1. Philippines Maternal Mortality rate is 224: 100,000

2. Philippines Maternal Mortality rate is 224: 100,000

3. D’ Angelo R. Anesthesiology 2014;120:1505-12

4. Chúng ta biết những gì?
Tỷ lệ biến chứng gây mê trong sản khoa không được
biết rõ
Bài báo cho chúng ta biết những thông tin gì
mới?
Các biến chứng gây mê sản khoa được lấy từ 257,000
sản phụ được vô cảm bằng gây tê hoặc gây mê tại 30
trung tâm từ năm 2004 đến 2009
Có 85 biến chứng liên quan đến gây mê (1 trên 3,000)
BN
Các BC thường gập là phong bế cao, ngừng thở, đặt
caheter vào tủy sống
D’ Angelo R. Anesthesiology 2014;120:1505-12

5. Hồi sức sản khoa
Grace Anne B. Herbosa
Professor in Anesthesiology
University of the Philippines College of Medicine
Philippine General Hospital
Manila

7. REFERENCE
S

8. I. lịch sử của hồi sức sản khoa

9. II. Các khó khăn

10. III. Các tranh luận
trong HS SK

11. IV. Các bảng kiểm, tập huấn,
Nâng cao chất lượng

12. 1966^: 1st published AHA guidelines
1974: 2nd AHA guidelines
1980 & 1986*: Adult, Pediatrics, Neonatal Care
^Safar P, Brown T, Holtey W, Wilder R. Ventilation and circulation with closed chest
cardiac massage in man. JAMA 1961;176:574-6
*Katz Obstet Gynecol

13. 1992:
Lần đầu được đề cập
4 đoạn; 8 tài liệu tham khảo
Caval decompression; delivery within 5
minutes

14. 2000: 3 trang (2 bảng, thông số, 9 tài liệu tk )
“Điều quan trọng là bạn sẽ mất cả mẹ lẫn
con nếu không phục hồi được tuần hoàn.”
“Fetal-centric”: deliver “within 4-5 mins if BLS/
ACLS fail and…some chance…fetus is viable.”

15. 2005: >3 trang (bảng, 31 tài liệu tk)
Cân nhắc mổ lấy thai cấp cứu càng sớm càng
tốt nếu có biểu hiện của ngừng TH
 <20 tuần, 20-23, >24 đến 25
“Các chuẩn bị khác liên quan đến phụ khoa và
nhi khoa”

16. 2010

18. “Cứu cả mẹ và con?
Standard team vs “Code OB”
Lối đi ưu tiên?
Lipman et al.Am J Ostet Gynecol 2010;203(2):179.e1-5
Lipman et al. Ostet Gynecol 2011;118(5):1090-4

19. AHA 2010 Guidelines. Circulation2010;122:S829-S861
Cheskes et al. Circulation 2011;124(1):58-66

20.  sâu- 5cm
 100/phút (có NKQ)
 dừng để sốc điện<5 giây
 không kiểm tra mạch sau khi chống rung
 (không có NKQ) 30 ép : 2 hô hấp nt
 đặt tay ở khoang LS 3 trên xương ức cao hơn so với
người không mang thai 2-3 cm

21. Eckstein et al. Prehosp Disaster Med 2011;26(3):148-50
Einav et al. Acad Emerg Med. 2011;18(5):468-75
Pokorna et al. J Emerg med. 2010;38(5):614-21

22. >20 weeks gestational size or uterus is palpable or visible
Left uterine Displacement
- 2 Handed Technique
Vanden Hoek. Circulation 2010;122:S861
Left Uterine Displacement
One handed Technique

23. Ueland AJOG 1969 versus McLennan AJOG 1943

24. Ảnh hưởng của tuổi thai và tư thế sản phụ lên cung lượng tim
side
supine
7
Cung lượng tim
L/Phút
sitting
20-24 28-32 38-40
Tuổi thai-tuần
Ueland K et al AJOG 1969 july 15: 104(6): 856-64
6
5

25. McLennan CE. Antecubital and femoral venous pressure in normal and toxemic
pregnancy. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 1943;45(4):568–591.

