Nhận viết luận văn đại học, thạc sĩ trọn gói, chất lượng, LH ZALO=>0909232620 Tham khảo dịch vụ, bảng giá tại: https://vietbaitotnghiep.com/dich-vu-viet-thue-luan-van Download luận văn thạc sĩ ngành động vật học với đề tài: Căn nguyên gây nhiễm khuẩn tiết niệu và mức độ nhạy cảm kháng sinh của các chủng vi khuẩn phân lập tại khoa phục hồi chức năng ở bệnh viện bạch mai từ tháng 01-12/2018

1. BỘ GIÁO DỤC VIỆN HÀN LÂM KHOA HỌC
VÀ ĐÀO TẠO VÀ CÔNG NGHỆ VIỆT NAM
HỌC VIỆN KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ
-----------------------------
Đào Thị Ngọc Bích
CĂN NGUYÊN GÂY NHIỄM KHUẨN TIẾT NIỆU VÀ MỨC ĐỘ
NHẠY CẢM KHÁNG SINH CỦA CÁC CHỦNG VI KHUẨN
PHÂN LẬP TẠI KHOA PHỤC HỒI CHỨC NĂNG
Ở BỆNH VIỆN BẠCH MAI TỪ THÁNG 01-12/2018
LUẬN VĂN THẠC SĨ SINH HỌC
Hà Nội - 2019

2. BỘ GIÁO DỤC VIỆN HÀN LÂM KHOA HỌC
VÀ ĐÀO TẠO VÀ CÔNG NGHỆ VIỆT NAM
HỌC VIỆN KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ
-----------------------------
Đào Thị Ngọc Bích
CĂN NGUYÊN GÂY NHIỄM KHUẨN TIẾT NIỆU VÀ MỨC ĐỘ
NHẠY CẢM KHÁNG SINH CỦA CÁC CHỦNG VI KHUẨN
PHÂN LẬP TẠI KHOA PHỤC HỒI CHỨC NĂNG
Ở BỆNH VIỆN BẠCH MAI TỪ THÁNG 01-12/2018
Chuyên ngành: Động vật học (Vi sinh vật y học)
Mã số: 8420103
LUẬN VĂN THẠC SĨ SINH HỌC
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
Hướng dẫn 1: TS. Phạm Hồng Nhung
Hướng dẫn 2: PGS. TS. Phí Quyết Tiến
Hà Nội - 2019

3. LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan những số liệu và kết quả trên đây là do bản thân tôi
tham gia thực hiện nghiên cứu nghiêm túc và trung thực.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm với những kết quả đã nêu trong luận
văn.

4. LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này, tôi đã
nhận được rất nhiều sự giúp đỡ tận tình của thầy cô, đồng nghiệp, bạn bè và
gia đình.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc Học viện Khoa học và công
nghệ, Phòng đào tạo Học viện Khoa học và công nghệ - Viện hàn lâm
Khoa học và công nghệ đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học
tập tại trường.
Đặc biệt, tôi xin được bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới:
Ts. Phạm Hồng Nhung, Phó chủ nhiệm Bộ môn Vi sinh - Trường Đại
học Y Hà Nội, Phó khoa Vi sinh - Bệnh viện Bạch Mai đã dìu dắt, hướng dẫn
trực tiếp, giúp đỡ tận tình, và cho tôi những ý kiến quý báu để hoàn thành
luận văn này tôi.
PGS.TS. Phí Quyết Tiến, Viện phó - Viện công nghệ sinh học, Viện hàn
lâm Khoa học và công nghệ đã hướng dẫn, tư vấn, dạy dỗ tôi, đã tạo điều kiện
giúp đỡ trong quá trình học tập, nghiên cứu và thực hiện luận văn này.
Bằng tất cả lòng biết ơn và kính trọng, tôi xin chân thành cảm ơn:
PGS.TS. Lương Tuấn Khanh - Giám đốc trung tâm PHCN Bệnh viện
Bạch Mai đã cho phép và tạo mọi điều kiện thuận lợi để tôi thực hiện luận văn
này tại trung tâm.
Ths. Trương Thái Phương, Phụ trách khoa Vi sinh - Bệnh viện Bạch Mai
đã hướng dẫn, tạo điều kiện thuận lợi và chỉ dẫn tôi hoàn thành luận văn này.
Tôi cũng xin chân thành cảm ơn tất cả các đồng nghiệp của tôi trong Khoa
Vi sinh - Bệnh viện Bạch Mai, khoa PHCN, phòng Kế hoạch tổng hợp những
người đã luôn tạo điều kiện giúp đỡ tôi vượt qua những khó khăn trong quá
trình học tập, làm việc và nghiên cứu.
Và cuối cùng, tôi xin dành những tình cảm trân trọng nhất cho những
người thân trong gia đình đã động viên tôi vượt qua những khó khăn trong
quá trình học tập, làm việc và nghiên cứu.

5. CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN
CAUTI : NKTN liên quan đến ống thông tiểu
CFU : Colony forming unit
ESBL : Extended spectrum beta - lactamase
NKBV : Nhiễm khuẩn bệnh viện
NKTN : Nhiễm khuẩn tiết niệu
PHCN : Phục hồi chức năng
E. coli : Escherichia coli
K. pneumoniae : Klebsiella pneumoniae
P. aeruginosa : Pseudomonasaeruginosa
S. aureus : Staphycoccusaureus

6. DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Tỷ lệ phân lập các tác nhân gây NKTN ...................................... 50
Bảng 3.2. Tỷ lệ phân lập nhóm tác nhân..................................................... 51
Bảng 3.3. Tỷ lệ các tác nhân phân lập gây NKTN ...................................... 52
Bảng 3.4. Tỷ lệ mắc NKTN bệnh viện ....................................................... 54
Bảng 3.5. Căn nguyên gây NKTN bệnh viện.............................................. 55
Bảng 3.6. Tỷ lệ NKTN liên quan đến thời gian đặt ống thông tiểu............... 56
Bảng 3.7. Dấu hiệu lâm sàng của NKTN bệnh viện. ................................... 58
Bảng 3.8. Mật độ NKTN liên quan đến đặt ống thông tiểu/1000 ngày đặt ống
thông tiểu ................................................................................................. 59
Bảng 3.9. Mức độ nhạy cảm kháng sinh của E. coli qua một số nghiên cứu
trên bệnh phẩm nước tiểu. ......................................................................... 62
Bảng 3.10. Mức độ nhạy cảm kháng sinh của E. coli qua một số nghiên cứu
trên bệnh phẩm máu và bệnh phẩm hô hấp................................................. 63
Bảng 3.11. Mức độ nhạy cảm kháng sinh của K. pneumoniae qua một số
nghiên cứu trên bệnh phẩm nước tiểu ........................................................ 65
Bảng 3.12. Mức độ nhạy cảm kháng sinh của K. pneumoniae qua một số
nghiên cứu trên bệnh phẩm hô hấp và bệnh phẩm máu. .............................. 66
Bảng 3.13. Mức độ nhạy cảm kháng sinh của P. aeruginosa qua một số
nghiên cứu trong và ngoài nước................................................................. 69

7. DANH MỤC HÌNH VẼ, BIỂU ĐỒ
Hình 1.1 Khung thời gian nhiễm khuẩn bệnh viện. ....................................... 9
Hình 1.2. Khung thời gian giai đoạn cửa sổ................................................ 10
Hình 1.3. Khung thời gian dấu hiện và triệu chứng xảy ra trước ngày lấy mẫu... 11
Hình 1.4. Khung thời gian dấu hiệu và triệu chứng xảy rasau ngày lấy mẫu...... 11
Hình 1.5 Khung thời gian biến cố 14 ngày. ................................................ 11
Hình 1.6. Khung thời gian liên quan đến CAUTI........................................ 12
Hình 1.7. Khuẩn lạc E. coli trên môi trường nuôi cấy UTI agar................... 18
Hình 1.8. Khuẩn lạc K. pneumoniae trên môi trường nuôi cấy UTI agar...... 19
Hình 1.9. Khuẩn lạc P. aeruginosa trên môi trường nuôi cấy UTI agar........ 21
Hình 1.10. Khuẩn lạc Enterococcus sp. trên môi trường nuôi cấy UTI agar. 22
Hình 1.11. Khuẩn lạc S. aureus trên môi trường nuôi cấy UTI agar............. 23
Hình 1.12. Khuẩn lạc A. baumanii trên môi trường nuôi cấy UTI agar. ....... 25
Hình 1.13. Khuẩn lạc E. aerogenens trên môi trường nuôi cấy UTI agar. .... 26
Hình 1.14. Nhuộm Gram bệnh phẩm lâm sàng nước tiểu. ........................... 28
Hình 1.15. Bộ sinh phẩm test 10 thông số nước tiểu. .................................. 29
Hình 1.16. Bệnh phẩm nước tiểu được nuôi cấy......................................... 30
Hình 1.17. Kết quả định danh API 20E của chủng Proteus mirabilis........... 31
Hình 1.18. Hệ thống máy định danh Vitek 2 COMPACT........................... 32
Hình 1.19. Hệ thông máy định danh MALDI - TOF................................... 33
Hình 1.20. Kết quả kháng sinh đồ của chủng P. aeruginosa........................ 35
Hình 1.21. Kết quả Etest của chủng K. pneumonie. .................................... 36
Hình 1.22. Kháng sinh đồ pha loãng trong môi trường canh thang. ............. 37
Hình 1.23. Kháng sinh đồ pha loãng trong thạch. ....................................... 38
Hình 2.1. Quy trình nghiên cứu. ................................................................ 43
Biều đồ 3.1. Tỷ lệ phân lập nhóm tác nhân. ………………………………51
Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ các tác nhân phân lập gây NKTN................................... 52
Biểu đồ 3.3. Tỷ lệ người bệnh mắc nhiễm khuẩn bệnh viện. ....................... 54
Biểu đồ 3.4. Mức độ nhạy cảm kháng sinh của E. coli (n = 161). ................ 61
Biểu đồ 3.5. Mức độ nhạy cảm kháng sinh của K. pneumoniae (n = 59)...... 64
Biểu đồ 3.6. Mức độ nhạy cảm kháng sinh của Enterococcus sp. (n = 48). .. 67
Biểu đồ 3.7. Mức độ nhạy cảm kháng sinh của P. aeruginosa (n = 34)........ 68

8. 1
MỤC LỤC
LỜI CẢM ƠN...........................................................................................4
DANH MỤC BẢNG..................................................................................6
DANH MỤC HÌNH VẼ, BIỂU ĐỒ...........................................................7
MỞ ĐẦU...................................................................................................5
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU....................................................7
1.1. Nhiễm khuẩn tiết niệu, nhiễm khuẩn bệnh viện và nhiễm khuẩn tiết niệu
liên quan đến catheter ................................................................................. 7
1.1.1. Nhiễm khuẩn tiết niệu.............................................................. 7
1.1.1.1. Định nghĩa............................................................................ 7
1.1.1.2. Tiêu chuẩn vi sinh đánh giá NKTN........................................ 7
1.1.1.3. Nhận định NKTN theo triệu chứng lâm sàng ........................ 8
1.1.2. Nhiễm khuẩn bệnh viện ........................................................... 8
1.1.2.1. Định nghĩa............................................................................ 8
1.1.2.2. Nhiễm khuẩn tiết niệu bệnh viện............................................ 9
1.1.3. Nhiễm khuẩn tiết niệu liên quan đến ống thông tiểu (CAUTI).. 10
1.1.3.1. Đặt ống thông tiểu............................................................... 10
1.1.3.2. Một số thuật ngữ................................................................. 10
1.1.3.3. CAUTI............................................................................... 12
1.2. PHÂN LOẠI...................................................................................... 12
1.2.1. Phân loại theo thể bệnh .......................................................... 12
1.2.2. Phân loại theo cơ chế bệnh sinh.............................................. 13
1.2.2.1. Nhiễm khuẩn tiết niệu ngược dòng ...................................... 13
1.2.2.2.Nhiễm khuẩn tiết niệu theo đường máu................................. 13
1.2.2.3. Nhiễm khuẩn tiết niệu theo đường bạch huyết...................... 14
1.2.2.4. Nhiễm khuẩn tiết niệu từ các cơ quan phụ cận...................... 14

