SẢN PHỤ KHOA

1. Tiếp cận thai chậm tăng trưởng trong tử cung
Francesc Figueras, MD, PhD , Eduard Gratacos, MD, PhD
Thai chậm tăng trưởng trong tử cung (FGR) là một trong những biến chứng phổ
biến nhất của thai kỳ. FGR liên quan đến tình trạng bánh nhau thiếu dinh dưỡng và
kết cục chu sinh bất lợi. Xử trí lâm sàng khó khăn bởi vì có nhiều dạng biểu hiện
lâm sàng. Thai nhỏ (cân nặng ước đoán dưới bách phân vị thứ 10 so với tuổi thai)
vẫn là đặc điểm lâm sàng tốt nhất đại diện cho FGR. Tuy nhiên, một điều được
chấp nhận phổ biến là không phải tất cả các thai nhỏ đều là thai chậm tăng trưởng
thực sự. Trong một phần đáng kể các thai nhỏ, không có bằng chứng về sự liên
quan đến nhau thai, kết cục chu sinh gần như bình thường, và chúng chỉ được gọi
là thai nhỏ so với tuổi thai (small for gestational age – SGA). Doppler có thể cải
thiện xử trí lâm sàng của FGR; tuy nhiên, việc phải sử dụng một vài chỉ số đôi khi
dẫn tới sự pha trộn có thể dẫn đến khó khăn khi diễn giải sang các quyết định lâm
sàng. Chúng tôi đề xuất rằng việc xử trí FGR có thể đơn giản hóa sử dụng cách tiếp
cận liên tiếp dựa vào 3 bước: (1) nhận dạng thai nhỏ, (2) phân biệt giữa FGR và
SGA, và (3) thời điểm chẩm dứt thai kỳ dựa theo một quy trình mô tả các giai đoạn
suy sụp của thai nhi.
Giới thiệu
Thai chậm tăng trưởng trong tử cung (FGR) là một trong những nguyên nhân phổ
biến nhất gây ra kết cục chu sinh và dài hạn xấu. Định nghĩa của FGC thực sự vẫn
còn khó nắm bắt, và xử trí lâm sàng của nó vẫn là thách thức vì có nhiều dạng biểu
hiện lâm sàng. Cách tốt nhất để nhận dạng FGR vẫn chưa được xác định. Thai nhỏ
vẫn là đặc điểm nhận dạng tốt nhất trong thực hành lâm sàng, và cân nặng dưới
bách phân vị thứ 10 là tiêu chuẩn được sử dụng phổ biến nhất. Tuy nhiên, thai nhỏ
có thể do nhiều nguyên nhân khác nhau. Trong một tỷ lệ đáng kể các trường hợp,
thai nhỏ là do tình trạng bánh nhau thiếu dinh dưỡng; tuy nhiên, trong một phần
không nhỏ các trường hợp thai nhỏ khác, không có bằng chứng liên quan đến tình
trạng bánh nhau thiếu dinh dưỡng. Bằng chứng lâm sàng gợi ý rằng thai nhỏ có
tình trạng bánh nhau thiếu dinh dưỡng thường đi kèm với kết cục chu sinh xấu
hơn, trong khi đó ở nhóm không có bánh nhau thiếu dinh dưỡng, kết cục thai kỳ
gần như bình thường. Dựa theo ý kiến đồng thuận, các trường hợp có bánh nhau
thiếu dinh dưỡng thường được xác định là FGR thực sự, trong khi đó các trường

2. hợp không liên quan đến bánh nhau còn lại được coi là thai nhỏ so với tuổi thai
(SGA), mặc dù cả 2 danh pháp đều không thực sự thích hợp. Theo định nghĩa, cả 2
nhóm đều “thai nhỏ”, và chúng ta không biết liệu nhóm không liên quan đến bánh
nhau có bị hạn chế tăng trưởng không, hay là một dạng nhẹ hơn của bệnh lý bánh
nhau, ngay cả khi kết cục chu sinh là bình thường. Trên thực tế, cả SGA và FGR
cho thấy gia tăng tỷ lệ chậm phát triển thần kinh tâm thần, tim mạch, và nội tiết dài
hạn. Tuy nhiên, từ quan điểm đơn thuần của sản khoa, trong FGR, chức năng “hô
hấp” của bánh nhau bị suy giảm đến mức có thể gây ra sự thiếu oxy và toan hóa ở
điều kiện bình thường ( trong dạng sớm/nặng) hoặc dưới áp lực của cơn go tử cung
(trong dạng muộn/nhẹ), trong khi đó, SGA không phải là trường hợp này.
Trong tổng quan này, chúng tôi tập trung vào việc xử trí sản khoa của FGR. Siêu
âm 2D và Doppler là công cụ chính cho việc quản lý. Sự phân biệt giữa SGA và
FGR là rất cần thiết, và Doppler đóng vai trò quan trọng để đạt được mục tiêu này.
Thêm vào đó, Doppler phản ánh trình tự sinh lý bệnh học của quá trình suy thai
xảy ra trong dạng sớm và nặng hơn của FGR với độ chính xác thõa đáng. Mặc dù
Doppler có thể cải thiện xử trí lâm sàng của FGR, việc cần phải sử dụng các thông
số dẫn đến một số trộn lẫn làm cho việc giải thích và diễn dịch sang quyết định lâm
sàng khó khăn. Chúng tôi đề xuất rằng việc xử trí FGR có thể đơn được đơn giản
hóa bằng cách sử dụng cách tiếp cận tuần tự 3 bước: (i) xác định “thai nhỏ”, (ii)
phân biệt giữa FGR và SGA, và (iii) thời điểm chấm dứt thai kỳ dựa theo các giai
đoạn suy sụp thai nhi.

