3. Objectives – M c tiêu
• Review guidelines for Neonatal Resuscitation
• Xem l i các h ng dẫn h i sức sơ sinh
• Respiratory management in the Delivery Room
• Xử trí v n đề hô h p trong phòng đẻ
6. Why do we learn Neonatal Resuscitation?
T i sao chúng ta ph i học H i sức sơ sinh?
Improve outcomes: C i thiện kết qu
•10% of newborns require assistance at birth
•10% trẻ sơ sinh cần ph i hỗ trợ ngay sau đẻ
•Birth asphyxia: Ng t sau đẻ
• Accounts for 23% of the 4 million neonatal deaths that occur
each year worldwide
• Chiếm 23% tổng s 4 triệu tr ng hợp tử vong sơ sinh x y
ra mỗi năm trên toàn thế gi i
• Appropriate resuscitation worldwide could save nearly 1
million newborns annually
• H i sức sơ sinh thích hợp có thể cứu s ng 1 triệu trẻ ss mỗi
năm trên toàn thế gi i.
7. Verdicts against medical personnel in USA:
Những yếu t b t lợi từ phía nhân viên y tế Mỹ
Amount
S l ợng
Year
Năm
State
Bang
Type of Case
Thể loại
$60.9 million 2010 New York Negligence at birth / Sơ su t khi sinh
$670 million 2010 California Nursing home staffing / Nhân viên y tế
$58.6 million 2011 Connecticut Negligence at birth / Sơ su t khi sinh
$144 million 2011 Michigan Negligence at birth / Sơ su t khi sinh
$120 million 2012 New York Failure to diagnose / Yếu kém về chẩn đoán
$74 million 2012 California Negligence at birth / Sơ su t khi sinh
$168 million 2012 Florida Brain damage s/p surgery / Tổn th ơng nưo
$78.5 million 2012 Pennsylvania Negligence at birth / Sơ su t khi sinh
Reducing risk: Gi m nguy cơ
8. Babies require a different approach to resuscitation
Trẻ em đòi h i cách tếp cận h i sức khác nhau
Type of Arrest
Nguyên nhân
Interventions
Can thiệp
ADULTS
Ng i l n
CARDIAC
Ngừng tim
Establish effective cardiac
output
Thiết lập Cung l ợng tim
hiệu qu
NEWBORNS
Sơ Sinh
RESPIRATORY
Ngừng th
Establish effective ventilation
Thiết lập thông khí hiệu qu
9. Heart Rate Remains The Most Important Vital Sign?
Nhịp tim, d u hiệu s ng quan trọng nh t?
12. NRP 6th Edition
Term baby > 37 weeks?
Tuổi thai > 37 tuần
Breathing or crying?
Th hoặc khóc?
Good tone?
Tr ơng lực cơ?
•Stay with mother
• v i mẹ
Yes to all 3?
Có c 3 d u hiệu không?
13. NRP 6th Edition
Term baby > 37 weeks?
Tuổi thai > 37 tuần
Breathing or crying?
Th hoặc khóc?
Good tone?
Tr ơng lực cơ?
•Provide warmth
m
•Dry infant
Giữ trẻ khô ráo
•Proceed to “next steps”
of resuscitation
Tiến hành các b c h i
sức tiếp theo
No to any of 3?
Không có d u hiệu nào?
15. Clearance of the airway:
Thông thoáng đ ng th
•No longer considered routine
care
Không chậm trễ những chăm
sóc th ng quy
•Should be reserved for infants
who have suspected airway
obstruction
Nên chú Ủ đến tắc nghẽn
đ ng th trẻ sơ sinh
WHY? T I SAO?
