Tutorial of AVMs treatment.

1. BERNARD R. BENDOK, DUKE SAMSON
Advances and Innovations in Brain
Arteriovenous Malformation Surgery
SUNAN: STJ. DR. SÜMEYYE AKATAY
MODERATÖR: PROF. DR. SELÇUK YILMAZLAR

3. BERNARD R. BENDOK
DUKE SAMSON

4.  Beyindeki AVM nörocerrahinin en büyüleyici
zorlu patolojilerinden biridir.
 Genç bireylerdeki inmenin ana nedeni olarak
onun potansiyel anlamdaki yıkıcı etkileri
geçmişe dönüp bakmayı önemli kılmış.
 Mikrocerrahide ciddi bir ilerleme
kaydedilmesine rağmen radyocerrahi ve
endovasküler teknikteki ilerlemeler daha önemli
bulunmaktadır.
 Mikrocerrahi doğru şekilde uygulanırsa çok
güvenli ve etkili tedavidir yine de potansiyel
yıkıcı etkileri bulunmaktadır.

5.  1.) Vaka seçimi
 2.) Operasyon öncesi planlama ve
yönetimi
 3.) Operasyon sırasındaki tedavi, teknik
ve teknolojiler
 4.) postoperatif nörorehabilitasyon

6.  Amerika ulusal araştırma konseyi komitesi
2011de bir rapor yayınlamış ve bir
çerçeve sunmuş bu rapora göre vaka
seçiminden önce AVM nin
 Doğal tarihi
 Hemodinamisi
 Biyolijik gelişimini anlamamız
gerekmektedir.

7.  1980lerin ilk yıllarına dayanır.
 Graf: 1983te ortalama 3.6 yılın üzerinde takip edilen 141 hastanın
serilerini raporladı. Bu hastalar 3 cmden kücük nidusa sahip bayan
hastalar. sağ tarafta lezyonu olanlarda kanama riski daha yüksek
saptanmıs.
 Ondra: 1990da 24 yılın üzerinde bir periyotta 166 tedavi edilmemiş
hastayı degerlendirdi tekrar kanama oranını %4 oldugunu tespit etti.
 Stapf: 2006da 622 AVM hastasının serilerini yayınladı. Artan
yaş,yoğun beyin lokalizasyonu ve belirli derin damar drenajı AVM
kanaması icin belirleyiciler olarak tesbit edilmistir.
 Hernesniemi: daha fazla çalısmayı 238 AVM hastası üzerinde yaptı.
Bu çalısmaya göre yırtılmıs, derin ve infratentoryal AVM ler daha
fazla kanama riskine sahiptir.

8.  ARUBA(A Randomized trial of Unruptured Brain AVM): AVM
yönetiminde müdahale ve gözlemi kıyaslamayı amaçlar. Müdahale
grubunda mortalitenin artışını gösteren ana bir analizden sonra
mayıs 2013te olusturuldu
 Tedavi edilmeyen AVM nin doğal seyrini anlamaya ek olarak ,
nörocerrahi tedavi edilen AVM nin doğal seyrini de anlamak
zorundadır.
 Radyocerrahi ile ilgili, latensi, periyodu sırasında kanama riskini ve
tedavi hatalarının ve komplikasyonlarının yönetimini kavramak
önemlidir .
 Çesitli embolizasyon stratejilerini ve belirlenmiş bir bitiş noktası
olmadan kısmi embolizasyonun zararlı etkilerini anlamak önemlidir.
 Mikrocerrahi, endovasküler tedavi ve radyocerrahinin nüanslarını ve
bu yöntemlerin nasıl birbiriyle etkileşimi olabilecegini bilen bir cerraha
sahip olmak hastanın en büyük yararınadır.

9.  1986 da Spetzler ve Martin AVM hastaları için
risk boyutunu tahmin etmişler 5li skala
tanımlamışlar. 4-5 i tedavi edilemez kabul
etmişler. Ama bu görüs kabul görmemiş.
 Spetzler ve Ponce daha fazla arastırma yapmıs
ve basitleştirip AVM yi 3 sınıfa ayırmıs.
 2000de Lawton devreye girmis ek parametreler
ortaya koymus : hastanın yaşı,hemorajik durum
enfeksiyon odağı.
 Bu kadar derecelendirme sistemine rağmen
AVM hastalarındaki vaka seçimi zorluğunu
koruyor.

10. FIGURE 1. A, a hematoma and its associated cavity may allow access to deeper
arteriovenous malformation by opening a surgical
corridor. B and C, in this patient, we embolized a deep feeder (arrowhead)
before proceeding to surgery.