3. Xác định “thai nhỏ”
Phát hiện trước sinh của trẻ sơ sinh bị tăng trưởng kém thường bị bỏ sót lên đến
75% trẻ sơ sinh có nguy cơ SGA trước khi sinh [1]. Trong thai kỳ nguy cơ thấp, tỷ
lệ phát hiện khá tồi (khoảng 15%) [2]. Hiệu suất kém như vậy ảnh hưởng tiêu cực
đến tỷ lệ sinh sống vì hầu hết các trường hợp “thai lưu - có thể tránh được” có liên
quan đến thất bại trong việc phát hiện SGA trước sinh [3].
Sàng lọc quý 1 hoặc quý 2 với Doppler động mạch tử cung và đặc điểm lâm sàng
thai phụ có thể phát hiện thai chậm tăng trưởng khởi phát sớm lên đến 90% số
trường hợp [4]. Thêm vào đó, có tới 60% thai chậm tăng trưởng khởi phát sớm
được phát hiện vì có tiền sản giật [5]. Điều không may, thai chậm tăng trưởng khởi
phát muộn phần lớn vẫn bị bỏ sót [6, 7] trong khi chiếm một phần lớn các kết cục
bất lợi [8, 9]. Phát hiện thai chậm tăng trưởng khởi phát muộn, đặc biệt với dạng
nặng[10-12], là trọng tâm của sàng lọc trong quý 3. Chẩn đoán được xác định
thường quy bởi cân nặng ước đoán dưới bách phân vị thứ 10. Một định nghĩa khác
cũng được chấp nhận rộng rãi bao gồm chu vi bụng dưới bách phân vị thứ 10 hoặc
một đường cong phát triển đi xuống (được xác định khi mà đường cong tăng
trưởng vượt quá đường tứ phân vị thứ 2).
Đo chiều cao của tử cung chỉ phát hiện được 16% trẻ sơ sinh SGA ở nhóm dân số
nguy cơ thấp [13]. Siêu âm theo dõi sự phát triển của thai nhi ở quý 3 được thực
hiện thường quy ở một số quốc gia, điều này làm tăng tỷ lệ phát hiện lên đến 40-
80% [14, 15]. Tuy nhiên, các nghiên cứu gần đây cho thấy sàng lọc thường quy
làm tăng tỷ lên phát hiện SGA lên 3 lần so với sàng lọc chọn lọc [16], nhưng các
nghiên cứu khác cho thấy tỷ lệ phát hiện tương tự khi so sánh giữa sàng lọc thường
quy và ngẫu nhiên [17].
Tác động của việc phát hiện SGA vẫn còn chưa rõ ràng. Một nghiên cứu phân tích
meta thử nghiệm ngẫu nhiên thất bại trong việc chứng minh lợi ích của việc sàng
lọc thường quy ở quý 3 [18, 19]; tuy nhiên, hầu hết các nghiên cứu được liệt kê
tương đối cũ. Nghiên cứu gần đây nhất [20] vào năm 2003, cho thấy nó làm giảm
30% tỷ tỷ lệ tử vong chu sinh ở nhóm FGR. Hầu hết các nghiên cứu phân tích meta
đều không có sự thay đổi trong xử trí nếu FGR được chẩn đoán, và chỉ có 3 nghiên
cứu [20-22] (chiếm 12% số bệnh nhân) thực hiện siêu âm đánh giá thai sau 34

4. tuần. Một nghiên cứu ngẫu nhiên [23] cho thấy rằng siêu âm thường quy đến 36
tuần làm tăng gấp đôi tỷ lệ phát hiện SGA so với siêu âm thường quy đến 32 tuần.
Phát hiện SGA có nhiều lợi ích tiềm năng. Phát hiện dựa trên các nghiên cứu về
Doppler, làm giảm tỷ lệ thai chết lưu mà không làm tăng tỷ lệ tử vong sơ sinh [24].
Một nghiên cứu lớn ở Mỹ cho thấy tăng đáng kể nguy cơ thai lưu trong nhóm SGA
sinh đủ tháng [25]. Một nghiên cứu gồm 92,218 thai phụ mang đơn thai cho thấy tỷ
lệ thai lưu là 9.7 so với 18.9 trên 1000 cuộc sinh với việc phát hiện hoặc không
phát hiện FGR trước sinh [26]. Tuổi thai ở cả 2 nhóm khác nhau chỉ 10 ngày (270
so với 280 ngày), điều này nhấn mạnh mối liên hệ của việc phát hiện và chấm dứt
thai kỳ lúc thai đủ tháng. Một nghiên cứu lớn khác [14] cho thấy FRG nặng (dưới
bách phân vị thứ 3) không được phát hiện làm tăng 4 lần kết cục bất lợi của thai
nhi.

