14. cap nhat vai tro cua sieu am 2 d va sa doppler trong danh gia thai cham tang truong..k23

CẬP NHẬT VAI TRÒ CỦA SIÊU ÂM 2D
VÀ SIÊU ÂM DOPPLER TRONG ĐÁNH GIÁ
THAI CHẬM TĂNG TRƢỞNG (IUGR, FGR)
Bs. NGUYỄN QUANG TRỌNG
website: www.sieuamvietnam.vn, www.cdhanqk.com
(Lớp Siêu âm SPK, khóa 23, ĐHYPNT-MEDIC, 2017)
“Ngƣời ta chỉ thấy những gì ngƣời ta đƣợc chuẩn bị để thấy"
Ralph Waldo Emerson

• Đại cương.
• Vai trò của siêu âm Doppler.
• Lưu đồ sử dụng các thông số Doppler trong chẩn
đoán FGR khởi phát sớm và muộn.
• Phân chia giai đoạn FGR và hướng theo dõi, xử trí.
• Điểm nhấn thực hành.
• Thai chậm tăng trưởng chọn lọc (sFGR).
• Thai đôi thiếu máu-đa hồng cầu (TAPS).
NỘI DUNG

ĐẠI CƢƠNG
Andrea Dall’Asta et al. Early onset fetal growth
restriction. Maternal Health, Neonatology, and
Perinatology (2017) 3:2
Định nghĩa Thai chậm tăng trƣởng
(IUGR - Intrauterine growth restriction;
FGR- Fetal Growth Restriction)?

• Theo ACOG (American College of Obstetricians and
Gynecologists), thai chậm tăng trƣởng trong tử
cung (Intrauterine growth restriction - IUGR) là
một trong những vấn đề thường gặp và phức tạp nhất
trong sản khoa ngày nay.
• Được xem là IUGR khi ƣớc lƣợng cân nặng của
thai (estimated fetal weight – EFW) < 10th
percentile (bách phân vị) tương ứng với tuổi thai do
bệnh lý (due to pathologic process).
• Thuật ngữ mới: Fetal growth restriction (FGR).
Francesc Figueras et al. Update on the Diagnosis and Classification of Fetal Growth Restriction and Proposal of a
Stage-Based Management Protocol. Fetal Diagn Ther 2014;36:86–98

• Được xem là Thai nhỏ so với tuổi (SGA - small-for-
gestational-age) khi ƣớc lƣợng cân nặng thai
(estimated fetal weight – EFW) < 10th percentile tương
ứng với tuổi thai mà không có bệnh lý (absence of
pathologic process) (do thể tạng).
• FGR có bất thƣờng về chức năng thai-nhau (feto-
placental function) và kết cục chu sinh nghèo nàn
(poorer perinatal outcome), trong khi SGA có chức
năng nhau-thai bình thƣờng và kết cục chu sinh gần
nhƣ bình thƣờng (near-normal perinatal outcome).
• Do vậy, ngoài siêu âm 2D, thì siêu âm Doppler là không
thể thiếu khi khảo sát thai nhi.

Để đánh giá chính xác tuổi thai, cần phải có số đo chiều dài đầu mông (CRL)
khi siêu âm thai quý I, thời điểm 11-13+6 tuần (sai số +/- 3 ngày).
WHO weight percentiles calculator
Hadlock FP, et al., In utero analysis of fetal growth: a sonographic weight standard.
Radiology. 1991 Oct;181(1):129-33.

L. J. SALOMON et al. Estimation of fetal weight: reference range at 20–36 weeks’ gestation and comparison with actual
birth-weight reference range. Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 29: 550–555

• Thai chậm tăng trƣởng trong tử cung được phân chia thành 2 thể
đối xứng và không đối xứng (Symmetric và Asymmetric IUGR).
• Thể không đối xứng (asymmetrical growth pattern): Chu vi vòng
bụng (AC) phát triển chậm hơn đường kính lưỡng đỉnh (BPD) so
với tuổi thai. Suy bánh nhau (Placental insufficiency) được xem là
nguyên nhân của thể này.
• Ngược lại, những rối loại về di truyền (genetic disorders), lệch bội
nhiễm sắc thể (aneuploidy), nhiễm trùng thai nhi (fetal infections),
dị tật bẩm sinh (congenital malformations) và các hội chứng khác là
nguyên nhân của thể đối xứng (symmetrical growth pattern – tất
cả các đo đạc đều nhỏ hơn so với tuổi thai).
Susan Raatz Stephenson. Diagnostic Medical Sonography – Obstetrics and Gynecology. 3rd edition.
2012 by Lippincott Williams & Wilkins.

