Viêm màng não mủ ở trẻ em

1. Viêm màng não mủ ở trẻ em
(Bacterial meningitis in children
older than one month)
Khoa Bệnh Nhiệt Đới-BV Nhi Gia Lai
Dr.Nhữ Thu Hà
3/10/2021 1

2. Mục tiêu:
1. Đại cương
2. Biểu hiện lâm sàng & CLS VMNM
3. Điều trị VMNM
4. Dự phòng
3/10/2021 2

3. Đại cương:
• VMN là tình trạng viêm ở màng nuôi, màng nhện
và khoang dưới nhện từ não bộ đến tuỷ sống.
• VMNVK là VMN do VK, bệnh lý nhiễm khuẩn nặng
ở TKTW-> phát hiện sớm, điều trị đúng và kịp thời.
• Tỉ lệ tử vong (mortality) của VMNM không điều
trị gần như 100%. Thậm chí điều trị tối ưu , tỉ lệ lưu
hành và tử vong có thể xảy ra. Di chứng thần kinh
(neurologic sequelae) thì phổ biến ở những bệnh nhân
sống sót
3/10/2021 3

4. 3/10/2021 4

5. Tác nhân gây bênh & dịch tễ học:
Tác nhân gây VMNM thường gặp ở trẻ em
Streptococcus pneumoniae (phế cầu),Neisseria
meningitidis( não mô cầu),Haemophilus influenzae type
b ,Streptococus nhóm B (GBS) và Listeria
monocytogenes .
Sự giới thiệu vaccin cộng hợp HiB năm 1990,tỷ lệ
VMN do HiB đã giảm đi đáng kể ,tại Việt Nam ,
vaccin HiB được đưa vào CTTCMR năm 2010 dưới
dạng vaccin phối hợp 5 trong 1 mang lại lợi ích to
lớn.
Xuất độ mắc của từng loại VK thay đổi theo lứa tuổi và
cơ địa của bệnh nhi
3/10/2021 5

6. Lứa tuổi:
• Trẻ dưới 2 tháng : GBS (50-60%), Escherichia
coli (20%),trực khuẩn gram(-) khác ~10 %. (có
nguồn gốc từ đường liệu dục of mẹ)
• Trẻ >3 tháng: phế cầu và não mô cầu chiếm tỷ lệ
cao
3/10/2021 6

7. Những yếu tố nguy cơ (Predisposing
factors):
●Suy giảm miễn dịch (immunodeficiency) bẩm
sinh hoặc mắc phải ( không có lách-asplenia, sự
thiếu hụt bổ thể, giảm gamaglobulin máu, nhiễm
HIV, sử dụng glucocorticoid,đái tháo đường
(diabetes mellitus))
●Những khiếm khuyết giải phẫu tủy sống (xoang
bì, não hoặc tai trong)
● Những khiếm khuyết mắc phải do gãy nền
xương hoặc phẫu thuật.
●Sự hiện diện của thiết bị y tế ( shunt CSF, cấy
ghép ốc tai điện tử)
3/10/2021 7

8. Những yếu tố nguy cơ (Predisposing
factors):
●Nhiễm trùng kế cận màng não (eg, viêm xoang
sinusitis, viêm xương chũm mastoiditis)
●Nhiễm trùng gần đây ( đặc biệt nhiễm trùng hô
hấp và tai)
●Sự phơi nhiễm gần đây với người viêm màng
não
●Du lịch gần đây đến một khu vực có bệnh não
mô cầu lưu hành, chẳng hạn như châu Phi cận
Sahara .
3/10/2021 8

9. Cơ chế nhiễm trùng (Mechanisms of
infection )
Có ba cơ chế chính để phát triển viêm màng não :
● Quần cư ở mũi họng, xâm nhập vào dòng máu tiếp theo là sự
xâm nhập vào hệ thần kinh trung ương (CNS)
● Sự đi vào trực tiếp của sinh vật vào CNS từ một trong những
nguồn sau:
+Nhiễm trùng vùng kế cận (ví dụ: viêm xoang, viêm xương
chũm)
+Chấn thương, phẫu thuật thần kinh hoặc rò rỉ dịch não tủy
(CSF)
+Các thiết bị y tế (ví dụ: shunts CSF, cấy ghép ốc tai điện tử)
● Xâm nhập vào thần kinh trung ương sau nhiễm trùng huyết
(bacteremia) từ một cơ quan khác (ví dụ: viêm nội tâm mạc
nhiễm trùng)
3/10/2021 9

10. Đặc điểm lâm sàng
Thể diễn biến lâm sàng: 2 thể
● Từ từ
- Hầu hết trẻ em bị VMN đều có bệnh sốt trước đó
và sau đó phát triển các dấu hiệu và triệu chứng của
viêm màng não dần dần trong một đến vài ngày.
● Tối cấp (Fulminant course)
- BN VMN cấp tính và tối cấp có những biểu hiện
nhiễm trùng huyết (sepsi) và viêm màng não phát
triển nhanh chóng trong vài giờ. Biểu hiện tối cấp
thường biến chứng do phù não nghiêm trọng.
3/10/2021 10