5. Phân biệt giữa FGR và SGA
Như đã nói trước đó, thai nhỏ trong quần thể được nuôi dưỡng bình thường biểu
hiện tính kém đồng nhất với các kiểu hình chính sau đây: (i) chúng là hậu quả của
bánh nhau thiếu dinh dưỡng và coi đó là những ca FGR thực sự; (ii) phần khác với
không có biểu hiện của thiếu dinh dưỡng bánh nhau, chúng có thể được coi là “thai
nhỏ do thể tạng” hoặc đại diện cho các nguyên nhân khác cần được làm rõ; và (iii)
những thai nhỏ có bất thường bẩm sinh (bao gồm bất thường nhiễm sắc thể) hoặc
nhiễm trùng bào thai. Nhóm cuối cùng chỉ chiếm một tỷ lệ nhỏ. Nếu sự hiện diện
như là một trường hợp nặng khởi phát sớm, xét nghiệm di truyền học có thể cải
thiện khả năng phát hiện [27, 28]. Tương tự, xét nghiệm cytomegalovirus hoặc sốt
rét (ở vùng dịch tễ) có thể là thích hợp trong một số trường hợp. Do đó, hầu hết các
trường hợp thai nhỏ đơn độc sẽ nằm trong bệnh cảnh lâm sàng của FGR hoặc
SGA. Sự phân biệt về lâm sàng giữa FGR khởi phát muộn so với SGA là cần thiết
vì nó tương quan với kết cục chu sinh; tuy nhiên, điều này có thể khó khăn trong
thai kỳ muộn.
FGR so với SGA trong thai kỳ sớm
Doppler động mạch rốn (UA) thể hiện đầy đủ sự thiếu dinh dưỡng của bánh nhau
khởi phát sớm. Một khảo sát của 45 chuyên gia đã tìm ra sự đồng thuận tốt rằng
trước 32 tuần, bất thường Doppler UA (hoặc tăng PI trên bách phân vị 95 hoặc
mất/đảo ngược sóng cuối thì tâm trường) là một tiêu chí cho FGR [29]. Việc sử
dụng Doppler UA trong thai kỳ nguy cơ cao có liên quan với việc giảm kết cục bất
lợi và giảm 30% tỷ lệ tử vong thai nhi [30]. Thêm vào đó, Doppler động mạch rốn
(UA), động mạch tử cung (UtA) phản ánh sự thiếu dinh dưỡng của bánh nhau về
phía mẹ và có thể biểu hiện sự thiếu dinh dưỡng bánh nhau là thứ phát của các cơ
chế sinh bệnh học khác ngoài sự xâm lấn sớm của nguyên bào nuôi [31]. Do đó, có
sự đồng thuận rằng nên bao gồm các chỉ số này trong định nghĩa FGR khởi phát
sớm [29]. Cuối cùng, chúng tôi tin rằng việc đo chỉ số não - rốn có hệ thống
(cerebroplacental ratio) là thích hợp (xem ở phần tiếp theo).

6. Hình 1: Quá trình diễn tiến thai suy và các thay đổi các chỉ số trong FGR khởi phát
sớm. Bệnh lý bánh nhau ảnh hưởng một phần lớn bánh nhau, và điều này phản ánh
qua sự thay đổi Doppler động mạch rốn trong phần lớn các trường hợp. Sơ đồ đơn
giản hóa quá trình sinh bệnh học với sự thích nghi/hậu quả chính của sinh bệnh học
bánh nhau – thai nhi, và sự thay đổi từng bước qua các chỉ số Doppler. Chuỗi các
thay đổi cho thấy mối tương quan giữa thời gian trung bình với sự thay đổi các chỉ
số (tuần – ngày), nhưng thời gian diễn tiến đến thai suy thực tế bị tác động bởi mức
độ nặng của bệnh. Bất kể tốc độ tiến triển, trong trường hợp không đi kèm với tiền
sản giật thì trình tự này tương đối hằng định. Tuy nghiên, tiền sản giật nặng có thể
làm thay đổi diễn tiến tự nhiên và thai suy có thể xảy ra bất cứ lúc nào.