Pilliod, Am J Obstet Gynecol. 2012

• FGR khởi phát sớm (Early-Onset Fetal Growth Restriction):
trước 32 tuần tuổi, 20-30% số trường hợp FGR.
• FGR khởi phát muộn (Late-onset Fetal Growth Restriction):
từ 32 tuần tuổi, 70-80% số trường hợp FGR.
Early-onset FGR (1 – 2%) Late-onset FGR (3 – 5%)
THÁCH THỨC: XỬ TRÍ THÁCH THỨC: CHẨN ĐOÁN.
Bệnh lý bánh nhau nặng, UA PI bất
thƣờng, thường kết hợp tiền sản giật
(preeclampsia).
Bệnh lý bánh nhau nhẹ, UA PI bình
thƣờng, ít kết hợp tiền sản giật
(preeclampsia).
Thai thiếu oxy nặng (hypoxia ++). Thai thiếu oxy nhẹ (mild hypoxia).
Tỷ lệ tử vong cao (high mortality). Tỷ lệ tử vong thấp (low mortality), nhưng
thƣờng là nguyên nhân gây thai chết non
(stillbirth).

• Trong số những thai EFW < 10th percentile, những
thai nào EFW < 3rd percentile thì đƣợc chẩn đoán
ngay là Thai chậm tăng trƣởng (FGR), dự báo sẽ
có kết cục rất xấu, không cần đến vai trò của siêu
âm Doppler.
VAI TRÒ CỦA SIÊU ÂM DOPPLER

Động mạch tử cung
Động mạch rốn
Động mạch não giữa
Ống tĩnh mạch
Eo động mạch chủ
Đánh giá sự
nuôi dƣỡng thai
Đánh giá tình trạng
sức khỏe của thai

• Trước đây người ta dùng nhiều thông số: RI, PI, S/D
ratio…Các thông số này tỷ lệ thuận với nhau. Ngày nay ngƣời
ta chủ yếu dùng thông số PI trong Doppler sản khoa.
• Đánh giá sự nuôi dƣỡng thai:
– Động mạch tử cung (UtA – uterine artery).
– Động mạch rốn (UA – umbilical artery).
• Đánh giá tình trạng sức khỏe của thai:
– Động mạch não giữa (MCA – middle cerebral artery).
– Tỷ số não – nhau (CPR - cerebroplacental ratio).
– Eo động mạch chủ (AoI- aortic isthmus).
– Ống tĩnh mạch (DV – ductus venosus).
VAI TRÒ CỦA SIÊU ÂM DOPPLER

• PI (pulsatility index – chỉ số đập) động mạch tử
cung (UtA PI) có thể bất thường trong khi PI động
mạch rốn (UA PI) bình thường.
• Gọi là PI động mạch tử cung bất thƣờng khi >
bách phân vị thứ 95 (> 95th percentile).
• Thông thường ta phải tính Mean UtA PI (trung bình
cộng trị số của động mạch tử cung phải và trái).
ĐỘNG MẠCH TỬ CUNG (UtA)

• Trong một nghiên cứu được bảo trợ bởi FMF (The Fetal
Medicine Foundation). Siêu âm qua ngã âm đạo được tiến
hành trên 8335 sản phụ siêu âm thai quý II (22-24 tuần, trung
bình 23 tuần), 8202 trường hợp lấy được động mạch tử cung
hai bên.
• 5% sản phụ có mean UtA PI > 1.63 (> 95th percentile): 69%
tiến triển thành Tiền sản giật (pre-eclampsia) kèm với Thai
chậm tăng trưởng (FGR), 24% chỉ xuất hiện Tiền sản giật, và
13% chỉ tiến triển Thai chậm tăng trưởng.
• Độ nhạy của dấu hiệu tồn tại khuyết tiền tâm trƣơng hai
bên (bilateral notches) trong quý II tiên đoán Tiền sản giật
và/hoặc Thai chậm tăng trưởng tƣơng tự nhƣ sự gia tăng của
UtA PI.
A. T. Papageorghiou et al. Multicenter screening for pre-eclampsia and fetal growth restriction by transvaginal uterine
artery Doppler at 23 weeks of gestation. Ultrasound Obstet Gynecol 2001; 18: 441–449

Mean Uterine Artery PI bất thƣờng khi > 95th percentile.
O. Gómez et al. Reference ranges for uterine artery mean pulsatility index
at 11–41 weeks of gestation. Ultrasound Obstet Gynecol 2008; 32: 128–132

ĐỘNG MẠCH RỐN (UA)
• Trong một khoảng thời gian dài (thập niên 80-90), PI
động mạch rốn (UA PI) được rộng rãi chấp nhận
như là tiêu chuẩn để xác định FGR, nhƣng nay, nó
không còn đƣợc xem là tiêu chuẩn duy nhất nữa.
• Quan điểm cũ: thai SGA có UA PI bất thƣờng đƣợc
chẩn đoán là FGR, tiên đoán kết cục nghèo nàn, còn
nếu UA PI bình thƣờng thì đƣợc xem là không có
bệnh lý bánh nhau (thai SGA đơn thuần).