11.  CT, MR,Anjiograji son 20 yılda AVM takip ve
tedavisinde temel araçlar olmuştur.
 Herbirindeki ilerlemeler klinikçilerin bilgilerini
arttırmıştır.
 CT ve CT anjiografi özellikle ön plana
çıkmaktadır.
 CT kanamayı değerlendirirken CT anjiografi
AVM yapısının degerlendirilmesini sağlar.
Aynı zamanda CT anjiografi hematom ile
AVM arasındaki ilişkiyi gösterir.
 MR-MR anjiografi ise non- radyolojik ve
daha geniş bilgi sağlıyor.

12. FIGURE2. A, results of 4-dimensional flow magnetıc resonance imaging(MRI) and 3- dimensional
blood flow visualization in a 43-year-old male patient with a large, nonrupted AVM centered with
deep location and deed venous drainage(Spetzler-Martin grade 3) complex arterial feeding and
convoluted hemodynamıcs ın the AVM patient can be clearly seen B postembolization 4-
dimensional flow MRI ıllustrates the complex reorganization of AVM architecture and changes in
regional blood flow velocities. Color codıng shows absolute blood flow velocities

13. FIGURE 3. A, diffusion spectrum imaging
(DSI) tractography demonstrating
projections from the right corticospinal
tracts near a right frontal lobe
arteriovenous
malformation (AVM). B, multiple 3-
dimensional DSI tracts rendered on
coronal T2 fluid-attenuated inversion-recovery
image in relation to a right
frontal
AVM occupying motor area. Courtesy of
Thomas A. Gallagher, MD. DSI
performed with Half-Sphere DSI, Siemens
Medical Solutions USA, Inc. Tractography
images processed with DSI Studio

14. FIGURE 4. A, diffusion spectrum imaging (DSI) tractography of the left corticospinal
tract near the left temporal lobe
arteriovenous malformation (AVM). B, left arcuate fasciculus and its intricate
projections as resolved by DSI and relationship to
the left temporal AVM. C, right and left arcuate fasciculus DSI tracts overlaid on a
coronal T2-weighted image. D, multiple DSI
3-dimensional tracts rendered on a coronal T2 image in relation to a right frontal AVM
occupying motor area, including bilateral
arcuate tracts, bilateral cingula, and bilateral corticospinal tracts. Courtesy of Thomas
A. Gallagher, MD. DSI imaging
performed with Half-Sphere DSI, Siemens Medical Solutions USA, Inc. Tractography
images processed with DSI studio (

15. FIGURE 5. A. Functional magnetic resonance imaging activations during a
left foot motor paradigm in relation to a right frontal AVM. B. Left hand
motor activation during finger tapping near the right frontal AVM as a
surface rendering.

16.  Kimya, biyoloji ve görüntü edinmedeki
gelişmeler AVM’yi yönetme yollarını
değiştirebilen modern görüntüleme tarzının
gelişmesini sağlar.
 Moleküler görüntüleme yeni yeni gelişen
tekniktir.
 Bu teknik godolinyum ve altın gibi
saptanabilir atomları özel antikorlarla
birleştirerek avantaj kazandırır.
 Bu teknikler tümörlerdeki belirli reseptörleri
görüntülemek için kullanılır ve AVM damar
duvarlarındaki biyolojik işaretleri saptayabilir.

17. FIGURE 7. Anımal brain tumor as shown by magnetıc resonance ımagıng using
tumor-spesific antibodies tagged with gadolinium

18. *AVM ameliyatından sonra
olusan bircok eksiklik muhtemel
olarak zamanla gelişir.
*rehabilitasyon temelli agresif
bilimler kusursuz sonuclar olma
olasılıgını arttırır.
*rehabilitasyonda son yıllarda
görülen yenilikler sensorimotor
fonksiyon bozuklugunun gelişmis
nicel nörorobotiklere dayalı
bozulmaları kullanan
degerlendirmelerini kapsar.
*robot ve mekatronik
teknolojileri artan terapi
ihtiyacını düzenlemek icin de
kullanılır.

19.  AVMler genç bireylerde görülen önemli bir kanamalı felç
çeşididir.
 Ameliyat birçok AVM li hasta için çok amaclı ve tedavi
edici bir secenektir.
 AVM mikrocerrahisi yeterli ilerleme olmamasına ragmen,
son 20 yılda heyecan verici ilerleme kaydeden canlı bir
bilim dalıdır.
 Tıpta,görüntülemede,intraoperatif teknolojide,
simülasyonda, nöroanestezide, rehabilitasyonda devam
eden gelişmeler sonucları geliştirecek ve belirtileri
saflastıracaktır.
 Radyocerrahi ve endovasküler tekniklerinde es zamanlı
görülen ilerlemeler, mikrocerrahi ile AVM yi daha iyi tedavi
etmek , daha iyi sonuclar almak ve hastalıga
yakalananların sayısını azaltmak için yeni fırsatlar yaratıyor.

20. SABRINIZ İÇİN TEŞEKKÜR
EDERİM