7. FGR với SGA ở thai kỳ muộn
Trong FGR khởi phát muộn, Doppler động mạch rốn không đáng tin cậy trong việc
phản ánh sự thiếu dinh dưỡng của bánh nhau và không dự đoán được kết cục bất
lợi [32, 33]. Mặc dù các trường hợp SGA khởi phát muộn thường đi kèm với các
dấu hiệu mô học về biểu hiện của sự thiếu dinh dưỡng của bánh nhau [34], điều
này không được phản ánh trên Doppler động mạch rốn. Theo gợi ý từ mô hình
nghiên cứu động vật [35] và toán học [36], Doppler động mạch rốn trở nên bất
thường chỉ khi nếu một phần rộng của nhau thai bị ảnh hưởng. Ngược lại, Doppler
động mạch não giữa (MCA) là bất thường (dưới bách phân vị thứ 5) trong 15-20%
thai nhi SGA đủ tháng và liên quan đến kết cục chu sinh và thần kinh kém hơn [37-
40]. Hơn nữa, chỉ số não rốn (CPR), kết hợp chỉ số đập PI của MCA và UA, bị ảnh
hưởng khoảng 25% số thai nhi SGA đủ tháng. Chỉ số não – rốn có độ nhạy cao hơn
với tình trạng thai nhi thiếu oxy so với từng thành phần riêng lẻ của nó [41], và nó
tương quan tốt hơn với các kết cục bất lợi [42, 43]. Bất thường Doppler động mạch
tử cung cũng đi kèm với tình trạng suy thai trong chuyển dạ, mổ lấy thai cấp cứu,
và tỷ lệ nhập vào đơn vị chăm sóc tích cực [38, 44, 45]. Cuối cùng, cân nặng ước
đoán cực thấp (dưới bách phân vị thứ 3) dự đoán các kết cục chu sinh bất lợi mà
không phụ thuộc vào các dấu hiệu trên Doppler [11, 46].
Các nghiên cứu quan sát cho thấy tốc độ tăng trưởng là một yếu tố tốt dự đoán kết
cục bất lợi trong SGA [32]; tuy nhiên, vẫn còn thiếu những nghiên cứu tiến cứu
đánh giá tính khả thi và hiệu quả trong quần thể lớn hơn. Trong tương lai, các chỉ
số sinh hóa máu mẹ như vài yếu tố tạo mạch có thể được sử dụng như là một tiêu
chuẩn chẩn đoán cho FGR trong các thuật toán phức tạp [45-51]. Các yếu tố tạo
mạch thường được đánh giá trong FGR là yếu tố phát triển nội mô mạch máu (sFlt-
1) và yếu tố phát triển nhau thai (PlGF). Các chỉ số sinh hóa này liên quan chặt chẽ
với sự thay đổi của CPR, Doppler động mạch tử cung [48], và các dấu hiệu mô học
của sự kém tưới máu bánh nhau [51]. Tương tự, trong các thai nhỏ, PlGF và sFlt-1
đo được vào lúc chẩn đoán có giá trị dự đoán kết cục bất lợi tương tự như kết quả
siêu âm Doppler [48].

8. Hình 2: Quá trình diễn tiến thai suy và thai đổi các chỉ số trong FGR khởi phát
muộn. Bệnh lý bánh nhau nhẹ và chỉ số Doppler động mạch rốn không tăng quá
bách phân vị 95. Biểu hiện của sự thích ứng thai nhi được phát hiện tốt nhất bằng
chỉ số não – rốn, giúp chúng ta có thể nhận ra các thay đổi nhẹ trên Doppler UA và
MCA. Một phần lớn các trường hợp không diễn tiến đến tình trạng thiếu oxy cơ
bản chúng chỉ có dấu hiệu bất thường CPR. Khi tình trạng thiếu oxy xảy ra, dự trữ
của bánh nhau chỉ còn mức tối thiểu và thai suy có thể xảy ra nhanh chóng, và là
nguy cơ cao thai suy hoặc tử lưu sau 37 tuần, có thể là do kết hợp của sự kém thích
nghi với tình trạng thiếu oxy ở thai đủ tháng và sự hiện diện của cơn go tử cung
dày hơn lúc thai đủ tháng.

