16 kasim 2011 yoğun bakımda hatalı uygulamalar 11.35 11.55 melahat saylam

1. HATALI UYGULAMALAR
Dr. Hem.Melahat Saylam
Hacettepe Erişkin Hastanesi

3. Önce zarar vermeyiniz...
“Primum non nocere”...
Hipokrat

4. Hasta Güvenliği
Sağlık hizmetlerinin kişilere vereceği
olası zararları önlemek amacıyla
sağlık kuruluşları ve bu
kuruluşlardaki çalışanlar tarafından
alınan önlemlerin tamamıdır.

5. Hata
• İnsanın içinde bulunduğu her işte hata
kaçınılmaz bir risktir.
Türk Dil Kurumu’na göre;
1) yanlış
2) istemeyerek ve bilmeyerek yapılan yanlış,
kusur, yanılma, yanılgı.
3) suç, günah, kusur..
• Hatalar planlanmış bir işin amaçlandığı şekilde
tamamlanmaması ya da planlama hatası,
bilgisizlik sonucu karşımıza çıkar.

6. Hata Çeşitleri
Hatalar
• POTANSiYEL
• ÖNLENEBİLİR
• ÖNLENEMEZ
olarak sınıflandırılabilir

7. Temel Hata Nedenleri
• İnsan
• Sistem
• Organizasyon yapısı

8. Hataya Sebep Olan Faktörler
• Çok fazla belgenin varlığı
• Standart süreçlerin olmayışı
• Protokollerin uygulanmasına direnç
gösterilmesi
• Hafızaya Güven
• Uzun çalışma saatleri
• Gereğinden fazla iş yükü
• Değişken bilginin sağlanması
• Teknik hatalar

9. Hataların Kaynakları
• Hataları tanımlamak ve sayısallaştırmak
güçtür
• Tıbbi hatalara neden olan kaynakları
belirlemek daha da güçtür

10. SİSTEM İLE İLGİLİ FAKTÖRLER
• Bireyler sistemlerle birlikte çalışırlar
• Sistemler insan hatalarını önleyecek
şekilde tasarlanabilir

11. TIBBİ HATA
Hastaya sağlık hizmeti sunumu sırasında bir
eylemin planlandığı şekilde
tamamlanamaması, veya planlanan
eylemin belirlenen hedefe uygun
olmamasıdır.

12. Sağlık Hizmetine Bağlı Hata
Tıbbi Hata
• İşleme bağlı hatalar: Yanlış işlemi yapma
(errors of commission: doing the wrong thing)
• İhmale bağlı hatalar: Doğru işlemi yapmama
(errors of omission: not doing the right thing)
• Uygulamaya bağlı hatalar: Doğru işlemi yanlış
uygulama (errors of execution: doing the right
thing incorrectly)
National Patient Safety Foundation, July 2003, www.npsf.org/

13. Tıbbi Hataların Gruplandırılması
• Tanıda hatalar
– Yanlış tanı veya tanı koymada gecikme
– Uygun ve gerekli tetkiklerin yapılmaması
– Güncel olmayan tanı ve tedavi yöntemlerinin kullanılması
– Tetkik sonuçlarına uygun hareket edilmemesi
• Tedavi hataları
– Cerrahi bir girişim, işlem ya da tetkikin yanlış uygulanması
– Tedavinin verilişinde hata yapılması
– İlaç doz veya veriliş yönteminde hata yapılması
– Tedavinin uygulanmasında gecikme
– Uygun olmayan tedavi yapılması

14. Tıbbi Hataların Gruplandırılması
• Koruyucu tedavi hataları
– Profilaktik tedavinin uygulanmaması veya
uygulamada hata
– Tedavide yetersiz izlem
• Diğer hatalar
– İletişimde yetersizliğe bağlı hatalar
– Kullanılan ekipmanda yetersizlik/eksikliklere
bağlı hatalar
– Diğer sistem yetersizlikleri

15. Tıbbi Hatalar
• Medikasyon hataları: Yanlış ilaç seçimi,
yanlış doz, veriliş şekli, birlikte verilen
başka ilaçlarla etkileşim, allerjisi olan
hastaya bu ilacın verilmesi gibi hatalar bu
tip hatalardır.
• Cerrahi hatalar: Cerrahi hatalar,
hastaneye yatan her 50 hastanın birinde
görülmektedir.