9. 2
1.3. TÌNH HÌNH NHIỄM KHUẨN TIẾT NIỆU VÀ CĂN NGUYÊN GÂY
NKTN THƯỜNG GẶP............................................................................. 14
1.3.1. Tình hình nhiễm khuẩn tiết niệu ............................................. 14
1.3.2. Căn nguyên gây nhiễm khuẩn tiết niệu thường gặp.................. 17
1.3.2.1. Escherichia coli.................................................................. 17
1.3.2.2. Klebsiella pneumoniae........................................................ 19
1.3.2.3. Pseudomonas aeruginosa.................................................... 20
1.3.2.4. Entercoccus sp.................................................................... 22
1.3.2.5. Staphycoccus aureus........................................................... 23
1.3.2.6. Acinetobacter sp. ................................................................ 24
1.3.2.7. Enterobacter sp................................................................... 26
1.4. PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN PHÒNG XÉT NGHIỆM CĂN
NGUYÊN GÂY NKTN............................................................................ 26
1.4.1. Phương pháp lấy bệnh phẩm .................................................. 27
1.4.2. Nhuộm Gram......................................................................... 27
1.4.3. Kỹ thuật chẩn đoán nhanh...................................................... 28
1.4.4. Nuôi cấy và định danh ........................................................... 29
1.4.4.1. Nuôi cấy............................................................................. 29
1.4.4.2. Định danh........................................................................... 30
1.4.4.3. Sinh học phân tử…………………………………………….34
1.5. KỸ THUẬT XÁC ĐỊNH MỨC ĐỘ NHẠY CẢM .............................. 34
1.5.1. Phương pháp kháng sinh khuếch tán ....................................... 34
1.5.1.1. Phương pháp kháng sinh đồ khoanh giấy kháng sinh khuếch
tán ................................................................................................. 34
1.5.1.2. Phương pháp kháng sinh đồ dải giấy khuếch tán theo bậc nồng
độ (Etest). ....................................................................................... 35
1.5.2. Phương pháp kháng sinh đồ pha loãng.................................... 36
1.5.2.1. Pha loãng trên canh thang kháng sinh .................................. 37

10. 3
1.5.2.2. Pha loãng trên thạch............................................................ 37
1.5.3. Hệ thống tự động................................................................... 38
1.5.3.1. Máy VITEK ....................................................................... 38
1.5.3.2. Máy M50............................................................................ 38
CHƯƠNG 2. NGUYÊN VẬT LIỆU VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN
CỨU........................................................................................................40
2.1. THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU...................................... 40
2.2. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU............................................................. 40
2.2.1. Tiêu chuẩn chọn mục tiêu cho NKTN..................................... 40
2.2.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân cho mục tiêu ca bệnh giám sát...... 40
2.2.3. Tiêu chuẩn loại trừ................................................................. 41
2.3. VẬT LIỆU NGHIÊN CỨU ................................................................ 41
2.3.1. Bệnh phẩm ............................................................................ 41
2.3.2. Môi trường nuôi cấy, định danh và làm kháng sinh đồ vi khuẩn41
2.3.1.1. Môi trường nuôi cấy vi khuẩn.............................................. 41
2.3.1.2. Môi trường làm kháng sinh đồ vi khuẩn............................... 41
2.3.1.3. Các hóa chất khác ............................................................... 41
2.3.1.4. Các dụng cụ khác................................................................ 41
2.4. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU....................................................... 42
2.4.1. Thiết kế nghiên cứu ............................................................... 42
2.4.2. Phương pháp lấy mẫu............................................................. 42
2.4.3. Phương pháp thu thập số liệu.................................................. 42
2.4.4. Quy trình nghiên cứu:............................................................ 43
2.4.5. Các bước tiến hành ................................................................ 44
2.4.5.1. Xử lý bệnh phẩm ................................................................ 44
2.4.5.2. Nuôi cấy............................................................................. 44
2.4.5.3. Đọc kết quả ........................................................................ 45
2.4.6. Định danh và làm kháng sinh đồ............................................. 45

11. 4
2.4.6.1. Định danh........................................................................... 45
2.4.6.2. Kháng sinh đồ..................................................................... 47
2.5. XỬ LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU.................................................... 49
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ VÀ THẢO LUẬN ...........................................50
3.1. KẾT QUẢ PHÂN LẬP CĂN NGUYÊN GÂY NKTN. ....................... 50
3.1.1.Tỷ lệ phân lập các tác nhân gây NKTN.................................... 50
3.1.2. Tỷ lệ phân lập nhóm tác nhân................................................. 51
3.1.3. Tỷ lệ phân loại các loại tác nhân gây nhiễm khuẩn tiết niệu. .... 52
3.2. KẾT QUẢ PHÂN LẬP CĂN NGUYÊN GÂY NHIỄM KHUẨN BỆNH
VIỆN........................................................................................................ 54
3.2.1. Tỷ lệ mới mắc nhiễm khuẩn bệnh viện.................................... 54
3.2.2. Căn nguyên gây nhiễm khuẩn tiết niệu bệnh viện. ................... 55
3.2.3. Tỷ lệ nhiễm khuẩn tiết niệu liên quan đến thời gian đặt ống thông
tiểu.................................................................................................. 56
3.2.4. Các dấu hiệu lâm sàng của nhiễm khuẩn tiết niệu bệnh viện. ... 58
3.2.5. Tỷ suất CAUTI...................................................................... 59
3.3. KẾT QUẢ NHẠY CẢM KHÁNG SINH CỦA VI KHUẨN. ............... 61
3.3.1. Mức độ nhạy cảm kháng sinh của E. coli. ............................... 61
3.3.2 Mức độ nhạy cảm kháng sinh của K. pneumoniae. ................... 64
3.3.3.Mức độ nhạy cảm kháng sinh của Enterococcus sp. ................. 67
3.3.4. Mức độ nhạy kháng sinh của P. aeruginosa............................ 68
CHƯƠNG 4. KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ...........................................71
4.1. KẾT LUẬN....................................................................................... 71
4.2. KIẾN NGHỊ ...................................................................................... 70
TÀI LIỆU THAM KHẢO.......................................................................73

12. 5
MỞ ĐẦU
Nhiễm khuẩn tiết niệu (NKTN) là tình trạng nhiễm khuẩn trên đường bài
xuất nước tiểu kể từ bể thận, niệu quản, bàng quang, niệu đạo. Tùy theo vị trí
tổn thương và mức độ nặng nhẹ mà có tên gọi khác nhau như viêm bàng
quang, viêm niệu đạo. Nhiễm khuẩn tiết niệu chỉ sự có mặt và nhân lên của vi
khuẩn trong đường tiết niệu.
NKTN liên quan đến các yếu tố ảnh hưởng đến đường tiết niệu bao gồm
tắc nghẽn đường tiểu, bí tiểu do bàng quang thần kinh, ức chế miễn dịch, suy
thận, ghép thận, sự hiện diện của các dị vật như đầu sonde….[72], [78]. Chính
việc đặt ống thông tiểu làm tăng tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) mà
NKTN bệnh viện là một trong những NKBV hay gặp nhất, sau nhiễm khuẩn
máu và nhiễm khuẩn hô hấp [51].
Một trong số những ảnh hưởng của chấn thương tủy sống là gây rối loạn
chức năng bàng quang tiết niệu. Những bệnh nhân bị chấn thương tủy sống đa
số đều phải sử dụng ống thông tiểu để làm tăng áp lực tĩnh mạch và tăng dư
lượng nước tiểu, góp phần tăng nguy cơ và mức độ nghiêm trọng của NKTN.
Ở những bệnh nhân sử dụng ống thông tiểu, tình trạng NKTN lặp đi lặp lại
nhiều lần, điều trị liên tục với kháng sinh dẫn đến gia tăng tỷ lệ đa kháng
thuốc và hậu quả là ảnh hưởng đến sức khỏe thể chất, tâm lý, kinh tế của bệnh
nhân. Tác động kinh tế của NKTN đối với hệ thống y tế đã trở thành một vấn
đề ngày càng quan trọng. Tại Hoa Kì, có tới 40% các bệnh nhiễm khuẩn mắc
phải và gần 99000 ca liên quan đến NKTN, chi phí ước tính là 5 tỷ USD đến
10 tỷ USD mỗi năm [68], [94], [104].
Vấn đề khó khăn trong chẩn đoán là NKTN thường có triệu chứng lâm
sàng không điển hình, do sinh bệnh học của NKTN, và phần khác do bệnh
nhân có thể trong tình trạng hôn mê khó có thể nhận biết được triệu chứng. Vì
vậy, việc xác định các căn nguyên gây bệnh đã định hướng cho phương pháp
điều trị thích hợp và nâng cao hiệu quả điều trị cho người bệnh bằng các xét
nghiệm nuôi cấy vi khuẩn là rất cần thiết.
Ở Việt Nam và trên thế giới thường xuyên có các nghiên cứu dịch tễ học,

13. 6
tình hình nhiễm khuẩn, yếu tố nguy cơ NKTN. Một số nghiên cứu của tác giả
đã cho thấy bệnh nhân bị chấn thương cột sống rất dễ bị NKTN do rất nhiều
căn nguyên gây ra. Tuy nhiên tùy theo khu vực địa lí, từng bệnh viện, từng giai
đoạn mà tỷ lệ bị NKTN, tình hình kháng thuốc có thể khác nhau [77], [103].
Vì vậy, việc giám sát NKTN và mức độ nhạy cảm với kháng sinh giúp
cho bác sĩ lâm sàng về dịch tễ học của vi khuẩn, xu hướng đề kháng kháng
sinh tại bệnh viện nhằm cung cấp cơ sở dữ liệu để xây dựng phác đồ điều trị
theo kinh nghiệm, và giảm thiểu các biến chứng do NKTN gây ra. Nhiều tiến
bộ trong chẩn đoán như các xét nghiệm phân lập, định danh vi khuẩn và làm
kháng sinh đồ cũng như đưa vào sử dụng các thuốc kháng sinh mới làm thay
đổi rất nhiều đến hiệu quả trong điều trị và tiên lượng bệnh.
Chính vì những lí do trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Căn
nguyên gây nhiễm khuẩn tiết niệu và mức độ nhạy cảm kháng sinh của các
chủng vi khuẩn phân lập tại khoa Phục hồi chức năng ở Bệnh viện Bạch Mai
từ 01-12/2018” với hai mục tiêu:
1.Xác định căn nguyên gây nhiễm khuẩn tiết niệu và nhiễm khuẩn tiết
niệu liên quan đến catheter ở bệnh nhân đến khám và điều trị tại khoa Phục
hồi chức năng ở Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 1-12/2018.
2.Xác định mức độ nhạy cảm kháng sinh của một số chủng vi khuẩn
phân lập được.

14. 7
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. NHIỄM KHUẨN TIẾT NIỆU, NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN VÀ
NHIỄM KHUẨN TIẾT NIỆU LIÊN QUAN ĐẾN CATHETER
1.1.1. Nhiễm khuẩn tiết niệu
1.1.1.1. Định nghĩa
Nhiễm khuẩn tiết niệu là một bệnh nhiễm khuẩn thường gặp, xuất hiện khi
vi sinh vật gây bệnh đi vào lỗ tiểu và nhân lên trong đường tiết niệu hoặc do
vi sinh vật từ máu đến định cư tại nơi này. NKTN là tình trạng nhiễm khuẩn
trên đường bài xuất nước tiểu kể từ bể thận, niệu quả, bàng quang, niệu đạo
[1], [20].
1.1.1.2. Tiêu chuẩn vi sinh đánh giá NKTN [17]
- Tiêu chuẩn nhuộm soi
+ Soi có ≥ 1 vi khuẩn/vi trường: chắc chắn có nhiễm khuẩn, số lượng >
105 CFU/ ml.
+ Soi có > 5 BCĐN/vi trường: Chắc chắn có nhiễm khuẩn.
+ Soi có 1 - 5 BCĐN/vi trường: Nghi ngờ có nhiễm khuẩn.
- Tiêu chuẩn nuôi cấy
+ < 105 CFU/ml: kèm theo có bạch cầu đa nhân hoặc triệu chứng lâm
sàng rõ thì nghĩ đến vi khuẩn gây bệnh.
+ ≥ 105 CFU/ml: thì chắc chắn là vi khuẩn gây bệnh, định danh và kháng
sinh đồ.

15. 8
1.1.1.3. Nhận định NKTN theo triệu chứng lâm sàng [17]
Số lượng vi khuẩn
Bạch cầu
đa nhân
Triệu
chứng
Kết luận
Không mọc (< 102
CFU/ ml
(-) (-) Không nhiễm khuẩn
(+) HSV: cấy dịch niệu đạo, nước
tiểu
(+) (-) Mủ niệu vô khuẩn
(+) Hội chứng viêm niệu đạo: cấy
dịch niệu đạo
Bệnh nhân đang dùng kháng
sinh
≤ 102 đến < 105
CFU/ ml
(-) (-) Đặt ống thông tiểu
(+) Không có bằng chứng nhiễm
trùng
Đang sử dụng kháng sinh
(+) (-) NKTN không điển hình. Đã sử
dụng kháng sinh trước
(+) NKTN điển hình
≥ 105 CFU/ ml
(-) (-) NKTN không điển hình (có
thai, người già), nhiễm khuẩn
do sang chấn (catheter).
(+) Viêm bàng quang, viêm thận
(+) (-) NKTN không điển hình (có
thai, người già)
(+) Viêm bàng quang, viêm thận
1.1.2. Nhiễm khuẩn bệnh viện
1.1.2.1. Định nghĩa [38]
Nhiễm khuẩn bệnh viện được định nghĩa các nhiễm khuẩn mắc phải trong
thời gian bệnh nhân nằm viện, thường chỉ biểu hiện sau 48 giờ sau khi nhập

16. 9
viện và không có hiện diện tại thời điểm nhập viện.
Hình 1.1 Khung thời gian nhiễm khuẩn bệnh viện.
1.1.2.2. Nhiễm khuẩn tiết niệu bệnh viện [38]
Hệ thống này theo dõi các trường hợp NKTN khẳng định bằng xét nghiệm
vi sinh và những trường hợp không dựa vào xét nghiệm vi sinh:
Tiêu chí ca bệnh khẳng định bằng xét nghiệm vi sinh
+ Cấy nước tiểu dương tính với không hơn 2 loài vi sinh vật.
+ Ít nhất một vi sinh vật trong nước tiểu cấy có ≥ 105 CFU/ml.
+ Ít nhất một trong các triệu chứng cơ năng thực thể và không có nguyên
nhân khác được xác định:
• Sốt (> 38°C thân nhiệt trung tâm)
• Đau nhẹ vùng trên xương mu
• Mót tiểu
• Tiểu dắt
• Tiểu buốt
Tiêu chí ca bệnh không dựa vào xét nghiệm vi sinh
+ Ít nhất hai trong số các dấu hiệu và triệu chứng UTI sau và không có
nguyên nhân khác: Sốt (> 38°C thân nhiệt trung tâm), đau vùng trên xương
mu, mót tiểu, tiểu dắt, tiểu buốt.
+ Ít nhất có một trong các bằng chứng xét nghiệm dưới đây:
• Que thử nước tiểu tìm bạch cầu esterase và /hoặc nitrate dương tính.