9. Mô hình kết hợp phân biệt giữa SGA và FGR
Chúng tôi đề xuất một mô hình kết hợp để phân biệt FGA và SGA với tỷ lệ phát
hiện lên tới 83% các kết cục bất lợi [47], kết hợp cân nặng ước đoán với chỉ số
Doppler của UA, MCA và UtA. FGR được định nghĩa khi mà SGA đi kèm với bất
thường CPR, bất thường UtA, hoặc cân nặng ước đoán dưới bách phân vị thứ 3.
Lưu đồ này hữu ích nhất đối với FGR khởi phát muộn, mặc dù vậy, trong các
trường hợp khởi phát sớm, việc sử dụng Doppler UA cũng đã có thể đủ để chẩn
đoán. Mô hình kết hợp có thể tạo điều kiện để phát hiện hầu hết các trường hợp
lâm sàng, và nó có thể được cập nhật với các nghiên cứu tiếp theo để làm rõ sự
đóng góp của các chỉ số khác (đã thảo luận trước đó).
Các gợi ý cho xử trí lâm sàng
Mặc dù thai nhi SGA với chậm tăng trưởng trung bình (cân nặng ước đoán lớn hơn
bách phân vị thứ 3) và chức năng bánh nhau bình thường về cả phía thai (CPR bình
thường) và phía mẹ (Doppler động mạch tử cung bình thường) có thể được coi là
nguy cơ thấp và quản lý như thai nhỏ vì thể tạng; SGA với hoặc thai chậm tăng
trưởng nặng hoặc có bằng chứng suy chức năng bánh nhau được coi là nguy cơ
cao. Trong loạt ca của chúng tôi [47], thai nhỏ không phải vì nguyên nhân bánh
nhau, được xác định theo lưu đồ trên, chiếm 40% quần thể, trong đó chỉ 17% các
trường hợp xảy ra kết cục bất lợi (mổ lấy thai vì thai suy hoặc toan hóa máu sơ
sinh), trong khi đó FGR khởi phát muộn cho chiếm khoảng 60% quần thể, trong đó
83% các trường hợp xảy ra kết cục bất lợi.
Phân biệt FGR khởi phát sớm và muộn
Như đã thảo luận ở trên, FGR hiện diện dưới 2 kiểu hình lâm sàng, được xác định
bởi thời điểm khởi phát bệnh [33, 52, 53]. Trong FGR khởi phát sớm, kiểu hình
điển hình của tiến triển suy thai, từ mức bất thường từng bậc các chỉ số Doppler
động mạch rốn và ống tĩnh mạch đến bất thường các chỉ số sinh lý – vật lý (BPP),
thường đòi hỏi sinh sớm. Thêm vào đó, có sự kết hợp cao giữa tiền sản giật và tỷ lệ
tử vong chu sinh [5, 54, 55]. Ngược lại, FGR khởi phát muộn thường kết hợp với
bệnh lý bánh nhau ít nghiêm trọng hơn và chỉ số Doppler động mạch rốn bình
thường hoặc tăng nhẹ nhưng CPR bất thường và không có đáp ứng tim mạch rõ
ràng so với tuần hoàn não. Sự kết hợp với tiền sản giật thấp [5]. Một nghiên cứu
trước đây [56] cho thấy rằng cut-off 32 tuần tuổi thai lúc chẩn đoán hoặc 34 tuần

10. lúc sinh cho thấy tối đa sự khác biệt giữa FGR khởi phát sớm và muộn (Bảng 1),
mặc dù dẫn đền sự trùng lặp đáng kể các trường hợp có đặc điểm giống nhau.
Trong một khảo sát các chuyên gia, có sự đồng thuận lớn (89%) trong định nghĩa
FGR khởi phát sớm là được chẩn đoán trước 32 tuần [29]. Theo ý kiến của chúng
tôi, sự khác nhau giữa FGR khởi phát sớm và muộn có tác động lâm sàng lớn, và
nó là bắt buộc trong bất kỳ nghiên cứu nào được thực hiện ngày nay. Tuy nhiên,
cũng giống như bất kỳ điều gì trong sinh học, quá trình chuyển đổi từ FGR “sớm
điển hình” sang giai đoạn “muộn” là rất nhanh chóng; do vậy, từng trường hợp cụ
thể có thể cho thấy nhiều đặc điểm trùng lặp. Do đó chúng tôi đề nghị một lưu đồ
duy nhất cho xử trí FGR đơn giản hóa việc áp dụng các bước đánh giá cần thiết để
xử trí lâm sàng.
Bảng 1: Tóm tắt những điểm khác biệt giữa FGR khởi phát sớm và muộn
Thai chậm tăng trưởng sớm Thai chậm tăng trưởng muộn
KHÓ KHĂN: XỬ TRÍ KHÓ KHĂN: CHẨN ĐOÁN
Tỷ lệ: 1% Tỷ lệ: 3-5%
Bệnh lý bánh nhau nặng: bất thường
Doppler động mạch rốn, hay kết hợp với
tiền sản giật
Bệnh lý bánh nhau nhẹ: Doppler động
mạch rốn bình thường, ít kết hợp với
tiền sản giật.
Thiếu Oxy nặng ++: Đáp ứng tuần hoàn
hệ thống
Thiếu Oxy nhẹ: Đáp ứng tuần hoàn
trung tâm
Bệnh suất và tử suất cao.
Tử suất thấp hơn (nhưng thường là
nguyên nhân gây thai chết lưu).