16. Routine Suction Reduces Initial Oxygenation
Hút th ng quy sẽ gi m cung c p oxy ban đầu
Carrasco et al. J Peds. 1997
17. Stop the Attack of the Blue Bulb!
Ngừng Blue Bulb
Myra Wyckoff, MD
NRP Steering Committee
18. Suction airway only if needed:
Hút đ ng th chỉ thực hiện khi thật cần thiết
• Clear the airway of copious secretions
• Làm s ch ch t tiết đ ng th
• Bulb syringe / Hút bằng bóng hút
• Suction catheter with mechanical suction
• Hút bằng máy có sonde hút
• Watch for vagal response due to laryngeal reflex
(laryngospasm, bradycardia, apnea, cough)
Quan sát ph n x phế vị
( Co thắt thanh qu n, chậm nhịp tim, ngừng th , ho)
20. Less emphasis on color
Ít chú trọng về màu sắc
Expecting a newborn to be pink:
Mong m t trẻ sơ sinh h ng hào
• Does not reflect transitional
circulation
Không ph n ánh sự l u thông tuần
hoàn
• May lead to inappropriate
application of oxygen
• Có thể không cung c p đ oxy
• Ignores racial differences
• Ch ng t c khác nhau
21. O2 Saturation at Which a Newborn is Pink
Đ bưo hoà Oxy nào để trẻ sơ sinh “ h ng”?
O’Donnell et al. ADC 2007.
22. Pulse Oximetry Replaces Assessment of Color
Đo đ bưo hoà oxy thay cho đánh giá màu sắc
Pulse Oximetry should
be used for evaluation of
oxygenation
Đo đ bưo hoà oxy nên
dùng để đánh giá sự
oxy hoá
Assessment of color is
very unreliable
Đánh giá màu sắc thì
r t ít tin cậy
24. Use Saturation Monitoring
when providing oxygen
Dùng máy theo dõi đ
bưo hoà khi cung c p oxy
Oxygen Administration- Th oxy
What do we know about the
role of oxygen and saturation
monitoring in the newborn
period? Chúng ta biết gì về vai
trò c a oxy và theo dõi đ bưo
hòa trong giai đo n sơ sinh?
26. Before Birth – Tr c khi sinh
• Fetal oxygenation- N ng đ oxy trong bào thai
• Stage 1- Giai đo n 1
• Early (< 5 cm cervical dilation)- S m ( Giưn CTC < 5 cm)
• Middle (5 - 7 cm) Trung bình ( 5- 7 cm)
• Late (8 - 10 cm) Mu n ( 8- 10 cm)
• Stage 2 – Giai đo n 2
• “Pushing” – “ gắng sức”.
Dildy GA, et al. Am J Obstet Gyn 1994;171(3):679-684
27. Results – Kết qu • Significant difference in
saturations
• Stage 1 vs 2
(p<0.001)
Sự khác biệt đáng kể
trong đ bưo hòa
Giai đo n 1 vs 2
(p <0,001)
Average oxygen
saturation of 53%
immediately prior to
birth
Bão hòa oxy trung bình
53% ngay tr c khi
sinh
Stage Average
Saturation
SEM
(+/-)
Stage 1
Early
62% 9%
Stage 1 Middle 60% 11%
Stage 1
Late
58% 12%
Stage 2 53% 10%
Dildy GA, et al. Am J Obstet Gyn 1994;171(3):679-684
28. Difference in initial saturations
Sự khác biệt trong đ bưo hòa ban đầu
•468 infants who received no interventions
other than warmth and stimulation
•468 trẻ đ ợc không có biện pháp can thiệp
nào khác làm m và kích thích
•It required a median of 7.9 minutes for all
patients to achieve a saturation of >90%
•Nó cần trung bình 7,9 phút cho t t c các
bệnh nhân để đ t đ bưo hòa > 90%
Dawson et al. Pediatrics 2010;125:e1340–e1347
29. O2 Saturations Start Low and Gradually Increase
Đ bưo hoà oxy bắt đầu th p và tăng dần
Dawson et al. Pediatrics 2010;125:e1340–e1347
30. Dawson et al. Pediatrics 2010;125:e1340–e1347
All Infants- T t c trẻ
31. Dawson et al. Pediatrics 2010;125:e1340–e1347
Pre-Term vs Term Infants
Trẻ thiếu tháng so v i đ tháng
Pre-Term:
9 minutes
Thiếu tháng
9 phút
Term:
6 minutes
Đ tháng
6 phút
32. Dawson et al. Pediatrics 2010;125:e1340–e1347
Vaginal vs Cesarean Birth- Đẻ th ng và đẻ mổ
34. Does it really matter if the probe is pre-ductal vs post-ductal?
Liệu nó thực sự quan trọng nếu thăm dò là tr c hay sau ng?