17. 10
• Tiểu ra mủ (mẫu nước tiểu có ≥ 10 WBC/mL hoặc ≥ WBC/kính hiển
vi cao độ so nước tiểu không quay.
• Tìm thấy vi sinh vật khi nhuộm Gram nước tiểu không quay ly tâm
(unspun urine).
• Ít nhất 2 mẫu cấy được phân lập lặp lại cùng tác nhân gây bệnh có ≥
102 CFU/mL nhưng < 105 CFU/ml có được qua ống thông bàng quang.
• Cấy nước tiểu có < 105 CFU/ml mẫu tác nhân gây bệnh duy nhất ở
bệnh nhân đang dùng kháng sinh điều trị NKTN.
1.1.3. Nhiễm khuẩn tiết niệu liên quan đến ống thông tiểu (CAUTI)
[38]
1.1.3.1. Đặt ống thông tiểu
Ống dẫn lưu được đưa vào bàng quang qua niệu đạo, được lưu lại và nối
vào túi dẫn lưu. Bao cao su và ống thông thẳng không có bóng chèn (sử dụng
để rửa bàng quang), ống dẫn lưu từ thận ra da hoặc ống thông trên mu đều
không được tính là ống thông tiểu trừ ống thông Foley đang sử dụng).
1.1.3.2. Một số thuật ngữ
- Giai đoạn cửa sổ (Window Period)
+ Định nghĩa ca bệnh NKTN phải đạt trong vòng khung thời gian 7
ngày được gọi là “Giai đoạn cửa sổ”.
+ Bao gồm ngày cho kết quả dương tính đầu tiên, 3 ngày lịch trước, và
3 ngày lịch sau lấy mẫu xét nghiệm.
Hình 1.2. Khung thời gian giai đoạn cửa sổ [38].
- Ngày biến cố (Date of event)

18. 11
+ Nếu các dấu hiệu và triệu chứng xuất hiện trước khi lấy mẫu nước tiểu
để cấy, thì ngày khởi phát dấu hiêu/triệu chứng sẽ là ngày biến cố.
Hình 1.3. Khung thời gian dấu hiện và triệu chứng xảy ra trước ngày lấy mẫu.
+ Nếu nước tiểu được lấy để cấy trước khi khởi phát các dấu hiệu và
triệu chứng, thì ngày lấy mẫu cấy sẽ là ngày biến cố.
Hình 1.4. Khung thời gian dấu hiệu và triệu chứng xảy ra sau ngày lấy mẫu.
- Khung thời gian biến cố (Event Timeframe)
+ Khung thời gian 14 - ngày trong đó NKTN được coi là đang diễn ra và
không có NKTN mới được khai báo cho bệnh nhân này.
+ Ngày biến cố = ngày 1 của khung thời gian biến cố.
Hình 1.5 Khung thời gian biến cố 14 ngày.

19. 12
1.1.3.3. CAUTI
Người bệnh có đủ tiêu chuẩn chẩn đoán NKTN và có thêm một trong
những dấu hiệu sau:
+ Có ống thông tiểu giữ lưu đã đặt được hơn > 2 ngày lịch vào ngày
biến cố, với ngày thay catheter là ngày 1.
Hoặc
+ Có ống thông giữ lưu đã đặt được hơn > 2 ngày lịch nhưng rút vào
ngày biến cố kiện hoặc ngày trước ngày biến cố.
Hình 1.6. Khung thời gian liên quan đến CAUTI.
1.2. PHÂN LOẠI
1.2.1. Phân loại theo thể bệnh
NKTN thường xuất hiện đầu tiên ở phần dưới (niệu đạo, bàng quang), nếu
không được điều trị có thể diễn biến nặng lên dẫn đến nhiễm khuẩn ở đường
tiết niệu trên (niệu quản, thận). Có bốn thể bệnh điển hình:
• Viêm bàng quang: Là NKTN thấp giới hạn bởi bàng quang thường gặp
nhất gây nên đau tức bụng dưới, khó tiểu, nước tiểu rất khai và đôi khi tiểu
máu [1].
• Viêm niệu đạo: Viêm hay nhiễm khuẩn niệu đạo gây nên cảm giác bỏng
rát khi đi tiểu và đôi khi có mủ, với nam giới có thể thấy dịch mủ chảy ra từ
dương vật, điển hình nhất là bệnh lậu [1].

20. 13
• Viêm thận - bể thận cấp: Là tình trạng nhiễm khuẩn ở đường tiết niệu
cao đó là nhu mô thận và bể thận. Có thể do nhiễm khuẩn ngược dòng từ bàng
quang lên hoặc do từ dòng máu. Nhiễm khuẩn thận hay viêm thận - bể thận là
một cấp cứu y khoa vì nó có thể nhanh chóng đưa đến suy giảm chức năng
thận cũng như tử vong nếu không điều trị kịp thời và hiệu quả [1].
• Viêm thận - bể thận mạn: Là tổn thương do tình trạng nhiễm khuẩn dai
dẳng hoặc tái đi tái lại nhiều lần. Tình trạng bệnh lý này chỉ thường xuất hiện
ở những người có các bất thường về giải phẫu đường tiết niệu [1].
1.2.2. Phân loại theo cơ chế bệnh sinh
1.2.2.1. Nhiễm khuẩn tiết niệu ngược dòng
Khi có luồng trào ngược bàng quang - niệu quản có thể dẫn NKTN. Có
nhiều bằng chứng lâm sàng và thử nghiệm cho thấy sự gia tăng của vi khuẩn
từ niệu đạo là con đường phổ biến nhất dẫn đến NKTN đặc biệt là E. coli,
Enterobacteriaceae [82].
Hầu hết các vi khuẩn đi ngược theo đường dẫn nước tiểu của hệ tiết niệu
lên phía trên gây NKTN. Vi khuẩn còn có thể xâm nhập do đưa các dụng cụ
qua niệu đạo vào bàng quang khi thăm dò hay thông bàng quang.
Việc chẩn đoán và điều trị với hệ tiết niệu như nội soi, chụp thận ngược
dòng đặt ống thông niệu quản (catheter) làm tăng nguy cơ NKTN ngược
dòng.
Phụ nữ có tỷ lệ NKTN cao hơn nam giới do niệu đạo nữ ngắn, lỗ niệu đạo
gần âm đạo nên vi khuẩn ở đường sinh dục dễ gây NKTN. Trong NKTN, tỷ lệ
nữ/nam dao động khoảng 2/1 hoặc 4/1 [10].
1.2.2.2.Nhiễm khuẩn tiết niệu theo đường máu
Tỷ lệ NKTN theo đường máu thấp hơn theo đường ngược dòng nhưng lại
rất quan trọng, số lượng máu qua thận chiếm khoảng 1/4 lượng máu lưu thông
từ tim. Do đó khi máu nhiễm vi sinh vật từ bất cứ ổ nhiễm nào của cơ thể cũng
dễ gây nhiễm khuẩn ở thận. Nhiễm khuẩn ở thận thường là những ổ áp xe nhỏ
ở vỏ thận và có thể lan ra tổ chức quanh thận gây áp xe quanh thận [82].

21. 14
NKTN là nguyên nhân hàng đầu gây nhiễm khuẩn máu ở bệnh nhân bị tổn
thương tủy sống, có tỷ lệ tử vong cao [31].
NKTN theo đường máu thường liên quan đến một số vi sinh vật gây bệnh
không phổ biến như Candidasp. điển hình làCandida albicans, Salmonella sp.,
Mycobacterium tuberculosis [82].
Với các loài vi khuẩn gây nhiễm khuẩn máu như S. aureus, P. aeruginosa
nguy cơ gây nhiễm khuẩn thận rất cao. Đôi khi vi khuẩn ở thận vào máu gây
nhiễm khuẩn huyết rồi quay lại gây nhiễm khuẩn thận [10].
1.2.2.3. Nhiễm khuẩn tiết niệu theo đường bạch huyết
NKTN có thể do từ đường bạch huyết tuy ít gặp hơn. Một số tác giả cho
rằng nhiễm khuẩn ở đại tràng, ruột thừa, thận, phổi, cổ tử cung cũng có thể
gây nhiễm khuẩn ở thận qua đường bạch mạch. Năm 1910, Franke có chứng
minh đường bạch huyết từ ruột thừa và manh tràng thông với thận phải [10].
1.2.2.4. Nhiễm khuẩn tiết niệu từ các cơ quan phụ cận
Áp xe trong ổ bụng như áp xe ruột thừa, viêm túi thừa ở đại tràng Sigma có
thể gây ra nhiễm khuẩn bàng quang [30].
1.3. TÌNH HÌNH NHIỄM KHUẨN TIẾT NIỆU VÀ CĂN NGUYÊN GÂY
NKTN THƯỜNG GẶP
1.3.1. Tình hình nhiễm khuẩn tiết niệu
Nhiễm khuẩn tiết niệu là một trong những bệnh nhiễm khuẩn mắc phải tại
cộng đồng và bệnh viện phổ biến nhất, gần 40% dân số bị nhiễm NKTN và bị
ít nhất một lần trong đời, chiếm tỷ lệ mắc bệnh và chi phí chăm sóc sức khỏe
đáng kể với chi phí ước tính hàng năm lên tới 5 - 10 tỷ USD [68], [94]. Theo
CDC ước tính rằng 600.000 bệnh nhân bị nhiễm NKTN hàng năm, với 80% là
NKTN do ống thông tiểu gây ra và các biến chứng bao gồm nhiễm trùng máu
thứ phát, 10% tỷ lệ tử vong và tăng số ngày nằm viện thêm 2 - 4 ngày [31],
[34].
Nguyên nhân chủ yếu gây NKTN trên bệnh nhân tổn thương tủy sống là
tiểu tiện không tự chủ, nước tiểu tồn dư trong bàng quang, đặt ống thông tiểu

22. 15
và phẫu thuật đường tiết niệu. Bên cạnh đó, tình trạng nằm lâu ngày do rối
loạn vận động bị liệt tứ chi cũng là yếu tố nguy cơ dẫn đến NKTN [52], [57],
[70], [97]. Các nhà nghiên cứu xác định rằng mẫu bệnh phẩm ở những người
sử dụng ống thông tiểu trong có tỷ lệ NKTN cao nhất [72], [103]. Một trong
những báo cáo sớm nhất về NKTN có từ năm 1883, Clark phát hiện ra rằng
những người đàn ông trung niên khỏe mạnh không có bệnh trước đó đã bị sốt
sau khi sử dụng ống thông tiểu, và một số trong số họ đã chết [35]. 70% bệnh
nhân liệt tủy sống bị NKTN có triệu chứng sốt sau khi đặt ống thông tiểu và
được chứng minh là kéo dài đáng kể sau thời gian nhập viện [3], [8]. Trong
một nghiên cứu tiến cứu trên bệnh nhân bị liệt tủy sống, bệnh nhân đặt ống
thông tiểu Foley có khả năng mắc bệnh đái tháo đường cao hơn 10 lần so với
bệnh nhân sử dụng ống thông ngắt quãng [66]. Stamm Walter đã báo cáo rằng
2 - 4% bệnh nhân bị chấn thương tủy sống được đặt ống thông tiểu dễ mắc
thêm nhiễm khuẩn huyết [95]. Phần lớn NKTN là do 4 căn nguyên gây ra, chủ
yếu bao gồm E. coli, K. pneumoniae, P. aeruginosa, Enterococcus sp. [33],
[44], [45], [48], [63], [103], [104]. Trong đó, E. coli và Klebsiella chiếm ưu
thế, với E. coli chiếm gần 40% tổng số chủng được phân lập [98]. Tại Viện
vật lý trị liệu và phục hồi chức năng, Đại học Sarajevo, Dedeić-Ljubović A và
cộng sự đã nghiên cứu, hơn 90% bệnh nhân bị mắc NKTN không có triệu
chứng. 113/145 (77%) bị NKTN mắc phải trong vòng 7 ngày kể từ khi đặt
ống thông tiểu. Phần lớn là trực khuẩn Gram âm và Enterococci. Trong đó,
P. stuarti (18,9%) là phổ biến nhất, tiếp theo là P. mirabilis (16,3%), E. coli
(11,8%), P. aeruginosa (10,2%), K. pneumoniae (8,1%), E. faecalis (8,6%)
[41]. Tại Thổ Nhĩ Kì, nghiên cứu có ghi nhận 56/230 bệnh nhân chấn thương
tủy sống NKBV, trong đó E. coli (51,9%), Pseudomonas sp. (13,5%),
Klesbiella sp. (9,6%), Enterococcus sp. (5,8%) [48]. Tại Việt Nam, nghiên
cứucủaNguyễnNgọcDự, E.coli(60,5%),K.pneumoniae(5,3%),P. aeruginosa (7,8%),
E. faecalis (10,5%) [8]. Ngoài việc tăng nguy cơ bị NKBV, bệnh nhân cũng dễ bị
nhiễm nấm, đã được phát hiện có liên quan đến việc sử dụng kháng sinh và
đặt ống thông tiểu [3], [8], [51].