11. Biểu hiện đặc trưng của viêm màng não là tam
chứng sốt, cứng cổ (neck stiffness), và tình trạng
ý thức bất thường (ví dụ, lethargy, lú lẫn, kích
thích) .
Tuy nhiên, tam chứng này chỉ xảy ra ở 44 % người
lớn bị ảnh hưởng và ở trẻ em thậm chí còn ít hơn
& ở trẻ em thay đổi theo độ tuổi
3/10/2021 11

12. Trẻ sơ sinh - Ở trẻ sơ sinh, các biểu hiện có thể
bao gồm :
• Sốt hoặc hạ thân nhiệt
• Ngủ lịm
• Ăn kém
•Kích thích(irritability)
• Thóp phồng (bulging fontanel)
• Nôn mửa
•Tiêu chảy
•Suy hô hấp
• Vàng da
•Co giật
3/10/2021 12

13. Trẻ em và thanh thiếu niên :
•Sốt
•Đau đầu
•Cứng cổ
• Sợ ánh sáng (photophobia)
•Buồn nôn/ nôn
•Sự hoang mang
• Ngủ lịm (Lethargy)
•Kích thích
3/10/2021 13

14. Dấu hiệu lâm sàng:
• Biểu hiện chung:
- Trẻ bị viêm màng não do vi khuẩn thường có biểu
hiện khó chịu.
Trong một nghiên cứu trên 103 trẻ em bị viêm màng
não do vi khuẩn, 3/4 trẻ em có biểu hiện nhiễm độc(
toxic-appearing) tại thời điểm nhập viện(
admission)
• Những bất thường dấu hiệu sống (vital sign) :
(nhịp tim nhanh, nhịp thở nhanh) thường xuất
hiện, đặc biệt ở trẻ nhỏ. BN có biểu hiện cấp tính
và tối cấp có thể bị hạ huyết áp (hypotension) và
sốc( shock).
3/10/2021 14

15. Dấu hiệu màng não( meningeal signs)
- Đa số bệnh nhân có dấu hiệu màng não (cứng gáy,
nhức đầu, sợ ánh sáng, kích thích) tại thời điểm
nhập viện.
Cứng gáy( nuchal rigidity) biểu hiện bằng không
có khả năng đặt cằm lên ngực, hạn chế gập cổ thụ
động và các dấu hiệu Kernig và Brudzinski.
• Dấu hiệu Kernig - Dấu hiệu Kernig xuất hiện nếu
bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa với hông và đầu gối
gập 90 °, không thể mở rộng đầu gối quá 135 ° và /
hoặc có gập gối đối diện (phim 1A).
• Dấu hiệu Brudzinski - Dấu hiệu Brudzinski xuất
hiện nếu bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa, gập các chi
dưới khi cố gắng gập cổ thụ động (phim 1B).
3/10/2021 15

16. Kernig sign
3/10/2021 16

17. Brudzinski sign
3/10/2021 17

18. • Những bất thường về thần kinh có thể bao gồm
ý thức suy giảm hoặc biến đổi (ví dụ: kích
thích, ngủ lịm-lethargy, lú lẫn, ngủ gà-
somnolence), co giật, dấu hiệu tăng áp lực nội
sọ (ICP) và những dấu hiệu thần kinh khu trú
khác.
3/10/2021 18

19. • Co giật
- Khoảng 20-30 % bn viêm màng não bị co giật
trước khi biểu hiện bệnh hoặc trong vòng 48 giờ
đầu tiên nhập viện. Co giật toàn thể là chủ yếu.
Các cơn co giật khu trú có thể xảy ra muộn hơn
trong đợt bệnh, có thể là dấu hiệu của tổn thương
não .
3/10/2021 19

20. • Tăng ICP
- Ở trẻ nhũ nhi, các dấu hiệu của tăng ICP có thể bao
gồm thóp phồng hoặc giãn các đường khớp sọ. Ở
trẻ lớn hơn, các dấu hiệu của tăng ICP có thể bao gồm
nhức đầu, nôn mửa và tình trạng ý thức thay đổi
.Dấu hiệu tăng huyết áp hệ thống, nhịp tim chậm và
rối loạn hô hấp (tam chứng Cushing) là dấu hiệu
muộn của tăng ICP.
3/10/2021 20

21. • Phù gai thị (papilledema) khi soi đáy mắt gợi ý
tăng ICP ở mọi lứa tuổi, nhưng đó là một phát
hiện không phổ biến trong viêm màng não cấp do
vi khuẩn. Việc phát hiện phù gai thị cần đánh giá
nhanh chóng tắc xoang tĩnh mạch,tụ mủ dưới
màng cứng, hoặc áp xe não.
3/10/2021 21

22. • Các dấu hiệu khác của tăng ICP có thể xảy ra
trong viêm màng não do vi khuẩn bao gồm liệt
dây thần kinh sọ não số III (hình 2), IV(hình 2) và
VI (phổ biến nhất).
3/10/2021 22

23. Third nerve palsy of the left eye
(Liệt dây TK số III mắt phải)
3/10/2021 23

24. 3/10/2021 24
Bilateral superior oblique palsy(
liệt dây TK IV)

25. • Những biểu hiện ở da: chấm xuất huyêt
(Petachiae) và ban xuất huyết (purpura) có thể
xảy ra với bất kì tác nhân VK nào nhưng thường
nhìn thấy nhiều nhất ở não mô cầu
(N. meningitidis).
3/10/2021 25

