16 kasim 2011 ventilatörden ayırma ve ekstübasyon 11.30 12.15 zuhal karakurt

1. MMeekkaanniikk VVeennttiillaassyyoonnddaann
AAyyıırrmmaa ((WWeeaanniinngg)) vvee
EEkkssttüübbaassyyoonn
Dr. Zühal Karakurt
Süreyyapaşa Göğüs Hastalıkları ve
Göğüs Cerrahisi Eğitim ve
Araştırma Hastanesi, İstanbul

2. MMeekkaanniikk VVeennttiillaassyyoonnddaann AAyyıırrmmaa::wweeaanniinngg
BBaaşşllııccaa ssoorruullaarr
11.. WWeeaanniinngg’’ddeekkii ssoorruunnllaarrıınn eeppiiddeemmiiyyoolloojjiissii
nneeddiirr??
22.. WWeeaanniinngg bbaaşşaarrııssıızzllıığğıınnıınn ppaattooffiizzyyoolloojjiissii
nneeddiirr??
33.. VVeennttiillaattöörrddeenn wweeaanniinngg’’ddee iillkk yyaappııllmmaassıı
ggeerreekkeenn iişşlleemmlleerr nneelleerrddiirr??
44.. FFaarrkkllıı vveennttiillaattöörr mmooddllaarrıınnıınn ddaahhaa zzoorr wweeaanniinngg
hhaassttaallaarrıınnddaa bbiirr rroollüü vvaarr mmıı??
55.. UUzzaammıışş wweeaanniinngg bbaaşşaarrııssıızzllıığğıı nnaassııll
ddeeğğeerrlleennddiirriillmmeelliiddiirr??
Boles JM. Eur Respir J 2007; 29: 1033

3. Akut solunum yetmezliğinde mmeekkaanniikk vveennttiillaassyyoonnuunn
eevvrreelleerrii
1.ASY tedavisi
2.MV’den
ayırmayı
düşünme
3.MV’den
ayırmaya hazırlık
değerlendirmesi
5.Ekstübasyon 6. Re-entübasyon
4.Spontan solunum
denemesi
giriş Çıkış
Tobin M. www.ersnet.org/ers/Ir/browse/default.aspx?id=2814.

4. PPllaannssıızz EEkkssttüübbaassyyoonn
Tüm ekstübasyonların
%0.3-16 Plansız
%83’ü hasta kendisi
başlatır
%17’si
kaza ile
%50 si
başarılı
olur
Tekrar
entübe olur
Epstein SK. Intensive Care Med 2002; 28
Epstein SK.Am J Respir Crit Care Med 2000; 161
Coplin WM. Am J Respir Crit Care Med 2000;161
Pek çok
hasta
ihtiyacı
olduğundan
daha fazla
MV de
kalıyor,
Mortalite
%12 karşı
%27

5. Akut solunum yetmezliğinde mmeekkaanniikk vveennttiillaassyyoonnuunn
eevvrreelleerrii
1.ASY tedavisi
2.MV’den
ayırmayı
düşünme
3.MV’den
ayırmaya hazırlık
değerlendirmesi
5.Ekstübasyon 6. Re-entübasyon
4.Spontan solunum
denemesi
giriş Çıkış
Tobin M. www.ersnet.org/ers/Ir/browse/default.aspx?id=2814.

6. Mekanik ventilasyondan ayırmaya hazırlık için
değerlendirme
Klinik
değerlendirme
Yeterli öksürük
Aşırı olmayan trakeobronşial sekresyon
Entübasyona neden olan akut sorunda düzelme
Objektif ölçümler Stabil klinik
Stabil kardiovasküler status: nabız <140/d,
Sistol TA 90-160mmHg, minimal vazopressor
Stabil metabolik durum
Yeterli oksijenizasyon: SaO2 >% 90ve FiO2 0.4
(PaO2/FiO2 ≥ 150mmHg), PEEP< 8mmHg
Yeterli akciğer fonksiyonu: fR ≤ 35/d,MIP <
-20, -25cmH2O, VT > 5ml/kg, VC > 10 ml/kg ,
fR/VT< 105, ciddi asidoz olmaması,
Yeterli mental durum: sedasyon almıyor olması
yada sedasyon alıyorken mental durumunu
etkilenmemesi Boles JM. Eur Respir J 2007; 29: 1033 (stabil nörolojik durum)