26. McLennan CE. Antecubital and femoral venous pressure in normal and toxemic
pregnancy. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 1943;45(4):568–591.

28. Đảm bảo cung cấp oxy và thông khí
Người đầu tiên không có nhiều KN về KS đường
thở
Nâng hàm, thông khí qua mũi bằng mask và ambu
Luôn chú ý đến trào ngược = sửa lỗi
Ấn sụn giáp nhẫn ảnh hưởng không rõ ràng đến việc
thông khí và dùng đèn soi thanh quản
AHA 2010 không khuyến cáo cho BN không mang thai
AHA 2010 Guidelines: Circulation 2010; 122:S829-S861
Fenton et al Int J Obstet Anesth 2009;18(2);106-10
Smith et al. Anesthesiology 2003;99(1);60-4
Boet et al. J Emerg Med. 2010;42(5):606-11

29. Nên làm đ ng truy n TM ườ ề hoặc tủy xương phía trên cơ
hoành để tránh nguy cơ Tm chủ dưới bị thai chèn ép
 Tăng thời gian thuốc và dịch đến tim.

30. Các thu c h ố ồi sức cơ bản: không có CCĐ và
thay đổi liều
Dung dịch lipid nếu ngộ độc thuốc tê, cân
nhắc CĐ ECMO hoặc tim phổi nhân tạo nếu
có tắc mạch
Cân nhắc dung oxytocin khi có CĐ
AHA 2010 Guidelines:Circulation 2010;122:S829-S861
Bern, Weinberg. Curr Op in Anaesth2011:24(3)262-67
Dyer et al. Curr Opin Anaesthesiol 2011:24(3):255-61

31. Có thể đẻ đường dưới?
Chèn ép TM chủ dưới +4 phút từ khi ngừng?
Không đáp ứng với ACLS- kiểm tra mạch lần
cuối?

32. Katz (38 ca): 12 of 20 có ROSC
Einav (76 trên 91 ca có CS): 32% có ích
Đ trong vòng 5 ẻ phút: chỉ có 4 trên 76 (7%)
Tình trạng của người mẹ không bị xấu đi khi
mổ đẻ
Katz et al. Am j Obstet Gynecol 2005; 192(6): 1916-20
Einav et al. Resuscitation 2012; 83(10): 1191-200

33. Thông số Phòng đẻ
(n=7)
Phòng mổ
( n=7)
P value
CPR
resumed
3: 01
(2:53 – 3:17)
4:20
(3:20- 6:53)
0.030*
Intubation 4: 05
(3:22-4:18)
4:48
(4:19- 5:54)
0.064*
Tỷ lệ 4:25
(3:59 - 4:50)
7:53
(7:18- 8:57)
0.004*
Giá trị trung bình thời gian (IQR) phút: giây
Lipman, Daniels, Cohen, Carvalho. Obstet Gynecol 2011;118:1090-4

36. Bảng kiểm Point of Care
Adapted from OBSim and OBLS, Center for Advanced Pediatric and Perinatal Education, Stanford University
Gọi hỗ trợ!
ÉP TIM NGOÀI LỒNG NGỰC
C TUẦN HOÀN
A ĐƯỜNG THỞ
B HÔ HẤP
D CHỐNG RUNG
E LẤY THAI
 Call “OB Code”
 Call neonatal team
 Adult Code Cart
 Adult airway equipment
 Scalpel/cesarean pack
 Assign timer/documenter
 Immediate BLS
 Backboard
 Left uterine displacement
 Hands mid-sternum
 100 compressions/min
 PUSH HARD! PUSH FAST!
 Change compressors every 2 min
 Obtain IV access above diaphragm
 100% oxygen
 Chin Lift/ Jaw Thrust
 Oral airway, mask ventilate or
 Intubate early with 6.0 ETT or
 Supraglottic airway (LMA with gastric port)
 DO NOT INTERRUPT CHEST COMPRESSIONS!
 If intubated:10 breaths / min (500-700ml/breath)
 If not intubated: 30 compressions to 2 breaths
 Use self inflating bag
 Administer each breath over 1 second
 Pads front and back
 AED: Analyze/defibrillate every 2 min
 Immediately resume CPR for 2 min
 Prepare for delivery
 Aim for incision by 4 min
 Aim for fetal delivery by 5 min