23. 16
Các khuyến cáo điều trị kháng sinh nhiễm khuẩn từ trước đến nay vẫn
dựa trên căn nguyên vi khuẩn phân lập được. Tuy nhiên, do triệu chứng lâm
sàng của NKTN không điển hình, và phần khác do bệnh nhân có thể trong
tình trạng hôn mê khó có thể nhận biết được triệu chứng bắt buộc các bác sĩ
lâm sàng phải điều trị theo kinh nghiệm và dẫn đến tình trạng kháng kháng
sinh. Do áp lực chọn lọc cho việc sử dụng kháng sinh quá mức cần thiết bệnh
nhân nội trú hay ngoại trú đã dẫn tới sự lan tràn của các chủng kháng thuốc.
Chương trình giám sát kháng sinh của SMART đã theo dõi tình hình
NKTN ở khu vực châu Á - Thái Bình Dương và công bố số liệu năm 2009.
Các chủng vi khuẩn phân lập được tiến hành bằng phương pháp vi pha loãng
theo khuyến nghị của Viện Tiêu chuẩn lâm sàng và phòng thí nghiệm CLSI.
Kết quả cho thấy E. coli (56,5%) và K. pneumoniae (13,8%) là căn nguyên
phổ biến nhất trong đó E. coli tỷ lệ nhạy cảm với cefoxitin là 50,3% và dao
động từ 54,4 - 68,7% đối với cephalosporin thế hệ thứ ba và thứ tư. Đối với
ciprofloxacin và levofloxacin, tỷ lệ nhạy cảm lần lượt là 43,2% và 44,1%.
Enterobacteriaceae sinh men β - lactamase (ESBL) chiếm 28,2% của tất cả
các chủng và 33,4% chủng sinh ESBL kháng ceftazidime. Nghiên cứu cũng
chỉ ra, một tỷ lệ kháng cao với carbapenem trong số A. baumannii và
P. aeruginosa [77]. Trong một nghiên cứu khác, ở khu vực Bắc Mỹ và Châu
Âu giai đoạn 2009 - 2010, 3646 mẫu nước tiểu nuôi cấy dương tính. Vi khuẩn
gây bệnh chủ yếu là Enterobacteriaceae sp., thường gặp nhất vẫn E. coli và
K. pneumoniae. Ở khu vực Bắc Mỹ, tỷ lệ sinh men β - lactamase hoạt phổ mở
rộng ESBL ở E. coli (8,5%) và K. pneumoniae (8,8%). Ở khu vực Châu Âu,
tỷ lệ sinh men β - lactamase hoạt phổ mở rộng ESBL ở E. coli (17,6%) và
K. pneumoniae (38,9%). Trên 90% tất cả các chủng sinh ESBL có tỷ lệ đề
kháng kháng sinh cao với cefotaxime, ceftriaxone. Nghiên cứu cũng chỉ ra
rằng, E. coli và K. pneumoniae có tỉ lệ nhạy cảm rất cao với các kháng sinh
carbapenems (ertapenem và imipenem) [61].
Tại Châu Âu, năm 2003, Jdias Neto và cộng sự đã nghiên cứu cho thấy
sau 48 giờ nhập viện, 188 bệnh nhân bị mắc phải NKTN. Kết quả cho thấy

24. 17
E. coli (26%) và Klebsiella sp. (15%), P. aeruginosa (15%) và Enterococcus
sp. (11%) là căn nguyên thường gặp nhất. Hầu hết các chủng vi khuẩn nhạy
cảm cao với imipenem (83%), cephalosporin thế hệ thứ hai hoặc thứ ba và
aminoglycoside (71 - 98%). Đề kháng cao với ampicillin (73%) và cefalothin
(70%), ciprofloxacin (58%) [63].
Tại Thái Lan, tại trung tâm PHCN, Wasuwat và cộng sự đã nghiên cứu
cho thấy E. coli (74,4%) là căn nguyên gây NKTN phổ biến nhất, tiếp theo
lần lượt là K. pneumoniae (12,82%), E. faecalis (5%) và P. mirabilis
(5%). Hầu hết các vi khuẩn Gram âm đều nhạy cảm với amikacin (26 - 100%)
và cephalosporin thế hệ thứ ba (50 - 100%). Trong đó, E. coli đã đề kháng
cao với amikacin (26%), ciprofloxacin (44%), nhạy cảm cao với
trimethoprim/sulfamethoxazole (74,3%), ceftazidime (96,1%) [104].
Tại Việt Nam, đã có một số nghiên cứu đánh giá về tình hình kháng kháng
sinh ở bệnh nhân liệt tủy sống. Các kết quả cho thấy các vi khuẩn phân lập
được từ bệnh phẩm nước tiểu có hiện tượng đề kháng kháng sinh thường
được sử dụng [12], [13], [16]. Theo nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Dự, phần
lớn E. coli có tỉ lệ đề kháng cao với ampicillin, trimethoprim/sulfamethoxazole (77 -
88,2%). Klebsiella có tỷ lệ đề kháng cao với nhóm cephalosporin (43,8 -
54,7%) [8]. Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Kim Liên, E. coli là vi khuẩn
thường gặp nhất và có khả năng đề kháng với ampicillin (100%),
trimethoprim/sulfamethoxazole (92,3%). Các kháng sinh fosmycin, amikacin
và carbapenem ít bị đề kháng với tỷ lệ lần lượt là 3,8%, 7,7% và 11,5%.
Ngoại trừ amikacin không bị đề kháng kháng sinh bởi K. pneumoniae, các
kháng sinh còn lại đều bị kháng (33,3 - 100%) [14]. Do vậy, việc sử dụng
kháng sinh trước khi nuôi cấy cùng với việc chưa tuân thủ các quy tắc kiểm
soát nhiễm khuẩn cũng có thể là nguyên nhân gây gia tăng tỉ lệ đề kháng
kháng sinh.
1.3.2. Căn nguyên gây NKTN thường gặp
1.3.2.1. Escherichia coli

25. 18
* Đặc điểm sinh vật hóa học:
- Hình thái: Trực khuẩn Gram âm, thuộc họ Enterobacteriaceae. Kích
thước trung bình từ 2 - 3 x 0,5 µm. Rất ít chủng E. coli có vỏ, nhưng hầu hết
đều có lông và có khả năng di động [6].
- Tính chất nuôi cấy: Phát triển dễ dàng trên môi trường nuôi cấy thông
thường. Trên môi trường phân lập vi khuẩn đường ruột (SS, Macconkey, UTI
agar), E. coli có dạng S, tròn, lồi, nhẵn bóng có kích thước khoảng 1 - 2 mm
và làm thay đổi môi trường có màu đỏ sẫm do lên men đường lactose [6].
Hình 1.7. Khuẩn lạc E. coli trên môi trường nuôi cấy UTI agar.
* Khả năng gây bệnh:
- Yếu tố độc lực: Dựa vào vị trí gây bệnh E. coli có khả năng gây bệnh ở
người thành 2 nhóm: nhóm gây bệnh đường ruột (IPEC - intestinal pathogenic
E. coli, DEC - Diarrheagenic E. coli và nhóm gây bệnh ngoài đường ruột trong đó
UPEC (Uropathogen E. coli) gây NKTN. Chất kết dính Pili, FimH, liên kết
các uroplakin mannosyl hóa và các thụ thể xuyên màng bao phủ bề mặt của
các tế bào, trong đó các FimH - α3β1 thông qua kích hoạt các GTPase (như
protein RAC), dẫn đếnsựxâmnhập củavikhuẩn. Lipopolysacarit (LPS) do UPEC
được cảm nhận bởi thụ thể TLR4, sản xuất ra AMP (cAMP) theo chu kỳ
thông qua hoạt hóa adenylyl cyclase 3 (AC3), dẫn đến ngoại bào. Lúc này,
UPEC phá vỡ hệ thống phòng thủ của vật chủ, trốn vào tế bào chất, sau đó nó
nhân lên và hình thành màng sinh học (IBC). Sự hình thành của màng sinh
học gây ra sự phát tán của vi khuẩn và cho phép sự xâm nhập của các tế bào

26. 19
chủ khác. Ngoài ra, UPEC tồn tại trong bàng quang, bằng cách tiết ra độc tố α
- haemolysin (HlyA) thúc đẩy quá trình ly giải tế bào chủ tạo điều kiện thu
nhận chất dinh dưỡng và giúp cho các vi khuẩn sống sót gây NKTN [36],
[47].
- Đặc điểm gây bệnh: E. coli là vi khuẩn thuộc nhóm vi hệ bình thường
trong đường tiêu hóa chiếm tỷ lệ cao nhất trong số các vi khuẩn hiếu khí
(khoảng 80%). Tuy nhiên E. coli đứng đầu trong các vi khuẩn gây viêm
đường ruột, viêm đường tiết niệu, viêm đường mật [6], [54]. E. coli gây
NKTN tái phát tới 78%. Jinnah (1996) cũng chứng minh rằng E. coli gây
NKTN ở nhóm có triệu chứng có các yếu động lực cao hơn nhóm không triệu
chứng [62].
1.3.2.2. Klebsiella pneumoniae
* Đặc điểm sinh vật hóa học
- Hình thái: Trực khuẩn Gram âm, thường đứng thành đôi, kích thước
trung bình 0,3 - 1 x 0,6 - 6 µm. Không có lông, không di động, không sinh
nha bào và có vỏ dày [6].
- Tính chất nuôi cấy: Phát triển dễ dàng trên môi trường nuôi cấy thông
thường. Trên môi trường thạch máu, K. pneumoniae có dạng nhầy, màu trắng
đục như sữa, không gây tan máu. K. pneumoniae có màu đỏ sẫm (trên SS,
Mac), có màu xanh tím than (trên UTI agar) [6].
Hình 1.8. Khuẩn lạc K. pneumoniae trên môi trường nuôi cấy UTI agar.

27. 20
* Khả năng gây bệnh
- Yếu tố độc lực: K. pneumoniae có khả năng sinh ra 2 loại độc tố ruột (chịu
nhiệt và không chịu nhiệt) và bacteriocin có tác dụng ức chế một số vi khuẩn
khác, cảm ứng quá trình chết theo chương trình của các tế bào chủ.
K. pneumoniae sử dụng Pili bám vào niêm mạc đường tiết niệu nhờ vào một
yếu tố kết dính có khả năng ức chế manose, hình thành nên màng sinh học.
Lúc này, vỏ của vi khuẩn có khả năng chống lại thực bào do có khả năng ức
chế sự opsonin hóa bởi các kháng thể đặc hiệu và bổ thể, làm cho chống lại
các yếu tố diệt khuẩn trong huyết thanh. Các độc tố này gây ra hủy hoại mô
[6].
- Đặc điểm gây bệnh: K. pneumoniae có trong hệ vi khuẩn bình thường ở
ruột người trưởng thành hoặc có thể gặp ở đường hô hấp trên. K. pneumoniae
chủ yếu gây bệnh cơ hội đặc biệt là tác nhân gây NKBV. Đặc biệt, vi khuẩn
này thường gây ra viêm phổi, thường gặp ở những trẻ sơ sinh. Ngoài ra, nó có
khả năng gây nhiễm khuẩn huyết, viêm ruột, viêm xoang, viêm màng não,
viêm tai giữa, nhiễm khuân tiết niệu, áp xe gan… [6].
1.3.2.3. Pseudomonas aeruginosa
* Đặc điểm sinh vật hóa học
- Hình thái: Trực khuẩn bắt màu Gram âm, mảnh, thẳng hoặc hơi cong, hai
đầu tròn, kích thước 0,5 - 1,0 x 1,5 - 3µm, di động nhờ một lông ở đầu, không
sinh nha bào, có pili ở cực [18].
- Tính chất nuôi cấy: Khuẩn lạc P. aeruginosa tròn, trơn, hơi lồi, có thể tan
máu beta, có ánh kim. Trên môi trường thạch thường, khuẩn lạc có sắc tố màu
xanh lục, có mùi thơm đặc biệt như mùi nho do vi khuẩn sản sinh ra 4 loại sắc
tố chính là pyocyanin, pyoverdins, pyorubrin, pyomelanin. Tuy nhiên, không
phải tất cả các P. aeruginosa đều sinh sắc tố, khoảng 5 - 10% số chủng
P. aeruginosa không sinh sắc [18].