PRE DUCTAL
TR C NG
35. Does it really matter if the probe is
pre-ductal vs post-ductal? Liệu nó thực sự quan
trọng nếu thăm dò là tr c hay sau ng?
POST DUCTAL
SAU NG ĐM
36. Does it really matter if the probe is
pre-ductal vs post-ductal? Liệu nó thực sự quan
trọng nếu thăm dò là tr c hay sau ng?
• 110 healthy term newborns
• 110 trẻ sơ sinh đ tháng
khoẻ m nh
• Massimo pre- and post-
ductal saturation monitoring
POST DUCTAL
SAU Ô ĐM
Mariani, et al. J Peds 2007;150:418
PRE DUCTAL
TR C Ô ĐM
37. Does it really matter if the probe is pre-ductal vs post-
ductal? Liệu nó thực sự quan trọng nếu thăm dò là
tr c hay sau ng?
At 5 minutes: Th i điểm 5 phút
• Pre-ductal SpO2 = 89%
Tr c ODM SpO2 =
89%
• Post-ductal SpO2 = 81%
Sau ODM SpO2 =
81%
Differences remained for the
first 15 minutes after birth
Mariani, et al. J Peds 2007;150:418
38. Normal Oxygen Summary
Tóm tắt oxy bình th ng
• The average oxygen saturation for a fetus immediately before birth is 50-60%
• Đ bưo hòa oxy trung bình cho m t thai nhi ngay lập tức tr c khi sinh là 50-
60%
• It takes 5-6 minutes for a newborn to achieve saturations of >90%
• It takes longer for pre-term than term
• It takes longer for cesarean section than vaginal
Ph i m t 5-6 phút cho m t trẻ sơ sinh để đ t đ bưo hòa > 90%
Nó m t nhiều th i gian hơn trẻ non tháng so v i đ tháng và mổ l y thai
hơn so v i đẻ th ng
• There is a difference between pre and post ductal saturations immediately after
birth
• Có m t sự khác biệt giữa đ bưo hoà Oxy tr c và sau ODM ngay sau khi sinh
39. The oxygen story continued…
Tiếp t c câu chuyện oxygen…
• Two meta-analyses of trials of Room Air
resuscitation vs. 100% oxygen
• Hai nghiên cứu phân tích tổng hợp thử nghiệm
Khí phòng h i sức so v i oxy 100%
• Increased survival when resuscitation was
started with air
• Tỷ lệ s ng tăng khi h i sức bắt đầu bằng khí
tr i.
Davis et al. Lancet 2004;Rabi et al. Resuscitation 2007; Escrig Pediatrics 2008
40. Newborns with perinatal asphyxia resuscitated
H i sức trẻ ng t chu sinh
100% oxygen ( oxy 100%) room air ( Khí tr i )
• Apgar scores – Điểm Apgar
• Time to first cry – Th i gian khóc đầu tiên
• Time to sustained respirations – Th i gian duy trì hô h p
• Marker of oxidative injury at 72 hours and 4 weeks
Ghi nhận tổn th ơng do oxy 72h và 4 tuần
Vento, et al. Pediatrics 2001;107:642
41. Outcomes – Kết qu
• Room air group - Nhóm th khí tr i
• Shorter time to first cry – Th i gian khóc s m hơn
(1.2 +/- 0.6 minutes vs. 1.7 +/-0.5)
• Sustained respirations more quickly- Duy trì hô h p nhanh hơn
(4.6 +/- 0.7 minutes vs 7.5 +/- 1.8 minutes)
• Improved 5 minute Apgar – C i thiện Apgar 5 phút
• Decreased markers of oxidative injury one month after birth
Gi m các d u hiệu c a tổn th ơng do oxy m t tháng sau sinh
Vento, et al. Pediatrics 2001;107:642
42. Summary of Oxygen Studies
Tóm tắt những nghiên cứu
• Routine 100% oxygen exposure is unnecessary and possibly harmful for
the term newborn
• Th ng xuyên tiếp xúc v i oxy 100% là không cần thiết và có thể gây h i
cho trẻ sơ sinh dài
• Increasing evidence that term newborns can be safely stabilized with
21% O2
• Tăng bằng chứng cho th y trẻ đ tháng có thể đ ợc ổn định m t
cách an toàn v i 21% O2
• Increasing evidence that preterm infants can be safely resuscitated
with less than 100% O2
• Tăng bằng chứng cho th y trẻ sinh non có thể đ ợc s ng l i m t
cách an toàn v i ít hơn 100% O2
• Pulse Oximetry in the Delivery Room is very helpful in optimizing O2
delivery
• Máy đo Spo2 trong phòng đẻ là r t hữu ích trong việc t i u hóa sử
d ng O2
43. New Direction – H ng m i
Instead of beginning our resuscitations of all babies with
100% oxygen, we should aim for target transitional
preductal oxygen saturations.