• Tuy nhiên, những nghiên cứu sau này chứng minh rằng, UA PI
chỉ bất thƣờng khi có bệnh lý bánh nhau nặng, đƣa đến
FGR khởi phát sớm, nó bỏ sót bệnh lý bánh nhau nhẹ, che
giấu những trƣờng hợp FGR khởi phát muộn.
• Nhƣ vậy UA PI không thể sử dụng nhƣ tiêu chuẩn duy nhất
để phân biệt giữa SGA và FGR.
• Dù vậy, gia tăng UA PI có giá trị lớn để chẩn đoán FGR, đơn
độc hay kết hợp với tỷ số CPR.
• Khi UA mất hoặc đảo ngƣợc dòng chảy cuối tâm trƣơng
(UAAEDV or UA REDV) thai sẽ có dự hậu rất xấu hoặc tử
vong (hiện diện trung bình 1 tuần trước khi suy thai cấp xảy
ra).

Có tác giả chọn vị trí cuống rốn cắm vào bánh nhau, có tác giả chọn
vị trí cuống rốn cắm vào thành bụng thai nhi, có tác giả chọn cuống
rốn tự do trong khoang ối.

• Có một sự khác biệt có ý nghĩa khi khảo sát các chỉ số Doppler tại
vị trí cuống rốn cắm vào thành bụng thai nhi, tại vị trí cuống rốn
tự do và tại vị trí cuống rốn cắm vào bánh nhau6. Trở kháng cao
nhất tại vị trí cuống rốn cắm vào thành bụng thai nhi, và việc thiếu
vắng hoặc đảo ngược dòng chảy cuối tâm trương có thể được thấy
trước nhất tại vị trí này. Trị số tham khảo cho các chỉ số Doppler tại
các vị trí này đã được xuất bản7,8.
• Để đơn giản và kiên định, đo đạc cần đƣợc tiến hành tại vị trí
cuống rốn tự do. Tuy nhiên, trong trường hợp đa thai, và/hoặc khi
so sánh các đo đạc lặp lại, việc khảo sát Doppler tại những vị trí cố
định (cuống rốn cắm vào thành bụng thai nhi, cuống rốn cắm vào
bánh nhau hoặc cuống rốn tự do trong ổ bụng) có thể đáng tin cậy
hơn. Các trị số tham khảo cần phải tƣơng ứng với vị trí khảo
sát.
ISUOG Practice Guidelines: use of Doppler ultrasonography in obstetrics.
Ultrasound Obstet Gynecol 2013; 41: 233–239

Lƣu ý:
1. Ở đa thai, khảo sát động mạch cuống rốn có thể khó vì khó xác
định cuống rốn thuộc về thai nào. Tốt hơn hết ta khảo sát Doppler
xung tại vị trí cuống rốn cắm vào thành bụng thai nhi. Tuy
nhiên, trở kháng ở đây sẽ cao hơn tại vị trí cuống rốn tự do và vị trí
cuống rốn cắm vào bánh nhau, vì thế cần đối chiếu với trị số tham
khảo tương ứng.
2. Ở cuống rốn có 2 mạch máu, tại bất kỳ tuổi thai nào, đường kính
của động mạch rốn đơn độc cũng lớn hơn so với hai động mạch rốn
thông thường, và do vậy trở kháng sẽ thấp hơn9 (Ghi chú của
người dịch: trở kháng thấp hơn có nghĩa là các chỉ số RI, PI và S/D
ratio đều thấp hơn so với cuống rốn thông thường có 3 mạch máu).

22
Acharya G et al. Reference ranges for serial measurements of blood velocity and pulsatility index at the intra-abdominal portion, and fetal
and placental ends of the umbilical artery. Ultrasound Obstet Gynecol 2005; 26: 162–169.
Umbilical Artery PI bất thƣờng khi > 95th percentile.
Đo tại vị trí cuống rốn tự do Đo tại vị trí cuống rốn cắm vào thành bụng

23
Acharya G et al. Reference ranges for serial measurements of blood velocity and pulsatility index at the intra-abdominal portion, and fetal
and placental ends of the umbilical artery. Ultrasound Obstet Gynecol 2005; 26: 162–169.
Đo tại vị trí cuống rốn cắm vào bánh nhau
Umbilical Artery PI bất thƣờng khi > 95th percentile.

Tuần thứ 10 Tuần thứ 24 Gần sinh
DOPPLER ĐỘNG MẠCH CUỐNG RỐN BÌNH THƯỜNG

Tuần 16
Tuần 20
Tuần 24
Tuần 28
Tuần 32
Tuần 36
Tuần 40

Thai 35 tuần, S/D = 3,5 Thai 35 tuần, S/D = 3,76
Bình thường thai > 34 tuần: S/D ratio ≤ 3
IUGR

Absent end-diastolic flow
SEVERE IUGR

Reversed end-diastolic flow
SEVERE IUGR

Thai 28 tuần, S/D ≤ 4 Thai 28 tuần, S/D > 4
Thai 28 tuần, Absent
end-diastolic flow
Thai 28 tuần, Reversed
end-diastolic flow
Bình thường thai 26-30
tuần: S/D ratio ≤ 4
SEVERE IUGR
IUGR