16. BEKLENMEYEN (SENTİNEL)
OLAYLAR
• Hastanın hastalığının doğal akışıyla
veya altta yatan durumla ilişkili olmayan
 Beklenmedik bir ölüm
 Büyük kalıcı işlev kaybı veya psikolojik
yaralanma
• Yanlış hastada veya yanlış vücut
parçası üzerinde ameliyat

17. SIK KARŞILAŞILAN BEKLENMEYEN
OLAYLAR
• Yanlış taraf cerrahisi
• İntihar
• Ameliyat sırası/sonrası
komplikasyonlar
• İlaç hataları
• Tedavide gecikmeyle ilgili
ölümler
• Hastanın düşmesi
• Kısıtlama altında hasta
ölümü
• Saldırı/tecavüz/adam
öldürme
• Perinatal
ölüm/yaralanma
• Bebek kaçırılması
• Transfüzyonla ilgili olaylar
• İnfeksiyonla ilgili olaylar
• Yangın
• Anesteziyle ilgili olaylar

18. NEAR MİSS
(direkten dönme,ramak kala)
• Gerçekleştiğinde hastaya zarar
verebilecek herhangi bir olay ya da durum,
hastaya ulaşmadan önlenmiş ya da
çözülmüş ise bu duruma direkten dönme
denir (Hastaya yanlış bir ilacı veriyorken fark etmek ve
yanlışı düzeltmek, yanlış hastaya girişim yapacakken
fark etmek vb.)
Olayın tekrarının ve hataya
dönüşmesinin önlenmesi için bildirimi
önemlidir

19. Tıbbi Hatalar Araştırıldığında...
Hataların sadece %1’inin yetkin olmayan
sağlık çalışanları, geriye kalan %99’unun
ise iyi iş çıkarma gayreti içerisinde olan,
nitelikli çalışanlar tarafından yapıldığı
görülmüştür.
Onların bu hataları yapmalarına neden
olan ise, aslında sürecin kendisidir.

20. Tıbbi Hataların Olumsuz Sonuçları
• Toplumun sağlık çalışanlarına karşı güveninin
azalmasına,
• Hatayı yapan kişinin ve hataya maruz kalanın ruhsal
yönden olumsuz etkilenmesine yol açarken,
• Gerek ülke bütçesinde gerekse hatayı uygulayan ve
hataya maruz kalan bireylerin bütçesinde önemli
kayıplara neden olmaktadır.
• Hataya maruz kalanların %65’inin hastanede kalma
sürelerinin uzamış,%35’inin ise maliyet olarak kayıp
yaşamış.

21. Hemşirelik ve Tıbbi Hatalar
• Tıbbi hatalar konusu tüm sağlık çalışanları
için önemli bir konu olmakla birlikte,
hemşireler açısından daha büyük bir
önem taşımaktadır. Çünkü hemşireler
hasta bakımında doğrudan görev almakta
ve yaptıkları yanlış uygulamalar hastanın
hayatını tehlikeye sokabilmektedir.

22. Hemşirelik ve Tıbbi Hatalar
• Hasta güvenliği açısından hemşirelik
hizmetlerinde en sık karşılaşılan hataların
başında; ilaç hataları, hastane
enfeksiyonları, düşmeler, yetersiz izlem,
iletişim sorunları ve malzeme kullanımına
bağlı hataların geldiği belirtilmektedir.