37. OBLS: NGỪNG TIM Ở SẢN PHỤ
CALL FOR HELP: EMERGENCY CORD/ BUTTON
C
TUẦN HOÀN
 Backboard
 Manual Left uterine
displacemeny
 100 compressions/min
 Push HARD, Push FAST
 Change compressors q i-2 min
A
ĐƯỜNG THỞ
Ventilate &Oxygenate
Consider:
Chin lift
Oral Airway
Ambu Bag
Suction
Mask ventilate
Intubate or other device
B
HÔ HẤP
 If intubated- Breathe q 6 sec
(10/min)
 If not intubated- 30
compressions:2 breaths-consider
2 handed mask
ventilation
D
CH NG RUNG, ỐL
ẤY THAI
- Remove fetal monitors
- Apply pads front and back
- Analyze/defibrillate via AED
- Immediately resume CPR X2min
- Prep for PERIMORTEM
DELIVERY
- DELIVERY within 5 min
Recommended by
AHA 2010. Katz V et al

38.  Different provider?
 Prepare SGA(LMA)
 Continue bag mask PPV
 Place SGA (LMA etc)
 Utilize VA device (glidescope etc)
 Continue with bag mask PPV
Kiểm soát đường
Kiểm soát đường
thở
thở
 Secure ETT / LMA
 10 breaths per min
 1 breath every 6 seconds
 Delegate PPV to another provider
 Secure ETT / LMA
 10 breaths per min
 1 breath every 6 seconds
 Delegate PPV to another provider

39. A Các nguy c liên quan đ n GMHS (phong b cao; ơ ế ế mất KS đường thở; trào
ngược; suy hh; tụt HA; ngộ độc thuốc tê)
B Chảy máu* (DIC hoặc bệnh lý đông máu, đờ tử cung, placenta accreta,
abruption, previa, rách tử cung, trauma, phản ứng truyền máu
C Nguyên nhân tim mạch (bệnh lý cơ tim, NMCT, phồng quai ĐMC, loạn nhịp)
D Thuốc (illicit; nhầm thuốc, quá liều thuốc, sốc phản vệ)
E Tắc mạch (tắc mạch phổi, tắc mạch ối (AFE); khí)
F Sốt* (Nhiễm trùng, sốc NK)
G Các NN không phải sản khoa (Hs và Ts)**
H Cao HA* (Tiền sản giật/sản giật/HELLP, chảy máu trong)
*Often diagnosis is apparent or predicted from pre-arrest condition

43. Tái l p tu n hoàn (no ROSC), ậ ầ dùng ECMO hoặc THNCT
nếu có CĐ
 Điều trị NN
Kiểm soát đờ tử cung
?Hạ Thân nhiệt chỉ huy được báo cáo ở vài trường hợp
đang trong nửa đầu thai kỳ không có tác dụng phụ nào
ngoại trừ 1 trường hợp tử vong.

44.  98 TH TV
 77% liên quan đến chuyên môn
Chậm trễ hoặc trì hoãn dx/ tx
Xử trí không hiệu quả
Bỏ sót chuẩn đoán
The California Pregnancy Associated Mortality Review. Report from 2002 and 2003 Maternal Death reviews
Sacramento:California Department of Public Health, Maternal Child and Adolescent Health Division;2011

45. Tổ chức, chuẩn bị tốt
Tập huấn thường xuyên
Đánh giá cá nhân(thái độ, nhận thức, kỹ
thuật) và hệ thống; các phương án đối phó
Hui. Obstet Gynecol Can 2011;33:858-63
Cohen. Int J Obstet Anesth 2008;17:20-25
Lipman. Semin Perinatol 2011;35(2):74-9
Dijkman. BJOG 2010;117:282-87

46. Q&A: CAB or ABC?
 Thứ tự C-A-B(AHA)
 Chú ý: hô hấp ảnh hưởng đến mẹ (vd., quá liều Mg/
opioid, phong bế TK quá cao, tụt HA sau cơn sản giật,
không đặt được NKQ hoặc không thông khí được), RL
NT
 Sản phụ SHH/toan máu rất nhanh khi ngừng thở (nhu
cầu tiêu thụ oxy cao, giảm dung tích cặn chức năng,
cung cấp oxy cho con ).