Nguồn: Ths. Bs. Hà Tố Nguyên

• Điều đáng lưu ý là khác với người lớn, ở thai nhi, bình
thƣờng trở kháng của động mạch não giữa khá cao.
• Khi tình trạng thiếu Oxy não mạn tính xảy ra, tuần
hoàn não sẽ thay đổi bằng cách giảm trở kháng để
tăng dòng chảy trong thì tâm trƣơng. Ta gọi đó là sự
tái phân phối tuần hoàn não (cerebral blood flow
redistribution).
• MCA PI có giá trị đặc biệt cho việc xác định và tiên
đoán dự hậu xấu ở thai FGR khởi phát muộn.
• MCA PI bất thƣờng (< 5th percentile) thấy ở 25% FGR
khởi phát muộn.
ĐỘNG MẠCH NÃO GIỮA (MCA)

MCA PI bất thƣờng khi < 5th percentile.
C. Ebbing et al. Middle cerebral artery blood flow velocities and pulsatility index and the cerebroplacental pulsatility ratio: longitudinal
reference ranges and terms for serial measurements. Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 30: 287–296

IUGR
Thai 28 tuần, không có phổ cuối
tâm trương ở ĐM rốn
Tái phân phối tuần hoàn não
C.M.Rumack et al. Diagnostic Ultrasound. 3rdEdition. 2005. p1459-1488

• Bình thường, RI cũng như PI của động mạch não giữa
luôn cao hơn động mạch rốn ở bất kỳ tuổi thai nào.
Vì thế CPR = CPI (cerebral PI) / UPI (umbilical
PI) > 1 (Cerebro-placental ratio - CPR > 1).
- Gọi là tái phân phối tuần hoàn thai nhi (fetal flow
redistribution, brain sparing) khi: CPR ≤ 1, chính
xác hơn ta nói CPR (tỷ số não-nhau) bất thƣờng
khi < 5th percentile.
TỶ SỐ GIỮA ĐỘNG MẠCH NÃO GIỮA VÀ ĐỘNG MẠCH RỐN
(CPR - cerebroplacental ratio – tỷ số não –nhau).

• Tỷ số não-nhau (CPR) có độ nhạy hơn hẳn so với
nếu chỉ dùng UA và MCA riêng lẻ.
• Trong FGR khởi phát muộn, UA thƣờng bình
thƣờng trong khi CPR bất thƣờng.
• Sự gia tăng trở kháng của bánh nhau thường kết hợp
với sự giảm trở kháng của tuần hoàn não, như thế có
thể UA PI và MCA PI có thể còn trong giới hạn
bình thƣờng trong khi CPR đã thể hiện bất
thƣờng.

C. Ebbing et al. Middle cerebral artery blood flow velocities and pulsatility index and the cerebroplacental pulsatility ratio:
longitudinal reference ranges and terms for serial measurements. Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 30: 287–296.
CPR bất thƣờng khi < 5th percentile.

• Eo động mạch chủ phản ánh sự cân bằng giữa trở kháng của
não và tuần hoàn hệ thống, nó thể hiện bất thƣờng trƣớc ống
tĩnh mạch khoảng 1 tuần.
• AoI PI bất thƣờng gắn liền với dự hậu xấu. Gọi là bất
thường khi > bách phân vị thứ 95 (> 95th percentile).
• Dòng chảy đảo ngược thì tâm trương ở eo động mạch chủ
(retrograde diastole AoI flow) là dấu hiệu thai mất bù nặng.
EO ĐỘNG MẠCH CHỦ
(AORTIC ISTHMUS)

Alfred Abuhamad et al. A Practical Guide to Fetal Echocardiography - Normal and Abnormal Hearts, 3rd Edition.
2016 Lippincott Williams & Wilkins
Eo động mạch chủ (aortic isthmus) là đoạn động mạch chủ nằm giữa chỗ xuất
phát của động mạch dưới đòn trái và chỗ ống động mạch đổ vào động mạch chủ
xuống.

G. Acharya. Technical aspects of aortic isthmus Doppler velocimetry in human fetuses.

Francisco Gámez et al. Reference Ranges for the Pulsatility Index of the Fetal Aortic Isthmus in Singleton and Twin
Pregnancies. Ultrasound Med 2015; 34:577–584 | 0278-4297
LLA: longitudinal aortic arch view

3VT: three vessel-trachea view

Aortic isthmus Ductus Arteriosus

LLA: longitudinal aortic arch view 3 VT view

• Phổ đảo ngược nhỏ thường thấy ở cuối thì tâm thu (end-systole) trong
quý III. Tuy nhiên, hình ảnh này thường không thấy trước 20 tuần
tuổi, và thường ít thấy ở lát cắt 3 mạch máu-khí quản (3VT view).
• Phổ đảo ngƣợc suốt thì tâm trƣơng hoặc thời gian của dòng đảo
ngƣợc > thời gian của dòng chảy tới (total retrograde flow > total
antegrade flow) ở eo động mạch chủ luôn luôn là bất thƣờng.
(a), phổ điển hình bình thường trong quý III, mũi tên chỉ phổ đảo ngược ngắn ở cuối
tâm thu. (b), mũi tên nhỏ chỉ phổ ống tĩnh mạch ở phía sau. Phổ của eo động mạch chủ
bị đảo ngược ở cuối tâm thu và toàn bộ thì tâm trương.