28. 21
Hình 1.9. Khuẩn lạc P. aeruginosa trên môi trường nuôi cấy UTI agar.
* Khả năng gây bệnh
- Yếu tố độc lực: P. aeruginosa sản xuất ra 3 yếu tố độc lực chính gây
NKTN: elastase, haemolytic phospholipase C, exoenzyme S (ExoS). Hoạt
động GTPasecủa ExoS điều hòa chức năng đại thực bào RAC1, can thiệp vào
sự hình thành lamellopodium. Hoạt động ADP - ribosyltransfease của ExoS
nhắm vào các protein (protein RAS và RalA), ảnh hưởng đến tế bào. Elastase
gây ra sự phá hủy mô thông qua hoạt động protease của nó, giải phóng các
chất dinh dưỡng để tiếp tục phát triển vi khuẩn. Phospholipase C là một độc
tố α giúp thủy phân phosphatidylcholine từ màng tế bào chủ, làm tổn hại đến
tính toàn vẹn của tế bào và dẫn đến tổn thương nội tạng. Lúc này, chúng liên
kết với protein hoạt hóa phiên mã, và kích hoạt biểu hiện của các yếu tố độc
lực, dính vào bề măt ống thông và hình thành nên màng sinh học [42], [59].
- Đặc điểm gây bệnh: P. aeruginosa là vi khuẩn gây bệnh có điều kiện. Khi
cơ thể bị suy giảm miễn dịch (tự nhiên hoặc mắc phải), bị mắc các bệnh ác
tính hoặc mạn tính, dùng lâu dài corticoid, kháng sinh hoặc các chất chống
ung thư thì dễ mắc bệnh nhiễm trùng nội sinh hoặc ngoại sinh. P. aeruginosa
từ môi trường bên ngoài xâm nhập vào cơ thể qua các vết thương hở (nhất là
bỏng). Tại chỗ xâm nhập, chúng gây viêm có mủ (điển hình mủ có màu
xanh). Nếu cơ thể suy giảm sức đề kháng chúng có thể xâm nhập vào và gây
viêm các phủ tạng (xương, đường tiết niệu, tai giữa, phế quản, màng não…)

29. 22
hoặc gây bệnh toàn thân (nhiễm khuẩn huyết, viêm nội tâm mạc) [18].
1.3.2.4. Entercoccus sp.
* Đặc điểm sinh vật hóa học
- Hình thái: Cầu khuẩn Gram dương xếp thành đôi hoặc chuỗi ngắn .
- Tính chất nuôi cấy: Phát triển tốt trên môi trường nuôi cấy thông thường
như thạch máu, chocolate, canh thang có 6,5% muối. Có thể phát triển trong
khoảng nhiệt độ 10 - 45°. Trên môi trường UTI agar khuẩn lạc có màu xanh
lam [21].
Hình 1.10. Khuẩnlạc Enterococcussp. trênmôitrường nuôi cấy UTI agar.
* Khả năng gây bệnh:
- Yếu tố độc lực: Enterococcus sản xuất ra protease gelatinase (GelE) và
proteinase serine ngoại bào (SprE). GelE làm trung gian cho độc lực thông
qua các tác động như suy thoái các mô chủ và điều chế phản ứng miễn dịch
của vật chủ. Nó có vai trò quan trọng trong việc làm sạch các protein bị sai
lệch và tham gia vào quá trình kích hoạt autolysin, một loại enzyme phân hủy
peptido-glycan, dẫn đến giải phóng DNA ngoại bào và hình thành màng sinh
học. Ngoài ra, Enterococcus cũng tạo ra một số yếu tố bám dính bao gồm
collagen bámin Ace, protein bề mặt enterococcal (Esp), kháng nguyên
polysacarit enterococcal (Epa) và Pili. Lúc này, fibrinogen được giải phóng
vào bàng quang như là một phần của phản ứng viêm. Fibrinogen được tích

30. 23
lũy trong bàng quang và trên ống thông. Enterococcus gắn vào ống thông
được bọc fibrinogen và sử dụng nó để tăng trưởng, tăng cường phát triển hình
thành màng sinh học trên ống thông [21], [40].
- Đặc điểm gây bệnh: Enterococcus sp. thường cư trú ở đường tiêu hóa của
động vật máu nóng. Tuy nhiên nó cũng gây một số bệnh ở người như viêm
đường tiết niệu, đặc biệt là người đặt ống thông đường tiết niệu. Viêm màng
trong tim đứng thứ ba sau Streptoccocci nhóm vidridans và S. aureus (chiếm
5-20% các trường hợp) [21]. Và là một trong những căn nguyên chủ yếu gây
NKTN [60]. Enterococcus sp. là nguyên nhân gây bệnh phổ biến của NKTN
ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch và ở những bệnh nhân đặt ống thông
tiểu [45], [106]. Ngoài ra, E. faecalis có thể gây ra chứng viêm nội nhãn sau
phẫu thuật.
1.3.2.5. Staphycoccus aureus
* Đặc điểm sinh vật hóa học
- Hình thái: Cầu khuẩn Gram dương xếp đám, có đường kính 0,8 - 1,0 µm,
không có lông, không nha bào, thường không có vỏ [4].
- Tính chất nuôi cấy: Dễ dàng phát triển trên môi trường nuôi cấy thông
thường. Trên môi trường thạch thường, S. aureus tạo thành khuẩn lạc dạng S,
đường kính 1 - 2 mm, nhẵn, sau 24 giờ, khuẩn lạc có màu vàng chanh. Trên
môi trường thạch máu, S. aureus tan máu hoàn toàn [4].
Hình 1.11. Khuẩn lạc S. aureus trên môi trường nuôi cấy UTI agar.

31. 24
* Khả năng gây bệnh:
- Yếu tố độc lực: Sự hình thành màng sinh học S. aureus được điều hòa bởi
sự kết dính nội bào polysacarit (PIA), làm trung gian tế bào với sự kết dính
của tế bào và được mã hóa bởi operon iBC ADBC. Ngoài ra, S. aureus cũng
tạo ra 15 chất kết dính protein (bap, bbp, clfA, clfB, cna, ebpS, fib, fnbA,
fnbB, eno, icaAD, icaBC, sasG, sasC, xin) tham gia vào quá trình tổng hợp tế
bào và phản ứng tổng hợp tế bào. Nó được biểu hiện một loạt các thành phần
như protein liên kết với sợi A (FnbA), các yếu tố đông tụ A (ClfA) và protein
liên quan đến màng sinh học (Bap). Lúc này, protein bị biến đổi (PBP2a),
được mã hóa bởi gen mecA. Gen này là chèn vào một yếu tố di truyền được
gọi là nhiễm sắc thể staphylococcus mec (SCCmec) và hình thành nên màng
sinh học. Tuy nhiên, cơ chế hình thành màng sinh học và khả năng gây bệnh
của nhiễm trùng S. aureus trong đường tiết niệu đang gây tranh cãi. Gần đây,
nghiên cứu về các gen liên quan đến sự hình thành màng sinh học và vai trò
trong các bệnh nhiễm trùng do S. aureus đã đang được quan tâm lớn [4], [96].
- Đặc điểm gây bệnh: S. aureus thường kí sinh ở mũi họng và có thể ở da.
Vi khuẩn này gây bệnh cho những người bị suy giảm sức đề kháng. Do
S. aureus kí sinh ở da và niêm mạc mũi nên nó có thể xâm nhập qua các lỗ
chân lông, chân tóc...Từđó, nó có thể xâm nhập từ da vào máu dẫn đến nhiễm
khuẩn huyết, và từ nhiễm khuẩn huyết nó đi tới các cơ quan khác và gây nên
ổ apxe hoặc viêm nội tâm mạc. Ngoài ra, S. aureus gây nhiễm khuẩn đường
tiêu hóa, viêm phổi, viêm tủy xương, nhiễm khuẩn tiết niệu [4].
1.3.2.6. Acinetobacter sp.
* Đặc điểm sinh vật hóa học:
- Hình thái: Cầu khuẩn trực khuẩn, bắt màu Gram âm, không di động .
- Tính chất nuôi cấy: Phát triển dễ dàng trên môi trường nuôi cấy thông
thường. Trên môi trường thạch máu, thạch thường, A. baumanii có khuẩn lạc
dạng S, mỡ, đường kính 2 - 3mm. Trên môi trường UTI agar, khuẩn lạc có
màu trắng [23].

32. 25
Hình 1.12. Khuẩn lạc A. baumanii trên môi trường nuôi cấy UTI agar.
* Khả năng gây bệnh:
- Yếu tố độc lực: Acinetobacter sp. được coi là một sinh vật có độc lực
thấp và có tính kỵ nước giúp nó tránh bị thực bào. Các yếu tố độc lực gồm
outer membrane proteins (OMPs), toxic slime polysaccharides và verotoxin.
Riêng A. baumannii có lipopolysacarit (endotoxin) kích thích mạnh mẽ của
các tế bào bạch cầu lưu hành để giải phóng các chất gây viêm, gây độc với
bạch cầu trung tính và ức chế sự di chuyển cũng như quá trình thực bào.
Ngoài ra, nó bị ảnh hưởng bởi một số các yếu tố như polysacarit dạng nang
K1, BAP (protein kháng nguyên bề mặt), hệ thống thu nhận sắt, màng ngoài,
chất vận chuyển acineto - bactin giúp cho A. baumannii hình thành nên màng
sinh học [23].
- Đặc điểm gây bệnh: Chúng thường tồn tại ở các môi trường ẩm ướt trong
bệnh viện là căn nguyên chính gây nhiễm khuẩn bệnh viện, đặc biệt là ở các
khoa hồi sức tích cực [66]. Ngoài ra chúng còn gây các nhiễm khuẩn khác ở
người như viêm phổi, viêm nội tâm mạc, nhiễm trùng da và vết thương, viêm
phúc mạc, nhiễm khuẩn tiết niệu, viêm kết mạc, viêm xương tủy. Hiện nay,
A. baumannii thường đề kháng với nhiều loại kháng sinh, kể cả các kháng
sinh cephalosporin thế hệ thứ 3 và carbapenem làm cho việc điều trị hết sức
khó khăn [23].

33. 26
1.3.2.7. Enterobacter sp.
* Đặc điểm sinh vật hóa học
- Hình thái: là các trực khuẩn Gram âm, kích thước trung bình 0,6 - 1,0µm
x 1,2 - 3,0µm, có lông ở xung quanh than và có khả năng di động [6].
- Tính chất nuôi cấy: Mọc được trên các môi trường nuôi cấy thông
thường. Trên môi trường đặc có 3 dạng khuẩn lạc: dạng S, dạng M, dạng R.
[6].
Hình 1.13. Khuẩn lạc E. aerogenens trên môi trường nuôi cấy UTI agar.
* Khả năng gây bệnh
- Enetrobacter sp. thường có mặt trong đất, ngoài môi trường. E. cloacae
và E. aerogenes thường cư trú trong ruột người và động vật.
- Enetrobacter sp. gây nhiễm khuẩn ở nhiều cơ quan khác nhau. Đứng đầu
là nhiễm khuẩn tiêu hóa (80%), nhiễm khuẩn tiết niệu (70%), nhiễm khuẩn
huyết (50%). Và cũng là căn nguyên thường gặp trong viêm đường mật, viêm
phổi ở trẻ nhỏ hoặc trẻ sơ sinh.... [6].
1.4. PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN PHÒNG XÉT NGHIỆM CĂN
NGUYÊN GÂY NKTN
Trong điều trị NKTN, việc xác định căn nguyên có ý nghĩa rất quan trọng
trong định hướng trên lâm sàng điều trị kịp thời và thích hợp cho bệnh nhân.

