3. Chảy máu sản khoa, nguyên nhân đầu
tiên gây tử vong và tai biến bà mẹ
Ở Việt Nam: 67,4% số tử vong mẹ
Ở Pháp:
• = 30% tử vong nguyên nhân trực tiếp sản khoa = 10 ca tử
vong/năm
• Tỷ lệ biến chứng trên mẹ = 6,7 / 1000 ca đẻ (6,0-7,5): sốc chảy
máu, thiếu máu nặng, biến chứng của truyền máu khối lượng
lớn, suy thận, hoại tử tuyến yên.
Trên thế giới:
• 140 000 ca tử vong/năm tức là cứ 4 phút lại có một bà mẹ tử
vong. Một nửa số trường hợp tử vong này xuất hiện 24h sau
sinh
4. Chảy máu sản khoa
Nguyên nhân hàng đầu trực tiếp gây tử vong mẹ (%)
20
15
10
5
0
UK France
1988-1990 1991-1993 1997-1999
Thống kê về tử vong bà mẹ ở Anh
Thống kê của Hội đồng cố vấn quốc gia Pháp về tử vong bà mẹ
5. Tử vong mẹ có thể tránh khỏi
Nguyên nhân tử vong mẹ N
Tử vong mẹ có thể tránh khỏi
Có Có thể % tránh
khỏi
Thống kê của Hội đồng cố vấn quốc gia Pháp về tử vong bà mẹ
Không Kết luận không thể
tránh khỏi
Do nguyên nhân trực tiếp
sản khoa
92 30 12 51,6 26 19
Chảy máu 30 15 4 73,3 3 5
Tắc mạch ối 10 0 0 0,0 9 1
Tăng HA 16 4 3 43,7 4 5
MTE ? 14 2 3 35,7 7 2
Nhiễm trùng 7 3 2 71,4 2 0
Tai biến sản khoa 5 3 1 80,0 0 1
Tai biến gây mê 1 0 1 100,0 0 0
Nguyên nhân khác 9 2 1 37,5 1 5
Nguyên nhân gián tiếp do
49 6 8 28,6 28 7
sản khoa
Tất cả các nguyên nhân 141 35 25 43,6 54 26
6. Định nghĩa
• Mất máu sinh lý
- Đẻ thường: < 500 ml
- Mổ đẻ: 500 – 1000 ml
• Chảy máu
- Khi đẻ thường: 500 – 1000 ml
- Trong mổ đẻ: > 1000 ml
- Chảy máu nặng: > 1500 ml
7. Nguyên nhân
• Rau bong non
• Rau tiền đạo
• Vỡ tử cung
• Rối loạn đông máu sau đẻ
• Chảy máu sau đẻ (45%)
8. Nguyên nhân chảy máu sản khoa
theo Lariboisier
Đờ TC
Rách
CTC,
AĐ
Rau
không
bong
Rau
Bám
Bất
Thường
Huyết
Khối
Rau
bong
non
NN
khác
10. Các yếu tố liên quan đến chảy máu sau đẻ và đẻ
đường dưới
Nghiên cứu bệnh chứng
(USA)
• 9598 đẻ đường dưới
• 374 chảy máu sau đẻ (=
3,9%)
Yếu tố nguy cơ
Các yếu tố OR
Chuyển dạ kéo dài 7,56
Tiền sản giật 5,02
Cắt tầng sinh môn 4,67
Tiền sử chảy máu 3,55
Đa thai 3,31
Gây chuyển dạ 2,91
Tổn thương phần mềm 2,05
Forceps 1,66
Chủng tộc 1,58-1,73
Con so 1,45
Gây tê NMC 1,00
Nguy cơ cao
Nguy cơ TB
Combs CA et al. Obstet Gynecol 1991;77:69-76
11. Các yếu tố liên quan đến chảy máu và mổ lấy thai
Nghiên cứu bệnh chứng
(USA)
• 3052 mổ lấy thai
• 196 chảy máu (= 6,4%)