26. Cận lâm sàng:
• Dịch não tuỷ (lumbar puncture):
Chỉ định: LP nên được thực hiện ở tất cả trẻ nghi
ngờ VMN trừ khi có CCĐ .
(LP cũng nên được xem xét ở trẻ NK huyết và sốt
liên tục thậm chí dấu màng nào thì không thấy, vì
NK huyết có thể tiến triển thành VMN).
3/10/2021 26

27. • Chống chỉ định tuyệt đối:
-Thoát vị não
-Khối choáng chỗ khu trú gây phù não hoặc hiệu
ứng choán chỗ
-Sinh hiệu không ổn định: suy hô hấp, sốc
-Nhiễm trùng da nơi dự kiến chọc dò
-Rối loạn đông máu nặng
-Tổn thương cs cổ
• CCĐ tương đối:
-Nghi ngờ có khối choán chỗ khu trú
-Bệnh hemophilia, giảm TC,hoặc bn đang điều trị
thuốc chống đông
3/10/2021 27

28. • Bệnh nhi có CCĐ chọc dò thắt lưng, điều trị
kháng sinh ngay không nên trì hoãn, xn cấy máu
nên được thực hiện đồng thời với chỉ định kháng
sinh.
• XN DNT gồm:
-Đếm số lượng tế bào bc, và thành phần bc
-Nồng độ glucose và protein,latate
-Nhuộm gram và nuôi cấy
3/10/2021 28

29. • Đếm tb: WBC trong CSF >9 WBCs/microL xem
xét bất thường ở trẻ nhũ nhi <3 tháng , CSF
WBC>6/microL bất thường ở trẻ>=3 th.
CSF WBC trong VMNM >1000WBC/microL, ưu
thế neutrophil.Tuy nhiên trong giai đoạn sớm ( sau
khi VK xâm nhập nhưng trước đáp ứng viêm)
WBCs ít or không có.
3/10/2021 29

30. Glucose và protein:
• CSF glucose trong VMNM thì thấp, thường <60
% glucose máu. >1/2 cases , CSF glucose
<40mg/dL.
• CSF protein trong VMNM 100-500mg/dL(1-
5g/L)
3/10/2021 30

31. Glucose( mg/dL) Protein (mg/dL) Số lượng bạch cầu (TB/microL)
<10 (0.6
mmol/L)
10-40(
0.6-
2.2mmol
/L)
100-
500( 1-
5g/L)
50-300( 0.5-
3g/L)
>1000 100-1000 5-100
Phổ
biến
hơn
VMNM VMNM VMNM -VMN virus
-bệnh Lyme hệ
thống TK
-Viêm não
-Giang mai TK
-VMN Lao
VMNM VMNM
or VMN
virus
VMN Lao
VMNM
sớm
VMN
virus
Giang
mai TK
VMN Lao
Ít phổ
biến
-VMN
Lao
-VMN
nấm
-giang
mai TK
-vài NT
virus (
quai bị,
LCMV)
VMNM giai
đoạn sớm
Vài TH
quai
bị,LCMV
Viêm não Viêm não
3/10/2021 31

32. • Phân biệt chọc dò chạm máu với xuất
huyết dưới nhện thực sự?
Phương pháp so sánh lượng máu hiện có giữa các
ống được thu thập. Nếu có sự khác biệt đáng kể về
lượng máu hiện diện giữa ống đầu tiên và ống cuối
cùng được lấy (tức là các ống sau dần dần sạch và ít
máu hơn), thì có nghĩa chạm máu. Nếu tất cả các
ống lấy máu đều có cùng một mức độ máu thì rất có
thể là xuất huyết dưới nhện. Ngoài ra còn có so sánh
mẫu DNT trước và sau khi ly tâm…
3/10/2021 32

33. (A)DNT bình thường ( tất cả 3 tubes trong giống nhau) ,
(B) DNT đỏ từ xuất huyết mới( tất cả 3 tubes màu đỏ và mờ đục
giống nhau, (C) DNT màu vàng nhẹ từ XH cũ ( tất cả 3 ống màu
vàng và trong) , (D) DNT do chạm máu ( giảm số lượng hồng
cầu trong mỗi ống kế tiếp)
3/10/2021 33

34. Chọc dịch não tuỷ chạm máu:
• Khi chạm máu, lượng nhỏ HC đi vào DNT , tác
động đến sl tb trong CSF và lượng protein:
Công thức ước tính bạch cầu trong DNT :
SL BC ước tính trong DNT= SL BC thực đo trong
DNT- HC trong DNT*BC trong máu/HC trong máu
Các đơn giản hơn : trừ 1-2 BC cho mỗi 1000 HC lẫn
trong DNT
Note: Công thức trên không đưa ra con số bc chính
xác và bs lâm sàng cần thận trọng khi lý giải kết quả
DNT.
3/10/2021 34

35. Protein hiệu chỉnh
• Protein hiệu chỉnh: nồng độ protein trong DNT
có thể tăng ở trẻ chạm máu vì nồng độ protein
trong huyết thanh tăng và protein được tạo ra từ
sự ly giải HC.
• Nồng độ protein trong CSF hiệu chỉnh có thể
được ước tính trừ 1 mg/dL cho mỗi 1000
HC/microL
3/10/2021 35