34. 27
Do vậy, chẩn đoán phòng thí nghiệm căn nguyên gây NKTN rất quan trọng.
Hiện nay, có nhiều phương pháp được dùng để chẩn đoán căn nguyên này.
1.4.1. Phương pháp lấy bệnh phẩm
Để chẩn đoán chính xác căn nguyên vi khuẩn gây NKTN, kết quả nuôi
cấy có thể tùy thuộc vào kỹ thuật lấy bệnh phẩm. Có 3 phương pháp thường
được sử dụng để lấy mẫu nước tiểu bao gồm: nước tiểu giữa dòng, nước tiểu
qua sonde niệu đạo, nước tiểu qua chọc hút bàng quang.
Phương pháp lấy nước tiểu giữa dòng là phương pháp được sử dụng
thường xuyên nhất trong lâm sàng vì nó dễ thực hiện, không dùng thủ thuật,
chi phí thấp và có thể giúp định danh vi khuẩn gây bệnh. Hạn chế của phương
pháp này là khó xác định được tác nhân phân lập được có phải là căn nguyên
gây nhiễm khuẩn tiết niệu hay đơn thuần là vi hệ trên da hoặc là nhiễm từ
ngoài vào do vệ sinh không được sạch sẽ.
Phương pháp lấy nước tiểu qua chọc hút bàng quang và phương pháp lấy
nước tiểu qua sonde niệu đạo đều là phương pháp sẽ lấy được vi khuẩn nằm
sâu bên trong, nhưng lại là kĩ thuật xâm lấn, gây đau. Ưu điểm là giảm khả
năng nhiễm bẩn của bệnh phẩm, và trong 1 số trường hợp bệnh nhân khó đi
tiểu mà bắt buộc phải lấy để làm xét nghiệm chẩn đoán căn nguyên. Tuy
nhiên ở phương pháp lấy nước tiểu qua sonde niệu đạo có thể gây nguy cơ
nhiễm trùng ngược dòng cho bệnh nhân.
1.4.2. Nhuộm Gram
Mặc dù đã được sử dụng hàng thế kỷ nay nhưng nhuộm Gram vẫn là
phương pháp nhuộm quan trọng nhất trong vi sinh và được sử dụng rộng rãi
như là một kỹ thuật nhanh để định hướng điều trị kháng sinh trong các nhiễm
khuẩn đe doạ tính mạng như viêm màng não mủ. Đối với NKTN, nhuộm
Gram đã được sử dụng để ước tính nhanh lượng vi khuẩn trong nước tiểu và
hỗ trợ việc đánh giá chẩn đoán lâm sàng. Nhuộm soi cho phép nhận định
nhanh tác nhân gây bệnh (nhuộm Gram độ nhạy 54 - 80%) [73]. Phương pháp
này nhanh, đơn giản, dễ làm nhưng trong một số trường hợp nhuộm Gram cho
độ đặc hiệu thấp 73% nên cũng bỏ sót căn nguyên gây bệnh [37]. Nhuộm soi

35. 28
có thể phân biệt được cầu khuẩn, trực khuẩn hay nấm giúp cho sơ bộ cho chẩn
đoán và hướng điều trị. Nhưng trong một số trường hợp khó có thể phân biệt
được, không định danh được chính xác vi khuẩn.
Hình 1.14. Nhuộm Gram bệnh phẩm lâm sàng nước tiểu.
1.4.3. Kỹ thuật chẩn đoán nhanh
Que nhúng nước tiểu là kĩ thuật được sử dụng thường xuyên nhất để chẩn
đoán bệnh nhân bị NKTN nếu có triệu chứng lâm sàng. Các que thử như
chemstrip – 10 (Roche) phát hiện sự có mặt của nitrit (NIT) và leukocyte
esterase (LE) để sàng lọc sự hiện diện của vi khuẩn trong nước tiểu như là
một chỉ số về chẩn đoán NKTN. Nitrit trong nước tiểu phản ứng với axit p -
arsanilic tạo thành hợp chất diazonium lần lượt kết hợp với 1,2,3,4 -
tetrahydrobenzo (h) quinolin - 3 - ol để tạo ra màu hồng. Bạch cầu hạt chứa
các este xúc tác quá trình thủy phân este axit amin pyrrole dẫn xuất để giải
phóng pyrrole 3 - hydroxy - 5 - phenyl, pyrrole này sau đó phản ứng với một
muối diazonium để tạo ra một sản phẩm màu tím [10], [42].

36. 29
Hình 1.15. Bộ sinh phẩm test 10 thông số nước tiểu.
Phương pháp này cho kết quả nhanh, đơn giản, dễ sử dụng, kết quả nhanh
nhưng có độ nhạy thấp. Trong một phân tích tổng hợp 34 nghiên cứu, đánh
giá mức độ chính xác của phương pháp này cho thấy độ nhạy trung bình
chiếm 48%, chứng tỏ sự có mặt của vi khuẩn ≥ 105 CFU/ml. Các nitrit chủ
yếu do các vi khuẩn đường ruột sản sinh ra như E. coli và Enterobacter…
Tuy nhiên, kết quả có thể cho âm tính giả, trong trường hợp một số loại vi
khuẩn không sản xuất ra nitrit, chẳng hạn như Enterococcus và
Staphylococcus sp., hoặc trong những mẫu nước tiểu loãng [46], [100].
1.4.4. Nuôi cấy và định danh
1.4.4.1. Nuôi cấy
Nuôi cấy định danh vi khuẩn trên môi trường thích hợp nhằm tăng sinh vi
khuẩn về số lượng, tách được những khuẩn lạc riêng, và phát hiện, định danh
vi khuẩn bằng phương pháp nuôi cấy bán định lượng. Khi vi khuẩn đã mọc
trên môi trường nuôi cấy, có thể định danh vi khuẩn bằng nhiều phương pháp.
Hình thái trên kính hiển vi, đặc điểm ở môi trường nuôi cấy, màu sinh sắc, tốc
độ phát triển và sắc tố là đặc điểm nhận định sơ bộ nhóm vi khuẩn nghi ngờ.
Các thử nghiệm sinh vật hóa học như catalase, coagulase, oxidase, tính tan
muối mật… có thể là giúp định danh vi khuẩn.
Bệnh phẩm nước tiểu được nuôi cấy thường quy trên môi trường không
chọn lọc ban đầu thạch máu và thạch UTI agar và được ủ ấm ở 35 - 37ºC [17].

37. 30
Thạch máu là môi trường dễ mọc để nuôi cấy vi khuẩn và nấm cho phép phát
hiện đặc tính tan máu của vi khuẩn. Môi trường UTI agar là môi trường định
danh sơ bộ một số tác nhân gây bệnh chính như E. coli, Enterococcus sp.,
Pseudomonas sp., Proteus sp., Klebsiella sp. Với nguyên lý sử dụng chất chỉ
thị màu là X - Gluc, hướng tới β - glucosidase, và cho phép phát hiện cụ thể
các Enterococci thông qua sự hình thành các khuẩn lạc màu xanh lam. Chất
tạo màu khác, Red - Gal, được cắt bởi enzyme β - galactosidase sinh ra bởi
E. coli, kết quả là các khuẩn lạc màu hồng. Môi trường cũng chứa tryptophan
có tác dụng như một chỉ thị về hoạt động deaminase tryptophan, kết quả là
các khuẩn lạc của Proteus, Morganella và Providencia sp. xuất hiện màu nâu.
Hình 1.16. Bệnh phẩm nước tiểu được nuôi cấy.
Phương pháp cấy này đòi hỏi phải có thời gian để cho vi khuẩn nhân lên.
Việc có kết quả cấy muộn dẫn đến chậm chỉ định kháng sinh hiệu quả, do đó
làm tăng nguy cơ tử vong của các trường hợp bị nhiễm ngược dòng nhiễm
khuẩn huyết, nhiễm khuẩn thận [10]. Kết quả cấy đôi khi không phân biệt
được hiện tượng cư trú bị nhiễm vào hay là bệnh nhân bị nhiễm thực sự, có
thể được giải thích do bệnh phẩm lấy nước tiểu giữa dòng thông qua niệu đạo,
nên dễ bị nhiễm các tác nhân bên ngoài nhiễm vào.
1.4.4.2. Định danh
1.4.4.2.1. Kit thương mai
- Hệ thống định danh này được đưa vào sử dụng từ năm 1986 nhưng API
là phổ biến nhất. Hệ thống này giúp định danh các những trực khuẩn đường

38. 31
ruột và các trực khuẩn Gram âm dễ nuôi cấy (thuộc họ Enterobacteriaceae)
và dựa trên 20 tính chất sinh vật hóa học để định danh nên được gọi là API
20E [69]. Hệ thống này gồm 20 giếng (cupules) gắn trên một thanh nhựa.
Trong mỗi giếng có chứa các cơ chất phụ thuộc pH dưới dạng đông khô. Hỗn
hợp vi khuẩn được hoà vào nước muối sinh lý 0,9% tạo thành dung dịch rồi
nhỏ vào các giếng. Kết quả được ghi lại là 1 dãy gồm 7 chữ số cho 20 test.
Sau khi xác định được số hồ sơ theo bộ dữ liệu mà nhà sản xuất cung cấp sẽ
xác định được loài. Ngoài API 20E, để định danh cầu khuẩn Gram dương
(API 20 Strep, Staph), trực khuẩn Gram âm không lên men (API 20NE), vi
khuẩn kị khí (API 20A).
Hình 1.17. Kết quả định danh API 20E của chủng Proteus mirabilis.
Ưu điểm của phương pháp này là tiện lợi, chi phí thấp, không tốn kém, dễ
dàng sử dụng, bộ kít khá nhỏ gọn. Chẩn đoán định danh được hầu hết các loại
vi khuẩn, nấm. Tuy nhiên phải mất đến 24 - 48 giờ mới định danh được vi
khuẩn.
1.4.4.2.2. Hệ thống tự động
a) Một số hệ thống định danh tự động đang được sử dụng (BD phoenix hoặc
Vitek)
Hệ thống tự động này hoạt động nhờ hệ thống quang học tự động theo dõi
quá trình phát triển của vi sinh vật xảy ra trong thẻ card. Phương pháp này
thực hiện theo nguyên lý sự suy giảm cường độ sáng. Hệ thống quang học này

39. 32
sử dụng ánh sáng nhìn thấy để theo dõi trực tiếp sự phát triển của vi sinh vật
thông qua việc đo cường độ ánh sáng bị chặn lại (hay sự suy giảm cường độ
ánh sáng) khi ánh sáng đi qua giếng. Định danh vi khuẩn dùng phương pháp
đo màu để nhận biết các tính chất sinh vật hóa học của vi sinh vật thông qua
sự thay đổi màu của các giếng môi trường có trong thẻ.
Hình 1.18. Hệ thống máy định danh Vitek 2 COMPACT.
Ưu điểm của hệ thống tự động là khả năng tương tác với hệ thống thông
tin phòng xét nghiệm, giảm thời gian chờ đợi để thông báo kết quả. Ngoài ra,
nó còn cho thấy khả năng thống kê kết quả, lấy thông tin và phân tích dịch tễ,
giảm các sai sót phân tích. Nếu hệ thống này được kết hợp với hệ thống kháng
sinh đồ tự động, những dữ liệu này có thể kết nối tới khoa dược ứng dụng cho
điều trị bệnh nhân. Về mặt lý thuyết thì thông báo kết quả sớm có thể làm
giảm thời gian nằm viện, thúc đẩy sử dụng các liệu pháp điều trị kháng sinh
thích hợp cho nên làm giảm chi phí nằm viện. Tuy nhiên, phương pháp này
cho ta thấy một số chủng vi khuẩn gây bệnh hiếm gặp định danh không chính
xác. Bởi vậy nên có sự phối hợp giữa các phương pháp chẩn đoán để đưa ra
kết quả định danh chính xác nhất.
b) MALDI - TOF
MALDI - TOF là một trong những hệ thống hiện đại nhất định danh nhanh
vi khuẩn và nấm. Hệ thống MALDI - TOF là một kỹ thuật trong đó các phân

40. 33
tử tích điện được tạo bằng các ion hóa và nhận dạng của chúng được xác định
dựa trên tỷ lệ khối lượng: điện tích. Phổ đại diện cho dấu ấn protein được
dùng để định danh chính xác cụ thể bằng cách so sánh với thư viện phổ của
dòng vi khuẩn. MALDI là thuật ngữ chỉ phương pháp ion hóa mẫu hấp thụ
dựa trên sự hỗ trợ của các chất nền và năng lượng laser (Matrix - assisted
laser desorption ionization, MALDI). Nguồn MALDI sử dụng các chất nền hỗ
trợ để ion hóa mẫu dưới tác dụng của năng lượng laser lớn. Các ô trống trên
đĩa sau khi được phết khuẩn lạc lên sẽ được phủ matrix (hoặc đầu tiên nhỏ
dung dịch acid formic, sau đó để khô và sau đó phủ matrix) sau đó để khô, và
đĩa đích được đặt vào máy đo khối phổ. Matrix sẽ tách các phân tử protein vi
khuẩn hoặc nấm, bảo vệ chúng khỏi phân mảnh và không bị hấp thụ bởi năng
lượng laser, phần lớn năng lượng laser bị hấp thụ bởi matrix, chuyển nó thành
trạng thái ion hoá. Phần mềm máy tính so sánh khối phổ thu được với dữ liệu
trongthư viện tham chiếu để đưara mộtdanh sáchcác visinh vật gần giống nhất
và có xếp hạng điểm.
Hình 1.19. Hệ thông máy định danh MALDI - TOF.
Tuỳ thuộc vào giá trị phù hợp thế nào, vi khuẩn cần định danh có thể xác
định được họ, chi hoặc loài. Thời gian để phân tích vi khuẩn là 30 phút, có thể
lên tới 96 mẫu bệnh phẩm. Các hệ thống này có ưu điểm là cho kết quả định
danh nhanh và chính xác. Nhược điểm của hệ thống này là cơ sở dữ liệu chưa
rộng, vẫn phải cập nhật thêm. Ngoài ra, một số trường hợp không phân biệt
được các vi khuẩn có phổ protein giống nhau. Ví dụ như E. coli và Shigella