47. Q&A: CAB or ABC?
Thứ tự C-A-B(AHA)
Chú ý: hô hấp ảnh hưởng đến mẹ (vd., quá liều
Mg/ opioid, phong bế TK quá cao, tụt HA sau cơn sản
giật, không đặt được NKQ hoặc không thông khí
được), RL NT
Sản phụ SHH/toan máu rất nhanh khi ngừng thở (nhu
cầu tiêu thụ oxy cao, giảm dung tích cặn chức năng,
cung cấp oxy cho con ).
✓lập tức ép tim NLN liên
tục, hạn chế dừng thông
khí với nồng độ oxy cao đồng
thời chống rung

48. Q&A: Chuy n TC ể sang trái vs Tilt?
 Tilt gây ra bất lợi khi ép tim- phân tán lực không tập
trung ở ngực
 1 NC trên sản phụ BT được thực hiện CS : di chuyển
TC thủ công giảm nguy cơ tụt HA ở TS so với bàn
nghiêng15°

49. Q&A: Chuy n TC ể sang trái vs Tilt?
 Tilt gây ra bất lợi khi ép tim- phân tán lực không tập
trung ở ngực
 1 NC trên sản phụ BT được thực hiện CS : di chuyển
TC thủ công giảm nguy cơ tụt HA ở TS so với bàn
nghiêng15°
✓Effective LUD best achieved with manual displacement.
Kundra P, Khanna S, Habeebullah S, Ravishankar M. Anesthesia 2007;62:460–5

50. Q&A: PMCD - Transport to OR?
Các NC giả định với sản phụ bị ngừng TH và
PMCD: vận chuển từ phòng đẻ đến phòng mổ trì
hoãn rạch TC. Thời gian trung bình 4-8 phút (LR vs
OR)
Trong lúc VC gián đoạn và giảm HQ của việc ép tim
NLN.
Lipman S, Daniels K, Cohen SE, Carvalho B. Obstet Gynecol
2011;118:1090–4

51. Q&A: PMCD - Transport to OR?
 Các NC giả định với sản phụ bị ngừng TH và PMCD:
vận chuển từ phòng đẻ đến phòng mổ trì hoãn rạch TC.
Thời gian trung bình 4-8 phút (LR vs OR)
 Trong lúc vận chuyển sẽ làm gián đoạn và giảm HQ của
việc ép tim NLN.
✓PMCD nên được tiến hành tại giường bất cứ khi
nào có thể với các thai > 20 tuần.
Lipman S, Daniels K, Cohen SE, Carvalho B. Obstet Gynecol 2011;118:1090–4

52. Câu hỏi tình huống Q&A
Một sản phụ được phát hiện ngừng TH 7 phút sau khi tụt HA. Bn được ép
tim ngoài lồng ngực ngay lập tức, vài phút sau đội cấp cứu đến. Khi nào
nên mổ lấy thi?

53. Câu hỏi tình huống- Thời gian mổ lấy
thai?
2010 AHA: (1)”Mổ CC lấy thai nên được chỉ đinh
trong vòng 4 phút sau khi ngừng TH nếu không có
ROSC,” và (2) “nếu ROSC trong 4 phút HS, cân nhắc
mổ cc lấy thai trong vòng 5 phút
✓ Trong các tình huống LS trên, việc ép tim NLN/
BLS/ACLS vẫn được tiến hành cho song song vói các
bước chuẩn bị mổ đẻ không nhất thiết phải chờ đến 4
phút

54. Q&A: T i sao AEDs ạ nên được dung hơn là các máy sốc
điện bằng tay?
AHA 2010: “mặc dù không có chứng cứ, AEDs
nên được trang bị ở BV nhất là ử những vị trí
mà nhân viên y tế không quen dùng máy sốc
điện.”