Yêú tố nguy cơ
Các yếu tố OR
Gây mê 2,94
Nhiễm trùng ối 2,69
Tiền sản giật 2,18
Đẻ chỉ huy kéo dài 2,40
Cổ tử cung không tiến triển 1,90
Chủng tộc 1,58-1,73
Gây tê NMC 1,00
Nguy cơ cao
Nguy cơ TB
Combs CA et al. Obstet Gynecol 1991;77:69-76
12. Có thể dự phòng chảy máu sản khoa?
Các yếu tố nguy cơ giai đoạn trước sinh
– Tuổi sản phụ
– Chủng tộc
– Tình trạng hôn nhân
– Mức sống và trình độ học vấn
– Không theo dõi thai nghén
– Đa thai
– Tiền sản giật
– TC có sẹo mổ cũ +++
– Rau tiền đạo +++
– Mổ đẻ
– Tiền sử chảy máu
– Tiền sử bản thân hoặc tiền sử sản khoa nguy cơ cao
Không tìm thấy yếu tố nguy cơ
nào ở 50% trường hợp
13. Bất thường rau thai
• Vị trí
– Rau bám thấp
– Rau tiền đạo
• Mức độ bám
– Rau bám chắc
– Rau cài răng lược
– Rau đâm xuyên cơ TC
Số ca tử vong
15
10
5
0
1985-1887 1988-1990 1991-1993
Chảy máu sau đẻ Rau tiền đạo
Rau bong non
Thống kê của Hội đồng cố vấn quốc gia Pháp về tử
vong bà mẹ
14. Tử cung có vết mổ cũ và độ bám của rau
10
8
6
4
2
0
Số lần mổ đẻ trước đó
0 1 2 3 > 3
accreta
Số lần mổ đẻ trước đó
100
80
60
40
20
Số lần mổ đẻ trước đó
Clark SL et al. Obstet Gynecol 1985;66:89-
10
8
6
4
2
0
0 1 2 3 > 3
praevia
0
0 1 2 3 > 3
praevia + accreta
15. Rau tiền đạo
Tỷ lệ rau cài răng lược/rau tiền đạo:
3,7% theo Xa Thị Minh Hoa, BV Phụ sản HN 2012
5,4% theo Lê Thị Hương Trà, BV Phụ sản TW 2007-2011
16. Rau cài răng lược
• ĐN: rau bám vào cơ tử cung, giữa rau và cơ tử cung
không có lớp xốp của ngoại sản mạc.
• Tỷ lệ: 1/2000 – 1/7000 ca đẻ
• Phân loại
- Placenta acreta: gai rau bám tới lớp cơ TC
- Placenta increta: gai rau bám chặt vào cơ TC.
- Placenta percreta: gai rau đâm xuyên qua cơ TC,
xuyên tới lớp thanh mạc
• Nguy cơ: Chảy máu kịch phát trong mổ, có thể nguy
hiểm tính mạng
17. Rau cài răng lược
• Nghiên cứu về rau cài răng lược 2007-2011 tại BV Phụ sản TW
100 trường hợp
60% có tiền sử mổ đẻ
83% có rau tiền đạo
76% cắt tử cung, 25% thắt ĐM TC, 3% thắt ĐM hạ vị
57% phải truyền máu, trong đó 35% truyền > 5 đơn vị HC
khối (1 trường hợp truyền 9 ĐV HC khối)
(Lê Thị Hương Trà, LV Cao học, ĐHY HN, 2012)
18. Rau cài răng lược
• Báo cáo 8 t/h rau cài răng lược xâm lấn bàng quang ở BV TƯ Huế
7 BN phải truyền máu (87,5%)
2 BN truyền nhiều nhất là 5800 ml và 7500 ml máu
100% cắt tử cung hoàn toàn
(Bạch Cẩm An)
• Báo cáo 1 trường hợp rau cài răng lược/mổ cũ 2 lần tại BV Từ Dũ
Thời gian mổ 200 phút, huy động 20 người
Lượng máu mất 6500 ml
Truyền 26 đv HC khối, 12 đv Plasma, 16 đv Cryo, 1 khối TC
máy
(Mã Thanh Tùng)
19. Rau cài răng lược
Lưu ý về GMHS
• Hay gặp ở sản phụ rau tiền đạo, mổ cũ nhiều lần
• Chẩn đoán Doppler màu: độ nhậy 96,8%, độ đặc hiệu 87,5%
(Trần Văn Cường)
• Xếp lịch mổ kế hoạch
• 2 đường truyền tĩnh mạch lớn, huyết áp ĐM xâm lấn
• Gây mê NKQ với các thuốc ít gây tụt HA
• Dự trù sẵn HC khối, Plasma, Cryo, khối TC cùng nhóm
• Có sẵn 2 đơn vị HC khối trong phòng mổ trước rạch da
• Yêu cầu PTV kẹp ĐM tử cung và cắt TC ngay sau khi lấy
thai
21. Chảy máu khi xổ thai
Đờ TC 80%
- Đẻ nhiều lần
- Rau tiền đạo
- Cầu quang bàng