41. 34
không phân biệt được bằng MALDI - TOF. Burkholderia pseudomallei không
thể xác định được vì cơ sở dữ liệu của MALDI - TOF không có, thay vào đó
là Burkholderia thailandensis.
1.4.4.3. Sinhhọc phân tử
a) SeptiFast real - time PCR (Roche)
PCR được dùng để khuếch đại một đoạn DNA ngắn, đã xác định được
một phần, đó có thể là gen đơn hoặc là một phần của gen nhờ hoạt động xúc
tác của enzyme xác định vi khuẩn Gram dương và Gram âm và một số loài
nấm. SeptiFast đã được so sánh trực tiếp với trên 82 mẫu nước tiểu được nuôi
cấy của 81 bệnh nhân nghi ngờ NKTN. Các mẫu nước tiểu được xử lý mà
không cần ủ trước và DNA được chiết xuất từ các tế bào trong nước tiểu để
phân tích PCR. Xét nghiệm cho ta thấy có độ nhạy và độ đặc hiệu tương ứng
là 82% và 60% để phát hiện nhiễm khuẩn tiết niệu [74].
b) FilmArray (bioMérieux) và GeneXpert (Cepheid)
Kỹ thuật này đã tích hợp chiết xuất axit nucleic và PCR ghép kênh, vì vậy
người dùng cuối chỉ cần trộn mẫu với dung dịch đệm và áp dụng nó vào hộp
thử nghiệm. Xét nghiệm này nó có khả năng phát hiện vi khuẩn gây nhiễm
khuẩn lây truyền qua đường tình dục chẳng hạn như bệnh lậu Chlamydia
trachomatis và Neisseria, trong vòng 90 phút trực tiếp từ mẫu nước tiểu. Độ
nhạy và độ đặc hiệu của việc phát hiện các căn nguyên này đều trên 97%
trong các mẫu từ nam và nữ. Tuy nhiên, giống như hệ thống SeptiFast, xét
nghiệm GeneXpert hiện tại có tính chất định tính và không biết số lượng vi
khuẩn từ các mẫu nước tiểu, điều này rất quan trọng đối với chẩn đoán nhiễm
khuẩn tiết niệu. Nhược điểm của phương pháp này là không làm được kháng
sinh đồ cho bệnh nhân.
1.5. KỸ THUẬT XÁC ĐỊNH MỨC ĐỘ NHẠY CẢM
1.5.1. Phương pháp kháng sinh khuếch tán
1.5.1.1. Phương pháp kháng sinh đồ khoanh giấy kháng sinh khuếch
tán [39], [40], [51].

42. 35
Kỹ thuật này xác định mức độ nhạy cảm với các kháng sinh của các
chủng vi khuẩn dựa trên nguyên lý khuếch tán (định tính). Thuốc kháng sinh
được thấm vào những khoanh giấy với nồng độ nhất định, có đường kính
thường là 6 mm và được đặt tại một điểm trên bề mặt đĩa thạch dàn đều chủng
vi khuẩn. Kháng sinh từ khoanh giấy khuếch tán ra môi trường xung quanh.
Độ khuếch tán phụ thuộc vào tính chất của từng loại kháng sinh và độ dày của
môi trường. Vì vậy, càng xa nơi đặt khoanh giấy, nồng độ kháng sinh càng
thấp và ngược lại, càng gần nơi đặt khoanh giấy, nồng độ kháng sinh càng
cao. Nơi có thuốc kháng sinh, chủng vi khuẩn không phát triển được gọi là
vùng ức chế. Đường kính vùng ức chế của từng loại thuốc kháng sinh tùy
thuộc vào quy định của hãng. Tuy nhiên, vì sự ức chế tăng trưởng của vi
khuẩn không có nghĩa là cái chết của vi khuẩn, phương pháp này có thể phân
biệt tác dụng diệt khuẩn và kìm khuẩn.
Hình 1.20. Kết quả kháng sinh đồ của chủng P. aeruginosa.
Kĩ thuật khuếch tán đĩa cung cấp nhiều lợi thế so với các phương pháp
khác: đơn giản, chi phí thấp, khả năng kiểm tra số lượng lớn vi sinh vật và dễ
dàng giải thích kết quả. Hơn nữa, một số nghiên cứu đã chứng minh sự quan
tâm lớn ở những bệnh nhân bị nhiễm vi sinh vật trong một liệu pháp kháng
sinh dựa trên kháng sinh của tác nhân gây bệnh [71].
1.5.1.2. Phươngphápkháng sinh đồdải giấy khuếch tán theo bậc nồng
độ (Etest).
Kỹ thuật này xác định chính xác nồng độ ức chế tối thiểu của kháng sinh
với các chủng vi khuẩn hiếu khí dễ nuôi cấy. Phương pháp kháng khuẩn này

43. 36
kết hợp nguyên tắc của phương pháp pha loãng với phương pháp khuếch tán
để xác định giá trị Etest, là một phiên bản thương mại của kỹ thuật này [29],
[32]. Kháng sinh được thấm vào dải giấy với nồng độ thấm lượng kháng sinh
khác nhau ở các vị trí khác nhau trên dải giấy. Có 29 nồng độ kháng sinh
được pha loãng bậc 2 gắn cố định ở một mặt của dải giấy. Thuốc kháng sinh
từ dải giấy khuếch tán ra môi trường xung quanh. Độ khuếch tán phụ thuộc
vào tính chất của từng loại thuốc và độ dày của môi trường. Khi dải giấy được
đặt lên mặt thạch đã dàn vi khuẩn ở các bậc có nồng độ nhanh chóng khuếch
tán trong thạch. Giá trị Etest được xác định tại giao điểm của dải và hình elip
ức chế tăng trưởng. Kỹ thuật này cũng có thể được thực hiện để điều tra sự
tương tác kháng khuẩn giữa hai loại thuốc [105].
Hình 1.21. Kết quả Etest của chủng K. pneumonie.
Ưu điểm của phương pháp này đơn giản, dễ thực hiện, dễ dàng giải thích
kết quả. Phương pháp này trở nên tốn kém nếu nhiều loại kháng sinh được thử
nghiệm.
1.5.2. Phương pháp kháng sinh đồ pha loãng
Phương pháp kháng sinh đồ pha loãng là phương pháp xác định giá trị
nồng độ ức chế tối thiểu của kháng sinh được thử nghiệm trong môi trường
canh thang hoặc môi trường thạch. Giá trị MIC được xác định là nồng độ thấp
nhất của chất kháng sinh đã được thử nghiệm có tác dụng ức chế sự tăng

44. 37
trưởng của vi sinh vật được biểu thị bằng hàm lượng μg/mL hoặc mg/L.
Các tiêu chuẩn đánh giá, thử nghiệm kháng sinh đã được công nhận bởi
Viện chuẩn hóa xét nghiệm và lâm sàng (CLSI), đã cung cấp một quy trình
thống nhất để thử nghiệm trong hầu hết các phòng xét nghiệm vi sinh.
1.5.2.1. Pha loãng trên canh thang kháng sinh
Phương pháp pha loãng trên canh thang là phương pháp nuôi cấy một
lượng vi khuẩn nhất định vào các ống (giếng canh thang) có nồng độ kháng
sinh xác định (thường giảm dần theo bậc 2) nhằm xác định nồng độ ức chế tối
thiểu của kháng sinh đối với vi sinh vật.
Hình 1.22. Kháng sinh đồ pha loãng trong môi trường canh thang.
Ưu điểm của phương pháp này là xác định nồng độ ức chế tối thiểu với
độ chính xác cao. Đảm bảo ổn định nồng độ kháng sinh trong môi trường nên
áp dụng được tất cả kháng sinh. Nhược điểm chính của phương pháp này là
thực hiện thủ công mất rất nhiều thời gian và công sức, yêu cầu người thực
hiện có chuyên môn cao, nhiều thao tác nhỏ nhặt nên có nhiều nguy cơ sai
sót, cần phải có thiết bị hỗ trợ đọc ghi lại kết quả phát hiện sự tăng trưởng
trong giếng. Tuy nhiên, nhược điểm này có thể hạn chế bằng sử dụng các kit
thương mại đã được kiểm chứng mặc dù cho chi phí cao.
1.5.2.2. Pha loãng trên thạch
Phương pháp pha loãng trên thạch là phương pháp nuôi cấy một lượng vi
khuẩn nhất định vào các đĩa thạch có nồng độ kháng sinh xác định (thường
giảm dần theo bậc 2) nhằm xác định nồng độ ức chế tối thiểu của kháng sinh

45. 38
đối với vi sinh vật.
Hình 1.23. Kháng sinh đồ pha loãng trong thạch.
Giống như phương pháp pha loãng trên canh thanh kháng sinh, ưu điểm
của phương pháp này cho độ chính xác cao, đảm bảo ổn định nồng độ kháng
sinh trong môi trường. Tuy nhiên, phương pháp này có thể áp dụng cho một
số loại vi khuẩn khó mọc.
1.5.3. Hệ thống tự động
1.5.3.1. Máy VITEK
Xác định chủng vi khuẩn nhạy cảm hoặc kháng các loại thuốc chống vi
khuẩn (định lượng). Thẻ AST dành cho VITEK 2 COMPACT là phương
pháp thử nghiệm tự động dựa trên kĩ thuật kháng sinh đồ pha loãng. Mỗi thẻ
AST có giếng chứng chỉ chứa môi trường nuôi cấy vi sinh vật. Các giếng còn
lại chứa số lượng kháng sinh cụ thể đã được đo trước kết hợp với môi trường
nuôi cấy. Huyền dịch vi sinh vật để thử nghiệm phải được pha loãng tới nồng
độ chuẩn hóa trong nước muôi sinh lý 0,45% trước khi được sử dụng để bù
nước lại môi trường có kháng sinh bên trong thẻ. Sau đó thẻ được làm đầy, bịt
kín và đặt vào màng ủ đầu đọc của thiết bị. Thiết bị giám sát sự phát triển của
từng giếng trong thẻ qua một khoảng thời gian xác định tối đa 36 tiếng. Sau
khi hoàn thành chu kỳ ủ, các giá trị của MIC được xác định cho từng kháng
sinh chứa trên thẻ.
1.5.3.2. Máy M50
Xác định chủng vi khuẩn nhạy cảm hoặc kháng các loại thuốc chống vi

46. 39
khuẩn. Áp dụng phương pháp đo độ đục kết hợp với chỉ thị oxi hóa khử nhằm
phát hiện nhanh nồng độ ức chế tối thiểu MIC của mỗi vi sinh vật tương ứng
với mỗi kháng sinh đồ có trên thanh panel.
Sự kết hợp giữa đo độ đục và chỉ thị oxy hóa khử trong thực hiện kháng
sinh đồ mang lại kết quả nhanh nhất và chính xác nhất có thể. Trong 1 thanh
panel có chứa nhiều kháng sinh và mỗi kháng sinh được thiết kế với nhiều
nồng độ khác nhau. Dãy nồng độ của mỗi kháng sinh giảm dần theo cấp số
nhân (pha loãng bậc hai). Đặc điểm này giúp hệ thống Phoenix trả kết quả
MIC thực, không trả kết quả MIC nội suy. Ngoài kết quả kháng sinh, hệ thống
còn phát hiện các đề kháng quan trọng: Extended Spectrum β -lactamase(ESBL),
Methicillin -resistanceStaphylococci(MRS),VancomycinresistanceEnterococcus(VRE),
High - level aminoglycoside resistance (HLAR), Gram Positive β - lactamase (GP - BL),
MacrolideresistanceStreptococcus(MLSB).