36. DNT ở bệnh nhân được điều trị KS
trước đó ?
• Việc điều trị ks trước khi nhập viện, đặc biệt ks
đường uống (oral antibiotics) thường có ảnh
hưởng nhỏ đến tế bào học DNT, tuy nhiên việc sử
dụng KS có thể làm thay đổi những kết quả sinh
hóa.
• Trong 1 nghiên cứu kiểm tra kết quả sinh hóa
DNT 85 trẻ VMNM nhận KS >=12 giờ trước khi
chọc dò được so sánh với 146 trẻ không nhận KS,
những trẻ đước điều trị trước có nồng độ glucose
DNT cao hơn (TB 48 vs 29mg/dL) và nồng độ
protein DNT thấp hơn ( TB 121 vs 178mg/dL)
3/10/2021 36

37. Nhuộm soi DNT
• Sự hiện diện VSV khi nhuộm soi DNT gợi ý
nguyên nhân VK trước khi có kết quả nuôi cấy.
Kết quả nhuộm soi (-) không loại trừ chẩn đoán vì
phụ thuộc vào số lượng VSV hiện diện trong
mẫu DNT và khả năng xác định VSV tăng khi ly
tâm tế bào (cytocentrifugation)
• Khả năng xđ VK còn phụ thuộc vào tác nhân.
Nhuộm soi (+) khoảng 80-90% trẻ VMNM do
phế cầu,70-80% VMNM não mô cầu, ngược lại
nhuộm soi (+) chỉ ½ bệnh nhân VMNM trực
khuẩn gram (-) và 1/3 VMNM Listeria
3/10/2021 37

38. • Những kết quả nhuộm soi là dễ bị người quan sát
hiểu sai và do vậy ks phổ rộng nên được tiếp tục
cho đến khi có kết quả nuôi cầy DNT
3/10/2021 38

39. Nuôi cấy DNT
• Nuôi cấy DNT nên được thực hiện ở tất cả những
cases nghi ngờ VMNM bất kể số lượng TB trong
DNT. Trong giai đoạn sớm , nuôi cấy DNT có thể (+)
khi mà chưa có sự tăng bạch cầu trong DNT.
• Sự phân lập tác nhân VK từ nuôi cấy DNT xác định
chẩn đoán.Tuy nhiên nuôi cấy DNT có thể (-), ở trẻ
đã được điều trị KS trước chọc dò. Điều này đặc biệt
đúng trong VMN do não mô cầu, DNT được khử
trùng nhanh chóng sau điều trị KS ngoài đường ruột.
• Nuôi cấy CSF cũng có thể (-) nếu VK ẩn dật trong
những hốc kế cận không tiếp xúc trực tiếp vs DNT (
abscess ngoài màng cứng or dưới màng cứng).
3/10/2021 39

40. Công thức máu
• SL bạch cầu trong máu ngoại biên tăng cao, công
thức bạch cầu chuyển trái, tuy nhiên có thể bình
thưởng thậm chí giảm ở tuổi sơ sinh.
• Dung tích hồng cầu giảm trong bệnh nặng.
• SL tiểu cầu tăng cao khi pứ viêm mạnh và giảm
khi nhiễm khuẩn nặng .Nếu sl TC giảm or ls có
chấm xuất huyết (petechiae) , đốm xuất huyết
(purpura) trẻ cần được làm xn kiểm tra tình trạng
đông máu nội mạch lan tỏa
3/10/2021 40

41. Cấy máu
• Tất cả bn nghi ngờ VMNM cần được cấy máu.
Cấy máu (+) có giá trị lựa chọn KS thay thế khi
mà KS ban đầu không đáp ứng khi mà kết quả cấy
DNT (-)
3/10/2021 41

42. XN sinh hoá khác
• Ion đồ, ure, cre, đường máu nên được thực hiện
để đánh giá hội chứng tăng tiết ADH không thích
hợp (SIADH), quản lý dịch xuất nhập, điều chỉnh
liều kháng sinh, so sánh tỷ lệ đường trong
DNT/đường huyết.
• Procalcitonin và CRP -> gợi ý VMNM
3/10/2021 42

43. Hình ảnh TK học
• Trẻ còn thóp, siêu âm xuyên thóp loại trừ 1 số
chẩn đoán phân biệt (XH não-màng não,u
não…) theo dõi những biến chứng trong quá
trình điều trị VMNM (tụ mủ dưới màng cứng,
tụ dịch dưới màng cứng, dãn não thất..)
• Chỉ định CT-scan não loại trừ ICP gây trì hoãn
chọc dò thắt lưng 1 cách không cần thiết.
3/10/2021 43

44. Chỉ định CT scan sọ não trong những
tình huống sau:
• Có dấu thần kinh khu trú ( ngoại trừ dấu liệt dây
VI)
• Cơn co giật khởi phát mới
• Tri giác bệnh nhi thay đổi
• Bệnh nhi suy giảm miễn dịch nặng
Note: Nếu chỉ định CT não, nên khởi động KS+ cấy
máu, không nên trì hoãn đợi kq hình ảnh thần kinh
học.
3/10/2021 44

45. Chẩn đoán VMNM
• Lâm sàng phù hợp( sốt kèm dấu màng não)+dịch
não tuỷ thay đổi điển hình theo hướng VMNM
• Chẩn đoán có thể:
+Sốt,dấu màng não+ DNT: TB tăng,đa số đơn
nhân+CTM : BC tăng,đa số đa nhân;CRP>20mg/l
hoặc : Sốt,dấu màng não+ DNT tb tăng,đa số đơn
nhân+ bệnh nhân đã điều trị kháng sinh tuyến trước.
3/10/2021 45