Thay vì bắt đầu h i sức t t c các bé v i oxy 100%,
chúng ta nên nhắm m c tiêu dựa vào đ bưo hòa oxy
tr c ODM .
45. NRP Recommendations – 6th Edition/ Khuyến cáo c a NRP- Xu t b n lần 6
Use of Oxygen and Oximeter / Sử d ng oxy và máy đo oxy
• Have an oximeter, blender, and compressed air immediately available at
every delivery
• Có m t máy đo oxy, máy tr n và máy khí nén ngay t i mỗi phòng đẻ
• Begin Positive Pressure Ventilation (PPV) in term babies with 21% oxygen
• Bắt đầu thông khí áp lực d ơng (PPV) trẻ đ tháng v i Oxy 21%
• Attach oximeter early if PPV or supplemental oxygen is used
• Kết n i máy đo oxy s m nếu bệnh nhi sử d ng PPV hoặc th oxy
• Blend O2 and air as needed to match SpO2 to that of healthy term babies
Tr n O2 và khí tr i nếu th y cần thiết để đ t đ ợc SpO2 nh trẻ bình th ng
• Connect an oximeter and blend oxygen as needed when stabilizing any
preterm baby
• Kết n i đo oxy và tr n oxy khi cần thiết để ổn định b t kỳ bé sinh non nào.
47. “Respiratory Equipment on a Stick”
“Thiết bị hô h p trên m t giá đỡ”
Myra Wyckoff, MD
NRP Steering Committee
48. Use of Oxygen in Neonatal Resuscitation
Sử d ng oxy trong h i sức sơ sinh
“…deliver as close to 100% oxygen as possible…”
Cung cấp oxy nồng độ càng gần 100% cầng tốt
AAP-AHA Neonatal Resuscitation Program, Edition 3, 1996
“…use 100% oxygen….but may begin resuscitation with an oxygen
concentration of less than 100% …”
Sử d ng 100% oxy ... Nh ng có thể bắt đầu h i sức v i m t n ng đ oxy th p hơn 100%
... "
Guidelines for Neonatal Resuscitation. Pediatrics 117:e989, 2006
“…begin resuscitation with a pulse oximeter and an oxygen blender.… to achieve
an appropriate level of oxygen in the baby’s circulation…”
Bắt đầu hồi sức với một máy đo và máy trộn oxy….để đạt được mức vận chuyển
oxy tối ưu nhất cho trẻ…
Textbook of Neonatal Resuscitation, 6th Edition, 2011
51. The overwhelming majority of newborn
arrests are RESPIRATORY
Ph n l n những v n đề chính c a
s sinh lƠ HÔ H P
52. Effective Positive Pressure Ventilation is
Still the KEY
Hiệu qu c a PPV vẫn là điểm chính
• PPV is THE most important step in newborn resuscitation!