PIAF study: Placental insufficiency and aortic isthmus flow
Type I: phổ dương trong suốt chu
chuyển của tim.
Type II: không có dòng chảy tâm
trương.
Type III: xuất hiện phổ đảo ngược tâm
trương, nhưng chủ yếu vẫn là phổ dương.
Type IV (abnormal): thời gian của phổ
dương và phổ âm bằng nhau.
Type V (abnormal): chủ yếu là phổ âm.

AoI PI bất thƣờng khi > 95th percentile.

Phổ Doppler ống tĩnh mạch bao gồm 3 pha:
-S: tâm thu thất, đồng thời ống TM co bóp để máu qua lỗ bầu dục.
-D: tâm trương thất, van 3 lá mở tạo áp lực âm, hút máu về tim.
-a: nhĩ (P) co bóp cuối tâm trương tạo phổ đảo ngược.
- Bình thường, S # 50-60cm/s, a > 0.
- Doppler ống TM bất thường khi: a = 0 hoặc
âm (nói lên sự chênh lệch áp suất cao ở nhĩ
(P)).
- Quý I: Doppler ống TM bất thường gặp ở thai
nhi bất thường NST và dị tật tim.
- Quý II & III: Doppler ống TM bất thường gặp
ở thai chậm phát triển trong tử cung (IUGR) và
thai dị tật tim.
Từ tuần 11-14: Doppler ống tĩnh mạch bất thường gặp ở 5% thai nhi có NST
bình thường, và gặp ở 80% thai nhi Trisomy 21.
Phổ bình thường
với a > 0.

• DV là thông số Doppler đơn độc, mạnh mẽ nhất để tiên đoán thai
chết trong FGR khởi phát sớm.
• Các nghiên cứu đã chứng minh rằng, DV bất thường chỉ khi ở giai
đoạn nặng của thai nhi mất bù. Vắng hoặc đảo ngƣợc sóng a gắn
liền với tử vong chu sinh (40-100% trong FGR khởi phát sớm).
• Do đó thông số này đƣợc dùng để khuyến cáo chấm dứt thai kỳ
vào bất kỳ tuổi thai nào sau khi hoàn thành liều steroids hỗ trợ
phổi.
• Trong 50% số trường hợp, bất thường DV đến trước khi mất dao
động nội tại trên monitoring sản khoa điện tử (loss of short-term
variability (STV) in computerized cardiotocography – cCTG) và
trong 90% số trường hợp, nó đến trước bất thường chỉ số sinh – vật
lý (BPP) khoảng 48-72 giờ.

DV PI bất thường khi > 95th percentile.

Phổ DV tại thời điểm 13 ngày, 7 ngày và 48 giờ trước khi thai chết trong TC,
25 tuần tuổi, cân nặng thai nhi < 500g

Phổ DV tại thời điểm 16 ngày, 4 ngày và 24 giờ
trước khi thai chết trong TC, 23 tuần tuổi, cân
nặng thai nhi < 500g

SEVERE IUGR
Phổ đảo ngược cuối
tâm trương ở ĐM rốn
Tái phân phối tuần
hoàn não
Phổ Doppler ở ống tĩnh
mạch bình thường

Thai 28 tuần, IUGR
Tái phân phối tuần
hoàn não
Không có phổ cuối tâm
trương ở ĐM rốn
a = 0 ở ống tĩnh mạch

THEO DÕI CÁC THÔNG SỐ DOPPLER VÀ
MONITORING Ở FGR KHỞI PHÁT SỚM
Bệnh lý bánh nhau ảnh hƣởng một phần lớn bánh nhau, và điều này phản ánh qua sự
thay đổi UA PI trong phần lớn các trƣờng hợp. Sơ đồ đơn giản hóa quá trình sinh bệnh học
và sự thay đổi từng bước qua các chỉ số Doppler. Bất kể tốc độ tiến triển, trong trƣờng hợp
không đi kèm với tiền sản giật thì trình tự này tƣơng đối hằng định. Tuy nhiên, tiền sản giật
nặng có thể làm thay đổi diễn tiến tự nhiên và thai suy có thể xảy ra bất cứ lúc nào.

THEO DÕI CÁC THÔNG SỐ DOPPLER VÀ
MONITORING Ở FGR KHỞI PHÁT MUỘN
Bệnh lý bánh nhau nhẹ, UA PI thƣờng bình thƣờng. Biểu hiện của sự thích ứng thai nhi,
được phát hiện tốt nhất bằng CPR. Khi tình trạng thiếu oxy xảy ra, dự trữ của bánh
nhau chỉ ở mức tối thiểu và thai suy có thể xảy ra nhanh chóng, đƣa đến nguy cơ cao
thai suy hoặc thai chết lƣu sau 37 tuần.