- Chuyển dạ quá dài hoặc quá nhanh
- Nhiễm trùng ối
- Thuốc mê Halogen, cường Beta giao cảm, MgSO4
22. Chảy máu khi xổ thai
Ứ đọng trong buồng TC 10%
• Còn rau trong buồng TC
• Có máu cục trong buồng TC
• Rau cài răng lược
• U xơ TC, TC bất thường
• Bất thường về tổ chức liên kết
23. Chảy máu khi xổ thai
Các nguyên nhân khác 10%
• Tổn thương phần mềm
• Huyết khối âm đạo
• Lộn ngược tử cung
• Rối loạn đông máu (rau bong non, tắc mạch ối,
thai chết lưu)
24. Chảy máu khi xổ thai
• 30-50% các trường hợp không thấy yếu tố nguy
cơ rõ ràng (phải nghĩ đến Tắc mạch ối)
• Dung nạp tốt về mặt huyết động, có thể không
thay đổi khi mất đến 1500 ml máu
• Có rối loạn đông máu trong 50% trường hợp
• Xử trí không đúng hoặc không kịp thời gây ra
70% tử vong
25. Xử trí chảy máu khi xổ thai
• Trước tình trạng chảy máu khi xổ thai:
- Thông báo cho cả kíp Bs và NHS phòng Đẻ
- Tìm nguyên nhân đờ tử cung
- Bóc rau nhân tạo và kiểm soát TC, có thể kiểm
soát TC lần thứ 2
- Đặt van âm đạo để kiểm tra đường dưới
- Đánh giá thể tích tuần hoàn
- Kháng sinh điều trị
27. Tăng co hồi tử cung
• Xoa đáy TC
• Các thuốc tăng co TC
* Oxytocin: không dùng quá 30 UI
* Sulproston (Nalador): sau 30 phút
- Liều đầu 500 mcg trong 1 giờ, sau đó 500 mcg/6 giờ
- CCĐ: Hen phế quản, mạch vành, Tăng HA nặng
- Cách dùng: một ống pha trong 50 ml dịch: truyền TM
10 ml/giờ. Tăng thêm 10 ml/giờ sau mỗi 10 phút cho
tới 50 ml/giờ
Liều duy trì 10 ml/h trong 6 giờ
28. 101 phụ nữ có thai bình thường
Đo áp lực trong buồng TC khi dùng 3 thuốc co TC khác nhau
0 15 30 45 60 120 min
sulprostone
oxytocin
placebo
Baumgarten K et al. Eur J Obstet Gynecol 1983;16:181-92
%
methylergometrine
Cường
độ, tác
dụng
nhanh
sulpr. >
methylerg. ou oxyto.
Thời
gian
methylerg. > sulpr.
> oxyto.
Áp lực trong TC
29. Sử dụng sớm thuốc Nalador®
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Thất bại điều trị Điều trị hiệu quả
> 30 mn
< 30 mn
%
OR=8,3 ; IC à 95% : 2,2-31,7
Goffinet F. J Gynecol Obstet Biol Reprod 1995 ; 24 : 209-16
30. Xử trí chảy máu nặng sau đẻ bằng PGF2
Hayashi RH, Obs Gyn 1984
• 18 000 ca đẻ trong 3 năm
• 900 ca chảy máu sau đẻ
• 54 ca đờ TC không đáp ứng với Oxytocin và được điều
trị bằng PGF2a
- Thành công: 86%
- Sốt: 6%
- Tác dụng phụ trên hệ tiêu hóa: 9%
31. Tại sao tử vong mẹ 1997-1999
Gây tê tuỷ sống mổ lấy thai – Tiêm tĩnh mạch trực tiếp 5 UI Oxytocin
32. Truyền máu
• Hiếm gặp, < 1% các trường hợp đẻ
• Nguy cơ có tai biến miễn dịch
thứ phát sau truyền máu:
cần dự phòng cho các lần có thai sau
Nghiên cứu trên toàn nước Pháp
năm 2003: 4% các khoa Sản có thời
gian để được truyền máu > 30 phút
33. Kiểm soát truyền máu
• Đặt 2 đường truyền TM ngoại vi đường kính lớn
• Thử công thức máu
• Tính bi lan vào /ra
Theo dõi hémoglobin
Thử công thức máu, dùng máy Hémocue ou Radical 7 Masimo
Làm XN đông máu
Labo, Test ống nghiệm khô, TEG
2 ống nghiệm khô: cho máu vào mỗi ống 1/3 thể tích ống
Ống 1: Nghiêng ống mỗi phút/lần
Khi máu trong ống đông lại = ghi lại thời gian đông máu của ống 1
Cũng làm như thế với ống thứ 2.