• PPV là b c quan trọng nh t trong h i sức sơ sinh
• Count out loud to maintain a rate of 40-60 breaths per
minute
• c tính để đ t 40- 60 nhịp th / phút
53. Effective Positive Pressure Ventilation Devices
Cách thông khí áp lực d ơng có hiệu qu
• Self-inflating bag with
pressure monometer
• Bóng tự ph ng v i áp lực kế
• Flow-inflating Bag
• T-piece Resuscitator
54. Poor Mask Seal Often Inhibits Effective Ventilation
Mặt n kín th ng thông khí kém hiệu qu
•48% demonstrated significant mask leak
•48% chứng minh có sự dò khí
•Corrected by: Điều chỉnh l i bằng
• Repositioning of the mask
• Chỉnh l i vị trí c a mặt n
• Changing the way the mask was held
• Thay đổi mặt n phù hợp
Schmolzer et al. ADC 2011
55. Inappropriate Position Often Inhibits Effective Ventilation
T thế không phù hợp làm gi m hiệu q a thông khí
•25% demonstrated airway obstruction from
improper positioning
•25% đ ng th tắc nghẽn đ ợc chứng minh t
thế không đúng
• Majority corrected by repositioning the infant
in the open airway position
• Đa s điều chỉnh bằng chỉnh l i t thế nh
trong m thông đ ng th
Schmolzer et al. ADC 2011
56. Position to Open the Airway
T thế m thông đ ng th
Position on back or side Vị trí nằm ngửa hoặc nằm
•Slightly extend neck
•Hơi m r ng cổ
•Align posterior pharynx, larynx
and trachea
•Thành sau họng
thanh qu n, khí qu n thẳng hàng
61. Laryngeal Mask Airway: Mặt n thanh qu n
An Alternative to Endotracheal Intubation
M t gi i pháp thay thế cho Đặt NKQ
62. Laryngeal mask/Mặt n thanh qu n:
The laryngeal mask can be used as a rescue airway
during neonatal resuscitation:
Mặt n thanh qu n có thể dùng để c p cứu đ ng th
trong h i sức sơ sinh
• If bag/mask ventilation is unsuccessful
Nếu thông khí bằng bóng/mask không thành công
• Endotracheal intubation is unsuccessful or not
feasible
Đặt NKQ không thành công hoặc không thể thực
hiện đ ợc
ILCOR Consensus of Science and Treatment Recommendations 2005
63. Laryngeal Mask Airway: Mặt n thanh qu n
An Alternative to Endotracheal Intubation
M t gi i pháp thay cho đặt n i khí qu n
STEP 1 STEP 2 STEP 3 STEP 4
64. Evidence / Bằng chứng
• 50 neonates receiving positive pressure ventilation after
cesarean delivery
50 trẻ sơ sinh đ ợc thông khí áp lực d ơng sau đẻ
• LMA or face mask
• Ventilation (chest rise) / Thông khí
• LMA 24/25 Mặt n thanh qu n 24/25
• Bag mask 22/25 Bóp bóng 22/25
• Placement LMA (first attempt)
• (20/25)
Singh R, et al. Clin Pharm 21(3): 303-306; 2005
65. Evidence / Bằng chứng
• One infant with cleft lip and palate who could not be
ventilated with bag mask and could not be intubated
• M t trẻ sơ sinh bị sứt môi và h hàm ếch không thể
thông khí v i mặt n và không thể đặt n i khí qu n
• Successfully resuscitated with LMA
H i sức thành công v i LMA
• LMA may be an effective alternative to face mask
ventilation as the primary airway for neonatal
resuscitation
LMA có thể là m t thay thế hiệu qu cho thông khí qua
mask nh h i sức ban đầu đ ng th cho trẻ sơ sinh
Singh R, et al. Clin Pharm 21(3): 303-306; 2005
66. Laryngeal Mask as an Alternative Airway in Newborns
Mặt n thanh qu n là m t thay thế c p cứu đ ng th sơ sin
Laryngeal Mask
(n=205)
Bag Mask
(N=164)
P value
Successful Resuscitation 203 (99%) 138 (84%) <0.001
Response Time (sec) 16 ± 8 18 ± 7 0.08