LI: labor Induction, CS: Cesarean Section.

Francesc Figueras et al. An integrated approach to Fetal Growth Restriction. Best Practice & Research Clinical
Obstetrics and Gynaecology 38 (2017) 48-58.

• Siêu âm 2D và SA Doppler là công cụ chính để quản lý FGR.
• Mục tiêu thứ nhất là xác định thai nhỏ (small fetus), sử dụng
cân nặng ước đoán (EFW) với giá trị ngưỡng là bách phân vị
thứ 10 (tiêu chuẩn được sử dụng rộng rãi).
• Mục tiêu thứ hai là phân biệt FGR và SGA bởi vì chúng ảnh
hưởng khác nhau đến khoảng thời gian theo dõi và thời điểm
chấm dứt thai kỳ.
• Khi FGR được xác định, mục tiêu thứ ba là xác định khoảng
thời gian theo dõi và thời điểm chấm dứt thai kỳ. Điều này
đạt được tốt nhất với một lưu đồ kết hợp dựa trên các giai đoạn
suy sụp của thai nhi.
ĐIỂM NHẤN THỰC HÀNH
(PRACTICE POINTS)
Francesc Figueras et al. An integrated approach to Fetal Growth Restriction. Best Practice & Research Clinical
Obstetrics and Gynaecology 38 (2017) 48-58.

THAI CHẬM TĂNG TRƢỞNG CHỌN LỌC
(Selective Fetal Growth Restriction - sFGR)
• Thai phát triển bất cân xứng (discordant fetal growth)
theo ACOG (the American College of Obstetricians and
Gynecologists): khác biệt EFW > 20% giữa hai thai.
• EFW discordance = (weight of larger twin – weight of
smaller twin)×100)/weight of larger twin.
• Đến thời điểm hiện tại, biểu đồ phát triển cân nặng
của thai đôi dùng chung với thai đơn.
• EFW discordance cần phải được tính toán ở mỗi lân siêu
âm thai kể từ quý II của thai kỳ.
• EFW discordance ≥ 25% làm gia tăng rõ rệt tai biến chu
sinh.
Khalil A et al. ISUOG Practice Guidelines: role of ultrasound in twin Pregnancy.
Ultrasound Obstet Gynecol 2016; 47: 247–263.

THAI CHẬM TĂNG TRƢỞNG CHỌN LỌC
• Thai chậm tăng trƣởng chọn lọc (selective fetal
growth restriction – sFGR): một trong hai thai có
EFW<10th centile và bất cân xứng cân nặng giữa
hai thai (EFW discordance) > 25%.
• sFGR ở thai đôi MC chủ yếu do sự phân chia không
đồng đều nguồn máu nuôi từ bánh nhau chung.
• Nếu cả hai thai có EFW<10th centile, thì được xem
là thai nhỏ so với tuổi (small-for-gestational age -
SGA).

PHÂN LOẠI THAI ĐÔI MC CHẬM TĂNG TRƢỞNG CHỌN LỌC
Classification of MC twin pregnancy complicated by sFGR
Type 1: EDV có giá trị
dương
(positive end-diastolic flow)
Type 2: EDV = 0 hoặc âm
(absent or reversed end-
diastolic flow - AREDF)
Type 3: EDV lúc dương lúc
âm (intermittent pattern of
AREDF)

PHÂN LOẠI THAI ĐÔI MC CHẬM TĂNG TRƢỞNG CHỌN LỌC
Classification of MC twin pregnancy complicated by sFGR
• Phân loại sFGR ở thai đôi MC tùy thuộc vào dòng chảy
cuối tâm trƣơng (EDV – end diastolic velocity) của động
mạch rốn (UA – umbilical artery).
• Type I sFGR: tần suất sống còn > 90%.
• Type II sFGR: nguy cơ thai chậm tăng trưởng chết trong tử
cung (29%: single intra-uterine death - single IUD) hoặc sinh
rất non, trước 30 tuần tuổi (very preterm delivery) kèm theo
nguy cơ chậm phát triển trí tuệ (15%) nếu thai còn lại sống sót.
• Type III sFGR: nguy cơ thai chậm tăng trưởng chết đột ngột
trong tử cung (sudden death) (20%), và nguy cơ chậm phát
triển trí tuệ (20%) nếu thai còn lại sống sót.

• Thai đôi DC: sFGR được theo dõi như thai đơn
FGR. Doppler thai mỗi 2 tuần.
• Thai đôi MC: sFGR chưa có nhiều chứng cứ, cần
được theo dõi Doppler mỗi 1 tuần.
• Nếu Doppler động mạch rốn bất thường, cần phải làm
Doppler ống tĩnh mạch.
• Nếu Doppler ống tĩnh mạch bất thƣờng ở sFGR
trƣớc 26 tuần tuổi, cần phải hủy thai sFGR để bảo
vệ thai còn lại. Quản lý những trường hợp này là
phức tạp, cần được tiến hành ở các trung tâm chuyên
sâu.