7. Çalışmalarda MMVV’’ddeenn aayyıırrmmaa MMooddllaarrıı
≤≤ 11999977
441122 hhaassttaa 44 üüllkkee
>> 11999988
336611 hhaasstt 2200 üüllkkee
PPSS %% 3366 %%2211
SSIIMMVV %% 55 %% 88..55
SSIIMMVV ++ PPSS %% 2288 %% 2222
AArraallııkkllıı SSSSDD %% 1177 ------
GGüünnllüükk SSSSDD %% 44 %% 8899
TT--ttüüpp %% 5522
ddüüşşüükk PPSS %% 2288
CCPPAAPP %% 1199
Esteban A, Am J Respir Crit Care Med 2000;161 Esteban A JAMA, 2002; 287: 345

8. SSppoonnttaann SSoolluunnuumm DDeenneemmeessii ((SSSSDD))
T-tüp denemesi Düşük basınç desteği
< 8cmH2O (PEEP?)
30 d (yada 120 d)
Ekstübasyon
Testi geçenler de re-entübasyon %13
SSD yapılmadan ekstübe edilen olgularda re-entübasyon %40
Zeggvagh AA. Intensive Care Med 1999;25: 1077

9. Spontan solunum denemeleri: Başarısızlık kriterleri
Klinik değerlendirme
ve subjektif
belirteçler
Ajitasyon ve endişe
Mental durumda bozulma
Terleme, siyanoz, efor artmasını gösteren
bulgular: artmış kas aktivitesi, sıkıntının
yüze yansıması, dispne
Objektif ölçümler PaO2 ≤ 50-60mmHg FiO2>0.5,SaO2< %90
PaCO2 > 50mmHg / PaCO2 nin 8 mmHg
pH < 7.32 yada pH≥0.07 azalması
fR / VT > 105 yada %50 artması
fR > 35 /d
Nabız > 140/d
Sistolik TA >180 mmHg yada %20 fazla
Sistolik TA < 90 mmHg
Boles JM. Eur Respir J 2007K; a2r9d: i1y0a3k3 aritmi

10. MV’den ayırmada SSD’nin başarı ve başarısızlık
Yazarlar Yıl Olgu,
n
SSD
Başarısız
SSD
Başarılı
Re-intube
Toplam
başarısız
Başarılı
Farias 2001 257 56 (22) 201 28 (4) 84 (33) 173
Esteban 1999 526 73 (14) 453 61 (13) 134 (26) 392
Vallverdu 1998 217 69 (32) 148 23 (16) 92 (42) 125
Esteban 1997 484 87 (18) 397 74 (19) 161 (33) 323
Esteban 1995 546 130 (24) 416 58 (14) 188 (34) 358
Brochard 1994 456 109 (24) 347 8 (3) 117 (26) 339
Toplam 2486 524 (21) 1962
(79)
252
(13)
776 (31) 1710
(69)
SSD: spontan solunum denemesi, % ( )

11. Spontan solunum denemelerinde bbaaşşaarrııssıızzllııkk
nneeddeennlleerrii::
1. Kardiovasküler fonksiyon yetersizliği
2. Respiratuar kas ve akciğerlerin solunum işinde
yetersiz olması
3. Aşırı sekresyon
4. Üst hava yolu obstrüksiyonu
5. MV süresi > 72 sa, PaCO2 > 45mmHg, hava yolu
hastalıkları
Jubran A. Am J Respir Crit Care Med 1997; 155:906
Carlucci A. Am J Respir Crit Care Med 2001;163:874
Başarısızlık
%26-42

12. MV’den aayyıırrmmaaddaa hhaassttaa ssıınnııffllaammaassıı
KKaatteeggoorrii TTaannıımmllaammaa
II..BBaassiitt WWeeaanniinngg İİllkk SSSSDD ddee bbaaşşaarrıı iillee eekkssttüübbee
oollaann hhaassttaa
IIII..ZZoorr WWeeaanniinngg <<33 kkeezz SSSSDD ssoonnrraassıı 77 ggüünn
iiççiinnddee bbaaşşaarrıı iillee eekkssttüübbee oollaann
hhaassttaa
IIIIII..UUzzaammıışş
WWeeaanniinngg ((%% 1155))
≥3 kez başarısız SSD ve 7
günden uzun süren deneme
SSD: spontan solunum denemesi
Boles JM. Eur Respir J 2007; 29: 1033

13. Spontan SSoolluunnuumm DDeenneemmeelleerrii
15. dakika 25. dakika
5. SSD, sonrası
ekstübasyonun
8. gün
1. SSD
(3.gün)
11.Gün YBU’den taburcu