46. Chẩn đoán phân biệt
• Khi dịch não tuỷ thay đổi không điển hình, pb
VMN siêu vi, nấm, lao, kst,thuốc, độc chất, bệnh
ác tính
• Áp xe não, viêm não, áp xe ngoài màng cứng, áp
xe dưới màng cứng, leptospirosis, áp xe vùng cổ,
thành sau họng
3/10/2021 46

47. Quản lý chung:
Thiết lập chăm sóc (Setting of care )
Nhập vào đơn vị chăm sóc nhi khoa chuyên
sâu khi trẻ có huyết động không ổn định (tức
là sốc nhiễm trùng), tổn thương hô hấp nghiêm
trọng, co giật kéo dài hoặc tái phát,giảm ý
thức nghiêm trọng, lâm sàng xấu đi nhanh
chóng, hoặc các biến chứng có thể đe dọa tính
mạng
3/10/2021 47

48. Điều trị hỗ trợ :
• Hỗ trợ hô hấp phù hợp cho bn giảm oxy hoặc thở
gắng sức.
• Thiết lập đường truyền tĩnh mạch.
• Hỗ trợ huyết động cho trẻ biểu hiện shock
• Điều trị RL chuyển hoá như hạ glucose máu,
ĐGĐ và toan.
• Điều trị co giật
3/10/2021 48

49. • Quản lý dịch: Quản lý dịch và điện giải cẩn thận
Cả thừa và thiếu nước đều có liên quan đến các
kết quả bất lợi . Dịch nhược trương nên tránh
(1/2 or ¼ normal saline) vì đưa quá nhiều nước
góp phần hạ natri máu và có thể làm tăng phù
não.
• Tiếp cận quản lý dịch ban đầu phụ thuộc vào
huyết động ổn định, tình trạng thể tích và có
hay không bằng chứng của SIADH (eg, serum
sodium <130 mEq/L)
3/10/2021 49

50. ●Shock :Trẻ có biểu hiện sốc cần truyền đủ
lượng dịch đẳng trương để duy trì huyết áp và
tưới máu não.
●Trẻ bị suy giảm thể tích, nhưng không bị sốc,
nên được bổ xung dịch đẳng trương và thường
xuyên chú ý đến tình trạng dịch. Theo dõi cân
nặng, lượng nước tiểu và điện giải huyết thanh
hàng ngày.
3/10/2021 50

51. ●SIADH: trẻ không có dấu hiệu của sốc hoặc giảm thể
tích và có bằng chứng của SIADH( Na+<130mEq/L)
chúng tôi đề nghị giới hạn dịch vừa phải (2/3-3/4 lượng
dịch duy trì).
Theo dõi cân nặng, nước tiểu, ĐGĐ huyết thanh .Độ
thẩm thấu huyết thanh và nước tiểu nên được theo dõi
cẩn thận.
Cho dịch có thể tăng từ từ khi mà Na+ >135 mEq/L.
Hầu hết trẻ em có thể được truyền dịch duy trì trong
vòng 24 đến 48 giờ sau khi nhập viện. SIADH thường
gặp ở trẻ em bị viêm màng não do vi khuẩn.
Trong một nghiên cứu, 10 phần trăm trẻ em bị viêm
màng não do phế cầu khuẩn có giá trị natri huyết thanh
ban đầu <130 mEq / L .
3/10/2021 51

52. Điều trị kháng sinh
Nguyên tắc sử dụng kháng sinh trong VMNM
• Khởi đầu sớm ngay sau chọc dò, khi có CCĐ nên
được điều trị KS+ cấy máu
• Thuốc thích hợp với sự nhạy cảm của VK gây
bệnh
• Chọn kháng sinh diệt khuẩn
• Thuốc đạt đến nồng độ diệt khuẩn cần thiết
trong DNT: liều cao, đường tĩnh mạch,đủ thời
gian
3/10/2021 52

53. Lựa chọn kháng sinh dựa vào:
• Kết quả nhuộm gram và/hoặc pư latex:
+Não mô cầu :song cầu gram âm
+Phế cầu: song cầu gram dương
+HiB: trực khuẩn gram âm
+Tụ cầu (S.aureus): cầu khuẩn gram dương dạng
chùm
3/10/2021 53

54. Không có xn nhuộm Gram và phản ứng ngưng
kết latex or xn âm tính, chọn KS dựa vào biểu
hiện lâm sàng gợi ý tác nhân, cơ địa bệnh nhi,
lứa tuổi, dịch tễ
3/10/2021 54

55. Chọn ks ban đầu theo lứa tuổi
• Từ sơ sinh-3 tháng : Cefotaxime(hoặc
Ceftriaxone)+ampicillin( hoặc Amoxicillin)+
Gentamycin
• Trẻ>3 tháng: Cefotaxime
(hoặcceftriaxone)+vancomycin
3/10/2021 55