Ventilation Time (sec) 36 ± 24 66 ± 35 <0.001
Zhu et al. Resuscitation 2011
67. Rescue Airway
C p cứu đ ng th
• 11 case reports / Báo cáo 11 tr ng hợp
• Most frequently reported use of the LMA among neonates and
infants / Báo cáo th ng xuyên nh t về sử d ng LMA sơ sinh
và trẻ nh
• When both bag/mask ventilation and intubation have been
unsuccessful
• Khi thông khí c bóng mask và đặt NKQ không thành công
• Literature supports this practice despite the level of evidence
being weak / Y văn hỗ trợ cho thực hành mặc dù mức đ bằng
chứng yếu
• Trial is not possible / Thử nghiệm thì không thể
• Consistent positive results / Th ng nh t kết qu tích cực
68. LMA Summary
Tóm tắt LMA
• Evidence is limited but supports the practice of LMA as primary
airway and rescue airway in neonatal resuscitation / Bằng chứng
là có h n nh ng hỗ trợ thực hành c a LMA nh là c p cứu ban
đầu và c p cứu đ ng th trong h i sức sơ sinh
• Evidence does not support practice in patients:
• Bằng chứng không hỗ trợ thực hành đ i v i trẻ:
• <2000 grams < 200 grams
• <34 weeks < 34 tuần
• Meconium aspiration Hít phân su
• Medication delivery Đẻ bằng thu c
• During chest compressions Trong khi ép tim
70. Clinical Considerations
• Think LMA if: Hưy nghĩ đến LMA nếu:
• Congenital anomalies involving the mouth, lip or palate when
achieving a good seal with a bag and mask is difficult
Dị tật bẩm sinh liên quan đến miệng, môi hoặc vòm miệng khi
thực hiện thông khí v i bóng mask kín gặp khó khăn.
• Anomalies of the mouth, tongue, pharynx or neck when there
is difficulty visualizing the larynx with a laryngoscope
B t th ng về miệng, l ỡi, thanh qu n hoặc cổ khi nó gây khó
khăn cho quan sát thanh qu n bằng đèn soi thanh qu n.
• If the patient has a very small mandible or relatively large
tongue such as Robin sequence
Nếu bệnh nhân có hàm d i quá nh hoặc l ỡi r t to nh H/c
Piere - Robin
71. Chest Compressions
n ngực • Two thumb technique
recommended
Khuyến cáo dùng 2 ngón tay cái
• Superior to two finger technique
for coronary perfusion and
systemic perfusion
Trên kỹ thuật 2 ngón tay cho t i
máu vành và hệ th ng
• Continue 3:1 ratio
Tỷ lệ ép tim là 3:1
• 120 events/min
120 thao tác/phút
72. Depth and Variability During 3:1
Compression/Ventilation CPR for 2 minutes
• 20/21 subjects achieved greater depth of compression with the Two
Thumb Method vs Two Finger Method (p=0.00005)
• 20/21 subjects achieved less variability with the Two Thumb Method
vs Two Finger Method (p=0.00005)
Cristman et al. ADC 2011
Two Thumb
(n=21)
Two Finger
(n=21)
p value
1. Depth of Compression (mm) 29.6±5.3 24.4±5.8 0.002
2. Variability in Compression Depth (CV) 5.9±3.0 9.5±3.2 <0.001
4. Number of Compressions per min 193±28 198±33 NS
73. Two-Thumb vs Two-Finger – Proper Placement
Hai ngón cái ; 2 ngón tay – vị trí thích hợp
*P <0.001 TT vs TF
Proper Placement
#ofsubjects
*
Cristman et al. ADC 2011
74. Epinephrine • 1:10,000 solution
Pha loãng 1:10,000
• IV preferred route
• 0.01 to 0.03 mg/kg/dose
u tiên tiêm đ ng TM v i liều
0.01- 0.03 mg/kg/liều
• If access is delayed, ETT
epinephrine may be given
• 0.05 to 0.1 mg/kg
• Safety and efficacy has not
been evaluated
Nếu không l y đ ợc ven, có thể
cho Epinephrine qua NKQ:
0.05- 0.1 mg/kg
An toàn và hiệu qu vẫn ch a
đ ợc đánh giá