11. Thời điểm chấm dứt thai kỳ ở SGA và FGR
Đầu tiên chúng tôi giới thiệu ngắn ngọn về các chỉ số được đề xuất và/hoặc sử
dụng để theo dõi và sau đó thảo luận về đề xuất xử trí dựa theo từng giai đoạn.
Bằng chứng dựa trên các thông số về theo dõi thai nhi
Có bằng chứng từ thử nghiệm ngẫu nhiên [57] rằng theo dõi 2 lần trong 1 tuần dẫn
đến khởi phát chuyển dạ nhiều hơn mà không có bất kỳ cải thiện nào về kết cục
chu sinh so với theo dõi mỗi 2 tuần. Do đó, chăm sóc tiêu chuẩn cho SGA nguy cơ
thấp sẽ được theo dõi mỗi 2 tuần. Tuy nhiên, với FGR khởi phát muộn, một định
nghĩa của “SGA nguy cơ thấp” không thể tin cậy khi chỉ dựa trên cơ sở Doppler
động mạch rốn, và do đó, một vài dấu hiệu khác cần được thực hiện.
Chỉ số nước ối
Trong một nghiên cứu lớn về SGA muộn [58], một phần ba số ca có thiểu ối, như
đã được định nghĩa là chỉ số ối AFI <5cm. Tuy nhiên, chỉ số ối AFI dẫn đến nhiều
quyết định khởi phát chuyển dạ và mổ lấy thai hơn so với chỉ số túi ối lớn nhất
(single deepest vertical pocket - SDP) mà không có cái thiển kết cục chu sinh [59].
Một phân tích meta [60] của 18 thử nghiệm cho thấy có mối liên quan giữa SGA
và điểm Apgar 5 phút bất thường nhưng không toan hóa hoặc chết chu sinh [RR
1.6 (95% CI 0.9-2.6)]. Do bằng chứng có giới hạn, việc bao gồm thiểu ối trong lưu
đồ xử trí SGA/FGR vẫn còn mơ hồ.
Các chỉ số Doppler
Doppler động mạch rốn: UA Doppler trong thai kỳ nguy cơ cao cải tiện kết cục
chu sinh, với giảm 29% tỷ lệ tử vong chu sinh [61]. Mất hoặc đảo ngược sóng cuối
tâm trương hiện diện trung bình 1 tuần trước khi suy thai cấp xảy ra [62] và đi kèm
với kết cục chu sinh bất lợi [63]. Sau 30 tuần, nguy cơ thai tử lưu của thai nhi với
đảo ngược sóng cuối tâm trương động mạch rốn đơn độc vượt quá nguy cơ của thai
non tháng [64-66], và do đó, chấm dứt thai kỳ được coi là hợp lý.
Doppler động mạch não giữa và chỉ số não – rốn. MCA Doppler báo hiệu có sự
giãn mạch não, một marker đại diện cho sự thiếu oxy, và nó liên quan đến kết cục
chu sinh và thần kinh bất lợi [67-71]; tuy nhiên, vẫn chưa rõ ràng rằng liệu việc
sinh sớm có thể mang lại lợi ích nào không. MCA đặc biệt có giá trị để xác định

12. [33] và dự đoán kết cục thai nhi bất lợi [37, 67] trong FGR khởi phát muộn, độc
lập với Doppler động mạch rốn - thường là bình thường ở những trường hợp này.
Tuy nhiên, động mạch não giữa là một biểu hiện lâm sàng khá muộn, với độ đặc
hiệu có thể chấp nhận được nhưng độ nhạy thấp, điều này có thể được cải thiện
bằng cách sử dụng chỉ số não – rốn.
Chỉ số não – rốn (CPR) cải thiện độ nhạy so với Doppler UA và MCA đơn lẻ bởi
vì nó giảm rõ khi mà một trong các thành phần đơn lẻ vẫn nằm trong giới hạn bình
thường [41, 43]. Trong thai nhi SGA khởi phát muộn, bất thường CPR hiện diện
trong 25% số trường hợp [72], và nó đi kèm với kết cục chu sinh bất thường [68].
Doppler ống tĩnh mạch. Ống tĩnh mạch (ductus venosus – DV) là chỉ số đơn lẻ
mạnh nhất để dự đoán nguy cơ thai tử ngắn hạn trong trường hợp FGR khởi phát
sớm. DV trở nên bất thường chỉ khi ở giai đoạn nặng của thai nhi mất bù [52, 62,
63, 73], và mất/ đảo ngược sóng trong giai đoạn tâm nhĩ co bóp (sóng a) liên quan
đến tử vong chu sinh [74], với 40-100% nguy cơ thai tử trong FGR khởi phát sớm
[66, 75]. Do đó, chỉ số này được coi là đầy đủ để khuyến cáo chấm dứt thai kỳ vào
bất kỳ tuổi thai nào sau khi hoàn thành liều hỗ trợ phổi. Trong 50% số trường hợp,
bất thường DV đến trước khi mất dao động nội tại trên monitoring sản khoa điện tử
(computerized cardiotocography – cCTG) [53] và trong 90% số trường hợp, nó đến
trước bất thường chỉ số sinh – vật lý (BPP) khoảng 48-72 giờ [73].
Doppler eo động mạch chủ (AoI). Eo động mạch chủ phản ánh sự cân bằng giữa
trở kháng của não và tuần hoàn hệ thống [76, 77], và nó đại diện cho bước tiếp
theo của chuỗi bắt đầu với bất thường UA và MCA Doppler. Nó có liên quan đến
cả kết cục chu sinh [78] và thần kinh bất lợi [79] nhưng nó đi trước bất thường ống
tĩnh mạch khoảng 1 tuần [80, 81], và do đó, khả năng dự đoán chính xác của nó
không cao hơn so với DV về tử vong ngắn hạn [66].
Phân tích nhịp tim thai (FHR) bằng CTG cổ điển và CTG vi tính (cCTG)
Mặc dù có độ nhạy cao, CTG có tới 50% tỷ lệ dương tính giả trong dự đoán các kết
cục bất lợi [82]. Một phân tích meta [83] các thai kỳ nguy cơ cao cho thấy thất bại
trong việc chứng minh có sự giảm tỷ lệ tử vong chu sinh. Do vậy, không có bằng
chứng để hỗ trợ theo dõi tim thai bằng CTG cổ điển trong thai kỳ FGR. Một hạn
chế bổ sung là có sự diễn giải chủ quan và khó khăn ở thai non tháng.