56. Liều lượng 1 số ks dùng trong điều trị
VMNM
3/10/2021 56

57. • Khoảng thời gian điều trị :
Khoảng thời gian điều trị KS phụ thuộc vào VSV
gây bệnh, diến tiến lâm sàng.Chúng tôi đề nghị
khoảng thời gian điều trị dưới đây cho VMNM
không biến chứng do những VSV :
●S. pneumoniae – 10 - 14 ngày
●N. meningitidis – 5 - 7 ngày
●H. influenzae – 7 - 10 ngày
●L. monocytogenes – 21 -28 ngày
●S. aureus – ít nhất 2 tuần.
●Trực khuẩn gram(-): 3 tuần hoặc ít nhất 2 tuần
ngoài ra cấy DNT vô trùng lần đầu,tuỳ theo cái nào
dài hơn.
3/10/2021 57

58. Dexamethasone và những biện pháp
khác để ngăn ngừa biến chứng TK
Những biến chứng TK chính của VMNM bao gồm:
• Phù não(cerebral edema)
• Tụ mủ dưới màng cứng
• Co giật (seizures)
• Mất thính giác( hearing loss)
• Liệt dây TK sọ
• Vận động yếu (liệt nửa người, toàn thân,thất điều..)
• Những biến chứng mạch não (huyết khối tĩnh mạch não)
• Não úng thuỷ
• Suy giảm tâm thần kinh
• Suy chức năng vùng dưới đồi (hypothalamic)
3/10/2021 58

59. • Những nghiên cứu trên động vật chứng tỏ mất
thính lực liên quan với những biến đổi trong quá
trình viêm tạm thời và hậu quả về tk thì liên quan
mức độ nghiêm trọng của quả trình viêm. Những
quan sát đó dẫn đến sự đánh giá những chất kháng
viêm (anti-inflammatory) thường dexamethasone
thêm với kháng sinh trong điều trị VMNM.
• Kháng viêm có khả năng ngăn ngừa những biến
chứng tk trong VMNM bằng việc giảm áp lực nội
sọ( thông qua việc giảm viêm màng não và lượng
nước trong não và điều chỉnh sự sản xuất
cytokines)
3/10/2021 59

60. Dexamethasone
Cân nhắc khi ra quyết định
Quyết định sử dụng dexamethasone ở trẻ em nghi
ngờ VMNM phải được cá nhân hóa. Ngoài những
lợi ích tiềm ẩn và tác dụng phụ ,các yếu tố cần được
cân nhắc trong quyết định này bao gồm:
● Tác nhân gây bệnh
● Khả năng sử dụng dexamethasone trước hoặc
cùng lúc với liều KS đầu tiên
● Điều trị kkháng sinh theo kinh nghiệm
3/10/2021 60

61. • Tác nhân gây bệnh
- Lợi ích của liệu pháp dexamethasone khác nhau
tùy thuộc vào tác nhân gây bệnh. Dexamethasone
dường như có lợi nhất trong việc giảm mất thính
lực ở trẻ em bị viêm màng não do Haemophilus
influenzae týp b (Hib) .
- Các chuyên gia tiếp tục tranh luận về hiệu quả của
dexamethasone đối với trẻ em bị viêm màng não
do các sinh vật khác, bao gồm cả phế
3/10/2021 61

62. • Thời điểm
- Dexamethasone nên được dùng trước hoặc cùng
lúc với liều kháng sinh đầu tiên. Nó có lẽ không có
ích lợi gì nếu tiêm muộn hơn một giờ, mặc dù
khoảng thời gian này chưa được xác định rõ ràng .
3/10/2021 62

63. • Điều trị kháng sinh
- Lợi ích của liệu pháp dexamethasone ở một mức
độ nào đó có thể phụ thuộc vào phác đồ kháng sinh
theo kinh nghiệm. Bệnh nhân có thể bị viêm màng
não do phế cầu khuẩn kháng penicilin thường
được điều trị bằng vancomycin+ ceftriaxone
/cefotaxime, trong khi chờ kết quả xét nghiệm KS
đồ. Tuy nhiên, có lo ngại rằng sự thấm của
vancomycin vào dịch não tủy (CSF) có thể bị
giảm ở những bệnh nhân dùng dexamethasone
bổ trợ.
3/10/2021 63

64. • Trong một mô hình thỏ bị viêm màng não do phế
cầu khuẩn kháng penicilin và cephalosporin,
dexamethasone làm giảm đáng kể sự xâm nhập
của vancomycin vào dịch não tủy, dẫn đến chậm
sự khử trùng dịch não tủy mà không thấy ở thỏ
không được điều trị bằng dexamethasone .Trong
khi đó, sự thâm nhập của rifampin vào dịch não
tủy không bị ảnh hưởng bởi dexamethasone, và sự
kết hợp của rifampin và ceftriaxone tạo ra khả
năng chữa khỏi vi khuẩn nhanh chóng.
3/10/2021 64

65. • Một số chuyên gia cho rằng nếu dùng
dexamethasone, nên thêm rifampin vào phác
đồ theo kinh nghiệm (thường bao gồm
vancomycin và ceftriaxone hoặc cefotaxime )
3/10/2021 65

66. Liều lượng và phác đồ điều trị
Nếu quyết định sử dụng dexamethasone, nên tiêm
trước hoặc đồng thời với liều kháng sinh đầu tiên.
Dexamethasone (0,15 mg / kg mỗi liều) tiêm tĩnh
mạch sáu giờ một lần trong hai đến bốn ngày ; một
liệu trình hai ngày dường như có hiệu quả như các
liệu trình dài hơn và giảm nguy cơ có hại.
3/10/2021 66