23. Tıbbi Hatalar
• Gazetelerde yer alan malpraktis ile ilgili
haberlere dayalıbir araştırmaya göre*, tıbbi
hatalarıyapan kişilerin %65.2’lik dilimini
hekimler, %12.2’sini hemşireler,%9.9’unu hekim
ve hemşireler beraber, %2.3’ünülaboratuvar
görevlileri oluşturmuştur.*
*ERTEM,G., OKSEL,E., AKBIYIK, A..;HatalıTıbbi Uygulamalar ile İlgili Retrospektif Bir
İnceleme-Dirim Tıp Gazetesi 2009; yıl: 84 sayı: 1

25. TIBBİ HATALARININ
ÖNLENMESİ
• Hasta güvenliği için sistemik
yaklaşımın yerleştiği kurum kültürünün
oluşturulması
• Tıbbi hataların bildirilmesinin,
nedenlerinin araştırılmasının ve
bunların önlenebilmesi için stratejilerin
geliştirilmesinin açıklıkla
tartışılabileceği bir ortamın yaratılması

26. Hasta Güvenliği Uzlaşı Raporu
“National Quality Form”
Tıbbi hataların bildirilmesinin cezaya yol
açacağı bir ortam yaratılmasından
kaçınılması
KW Kizer, MedGenMed, 2001

27. Sağlık Hizmeti Sunan Kuruluşlarda
Hasta Güvenliği Kültürü
• Hasta güvenliği kültürü: Hasta güvenliğinin en öncelikli
konu ve ortak değer olarak kabullenilmesi.
– Yüksek riskli ve hata yapılabilecek aktivitelerin belirlenmesi
– Tıbbi hataların korkusuzca ve çekinmeden rapor edilebildiği ve
cezalandırılmadığı bir ortamın yaratılmış olması
– Riske açık uygulamalarda her düzeyde çözümlerin üretiliyor
olması
– Hasta güvenliği konusuna kuruluşun kaynak ayırması
• Cooper MD. Towards a model of safety culture, Safety Science, 2000
• Pizzi LT, Goldfarb NI, Nash DB. Promoting a culture of safety, Making Health Care
• Safer. AHRQ Publication 01-E058, 2001

28. IOM’in Tıbbi Hataların Önlenmesi
ile İlgili Önerileri
• Ulusal Hasta Güvenliği Merkezi kurulması, bu
merkezin konu ile ilgili yapılacak çalışmaların
amaçlarını belirlemesi, liderlik ve araştırma
planlanmasında rol alması
• Tüm sağlık kuruluşlarında isteğe bağlı veya
zorunlu tıbbi hata bildirim sisteminin kurulması
• Sağlık hizmetlerini ödeyen kuruluşların hasta
güvenliği konusunda iyileştirme yapan kurumlara
öncelik tanıması
• Sağlık hizmeti veren organizasyonlarda “hasta
güvenliği” kültürünün yaratılması
• IOM, To err is human, 2000

29. STRATEJİK HEDEF : HASTA
GÜVENLİĞİ
• Hedefimiz, süreçlerdeki basit hataların
hastaya zarar verecek şekilde ortaya
çıkmasını engelleyecek yeniden
tasarımlar yapmak ve hatalar hastaya
ulaşmadan önce yakalanmasını ve
düzeltilmesini sağlayacak önlemleri
almaktır

30. NE YAPILABİLİR ?
• Hasta güvenliği organizasyonel
kültürün bir parçası olarak görülür

31. RİSKİ AZALTACAK ÖNLEMLER ALMA
• Reaktif önlemler
(Hastalarla ilgili önemli olayları
(beklenmedik olay) arastırma)
• Proaktif önlemler
(Hasta güvenligini izleme ve yüksek risk
tasıyan süreçleri riski azaltacak sekilde
yeniden tasarlama)

32. YÜKSEK RİSKLİ SÜREÇLERE
ODAKLANMA
• İlaç Yönetimi
• Transfüzyon Uygulamaları
• Cerrahi Uygulamalar
• Hastayı Mobilize Etme, Transfer

33. Raporlama
Hasta güvenliğini tehlikeye sokacak bir
durum olmuşsa uygun olmayan durumu
tıbbi süreçleri içeren ve hastanın zarar
gördüğü durumlarda Sentinel
( Beklenmedik) Olaylar Takip Formu
doldurulur ve kurum tarafından belirlenen
bildirim kuralları doğrultusunda uygulama
yapılır.