13. cCTG là một bước tiến trong xử trí FGR. Nó đánh giá được dao động nội tại ngắn
hạn của nhịp tim thai, và có độ nhạy đủ để phát hiện thai suy với giá trị tương
đương với Doppler DV đảo ngược sóng a. Mặc dù trong khoảng một nữa số ca bất
thường DV đi trước mất dao động nội tại của nhịp tim thai nhi; mất dao động nội
tại tim thai bất thường trước DV trong các trường hợp còn lại [52].
BPP
Các nghiên cứu gần đây về FGR xuất hiện rất sớm làm tăng sự lo lắng về tỷ lệ
dương tính giả, lên đến 23% các trường hợp thai chết trong tử cung xảy ra trong
trường hợp BPP>6 và 11% trong trường hợp BPP>8 [84]. Một phân tích meta [85]
cho thấy không có lợi ích đáng kể của BPP trong thai kỳ nguy cơ cao. Do đó, bất
cứ khi nào sẵn có Doppler thành thạo và/hoặc cCTG, việc sử dụng BPP là đáng đặt
nghi vấn.
Các bằng chứng hiện có về thời điểm chấm dứt thai kỳ
Không có phương pháp điều trị nào chứng minh được là có lợi ích trong thai chậm
tăng trưởng [86-90]. Do đó, đánh giá tình trạng sức khỏe thai nhi và thời điểm
chấm dứt thai kỳ vẫn là chiến lược xử lý chính. Thử nghiệm GRIT [65] so sánh
sinh non tháng với trì hoãn sinh càng lâu càng tốt. Sinh ngay lập tức và trì hoãn
sinh dẫn đến số lượng tử vong tương đương nhau; tuy nhiên, đánh giá vào lúc 2
tuổi, xu hướng có nhiều khuyết tật hơn trong nhóm sinh sớm [64]. Thử nghiệm
TRUFFLE [91] so sánh 3 chiến lược trong FGR khởi phát sớm (<32 tuần): dao
động nội tại tim thai <3.5-4 ms, thay đổi sớm trong DV (PI trên bách phân vị 95),
và thay đổi muộn trong DV (mất/đảo ngược sóng a). Nhìn chung, kết cục chu sinh
và sơ sinh là tốt hơn so với các nghiên cứu trước (70% sinh sống) [54], cũng cố
rằng khi lưu đồ này được thực hiện, đã có sự cải thiện trong chăm sóc. Nhìn chung,
tổn thương phát triển thần kinh có vẻ ít hơn trong nhóm sống sót có chỉ định sinh
dựa vào DV so với nhóm sinh dựa vào chỉ định của cCTG; tuy nhiên, đã có một
vài chồng lấp trong thực tế sử dụng các test ở mỗi nhóm nghiên cứu. Thông điệp
chính là cCTG và DV có thể kết hợp trong xử trí FGR khởi phát sớm. Cuối cùng,
thử nghiệm DIGITAT báo cáo kết cục chu sinh, sơ sinh và 2 tuổi tương tự khi khởi
phát chuyển dạ và theo dõi chờ đợi được so sánh trong thai kỳ SGA đủ tháng [12,
58, 69]; tuy nhiên, nghiên cứu này không phân biệt SGA với FGR thực sự.

14. Lưu đồ xử trí dựa vào giai đoạn FGR/SGA
Mặc dù còn thiếu các bằng chứng mạnh mẽ ủng hộ khuyến cáo về thời điểm chấm
dứt thai kỳ, một lưu đồ kết hợp các bằng chứng tốt nhất hiện tại có thể giúp ích
trong việc giảm các biến thể trong thực hành lâm sàng. Một cách tiếp cận là nhóm
các chỉ số và dấu hiệu liên quan đến các nguy cơ thai nhi tương tự trong các giai
đoạn, bởi vì chúng nên được chỉ định tương tự nhau về thời gian theo dõi và thời
điểm chấm dứt thai kỳ. Do đó, chúng tôi đề nghị xử trí SGA/FGR trong một mô
hình tích hợp và mô tả các giai đoạn khác nhau, hoặc các nhóm tiên lượng, điều
này xác định các chiến lược xử trí khác nhau. Các giai đoạn và khuyến cáo được
tóm tắt dưới đây và trong Hình 3. Vì những lý do rõ ràng, khi FGR đi kèm với tiền
sản giật nặng, lưu đồ này nên được kết hợp với lưu đồ xử trí tiền sản giật, điều này
cân nhắc tình trạng mẹ và khả năng suy thai nhanh trong bệnh này, và quyết định
nên được điều chỉnh cho phù hợp.
Bảng 2: Phân độ giai đoạn và xử trí FGR.