67. • Tác dụng phụ
- Các tác dụng phụ tiềm ẩn của dexamethasone bao
gồm can thiệp vào khả năng đánh giá đáp ứng lâm
sàng của bác sĩ và xuất huyết tiêu hóa (~1-2% trẻ
em)
- Sốt thứ phát (sốt tái phát sau ít nhất 24 giờ không
sốt) có thể xảy ra sau khi ngừng dexamethasone .
…
3/10/2021 67

68. Đáp ứng điều trị:
• Sau 48h điều trị đặc hiệu , đánh giá sự nhạy
cảm of ks.Đổi ks khi có bằng chứng ls và cls
chứng tỏ vk không nhạy cảm với KS chọn lựa
ban đầu.
• Đánh giá dựa vào:
+Diến tiến của triệu chứng ls
+Thay đổi DNT
+Sự xuất hiện và diễn tiến of biến chứng
3/10/2021 68

69. Khi cần lựa chọn KS thay thế, dựa vào
• Cấy DNT (+) dựa vào kháng sinh đồ
• Cấy DNT(-), dựa nhuộm soi gram và/hoặc phản
ứng ngưng kết kháng nguyên trong DNT
• Tất cả xn vi sinh DNT âm tính, nhưng cấy máu
(+) xem xét đổi ks dựa vào ks đồ của cấy máu nếu
phù hợp với lâm sàng.
• Tất cả xn vi sinh âm tính, lựa chọn ks thay thế rất
khó khăn.Phỏng đoán tác nhân và tính nhạy cảm
của VK dựa vào lâm sàng,cơ địa,lứa tuổi.
3/10/2021 69

70. +Streptococus pneumoniae : Phối hợp thêm
vancomycin và Rifampicin uống
+H.infuenzae : phối hợp them Pefloxacin
+E.coli: Meropenem
+ Nghi ngờ VK gram âm kháng thuốc :
Meropenem
3/10/2021 70

71. Những nguyên nhân của sốt dai dẳng hoặc sốt
thứ phát ở bệnh nhi VMNM đã được điều trị ban
đầu ( đánh giá đáp ứng điều trị 24-48h)
• Thông thường thời gian sốt điển hình kéo dài 3-6
ngày sau khi bắt đầu điều trị phù hợp.Sốt kéo
dài>5 ngày chiếm khoảng 10-15 % bệnh nhân.Sốt
thứ phát (secondary fever) sốt tái phát sau cắt sốt
ít nhất 24 giờ xảy ra khoảng 15-20%
3/10/2021 71

72. Những nguyên nhân của sốt dai dẳng hoặc sốt
thứ phát bao gồm:
● Điều trị không phù hợp.
●Phát triển nhiễm trùng bệnh viện ( qua
catheters IV, NT đường tiểu, nhiễm virus) nhiễm
trùng bệnh viện thì thường liên quan hơn với sốt
thứ phát hơn sốt dai dẳng.
● Ngưng dexamethasone.
●Biến chứng tụ mủ ( viêm màng ngoài tim, viêm
phổi, viêm khớp, tụ mụ dưới màng cứng)
●Sốt do thuốc (1 chẩn đoán loại trừ)
3/10/2021 72

73. Những bệnh nhân sốt dai dẳng hoặc sốt thứ phát
những biến chứng tụ mủ hoặc nhiễm trùng bệnh
viện nên được tìm kiếm cẩn thận.
Những đánh giá tiêu biểu bao gồm lặp lại cấy máu
(blood culture), CTM , CRP và phân tích nước
tiểu.Cần thiết đánh giá lại DNT (cerebrospinal fluid
(CSF) nên được cân nhắc dựa trên cá nhân. Trong
nhiều cases, 1 nguyên nhân rõ ràng của sốt kéo dài
có thể không xác định được.BN cải thiện hàng ngày
nhưng có sốt không giải thích được mặc dù đánh giá
cẩn thận, nghĩ rằng đáp ứng cơ thể kí chủ với
nhiễm trùng thì chịu tránh nhiệm cho sốt kéo dài
(prolonged fever)
3/10/2021 73

74. Magnetic resonance images of bilateral subdural
empyema in a child with Haemophilus influenzae
meningitis
3/10/2021 74

75. Bifrontal craniotomy for drainage of
bilateral subdural empyema
3/10/2021 75

76. • Lặp lại cấy máu: Như thảo luận ở trên lặp lại XN
cấy máu (blood culture) có thể được thực hiện ở
những bn sốt dai dẳng hoặc sốt thứ phát.Hơn thế
nữa, những bệnh nhân cấy máu (+) lúc đánh giá
ban đầu, nên lặp lại cấy máu để chứng minh sự vô
khuẩn trong máu.
3/10/2021 76

77. Lặp lại chọc dò: Kiểm tra lại DNT thì được đảm
bảo trong những tình huống sau:
• Đáp ứng lâm sàng kém - Những bệnh nhân có đáp
ứng lâm sàng kém mặc dù đã điều trị kháng sinh
thích hợp từ 24 đến 36 giờ nên được chọc dò thắt
lưng (LP) lặp lại . Điều này đặc biệt đúng đối với
trẻ bị viêm màng não do phế cầu khuẩn kháng
cephalosporin và đối với trẻ bị viêm màng não
do phế cầu được điều trị bằng dexamethasone
(vì dexamethasone có thể cản trở khả năng đánh
giá phản ứng lâm sàng của bác sĩ như giải quyết
cơn sốt).
3/10/2021 77

