Salon a 13 kasim 11.30 12.45 emre karakoç-türkçe

1. Kolloidlerin Hala Sıvı
Tedavisinde Yeri Var mı?
Dr. Emre Karakoç
Çukurova Üniversitesi
İç Hastalıkları Yoğun Bakım Bilim Dalı

2. Resusitasyon Sıvıları
 Kristalloidler ve Kolloidler
 Fizyolojik verilere rağmen kolloidlerin
kristalloidlere üstünlüğü yoktur
 Albümin; tercih edilen kolloid solüsyonu
 Maliyet
 Travmatik beyin hasarında mortalite artabilir
 HES solüsyonları
 RRT gereksiniminde artış
 Artmış mortalite ?
 Dengeli tuz solüsyonları
 Serum fizyolojik; metabolik asidoz ve AKI
 Hipertonik tuz solüsyonları
 Güvenlik ?
N Engl J Med 2013;369:1243-51.

3. Önerilerin Derecelendirilmesi
DERECELENDİRME SİSTEMİ
 1- Güçlü Öneri
 Kuvvetle öneriyoruz
 2- Zayıf Öneri
Öneriyoruz

5. Sıvı tedavisi
1. Hastalar fazla miktarda kristolloide gereksinim
duyduklarında ağır sepsisin ve septik şokun sıvı
resusitasyonunda albümin kullanılmasını öneriyoruz.
(Grade 2C).

6. Sıvı tedavisi
 Ağır sepsis ve septik şokun sıvı resusitasyonunda
hidroksietil nişasta (HES) kullanılmamasını öneriyoruz
(grade 1B).

7. SAFE Çalışması
 6045 yoğun bakım hastası
 Tüm yoğun bakım kalışı süresince sıvı
resusitasyonu için %4 albümin veya serum
fizyolojik.
BMJ 2006;333:1044.

9. SAFE Çalışması - SEPSİS
 1218 hasta
 603 albümin %4 ve 615 SF
Intensive Care Med (2011) 37:86–96

10. SAFE ÇALIŞMASI – SEPSİS –
ORGAN YETMEZLİĞİ
DÜZELTİLMİŞ MORTALİTE ORANI: ALBÜMIN vs. SF:
P= 0.03 odds ratio: 0.71; 95% CI: (0.52–0.97)
Intensive Care Med (2011) 37:86–96

11. Sentetik Kolloidler
 Hidroksietil nişasta solüsyonları (HES)
%6, moleküler ağırlık 130 kD
Maks. Günlük doz 30 – 50 ml/kg/gün
 Jelatinler
 Dekstran solusyonları

12. VISEP Çalışması
 537 ağır sepsis hastası (275 Ringer Laktat ve
262 HES)
 HES…. %10 > 200kD
N Engl J Med 2008;358:125-39.

13. VISEP Çalışması
 28 günlük mortalite: fark yok
RL: 66/274 (24.1 %). HES: 70/262 (26.7 %)
 90 günlük mortalite: fark yok
RL: 93/274 (33.9 %). HES: 107/261 (41.0
%)
 SOFA alt skorları
Daha fazla AKI HES ile (p < 0.001)
Daha fazla koagülasyon sorunları HES ile
(p=0.02)
 Renal replasman tedavisi
RL: 51/272 (18.8 %). HES: 81/261 (31.0 %)
N Engl J Med 2008;358:125-39.

14. VISEP Çalışması
Renal replasman tedavisi ve 90 günlük mortalite HES in kümülatif dozları ile ilişkilidir
(P<0.001 and P = 0.001sırası ile) fakat Ringer Laktat ile ilişkili değildir (P = 0.11 and P
= 0.31, sırası ile).
N Engl J Med 2008;358:125-39.

15. DÜŞÜK MOLEKÜL AĞIRLIKLI HES.
CHEST ÇALIŞMASI
 7000 YBÜ hastası
 3315 HES, 3336 SF
N Engl J Med 2012;367:1901-11.

16. DÜŞÜK MOLEKÜL AĞIRLIKLI HES.
CHEST ÇALIŞMASI
HES ile daha fazla RRT
Daha fazla kan transfüzyonu
Daha fazla yan etki
N Engl J Med 2012;367:1901-11.

17. HES (130/0.42) ve Ringer Asetat
Ağır Sepsis (6S Çalışması)
 800 hasta
 HES maks. 33
ml/kg
 400 HES ve 400
RA
 Fark yok
 28 mortalite
 Organ
yetmezliği
sayısı
 Volüm
gereksinimi
P=0.03 Önemli farklar
P=0.04
N Engl J Med 2012;367:124-34.

18. HES (130/0.42) ve Ringer Asetat
Ağır Sepsis (6S Çalışması)
 Protokolün çiğnenmesi
HES gurubunda 28 hasta ve RA gurubunda
41 hasta (çalışma sıvıları maksimum günlük
dozundan daha fazla verilmiştir)
 RRT başlanması için belirlenmiş bir kriter
yoktur
 Sıvı miktarı; klinik değerlendirmeye göre.

19. HES (130/0.4) vs. SF
CRYSTMAS Çalışması
 186 ağır Sepsis hastası
 100 HES ve 96 SF
 Hemodinamik hedef
MAP ≥ 65 mmHg ve dört saat boyunca
aşağıdaki parametrelerden en az 2 si.
CVP 8 – 12 mmHg
Urine output > 2 ml/kg
ScvO2 ≥ 70 %
Guidet et al. Critical Care 2012, 16:R94

20. HES (130/0.4) vs. SF
CRYSTMAS Çalışması
 Maks. sıvı: 50 ml/kg 1.gün ve 25 ml/kg 4. güne kadar.
NS
Guidet et al. Critical Care 2012, 16:R94
P=0.018

21. HES (130/0.4) vs. SF
CRYSTMAS Çalışması
 AKI farkı yok
 28 mortalite farkı yok
HES grubu %31 ve SF grubu %25.3 (p>0.05)
Guidet et al. Critical Care 2012, 16:R94

22. Hangi sıvı ?
 Kristaloidlerden daha pahalı olan ve yaşam
şansı artışıyla ilişkisi gösterilememiş olan
kolloidlerin randomize kontrollü çalışma amacı
dışında kullanımını anlamak mümkün değil.
The Cochrane Library 2013,

23. Son Söz
 SIVILAR HAKKINDA HENÜZ SON
SÖZ SÖYLENMEMİŞTİR…
 SAKİN OLALIM VE REHBERLERİ
TAKİP EDELİM