55. Q&A: Có nên đ ng ể ười nhà BN trong phòng khi
đang cc?
Một vài người ủng hộ phương án đưa
người nhà ra ngoài trong quá trình cc,
 medico-legal liability
Người nha có thể bị tổn thương tinh thàn
hoặc stress
Cản trở quá trình CC.
Jabre P, et al. N Engl J Med 2013;368:1008–18

56. Q&A: Có nên đ ng ể ười nhà BN trong phòng khi
đang cc?
✓AHA, Hiệp hội điều dưỡng cấp cứu và quan niệm
xã hội - ủng hộ để người nhà BN trong quá trình CC.
 Các thành viên trong gia đình có quền được nhìn
thấy người nhà trong những giờ phút cuối cùng
NC cho thấy người nhà BN nhìn thấy Bn khi đang
CC chịu sang chấn tâm lý và trầm cảm ít hơn những
người không được chứng kiến.
Jabre P, et al. N Engl J Med 2013;368:1008–18

57. Q&A: Vi c b máy ệ ỏ theo dõi thai nhi trong quá trình
sốc điện có quan trọng?
 Nguy cơ gây bỏng
 2 loại theo dõi nhịp tim thai nhi: ngoài và trong(FSE)
Katz VL, Dotters DJ, Droegemueller W.Obstet Gynecol 1986;68:571–6
Katz V, Balderston K, DeFreest M. Am J Obstet Gynecol 2005;192:1916–20

58. Q&A: Vi c b máy ệ ỏ theo dõi thai nhi trong quá trình
sốc điện có quan trọng?
 Nguy cơ gây bỏng
 2 loại theo dõi nhịp tim thai nhi: ngoài và trong(FSE)
✓Loại bỏ các điện cực theo dõi tim tha trong
quá trình CC nhưng không được làm chậm
việc chống rung
Katz VL, Dotters DJ, Droegemueller W.Obstet Gynecol 1986;68:571–6
Katz V, Balderston K, DeFreest M. Am J Obstet Gynecol 2005;192:1916–20

59. Q&A: b n s đ ạ ẽ ặt tay vào vị trí nào của xương ức khi
ép tim cho BN có thai ?
gravid uterus displace the contents of the
thorax cephalad shift in pregnant patients
who are near term.
✓To Để tăng HQ, bàn tay nên đặt trên xương ức
cao hơn bình thường 2-3 cm sẽ có tác động tốt
hơn đến tim

60. Q&A: N u BN b nghi ng ng ng tim ế ị ờ ừ do ngộ độc thuốc tê, có
nên dùng dd lipid ? Nếu Bn đó không có thai
Thai nghén làm tăng tính nhạy cảm với LAST, và ngộ
độc TM là do nồng độ thuốc tê trong máu quá cao
Liều lượng và thời gian dung lipid tương tự như BN BT
Bern S, Weinberg G. Curr Opin Anaesthesiol 2011;24:262–7
Neal JM, Mulroy MF, Weinberg GL; ASRA checklist for managing local anesthetic systemic toxicity: 2012
version. Reg Anesth Pain Med 2012;37:16–8

61. Q&A: T i sao nên khuy ạ ến khích dùng bảng kiểm để tăng HQ của
việc cấp cứu ?
Bảng kiểm – phần không thể tách rời của
nguyên tắc an toàn và có thể áp dụng cho nhiều
chuyên nghành khác nhau.
Ex. CN hàng không
bảng kiểm trước khi phẫu thuật
NC các tình huống giả định cho thấy bảng kiểm
giúp cải thiện chất lượng làm việc trong quá
trình cc, tập huấn cho tuyến cơ sở nên được
tiến hành Marshall S. The use of cognitive aids during
emergencies in anesthesia: a review of the literature. Anesth Analg
2013;117:1162–71

62. BEAUCHOPS
*Institutional preparedness, implementaion strategies before event!

63. REFERENCE
S

64. Thank you!