14. MV’den ayırmayı etkileyebilecek genel patofizyoloji
Patofizyoloji Değerlendir
Respiratuar yük Akciğer, havayolu, entübasyon tüpü, MV ayarları
Kardiyak yük Myokard fonk.bozukluğu, artmış kardiyak yük
Nöromüsküler Azalmış santral solunum dürtüsü: (Beyin – Kas +-)
alkaloz, MV, sedativ ve hipnotikler.
Artmış santral solunum dürtüsü: (Beyin ++ Kas -)
Üst havayolu motor kas kontrolü
Kritik hastalık nöromusküler anormalliği (CINMA)*
Nöropsikolojik Deliryum, aksiyete, depresyon
Metabolik Hipergisemi, kortikosteroidlerin rolü, metabolik
bozukluklar
Nütrisyon Obezite, malnutrisyon, Ventilatör ilişkili diyafram
hasarı
Anemi Kronik hastalık

15. CCIINNMMAA::
KKrriittiikk hhaassttaallıığğaa bbaağğllıı nnöörroommuusskkuulleerr aannoorrmmaalllliikklleerr
CINMA %50-100
Tanı:EMG ve Biyopsi
Skor< 48
proksimal kaslarda
bilateral ciddi
güçsüzlük
De Jonghe B. JAMA 2002; 288:2859
Uzamış MV:
trakeostomi
genellikle haftalar;
nadiren aylar içinde
düzelir.
11.. HHaassttaallıığğıınn cciiddddiiyyeettii
22.. ÇÇookklluu oorrggaann
ffoonnkkssiiyyoonn bboozzuukklluuğğuu
33.. KKoorrttiikkoosstteerrooiidd
kkuullllaannıımmıı
4.. HHiippeerrgglliisseemmii vvaarrllıığğıı
55.. UUzzaammıışş YYBBÜÜ

16. MV’den ayırmada başarısızlığı muhtemel hastalar
KKOOAAHH %%6611
NNöörroolloojjiikk hhaassttaallaarr %%4411
HHiippookkssiikk hhaassttaallaarr %% 3388

17. FFaarrkkllıı MMVV MMooddllaarrıınnıınn ZZoorr WWeeaanniinnggddee
RRoollüü vvaarr mmıı??
MMVV’’ddeenn aayyıırrmmaa bbaaşşaarrııssıızzllıığğıı %%3311 ((%% 2266--4422))
SSeeççiilleenn MMoodd
11.. SSoolluunnuumm mmeekkaanniiğğiinnee uuyygguunn oollmmaallıı vvee ssoolluunnuumm
yyüükküünnüü ddeennggeelleeyyeebbiillmmeellii
22.. DDiiyyaaffrraamm kkaass aattrrooffiissii yyaappmmaammaallıı
33.. MMVV’’ddeenn aayyıırrmmaayyaa yyaarrddıımmccıı oollmmaallıı
Boles JM. Eur Respir J 2007; 29: 1033

18. ZZoorr WWeeaanniinngg’’ddee MMVV MMooddllaarrıı
 PSV (pressure support ventilation)
 CPAP (continuous positive airway pressure)
 NIV (non-invaziv ventilasyon)
 ATC (automatic tube compansation)
 PAV (Propational assist ventilation)
 Servo-kontrollü ventilasyon
Adaptive support ventilation (ASV)
Knowladge-based expert system
 Kontrollü mekanik ventilasyon (AC, SIMV)
Boles JM. Eur Respir J 2007; 29: 1033
Kirakli C. Adaptive support ventilation for faster weaning in COPD: a randomised
controlled trial. Eur Respir J. 2011;38(4):774-80.

19. WWeeaanniinnggddee NNoonniinnvvaazziivv vveennttiillaassyyoonn
11.. GGeelleenneekksseell yyöönntteemmlleerriinn bbaaşşaarrııssıızz oolldduuğğuu
aalltteerraattiiff wweeaanniinngg yyöönntteemmii oollaarraakk NNIIVV..
22.. TTeekkrraarr eennttüübbee oollmmaa rriisskkii yyüükksseekk hhaassttaallaarrddaa
pprrooffiillaakkttiikk aammaaççllıı NNIIVV..
33.. EEkkssttüübbaassyyoonn ssoonnrraassıı aakkuutt ssoolluunnuumm
yyeettmmeezzlliiğğiinnii tteeddaavvii eettmmeekk iiççiinn NNIIVV..
Boles JM. Eur Respir J 2007; 29: 1033