15. SGA: Đánh giá Doppler và sự tăng trưởng thai nhi mỗi tháng 2 lần là an toàn [57]
và trở thành một thực hành chuẩn mực. Khởi phát chuyển dạ được khuyến cáo vào
thời điểm 40 tuần tuổi thai.
FGR giai đoạn I [thai nhỏ trầm trọng hoặc sự thiếu dinh dưỡng bánh nhau nhẹ]:
Hoặc Doppler UtA, UA hoặc MCA hoặc chỉ số CPR bất thường. Các bằng chứng
hiện tại cho thấy nguy cơ thai suy trước khi đủ tháng là thấp. Khởi phát chuyển dạ
vào lúc 37 tuần là thích hợp, nhưng nguy cơ có suy thai cấp trong chuyển dạ tăng
lên [68]. Theo dõi hàng tuần được khuyến cáo.
FGR giai đoạn II [thiếu dinh dưỡng bánh nhau nặng]: giai đoạn này được định
nghĩa là mất sóng cuối tâm trương UA và cũng có thể là đảo ngược sóng trong eo
động mạch chủ. Chấm dứt thai kỳ nên được khuyến cáo sau 34 tuần. Nguy cơ mổ
lấy thai cấp cứu trong khởi phát chuyển dạ vượt quá 50%; do đó, mổ lấy thai chủ
động là một lựa chọn hợp lý. Theo dõi 2 lần mỗi tuần được khuyến cáo.
FGR giai đoạn III [thai suy tiến triển; các dấu hiệu nghi ngờ thấp toan hóa máu
thai nhi]: Giai đoạn này được xác định bởi đảo ngược sóng cuối tâm trương động
mạch rốn hoặc PI ống tĩnh mạch trên bách phân vị thứ 95. Giai đoạn III đi kèm với
nguy cơ cao thai tử lưu và kết cục phát triển thần kinh thai nhi kém hơn. Tuy
nhiên, hiện chưa có các dấu hiệu gợi ý nguy cơ rất cao thai nhi tử lưu trong vòng
vài ngày, cho nên việc có thể trì hoãn sinh chủ động được coi là hợp lý để giảm
hậu quả của việc sinh non tháng. Chúng tôi khuyến cáo sinh bằng mổ lấy thai sau
30 tuần. Theo dõi mỗi 24-48 giờ được khuyến cáo.
FGR giai đoạn IV [nghi ngờ thai nhi toan hóa máu và nguy cơ cao thai tử]: Có sự
giảm nhịp tim thai tự phát, giảm dao động nội tại ngắn hạn (<3ms) trong cCTG,
hoặc đảo ngược sóng a trong Doppler ống tĩnh mạch. Chấm dứt thai kỳ sau 26 tuần
bằng mổ lấy thai ở trung tâm chăm sóc chuyên khoa sau khi điều trị hỗ trợ phổi (và
dự phòng bại não bằng Magnesium sulfat) được khuyến cáo. Tỷ lệ sống sót chỉ
trên 50% với thai nhi sau 26-28 tuần, và trước ngưỡng này, cha mẹ nên được tư
vấn bởi đội ngũ bác sĩ đa chuyên khoa. Theo dõi mỗi 12-24 giờ cho đến lúc sinh
được khuyến cáo.

16. Hình 3: Lưu đồ kết hợp xử trí FGR

17. Xung đột về lợi ích
Các tác giả thông báo không có xung đột về lợi ích liên quan đến việc xuất bản bài
báo.
Điểm nhấn thực hành
• Siêu âm 2D và Doppler là công cụ chính để quản lý FGR.
• Mục đích chính là xác định thai nhỏ, và đo đó, sử dụng chỉ số cân nặng ước
đoán (EFW) và ngưỡng cut-off là bách phân vị thứ 10 vẫn là tiêu chuẩn
được sử dụng rộng rãi.
• Mục tiêu thứ 2 là phân biệt FGR và SGA bởi vì chúng ảnh hưởng khác nhau
đến khoảng thời gian theo dõi và thời điểm chấm dứt thai kỳ.
• Khi FGR được xác định, mục tiêu thứ 3 là xác định khoảng thời gian theo
dõi và thời điểm chấm dứt thai kỳ. Điều này đạt được tốt nhất với một lưu
đồ kết hợp dựa trên các giai đoạn suy sụp của thai nhi.
Chương trình nghiên cứu
• Một bản đồ gene chính xác hơn về “hội chứng thai nhỏ” và các nguyên nhân
khác nhau dẫn đến tình trạng này là cần thiết.
• Lưu đồ tốt hơn để nhận dạng FGR thực sự được đòi hỏi.
Dich sang tiếng Việt bởi Bs Võ Tá Sơn, khoa Chẩn đoán trước sinh, Bệnh viện
Phụ sản – Nhi Đà Nẵng.
Nguồn dịch và tài liệu tham khảo:
An integrated approach to fetal growth restriction, Francesc Figueras MD, PhD
and Eduard Gratacos MD, PhD, Best Practice & Research: Clinical Obstetrics &
Gynaecology, 2017-01-01, Volume 38, Pages 48-58.
http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1521693416301109
https://drive.google.com/file/d/0BykbUPAMJ1nFdUE2QXZ0bW16dG8/view