47. 40
CHƯƠNG 2. NGUYÊN VẬT LIỆU VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1.THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu được thực hiện tại khoa Vi sinh, Bệnh viện Bạch Mai từ tháng
1/2018 đến tháng 12/2018.
2.2. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Tất cả các bệnh nhân và chủng vi khuẩn phân lập được chẩn đoán NKTN
nằm điều trị tại khoa PHCN - Bệnh viện Bạch Mai.
2.2.1. Tiêu chuẩn chọn mục tiêu cho NKTN
Tất cả các chủng vi khuẩn gây bệnh phân lập của các bệnh nhân được chẩn
đoán NKTN nằm điều trị tại khoa PHCN - Bệnh viện Bạch Mai.
2.2.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân cho mục tiêu ca bệnh giám sát
Tiêu chuẩn chẩn đoán ca bệnh NKTN
Tất cả các chủng vi khuẩn nuôi cấy có số lượng ≥ 105 CFU/ml và phải thỏa
mãn điều kiện UTI - A:
+ Bệnh nhân có đặt sonde tiểu dài ngày (≥ 5 ngày).
+ Cấy nước tiểu dương tính với không hơn 2 loài vi khuẩn.
+ Ít nhất một vi khuẩn nuôi cấy có số lượng ≥ 105 CFU/ml.
+ Có một trong các triệu chứng sau:
• Sốt (> 38°C thân nhiệt trung tâm)
• Đau nhẹ vùng trên xương mu
• Mót tiểu
• Tiểu buốt
• Tiểu dắt
Ca bệnh giám sát nhiễm khuẩn tiết niệu do catheter
- Người bệnh có đủ tiêu chuẩn chẩn đoán NKTN [32] và có thêm một
trong những dấu hiệu sau:
+ Có ống thông tiểu giữ lưu đã đặt được hơn > 2 ngày lịch vào ngày
biến cố, với ngày thay catheter là ngày 1.
Hoặc

48. 41
+ Có ống thông giữ lưu đã đặt được hơn > 2 ngày lịch nhưng rút vào
ngày biến cố kiện hoặc ngày trước ngày biến cố.
2.2.3. Tiêu chuẩn loại trừ
Các chủng vi khuẩn trên cùng một bệnh nhân trùng với chủng đã được
chọn từ những bệnh nhân đó.
2.3. VẬT LIỆU NGHIÊN CỨU
2.3.1. Bệnh phẩm
Bệnh phẩm được khoa PHCN - Bệnh viện Bạch Mai lấy theo quy định lấy
bệnh phẩm xét nghiệm vi sinh của Bệnh viện Bạch Mai.
2.3.2. Môi trường nuôi cấy, định danh và làm kháng sinh đồ vi
khuẩn
2.3.1.1. Môi trường nuôi cấy vi khuẩn
- Thạch máu
- Thạch UTI agar
2.3.1.2. Môi trường làm kháng sinh đồ vi khuẩn
- Thạch Muller Hilton
2.3.1.3. Các hóa chất khác
- PYR
- Huyết tương thỏ (xác định men catalase)
- Thuốc thử Oxydase, Kowac
- Nước muối sinh lý 0,9%
- Các khoanh giấy kháng sinh phục vụ làm kháng sinh đồ
- Bộ thuốc nhuộm Gram
2.3.1.4. Các dụng cụ khác
- Ống nghiệm vô trùng
- Tăm bông vô trùng

49. 42
- Lam kính
- Que cấy ria phân vùng
- Que cấy định lượng 1µl, 10µl
- Các máy móc thiết bị
+ Hệ thống máy định danh VITEK 2 COMPACT, MALDI - TOF
+ Kính hiển vi với vật kính x40, x100
+ Tủ ấm nuôi cấy vi khuẩn (tủ ấm 37°C)
+ Thước đo mm
+ Máy tính cài phần mềm đọc kháng sinh đồ Whonet 5.6
2.4. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.4.1. Thiết kế nghiên cứu
Sử dụng phương pháp mô tả cắt ngang để khảo sát trên 728 mẫu nước
tiểu được nuôi cấy tại khoa PHCN.
2.4.2. Phương pháp lấy mẫu
Tất cả các chủng vi khuẩn đủ tiêu chuẩn được lựa chọn vào nghiên cứu
theo phương pháp lấy mẫu thuận lợi nhằm: Mô tả các đặc điểm NKTN, tỷ lệ
của các tác nhân gây NKTN, NKTN bệnh viện. Mối liên hệ giữa các triệu
chứng lâm sàng. Yếu tố nguy cơ liên quan đến NKTN bệnh viện. Tình hình
nhạy cảm kháng sinh của các chủng vi khuẩn phân lập được.
2.4.3. Phương pháp thu thập số liệu
- Các chủng vi khuẩn gây bệnh phân lập được từ tất cả các bệnh phẩm chỉ
định nuôi cấy ở Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 01 - 12/2018.
- Tất cả các bệnh nhân vào khoa PHCN - Bệnh viện Bạch Mai điều trị nội
trú chẩn đoán bị chấn thương tủy sống từ tháng 1 - 12/2018 được nuôi cấy
nước tiểu dương tính.
- Các số liệu thu thập được ghi chép vào mẫu bệnh án của bệnh nhân.

50. 43
2.4.4. Quy trình nghiên cứu:
Hình 2.1. Quy trình nghiên cứu.
Soi nhuộm Gram
(nhận định sơ bộ hình thể)
Dương tính
Nhuộm Gram
Bệnh phẩm
Nuôi cấy, phân lập
Xác định tính chất
sinh vật hóa học
Âm tính
Loại
Xác định vi khuẩn gây bệnh
Kháng sinh đồ Thu thập thông tin
Chọn BN nghiên cứu
Có NKTN bệnh viện Không NKTN bệnh viện
Xác định tỷ lệ NKTN BV Theo dõi và phòng ngừa
Tìm hiểu các chỉ số nghiên cứu:
sốt, tiểu rắt, tiểu buốt…
Tổng hợp số liệu, phân tích và xử lý

51. 44
2.4.5. Các bước tiến hành
2.4.5.1. Xử lý bệnh phẩm
❖ Quan sát nước tiểu: Màu sắc, độ trong đục, có máu...
❖ Soi trực tiếp:
• Nhuộm Gram nước tiểu không ly tâm: Có giá trị định hướng
- Lấy 10ml nước tiểu đã được lắc kỹ (không ly tâm) nhỏ lên lam kính, để
khô tự nhiên. Có thể cố định bằng methanol.
- Phát hiện số lượng tác nhân gây bệnh trên một vi trường vật kính dầu.
Một VK gây bệnh quan sát được x 1000 tương đương với một khuẩn lạc được
đếm là 105/ml nước tiểu.
- Sự có mặt của nhiều tế bào biểu mô và nhiều loại vi khuẩn khác nhau
gợi ý đến tình trạng nhiễm bẩn.
2.4.5.2. Nuôi cấy
- Sử dụng que cấy :
* Que cấy định lượng 1µl: Nuôi cấy nước tiểu giữa dòng.
* Que cấy định lượng 10µl: Cấy nước tiểu qua sonde, nước tiểu chọc hút
qua bàng quang.
- Nuôi cấy:
* Lắc kỹ lọ nước tiểu (không ly tâm)
* Cầm đầu ăng thẳng đứng, lấy đầy một ăng nước tiểu (tạo màng trên
ăng).
* Thạch máu: Cấy trải đều lên bề mặt thạch máu. Sử dụng ăng, tạo một
đường thẳng giữa trung tâm của đĩa thạch, sau đó ria khắp mặt thạch vuông
góc với đường thẳng giữa. Ủ ấm đĩa thạch máu 35 - 37ºC.
* Thạch UTI agar: Cấy phân vùng trên môi trường ủ ấm 35 - 37ºC khí
trường thường 18 - 24 giờ.
- Định danh các vi khuẩn gây bệnh phân lập được.

52. 45
2.4.5.3. Đọc kết quả
- Âm tính: Sau 48 giờ không có vi khuẩn gây bệnh mọc trên các môi
trường nuôi cấy.
- Nước tiểu nhiễm bẩn: Nếu mọc ≥ 3 loại vi khuẩn.
- Dương tính
* Đếm số lượng
+ Que cấy định lượng 1µl cấy nước tiểu giữa dòng: Đếm số lượng khuẩn
lạc trên thạch máu nhân với hệ số 1.000 sẽ là số CFU/1 ml nước tiểu.
+ Que cấy định lượng 10 µl cấy nước tiểu qua sonde, chọc hút bàng
quang: Đếm số lượng khuẩn lạc trên thạch máu nhân với hệ số 100 sẽ là số
CFU/ml nước tiểu.
* Đếm số lượng từng loại khuẩn lạc
+ < 105 CFU/ml: kèm theo có bạch cầu đa nhân hoặc triệu chứng lâm
sàng rõ thì nghĩ đến vi khuẩn gây bệnh.
+ ≥ 105 CFU/ml: thì chắc chắn và vi khuẩn gây bệnh, định danh và kháng
sinh đồ.
* Tham khảo kết quả nhuộm Gram
+ Soi có ≥ 1 vi khuẩn/vi trường: chắc chắn có nhiễm khuẩn, số lượng >
105 CFU/ml.
+ Soi có > 5 BCĐN/vi trường: Chắc chắn có nhiễm khuẩn.
+ Soi có 1 - 5 BCĐN/vi trường: Nghi ngờ có nhiễm khuẩn.
2.4.6. Định danh và làm kháng sinh đồ
2.4.6.1. Định danh
* Thử nghiệm trên môi trường Chromogenic UTI Agar
+ Là môi trường để phát hiện chủng vi khuẩn qua hiển thị màu sắc của
khuẩn lạc, trong môi trường chứa sẵn chất hiển thị màu đặc trưng cho từng
loại vi khuẩn

53. 46
+ Dùng que cấy lấy một phần khuẩn lạc vi khuẩn đã nuôi cấy trên môi
trường hoặc thạch máu 18 - 24 giờ ria trên đĩa Chromogenic UTI Agar.
+ Nhận định sơ bộ kết quả dựa trên màu sắc và tính chất nhuộm Gram
Thứ tự Màu khuẩn lạc Vi khuẩn
1 Xanh lam Enterococcus
2 Hồng E.coli
3 Nâu Protues, Morganella
4 Xanh hoặc nâu huỳnh quang Pseudomonas
5 Vàng hoặc trắng Staphylococcus
6 Xanh tím than Klebsiella
* Định danh trên máy MALDI - TOF
Nguyên lý: MALDI là thuật ngữ chỉ phương pháp ion hóa mẫu hấp thụ dựa
trên sự hỗ trợ của các chất nền và năng lượng laser. Mẫu được xử lý, làm tinh
sạch bằng nhiều phương pháp khác nhau. Sau đó, mẫu phân tích được trộn
với các chất nền chứa các phân tử hữu cơ nhỏ có khả năng hấp thụ năng lượng
ánh sáng ở những bước sóng nhất định. Hỗn hợp mẫu và chất nền được đưa
lên khay và bay hơi tạo thành các hạt tinh thể bám với peptid. Dưới tác dụng
của nguồn năng lượng laser cực lớn chiếu vào làm cho các chất nền hấp thụ
năng lượng và bật ra các photon. Mẫu được hấp thụ photon và năng lượng sẽ
được đi vào hệ thống khối phổ.
Cách tiến hành
- Chuẩn bị mẫu:
+ Phết khuẩn lạc lên đĩa target, tạo lớp mỏng đồng nhất. Làm khô ở
nhiệt độ phòng.
+ Thêm 1µl dung dịch HCCA matrix lên trên mẫu, để khô ở nhiệt độ
phòng.
- Đưa đĩa vào hệ thống
+ Đảm bảo Target carrier đang ở vị trí Out.
+ Mở nắp và đưa đĩa target vào vùng đặt đĩa.

54. 47
+ Đóng nắp sau khi đã đưa đĩa target vào.
+ Nhấn nút MALDI target plate IN/OUT một lần.
- Chờ kết quả. Kết quả sẽ tự động ra.
Nhận định kết quả: Kết quả so sánh sự tương đồng của phổ protein thu
được từ mẫu vi khuẩn với cơ sở dữ liệu, cho phép định danh chính xác các
loại vi khuẩn bằng công nghệ tiên tiến nhất.
* Định danh trên máy VITEK 2 COMPACT
Nguyên lý: Dùng phương pháp đo màu để nhận biết các tính chất sinh vật
hóa học của vi sinh vật thông qua sự thay đổi màu của các giếng môi trường
có sẵn trong thẻ.
Cách tiến hành
- Lấy thẻ xét nghiệm ra khỏi tủ lạnh và để nhiệt độ phòng.
- Chuẩn bị huyền dịch để định danh.
+ Lấy 3ml NaCl 0,9% từ Dispenser cho vào ống nghiệm và pha huyền
dịch.
+ Huyền dịch vừa pha lắc đều, đưa vào máy Densichek để đo độ đục
- Lấy thẻ từ túi bảo vệ và đặt vào cassette. Đưa cassette vào buồng hút.
Nhấn Start Fill. Đóng cửa Loading Station.
- Nhập thông tin casstte và bệnh nhân vào máy.
- Chờ kết quả. Kết quả sẽ tự động ra.
Nhận định kết quả: Kết quả được so sánh chuỗi phản ứng sinh hóa với cơ
sở dữ liệu có sẵn cho từng loại vi khuẩn. Phần trăm xác suất được thể hiện
nhằm đánh giá tương thích của kết quả phản ứng trong cơ sở dữ liệu.
2.4.6.2. Kháng sinh đồ
* Phương pháp khoanh giấy khuếch tán
Nguyên lý: Dùng khoanh giấy vô khuẩn có đường kính và độ dày nhất
định, tẩm sẵn kháng sinh có nồng độ quy định, đặt lên đĩa môi trường đã nuôi
cấy vi khuẩn. Đo đường kính vùng ức chế vi khuẩn quanh khoanh giấy kháng
sinh, để xác định đề kháng kháng sinh của vi khuẩn.
Cách tiến hành:
- Chuẩn bị canh khuẩn:
+ Dùng que cấy lấy 3 - 5 khuẩn lạc có hình thái giống nhau ghiền vào