20. UUzzaammıışş MMeekkaanniikk VVeennttiillaassyyoonn
11.. HHaassttaa kkoonnffoorruu vvee uuyyuummuu kkööttüü
22.. MMeekkaanniikk vveennttiillaassyyoonnaa bbaağğllıı kkoommpplliikkaassyyoonn rriisskkii yyüükksseekk
33.. MMaalliiyyeett ((~~22000000$$//ggüünn))
WWeeaanniinngg öönneemmllii.. WWeeaanniinngg’’ee hhaarrccaannaann zzaammaann MMVV ssüürreessiinniinn
%%4400--5500’’ssii
Esteban A JAMA 2002:287:345
Tobin M. NEJM 1994;330:1056
Cooper LM Crit Care Med
2004;32:2247

21. UUzzaammıışş MMVV’’ddeenn aayyıırrmmaaddaa nnee YYaappııllmmaallıı
 TTrraakkeeoossttoommii
 RReehhaabbiilliittaassyyoonn
 ÖÖzzeell WWeeaanniinngg ÜÜnniitteelleerrii
 EEvvddee mmeekkaanniikk
vveennttiillaassyyoonn
Boles JM. Eur Respir J 2007; 29: 1033

22. Trakeostomi açma zamanı iillee iillggiillii 1166 ççaallıışşmmaa::
YYaazzaarr yyııll ÇÇ.. ŞŞeekkllii OOllgguu
nn
HHaassttaa öözzeelliiğğii PPrroossppeekkttiiff ççaallıışşmmaallaarrllaa
Boles JM. Eur Respir J 2007; 29: 1033
kkaarrşşııllaaşşttıırrmmaa
RRuummbbaakk 22000044 RRCCTT 112200 DDaahhiillii YYBBUU <<22 gg iillee 1122--1144 gg kkaarrşşııllaaşşttıırrmmaa
BBoouuddeerrkkaa 22000044 RRCCTT 6622 KKaaffaa ttrraavvmmaa TTrraakkeeoosstt.. 55..gg iillee OOTT eennttbb..
SSaaffffllee 22000022 RRCCTT 4444 YYaannııkk 44..GGüünn iill 1144..ggüünn ttrraakkeeoosstt.. aaççııllmmaassıı
TTeeoohh 22000011 RReettrroosspp.. 3300 NNöörroolloojjiikk YYBBUU ----
BBrrooookk 22000000 PPrroosspp..ggöözzll 9900 DDaahhiillii YYBBUU << 1111.. ggüünn
MMaazzııaakk 11999988 RReevviieeww ----
AArrmmssttrroonngg 11999988 RReessttrroosspp.. 115577 KKüünntt ttrraavvmmaa
KKoohh 11999977 RReettrroosspp.. 1177 bbeeyyiinncceerrrraahhiissii
SSuuggeerrmmaann 11999977 RRCCTT 115555 TTrraavvmmaa 33--55 ggüünn iillee 1100--1144 ggüünn
BBlloott 11999955 RReettrroosspp.. 5533 NNööttrrooppeenniikk
DD’’ AAmmeelliioo 11999944 PPrroossppeekk.. 3311 KKaaffaa ttrraavvmmaassıı ≤≤ 77 ggüünn iillee >>77 ggüünn
LLeessnniikk 11999922 RReettrroosspp.. 110011 KKüünntt ttrraavvmmaa
RRooddrriigguueezz 11999900 RRCCTT 110066 KKüünntt ttrraavvmmaa 11--77 ggüünn iillee >> 77 ggüünn
DDuunnhhaamm 11998844 RRCCTT 7744 KKüünntt ttrraavvmmaa
SSttaauuffffeerr 11998811 RRCCTT 115500 DDaahhiillii--CCeerrrraahhii 55.. GGüünn ttrraakkeeoosstt.. iillee OOTT eennttbb..
EEll-- NNaaggggeerr 11997766 RRCCTT 5522 AAkkuutt ssooll.. YYeett.. 33.. GGüünn ttrraakkeeoosstt.. iillee OOTT eennttbb..

23. MMVV’’ddeenn aayyıırrmmaaddaa ÖÖnneerriilleerr
1. Hastalar zorluk ve weaning süresinin uzunluğuna göre 3
gruba ayrılmalı
2. Weaning’e mümkün olan en kısa sürede başlanmalı
3. Spontan solunum denemeleri, başarılı ekstübasyon için en
geçerli yöntem
4. Başlangıç spontan solunum denemeleri, ister T-tüp ister
düşük basınç desteği (≤8cmH2O) ile 30 dakika sürmeli
5. Basınç desteği yada Assist/kontrol modları başarısız
spontan solunum denemeleri sonrasında tercih edilmeli
6. Seçilmiş hastalarda NIV, entübasyon süresini kısaltması
nedeniyle düşünülmeli rutin, her başarısız ekstübasyonda
tercih edilmemeli
Boles JM. Eur Respir J 2007; 29: 1033