1. Những tiến bộ trong thông khí nhân tạo
Dr. Venugopal Reddy. MD, EDIC, FCARCSI
Associate Professor of Anesthesia & CCM
Director of Surgical Critical Care Medicine
Penn State College of Medicine
Hershey Medical Center, Hershey
Pennsylvania, USA
2. Kiểu kiểm soát kép
2000: ARDS Network. Thở máy với thể tích
thấp
Truyền thống so với Kiểm soát kép
Kiểm soát kép
tự điều chỉnh áp lực đạt thể tích khí lưu
thông
Với-trong-một-nhịp thở (PC to VC)
Thở-thở
Kết hợp cả 2
3. Những tiến bộ trong thông khí nhân tạo
Loại Máy thở Tên
Kiểm soát kép nhịp
thở tới nhịp thở
(Pressure limited
time cycled)
Servo
Dräger
Puritan
PRVC
Auto flow
Volume Control+
Kiểm soát kép nhịp
thở tới nhịp thở
(pressure limited
flow cycle)
Servo
Dräger
Volume support
Proportional assist
ventilation
Kiểu cho phép tự
thở
Dräger-Evita 4
Servo Maquet
BiPAP and APRV
Bi Vent
Kiểm soát kép nhịp
thở tới nhịp thở
Hamilton
Galileo
Adaptive Support
ventilation
4. Thông khí kiểm soát thể tích
Thông khí kiểm soát thể
tích điều chỉnh áp lực
5. Volume Control vs PRVC
Volume Controlled
Airway Obstruction
Normal
I:E Ratio = 1: 2
Insp P Expiration
P
RESS
URE
cm H2O
PAWP
Pause pressure
Insp P Expiration
40
30
20
10
Tidal
Volume 500 mL 350 mL
Pressure Regulated Volume Control ventilation
Control Trigger Limit
Volume Patient or time Pressure
TTaarrggeett Cycle
Lowest pressure for set
volume
Time
6. Kiểm soát thể tích điều chỉnh áp lực (PRVC)
(1)Nhịp thở thử nghiệm (5 cm H2O above PEEP)
(2)Áp lực tăng dần để đạt thể tích khí lưu thông cài đặt
(3)Áp lực tối đa có thể
(4)Nhịp thở dựa vào cài đặt trước VE, f, and TI
(5)Khi VT tương đương giá trị cài đặt, áp lực được giữ hằng
định
(6)Nếu thể tích cài đặt ban đầu tăng, áp lực sẽ giảm
7. Volume Flow Pressure
Kiểm soát thể tích
điều chỉnh áp lực
Cai máy dễ dàng hơn
Ngừng thở: Kiểm soát áp lực nhịp thở
theo thời gian
Bệnh nhân kích thích 2 nhịp thở chuyển
sang VSV
Áp lực tối đa tại mọi thời điểm <5 cm H20
dưới áp lực cảnh báo
Khởi động cảnh báo: chỉ ra thay đổi trong
cơ học phổi và đòi hỏi đánh giá lại
Set tidal volume
8. PRVC: Tiến bộ
Đảm bảo VT và VE với PIP tối thiểu
Áp lực tự động điều chỉnh với những thay
đổi trong đàn hồi và trở kháng phổi
Giảm công hô hấp WOB
VE có sẵn để đáp ứng yêu cầu bệnh o meet
patient demand
Cải thiện trao đổi khí với giảm dòng
Phân tích từng nhịp thở
Hạn chế chấn thương thể tích và ngừ giảm thông khí
9. Áp lực bơm dựa vào VT trước đó và những thay
VolumeFlow Pressure
PRVC: Bất lợi
Set tidal volume
đổi
Nỗ lực bệnh nhân ngắt quãng Þ VT thay đổi
Áp lực trung bình đường thở thay đổi