78. • VMN do trực khuẩn gram(-): Những bệnh
nhân bị VMN do trực khuẩn gram âm nên
được chọc dò lại 2-3 ngày sau bắt đầu điều trị
để chứng minh rằng DNT thì vô khuẩn và để
xác định khoảng thời gian điều trị
• Sốt dai dẳng hoặc trở lại: chọc dò lại có thể
được chỉ định ở trẻ sốt dai dẳng hoặc sốt lại.
Quyết định thực hiện chọc dò lại trong tình
huống này thì được cá nhân hóa.
• Kiểm tra lại DNT trong những tình huống này
cho biết những quyết định về kéo dài giai đoạn
điều trị và /hoặc thay đổi phác đồ kháng sinh.
3/10/2021 78

79. • Sự kéo dài giai đoạn điều trị thì được chỉ định nếu
có bất kì điều nào dưới đây được nghi nhận:
-Cấy DNT từ chọc dò lặp lại phát triển một VSV
gây bệnh
-Kiểm tra DNT khi kết thúc giai đoạn điều trị chuẩn
biểu hiện >30% neutrophils
-Kiểm tra DNT khi kết thúc giai đoạn điều trị chuẩn
biểu hiện glucose DNT<20mg/dL( hoặc <20% nồng
độ glucose máu)
3/10/2021 79

80. Hình ảnh học TK : CT hoặc MRI có thể được chỉ
định trong giai đoạn điều trị để đánh giá những biến
chứng như tụ mủ dưới màng cứng, abscess nào,
huyết khối mạch não hoặc não úng thủy.Những chỉ
định hình ảnh tk có thể bao gồm:
3/10/2021 80

81. ●Những dấu hiệu TK khu trú hoặc tình trạng sững
sờ( obtundation) kéo dài
●Sốt dai dẳng không giải thích được.
●Tăng chu vi đầu ở trẻ nhũ nhi.
●Động kinh xảy ra >72 h sau bắt đầu điều
●Cấy DNT (+) dai dẳng mặc dù điều trị kháng sinh
thích hợp
●NEU DNT tăng dai dẳng (>30-40%) khi hoàn
thành giai đoạn điều trị chuẩn
●VMNM gram âm ở trẻ nhũ nhi nhỏ: Hình ảnh TK
thường được thực hiện thỉnh thoảng trong giai đoạn
điều trị để đánh giá não úng thủy và những biến
chứng khác của VMNM
3/10/2021 81

82. • Ngoài ra, việc chẩn đoán hình ảnh được thực hiện
ở những trẻ bị viêm màng não tái phát để đánh giá
khả năng thông thương giữa đường mũi hoặc tai
và màng não [35].
3/10/2021 82

83. Biến chứng,di chứng và tiên lượng
• VMNM có tỷ lệ biến chứng,di chứng,tử vong cao
+NT huyết gây tổn thương đa cơ quan , sốc nhiễm khuẩn
+Tụ mủ dưới màng cứng,tụ dịch dưới màng cứng,xuất huyết
não,nhồi máu não
+Mất thính lực : 20-30% TH VMN do phế cầu,10% VMN do não
mô cầu, 5% VMN do Hib
Glucose DNT<20mg/dL tại thời điểm chẩn đoán liên quan đên
biến chứng mất thính lực.
+Tổn thương tiền đình có thể liên quan đến thất điều
+Khiếm khuyết quá trình phát triển tâm thần-vận động,yếu liệt
nửa người,yếu liệt tứ chi,liệt tk sọ,động kinh,mù trung ương,não
úng thủy, đái tháo nhạt, rối loạn chức năng hạ đồi.
3/10/2021 83

84. Phòng ngừa
• Đưa trẻ đi tiêm chủng theo lịch chủng ngừa quốc
gia( ngừa HiB), chủng phế cầu, não mô cầu.
• Điều trị kháng sinh phòng ngừa lây lan não mô
cầu cho người tiếp xúc gần với bệnh nhi (người
sống cùng trong gia đình,tiếp xúc gần tại nhà trẻ,
trường học, bất kì đối tượng có tiếp xúc trực tiếp
với dịch hầu họng)
3/10/2021 84

85. Liều kháng sinh dự phòng khuyến cáo:
3/10/2021 85

86. • Trong cùng gia đình với bệnh nhi VMNM do HiB
còn trẻ <48m chưa chủng ngừa HiB đầy đủ, bất kì
người nào suy giảm miễn dịch, tất cả người sống
cùng gia đình và tiếp xúc gần với bệnh nhi, cần
được dự phòng (song cùng nhà, tiếp xúc ít nhất 4h
trong ít nhất 5-7 ngày trước khi bệnh nhi nhập
viện)
+Rifampicin: 20mg/kg/ngày (trẻ sơ
sinh:10mg/kg/ngày) uống 1 lần/ngày X4 ngày (liều
tối đa 600mg)
+Ceftriaxone 125 mg/ngày X2 ngày (người lớn: 250
mg/ngày X 2 ngày)
3/10/2021 86

87. Tài liệu tham khảo:
• Uptodate 2020
• Giáo trình nhi khoa II, Đại học Y dược TP
HCM,2020
• Phác đồ nhi đồng 1, 2020
3/10/2021 87