• Khi có 1 thai chết trong tử cung (single IUD), thai
còn lại cần đƣợc theo dõi bằng siêu âm Doppler,
đặc biệt là MCA-PSV để nhận biết dấu hiệu thiếu
máu ở thai còn lại, xem xét cho thai ra ở thời điểm
34-36 tuần sau khi cho mẹ dùng steroids.
• Nếu MCA-PSV ở thai còn lại thể hiện bình thƣờng
trong vài ngày đầu, sự thiếu máu ở thai còn lại
thƣờng không xảy ra sau đó.
• Não của thai còn sống cần được khảo sát 4-6 tuần sau
cái chết của một thai để tìm kiếm tai biến có thể có.

• Chỉ thấy ở thai đôi MCDA với tần suất 5%. Thai đôi
thiếu máu - đa hồng cầu (Twin anemia–
polycythemia sequence - TAPS): Chẩn đoán tiền sản
TAPS dựa vào bằng chứng bất xứng PSV của MCA.
• TAPS được tin là do thông nối động-tĩnh mạch nhỏ
(miniscule arteriovenous anastomoses, <1 mm) cho
phép truyền máu chậm từ thai cho đến thai nhận, dẫn
đến sự bất xứng cao về nồng độ hemglobin giữa hai
thai.
• Lưu ý rằng chứng này có thể thấy ở 13% trường hợp
TTTS sau khi được điều trị bằng laser.
TWIN ANEMIA-POLYCYTHEMIA SEQUENCE - TAPS
THAI ĐÔI THIẾU MÁU – ĐA HỒNG CẦU

• Sau sinh, thai cho thể hiện thiếu máu mạn tính,
thai nhận thể hiện đa hồng cầu. Chênh lệch nồng
độ hemoglobin giữa hai thai > 8g/dL. Hiện diện
những thông nối rất nhỏ (< 1 mm) ở bánh nhau.
• Chẩn đoán tiền sản: Thai cho, MCA-PSV > 1.5
MoM (multiples of the median) (thiếu máu) và
thai nhận, MCA-PSV < 1.0 MoM (đa hồng cầu).
• Độ hồi âm bánh nhau khác nhau: bánh nhau dày
hơn, hồi âm dày hơn ở thai cho; mỏng hơn, hồi âm
kém hơn ở thai nhận.

donor recipient
donor recipient
donor
recipient
donor recipient

NHỮNG BIẾN CHỨNG CHỈ THẤY Ở THAI ĐÔI
MỘT MÀNG ĐỆM
COMPLICATIONS UNIQUE TO MONOCHORIONIC TWIN PREGNANCY
ANTENATALAND POSNATAL STAGING OF TAPS
Stage Antenatal Postnatal (Hb diff)(g/dL)
I Thai cho MCA-PSV > 1.5 MoM
Thai nhận MCA-PSV < 1.0 MoM
Không có thêm dấu hiệu khác
> 8.0
II Donor > 1.7, recipient < 0.8
Không có thêm dấu hiệu khác
> 11.0
III Stage I or II
Động mạch rốn: dòng cuối tâm trương bằng 0
hoặc âm, TM rốn đập, DV a bằng 0 hoặc âm
> 14.0
IV Phù thai cho > 17.0
V Chết một hoặc cả hai thai > 20.0

P. KLARITSCH et al. Reference ranges for middle
cerebral artery peak systolic velocity in monochorionic
diamniotic twins: a longitudinal study. Ultrasound
Obstet Gynecol 2009; 34: 149–154

• Dự hậu của TAPS rất thay đổi, nếu nặng có thể chết
một hoặc cả hai thai, nếu nhẹ có thể sinh ra hai trẻ
khỏe mạnh.
• Để tầm soát TAPS, MCA-PSV cần đƣợc khảo sát
từ tuần thứ 20 trở đi, lƣu ý những trƣờng hợp
TTTS đƣợc điều trị laser.
• MCA-PSV là một thông số cần có sự chính xác,
muốn vậy ta cần phải tuân thủ guidelines của ISUOG
về siêu âm Doppler trong sản khoa.