Có thể gây ra hoặc làm nặng thêm auto-PEEP
Tăng đột ngột nhịp thở hoặc nhu cầu có thể gây
ra một sự giảm thông khí hỗ trợ
10. PRVC: Chỉ định
Những bênh nhân đòi hỏi áp lực dương
thấp nhất và đảm bảo một VT thích hợp
Khi áp lực thở vào thay đổi do áp lực trong
ổ bụng (laparoscopy, robotic)
ALI/ARDS
Bênh nhân đòi hỏi MV cao và/hoặc thay đổi
Bệnh nhân thay đổi đàn hổi phổi hoặc sức
cản phổi
12. Thông khí hỗ trợ thể tích Servo
Control Trigger Limit Target Cycle
Pressure Patient Pressure Volume Flow
Upper Pressure limit 5 cm H2O
5 cm H2O
Apnea
Constant exp. Flow
1 2 3 4 5
PRVC
Hỗ trợ áp lực
10 Pr
5
0
ess
ur
e
PEEP
Apnea
Trigger Trigger Trigger
13. Hỗ trợ thể tích
1. VS nhịp thở thử nghiệm (5 cm H2O)
2. Áp lực tăng chậm cho tới khi đạt đích thể tích
3. Áp lực tối đa có thể là 5 cm H2O dưới áp lực đỉnh
4. VT cao hơn VT cài đặt tao ra kết quả trong áp lực thấp
5. Bệnh nhân có thể khởi phát nhịp thở
6. Nếu ngừng thở được phát hiện, máy thở chuyển sang PRVC
14. Hỗ trợ thể tích : Servo
Bắt đầu
Bệnh nhân khởi phát (áp lực hoặc dòng)
Áp lực đích, nhịp thở theo dòng
VT được dùng như là phản hồi để điều chỉnh PS
Tự động giảm PS khi cần
PS thay đổi với mỗi nhịp thở
Cảnh báo áp lưc cao ngăn ngừa PS qua mức
Bệnh nhân thở sâu hơn, máy thở cho giảm áp lực
Bệnh nhân sinh ra ít áp lực, máy thở cho hỗ trợ
nhiều hơn
Back up (nếu tần số quá thấp) về PRVC hoặc VC
15. Hỗ trợ thể tích(VS)
Lợi ích
Đảm bảo VT và VE
Nhịp thở PS sử dụng áp lực đòi hỏi thấp nhất
Nhịp thở tự động của bệnh nhân
công hô hấp bệnh nhân WOB
Cho phép bệnh nhân kiểm soát thời gian I:E
Phân tích từng nhịp thở
Dòng khí thở vào thay đổi để đáp ứng yêu cầu
16. Hỗ trợ thể tích(VS)
Bất lợi
Đòi hỏi tự thở
VT lựa chọn có thể quá rộng hoặc nhỏ với bệnh
nhân
Thay đổi áp lực trung bình đường thở
Auto-PEEP có thể ảnh hưởng chức năng thích đáng
Một sự tăng đột ngột nhịp thở hoặc nhu cầu có thể
gây ra một sự giảm thông khí hỗ trợ
17. Hỗ trợ thể tích (VS)
Chỉ định
• Bệnh nhân nhịp tự thở mà đòi hỏi VE tối thiểu
• Bệnh nhân có nỗ lực thở mà cần hỗ trợ thích đáng
• Bệnh nhân mà không đồng thì với máy thở
• Dùng cho bệnh nhân sẵn sàng cai máy
18. Thông khí kiểm soát áp lực
với tỷ số I:E bình thường
Kiểm soát áp lực đảo ngược tỉ
lệ thông khí (PC-IRV)
Áp lực đường thở khởi
phát thông khí (APRV)
20. Áp lực đường thở khởi
phát thông khí(APRV)
Dräger
Spontaneous Breaths
(On P High)
Một phiên bản mở rộng của BIPAP
Thông khí giữa 2 áp lực
PC-IRV với bảo tồn nhịp tự thở
Ngừng thở: Thông khí PC-IRV
APRV khác thông khí thông thường như thế
Patient Trigger
(On P High)
nào?