36. Sorumlular
Her hastanın güvenliğinin sağlanmasından
tüm çalışanlar sorumludur

37. Uluslararası Hasta Güvenliği Hedefleri
1. Yüksek Riskli İlaçların Güvenliğini Sağlama
2. Hastaların Doğru Tanımlanması
3. Etkin İletişim Ortamı Sağlama
4. Doğru alan, doğru işlem, doğru hasta cerrahisinin
sağlanması
5. Hastaların düşme neticesinde zarar görme riskinin
azaltılması
6. Hastane İlişkili İnfeksiyon Risklerinin Azaltılması

38. İLAÇ HATALARININ NEDENLERİ
• JCI-1000 ciddi olaydan %15’ i ilaç
hatalarından oluşuyor.
-Yetersiz ve hatalı iletişim
-Sağlık çalışanları arasında koordinasyon
eksikliği
-Sağlık çalışanlarının oryantasyonunun ve
eğitiminin tam olarak sağlanamaması
-Hasta eğitim eksikliği
-İlaç hakkında yetersiz bilgi

39. İLAÇ HATALARI -1
• Allerji bilgilerinin yetersiz veya hiç olmaması
• Uygun olmayan ya da atlanan doz
• Uygun olmayan veriliş yolu
• Dublikasyon (aynı dozun iki kez
uygulanması)
• İlaç/ilaç etkileşimi
• Yanlış ilaç seçimi
• Yanlış tedavi süresi

40. İLAÇ HATALARI -2
• Yanlış veya eksik ağırlık/boy
• İlaç/allerji etkileşimi
• Yanlış formülasyon
• Uygun olmayan aralıkta ilaç verilişi
• İlacın verilmesinin tamamen unutulması
• İlaç/besin etkileşimi
• Kısıtlanmış ilaç kullanımı
• Okunmayan ilaç istemi
• Kısaltma kullanımı

41. İlaç uygulamaları multisistem ve
multidisipliner bir sistemdir.
• ilaç uygulama süreci
-istem verme
-istemin alınması
-ilacın hazırlanması
-ilacın uygulanması

42. Yapılan bir çalışmada
(1995 ABD)
• İlaç hatalarının dağılımı;
- hekim istemleri %39-49,
- hemşire uygulamaları %26-38,
- uyarlama % 11-12,
- hazırlama ve dağıtım (eczane) %11-14

43. • Hemşirelerin yaptığı ilaç hatalarının
fazla olmasının nedeni, zamanlarının
yaklaşık %40’ını ilaç uygulamalarıyla
geçiriyor olmalarından kaynaklanıyor.
(Armitege ve Knapman 2003)

44. • ABD’de yapılan bir çalışmada
hemşirelerin, doktor ve eczacılardan
kaynaklanan hataların, hastaya zarar
vermeden önce %86’sını
engelleyebildikleri tespit edilmiştir.

45. Birim Doz Paketleme
Makinası

49. PYXIS (İlaç Yönetim Sistemi)

51. KİMLİK TANIMLAMASI
 Hastaya ilaç verirken, kan ya da kan ürünü
transfüzyonu yapılırken, kan veya diğer test
örnekleri alınırken ve her türlü tedavi
prosedürü uygulamasında hastaya ait en az
iki kimlik bilgisi kullanılır.
 Hastaneye kabul edilen hastalara ‘Hasta
Bilekliği takılır. Bu bileklikte; hasta adı ve
soyadı, protokol numarası anne adı yazılır.

52. KİMLİK TANIMLAMASI
 Hastaya yapılacak her türlü işlemde kimlik
bilgileri hasta dosyasından ve ‘Hasta
Bilekliği’nden kontrol edilerek yapılır.
 Hastanın oda numarası kimlik tanılanmasında
kullanılmaz.
 Hasta cinsiyeti kimlik doğrulamada
kullanılmaz.

53. Etkin İletişim
’Sözel/telefon direktifleri’’
• Hangi durumlarda sözel direktif
alınacağı/alınmayacağı belirlenir.
• Sözel direktifin alınma şekli belirlenir.
• Sözel /telefon direktiflerinin kayıt sistemi
belirlenir.