Trong khi góc Doppler là yếu tố kỹ thuật không cần thiết khi đo PI, thì khi đo PSV
cần phải có góc Doppler càng nhỏ càng tốt, lý tƣởng là 00, còn không đƣợc thì
phải < 300.
Eliza Berkley et al. SMFM Clinical Guideline-Doppler assessment of the fetus with
intrauterine growth restriction. American Journal of Obstetrics & Gynecology APRIL 2012.
Thanh điều chỉnh góc phải trùng với trục của dòng chảy. Điều này đảm bảo cho
việc đánh giá vận tốc và dạng sóng đạt hiệu quả tốt nhất. Sự sai lệch nhỏ về vận tốc
do góc Doppler có thể xảy ra. Nếu góc Doppler là 100 thì sự sai lệch về vận tốc là
2%, trong lúc góc Doppler là 200 thì sự sai lệch vận tốc là 6%. Trong trường hợp vận
tốc thật sự là một thông số quan trọng về mặt lâm sàng (ví dụ động mạch não giữa)
và nếu góc Doppler > 200 , cần phải điều chỉnh đầu dò sao cho góc Doppler nhỏ
hơn. Nếu vẫn không thể lấy được góc Doppler lý tưởng, thì ta cần ghi nhận vận tốc
đo được kèm theo là trị số góc Doppler trong kết quả siêu âm.
Dùng Doppler màu để nhận biết đa giác Willis và động mạch não giữa gần đầu dò.
Cửa sổ Doppler đặt ở 1/3 gần của động mạch não giữa, gần chỗ xuất phát của nó từ
động mạch cảnh trong10 (PSV sẽ giảm dần khi đi xa chỗ xuất phát).

MCA PSV còn đƣợc dùng trong đánh giá
mức độ thiếu máu của thai nhi (đơn).

TÀI LIỆU THAM KHẢO
• Dev Maulik. Doppler Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2nd Edition. 2005
• Peter M. Doubilet et al. Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2003
• A. C. Fleischer et al. Sonography in Obstetrics and Gynecology. 6th Edition. 2001
• Peter W. Callen et al. Ultrasonography in Obstetrics and Gynecology. 5th Edition. 2008. Saunders Elsevier.
• Gilles Grangé et al. Guide pratique de l'échographie obstétricale et gynécologique. 2012, Elsevier Masson.
• Paula J. Woodward et al. Diagnostic Imaging – Obstetrics. 1st edition. Amirsys. 2005.
• Diagnostic Medical Sonography: Obstetrics and Gynecology. 3rd edition. 2012 by Lippincott Williams & Wilkins.
• A. Pilalis et al. Screening for pre-eclampsia and fetal growth restriction by uterine arteryDoppler and PAPP-A at 11–14
weeks’ gestation. Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 29: 135–140.
• C. K. H. YU et al. Prediction of pre-eclampsia by uterine artery Doppler imaging: relationship to gestational age at delivery
and small-for-gestational age. Ultrasound Obstet Gynecol 2008; 31: 310–313.
• Aris Antsaklis et al. Uterine Artery Doppler in the Prediction of Preeclampsia and Adverse Pregnancy Outcome. Donald
School Journal of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology, April-June 2010;4 (2): 117-122.
• Shivani Singh et al. Role of color doppler in the diagnosis of intra uterine growth restriction (IUGR). Int J Reprod Contracept
Obstet Gynecol. 2013 Dec;2(4):566-572.
• K. MELCHIORRE et al. First-trimester uterine artery Doppler indices in the prediction of small-for-gestational age
pregnancy and intrauterine growth restriction. Ultrasound Obstet Gynecol 2009; 33: 524–529.
• Eliza Berkley et al. Doppler assessment of the fetus with intrauterine growth restriction. Am J Obstet Gynecol April 2012,
Volume 206, Issue 4, Pages 300–308.
• Beth M. Kline-Fath et al. Fundamental and Advanced – Fetal Imaging – Ultrasound and MRI. 2015 Wolters Kluwer Health.
• Flood K, Unterscheider J, Daly S, et al. The role of brain sparing in the prediction of adverse outcomes in intrauterine growth
restriction: results of the multicenter PORTO Study. Am J Obstet Gynecol 2014;211:288.e1-5.
• C. Ebbing et al. Middle cerebral artery blood flow velocities and pulsatility index and the cerebroplacental pulsatility ratio:
longitudinal reference ranges and terms for serial measurements. Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 30: 287–296.
• Francesc Figueras et al. Update on the Diagnosis and Classification of Fetal Growth Restriction and Proposal of a Stage-
Based Management Protocol. Fetal Diagn Ther 2014;36:86–98
• Francesc Figueras et al. An integrated approach to Fetal Growth Restriction. Best Practice & Research Clinical Obstetrics
and Gynaecology 38 (2017) 48-58.

14. cap nhat vai tro cua sieu am 2 d va sa doppler trong danh gia thai cham tang truong..k23

14. cap nhat vai tro cua sieu am 2 d va sa doppler trong danh gia thai cham tang truong..k23

Recommended

Recommended

More Related Content

What's hot

What's hot (20)

Similar to 14. cap nhat vai tro cua sieu am 2 d va sa doppler trong danh gia thai cham tang truong..k23

Similar to 14. cap nhat vai tro cua sieu am 2 d va sa doppler trong danh gia thai cham tang truong..k23 (20)

More from The Nhan Huynh

More from The Nhan Huynh (11)

Recently uploaded

Recently uploaded (20)

14. cap nhat vai tro cua sieu am 2 d va sa doppler trong danh gia thai cham tang truong..k23