Sau đó cộng thời gian đông máu của 2 ống lại
- Bình thường < 7 phút
- Chắc chắn là rối loạn đông máu khi > 20 phút
35. Tỷ lệ tử vong liên quan đến tỷ lệ truyền
Plasma / khối HC
36. Hồi sức
• Antithrombin III và Aprotinin
• Fibrinogen
• Vai trò của Transamin
• Yếu tố VII hoạt hóa (Novo seven - FVII exogène)
37. Đông máu rải rác trong lòng mạch (CIVD): Điều trị đặc hiệu
Antithrombine trong CIVD có chảy máu
• Đánh giá
Trong chuyển dạ đẻ
• Số lượng đơn vị Plasma phải truyền (PFC)
• Tỷ lệ AT > 70%
• Kết quả
• Tình trạng lâm sàng cải thiện
• XN (số lượng TC và tỷ lệ Prothrombin (TP) tăng có ý nghĩa
từ ngày đầu tiên
• Nhưng hiệu quả rất thấp
• Tỷ lệ tử vong không khác biệt giữa 2 nhóm
Maki M. Gyn Obst Invest 1987
38. Giảm số lượng Fibrinogen là chỉ điểm sớm nhất cho
độ nặng của chảy máu sau sinh
Nồng độ của Fibrinogen là chỉ số độc lập duy nhất có
liên quan đến sự tiến triển nặng của chảy máu sau sinh
Giá trị tiên lượng của những kết quả này tập trung trong khoảng từ
giờ thứ nhất đến giờ thứ 4
39. Chống tiêu sợi huyết
• Nghiên cứu ngẫu nhiên đa trung tâm
• Đo thể tích máu mất trong và sau mổ lấy thai
• 180 sản phụ con so không có yếu tố nguy cơ
• Tiêm axit Tranexamique trước khi rạch da:
1g sau đó truyền 3 g/3 giờ
• Giảm được 20% chảy máu trong giai đoạn từ
khi lấy thai cho đến 2 giờ đầu sau mổ
40. Yếu tố mô và yếu tố VII hoạt
hóa
rất cần thiết cho quá trình
đông máu
Bước quan trọng là
Chuyển từ Prothrombin
sang Thrombin
independently of FVIII
and FIX.
This step is independent
of TF.
The thrombin burst leads
to the formation of
a stable clot
41. Phác đồ điều trị tạm thời
•Sau các can thiệp sản khoa (thắt các ĐM, nút mạch)
- Nếu vẫn tiếp tục chảy máuchảy máu
- Trước khi quyết định cắt TC cầm máu (nếu có thể)
Liều
Nhắc lại 1 lần
Thân nhiệt BT
TC
42. Các kỹ thuật cầm máu bằng phẫu thuật
• Bóc rau nhân tạo, kiểm soát TC
• Kẹp kéo / xoắn vặn cổ TC
• Đặt van âm đạo để kiểm soát chảy máu ống sinh dục
• Các biện pháp khác
43. Cầm máu bằng bóng
chèn
• Bandes de gaze
•
•
•
Ống thông Foley
Ống thông Rüsch
Ống thông
Blakemore
• Ống thông Linton-
Nachlas
49. Thắt ĐM hạ vị để cầm máu trong chảy máu sản khoa
Succès (%) 0
Evans 1985 Clark 1985 Chatto 1990 O'Leary
1995
Lédée 1996
100
75
50
25
Tỷ lệ
thành
công
(%)
51. Nút mạch
• Trung tâm đựoc trang bị
• Nút mạch tại phòng mổ qua màn tăng sáng do BS Xquang
làm??