54. Etkin İletişim
‘Test sonuçları ve raporlarının vaktinde
verilmesi’
Kuruluş, laboratuvarlarında yapılan test
sonuçlarının iletilmesi ile ilgili etkin
raporlama sistemi oluşturur.
Hemşire, sürecin takibinde aktif rol
almalıdır.

55. Etkin İletişim
“Acil kritik test sonuçlarının iletilmesi’’
Kurum acil kritik testlerin sonuçlarının
bildirilmesi (tel.-e mail vb.) ile ilgili süreci
tanımlar.
Hemşire/doktor test sonuçlarını telefonda
alıyorsa iki kimlik doğrulayıcı kullanır.

56. Etkin İletişim Ortamının
Geliştirilmesi

59. Kaza/olay Raporlama Talimatı
• Kardiyo Pulmoner Resüsitasyon Prosedürü (Mavi Kod)
• Çocuk Hasta Güvenliğinin Sağlanması Prosedürü
• Çocuk Kaçırma Kaybolma olayı Güvenlik Kodu (Pembe Kod)
• Tesis Güvenliği,çalışan Güvenliği ile ilgili protokol/prosedürler...

60. Cerrahi İşlem
Cerrahi işlem öncesi hasta bilgilendirilir
ve hastanın onamı alınır. Yapılacak
işlem yeri, tarafı forma kaydedilir.

61. Cerrahi İşlem
Ameliyathaneye Hasta Transfer Kuralları
doğrultusunda, adı soyadı, opere olacak
alan, yapılacak ameliyat kontrol
edilerek kaydedilir.
İşleme başlamadan önce son kez işleme
katılanlar tarafından doğru işlem, doğru
hasta, doğru taraf kontrolü yapılır.

65. . HASTA DÜŞMELERİNİN ÖNLENMESİ
Uzun süre yatak istirahatı sonrası,
Sedasyon gerektiren uygulama sonrası,
Ameliyat sonrası,
İlk defa ayağa kalkıyorsa,
Doktor direktifi ile gerekli olduğu düşünülen
durumlarda çalışanlar hastalara mutlaka eşlik
eder.

66. Hasta Düşmelerinin Önlenmesi
Hastanın kabulü sırasında düşme riski
değerlendirilir.
Hastanın düşme riski ilgili forma kaydedilir.
Hastanın düşme risk varsa, hasta yakınlarına
alınacak önlemlerle ilgili bilgi verilir, işbirliği
yapılır.

67. Hasta Düşmelerinin Önlenmesi
Çalışanlar düşme riski yüksek olan hastalar
konusunda bilgilendirilir.
Hasta yatağı en alt seviyeye getirilir.
Hasta zili hastanın kolay ulaşabileceği yere
konulur.

68. Hasta Düşmelerinin Önlenmesi
Hasta odasındaki kullanılmayan
malzemeler odadan alınır.
Islak zemin var ise silinmesi sağlanır.
Yatak ve tekerlekli sandalyeler
kullanılmadığı zamanlar kilitlenir.

69. Hasta Düşmelerinin Önlenmesi
Hasta ayağa kalkmak istediğinde mutlaka
hemşireyi çağırması konusunda
bilgilendirilir. Yalnız kalkmaması
söylenir.
Ajite Hastalarda yatak kenarlarına yastık
konulur.

70. Hasta Düşmelerinin Önlenmesi
Hasta yakınlarından, hasta yanından
ayrılacakları zaman hemşireye bilgi
vermeleri istenir.
Hasta ajite ise, yukarıdaki önlemler
yetersiz kalıyorsa, doktoru ile iletişime
geçilerek hasta kısıtlanır.

74. Alınması Gereken Dersler
• İletişim ve takım çalışmasına
odaklanılmalı.
• Herkes kalite ve hasta güvenliğini
iyileştirme konularında sorumluluk almalı.
• Güvenlilik iyileştirme girişimleri hedef-odaklı
olmalıdır.
• Kültürün değişmesi yavaştır.
• İyileşmeler ölçülmeli ve dokümante
edilmelidir.

75. Teşekkürler