Thông thường: Áp lực đường thở cao từ
đường cơ sở
APRV: thở ra từ áp lực cao tới áp lự thấp
trong một thời gian rất ngắn
21. APRV: Danh pháp
IRV nhịp tự thở
Phigh: áp lực thở vào + áp lực Plow (áp lực đỉnh)
low: Áp lực thở ra (PEEP)
Thigh:Thời gian trong khi thở vào(thời gian thở vào)
Tlow: Thời gian xả (thời gian thở ra)
22. Áp l c đ ự ường thở khởi phát thông khí(APRV)
Lợi ích
Áp lực cao: huy động phế nang, oxi hoá tốt hơn, duy
trì áp lực phế nang trung bình
Áp lực thấp: thông khí phế nang và đào thải CO2
Cho phép nhịp tự thở trong kiểu IRV mode
Phân bố khí tốt hơn cho vùng phổi phụ thuộc
Huy động phế nang mở chậm
TĨnh mạch về và CO
Công hô hấp
23. Áp lực đường thở khởi phát thông khí(APRV)
Chỉ định
ARDS
Giảm oxi máu
Xẹp phổi
PEEP cao
Cài đặt
P high Áp lực cao nguyên của thông khí thông
thường
T high Thời gian thở vào (5.5-6.5 sec)
P low 0 cm H20(PEEP) (cố ý auto-PEEP)
T Low 0.4-0.8 sec
T Low nên bằng khoảng 40%-50% dòng đỉnh thở ra
Không nên để dòng thở ra trở về 0
24. Áp lực đường thở khởi phát thông khí(APRV)
Bất lợi và nguy cơ
VT thay đổi với thay đổi ở đàn hồi và sức cản phổi
Có thể có hại cho bệnh nhâ có sức cản thở ra cao
(vd: COPD hoặc hen)
Chú ý: những bệnh nhân huyết động không ổn
định
Tăng RV sau tải, và PHT
Nhịp tự thở trong thì T low: tăng WOB
Làm trầm trọng thêm dò khí (BPF)
Auto-PEEP thường xuất hiện
25. Thông khí PC
Thông khí PS
SIMV
Thông khí hỗ trợ thích đáng
26. Thông khí hỗ trợ thích đáng(ASV)
Hệ thống điều khiển vòng kín
Chỉ có ở máy thở Hamilton Galileo
27. Thông khí hỗ trợ thích đáng(ASV)
Đối xử như
P.S.V: nếu nhịp thở bệnh nhân cao hơn nhịp
thở đích
PCV: Ngừng thở
SIMV khi nhịp thở bệnh nhân thấp hơn nhịp
thở đích
Bắt đầu
Khái niệm Duy trì
Weaning
28. Thông khí hỗ trợ
thích đáng(ASV)
Lâm sàng
Nhập cân nặng chuẩn của bệnh nhân IBW
Mong muốn Ve đạt 100% nghĩa là
100ml/min/kg
Đích là % thể tích phút
Áp lực cao nguyên tối đa, PEEP, FIO2,
Cai máy: giảm % cài đặt VE
Máy thở
Máy chọn 1 thuật toán.
Đạt 100 mL/kg/min
Kiểm tra nhịp thở đo độ đàn hồi, sức cản và auto-
PEEP
29. Thông khí hỗ trợ thích đáng(ASV) : Lợi ích
Đảm bảo VT và VE
Tối thiểu công hô hấp bệnh nhân WOB
Máy thở thay đổi theo bệnh nhân
Ngăn ngừa thở nhanh, auto-PEEP, và khó
thở
Cai máy tiến hành tự động
Thay đổi dòng để đáp ứng nhu cầu
Làm chậm sóng dòng khí
Phân tích theo từng nhịp thở
30. Thông khí hỗ trợ thích đáng(ASV) : Bất lợi
Không cho phép cài đặt trực tiếp VT, RR, I:E ratio
Không có khả năng nhận ra và điều chỉnh những
thay đổi ở phế nang VD
Có thể teo cơ hô hấp
Áp lực trung bình đường thở thay đổi
Bệnh nhâ bị COPD, có thể cần TE dài hơn
Một sự tăng đột ngột nhịp thở hoặc nhu cầu có thể
gây ra một sự giảm thông khí hỗ trợ
Thuật toán có xu hướng thông khí với VT thấp &
tần số thở cao