Có thể tiến hành trong các trường hợp:
• Sau mổ đẻ, sau khi đã khâu cầm máu đường dưới
• Có thể tiến hành ngay cả khi bệnh nhân có rối loạn đông máu
52. Kết quả của nút mạch.
(n) Succès
Tỷ lệ thành công (%)
nombre (%)
Greenwood et al 6 83
Gilbert et al 10 100
Mitty et al 7 86
Yamashita et al 15 100
Merland et al 15 93
Pelage et al 37 89
Vandelet et al 15 73
53. Nút mạch
Nghiên cứu hiệu quả nút mạch điều trị chảy máu sau đẻ tại
BV Phụ sản TƯ 2009-2011
• 17 BN được nút mạch tại BV Bạch Mai và Việt Đức
(14: chảy máu sau mổ đẻ, 1 sau đẻ thường, 1 sau nạo thai to,
1 sau cắt TC)
• 100% cầm máu, 1/3 hết chảy máu trong 3 ngày
• Không BN nào phải cắt TC
• Không BN nào bị nhiễm trùng sau nút mạch
• 1 BN bị viêm tắc TM chi dưới, điều trị nội khoa
• 100% có kinh trở lại
(Nguyễn Phương Tú, LV BS Đa khoa, ĐHY HN, 2012)
54. Nguy hiểm nếu chuyển viện
•Tình trạng sốc chưa kiểm soát được:
- HA tụt ( đã truyền máu / cathecholamine)
- Cần phải hồi sức để kiểm soát tình trạng sốc
•Không phải chỉ định tốt cho nút mạch:
- Sốc chảy máu khi đang mổ lấy thai
- chảy máu trong sau mổ lấy thai
•Không có máu và các chế phẩm máu
- Nhóm máu hiếm, có kháng thể kháng hồng cầu người cho
- Vấn đề tổ chức
- Tiên lượng: thời hạn ngừng chảy máu
55. Sản phụ điều trị tại ICU và tử vong mẹ
%
20
15
10
5
0
Tử vong mẹ
tổng số Chuyển tuyến trên Tuyến III
Bouvier-Colle MH et al, Eur J Obstet Gynecol 1996,65:121-5
56. Phân loại các bệnh viện Phụ sản
• Tuyến 1
–Nhận các bệnh nhân không có yếu tố nguy cơ
–Chăm sóc sơ sinh đủ tháng
Tuyến 2
–Nhận các bệnh nhân đòi hỏi chăm sóc phức tạp hơn
–Có khoa sơ sinh
• Tuyến 3
–Nhận các bệnh nhân nặng đòi hỏi phải chăm sóc tích
cực
–Có khoa hồi sức sơ sinh
57. Chảy máu sau đẻ
Ghi thời gian Theo dõi sát Gọi hỗ trợ
Bóc rau và kiểm soát TC
Khâu vết thương
Làm rỗng BQ
Oxytocine
Xoa đáy TC
O2
Bù dịch
Thử lại CTM
Làm đường truyền
Định nhóm máu
báo chuẩn bị máu , …
Bài niệu
Kháng sinh
Ủ ấm
500 μg
sulprostone
trong 1 h
CTM
Sinh hóa
Hb 7 < < 10 g.dL-1
Huyết tương tươi đông
lạnh, fibrinogène, khối
TC
HA trung bình 60-80 mmHg
Éphédrine, noradrénaline
Đường truyền TM
Đặt đường ĐM đùi
Thắt ĐM
rfVIIa
Cắt TC cầm máu
Nút mạch
T0’
T30’
T60’
58. Bóc rau nhân tạo
Gọi Thường trú Sản và GMHS
Kiểm soát tử cung
Tiêm thêm Oxytocin
Dùng Sulproston nếu có chỉ định
Dùng sớm Sulprostone (<30 phút)
Làm XN < 60 phút
Chảy máu tái phát ở phòng Đẻ
Chảy máu sau đẻ - đánh giá thực tế lâm sàng của chẩn đoán và xử trí
Trên 106 000 ca đẻ và 9 360 ca chảy máu sau đẻ
59. GÂY MÊ
• Gây tê ngoài màng cứng nếu có sẵn là đủ cho các
kỹ thuật cầm máu đường dưới
• Gây mê toàn thân ngay khi thấy chảy máu nhiều
và phải mổ để cầm máu
• Ưu tiên lựa chọn Kétamin (1mg/kg) hoặc
Etomidat (0.3mg/kg)
60. Kết luận
• 87% tử vong do chảy máu là có thể tránh được
• Chú ý đến thời gian phát hiện, thường điều trị chậm
• Các dấu hiệu LS thường kín đáo
• Truyền máu theo tỷ lệ 1/1 – Fibrinogen - Transamin
• Tránh để tiến triển thành hội chứng CIVD
• Vị trí của bóng chèn, nút mạch và yếu tố VII hoạt hóa ?
