lợi ích tim mạch của empagliflozin

1. Lợi ích tim mạch của Empagliflozin
theo phân tầng nguy cơ tim mạch
EM-VN-100723
Bài báo cáo được tài trợ bởi Boehringer Ingelheim cho mục đích cập nhật thông tin y khoa

2. 1. Tử vong tim mạch và bệnh tim mạch không triệu chứng ở BN ĐTĐ
2. Định nghĩa bệnh tim mạch trong NC EMPAREG OUTCOME
3. Nghiên cứu EMPAREG OUTCOME đánh giá:
a. Lợi ích tim mạch của empagliflozin ở 8 nhóm bệnh tim mạch khác nhau
và ở bệnh nhân có/không có tiền sử NMCT hoặc đột quỵ
b. Lợi ích tim mạch của empagliflozin ở tất cả các phân tầng nguy cơ tim
mạch từ thấp đến cao theo TIMI Score.
4. Khuyến cáo của ADA 2019 và đồng thuận EASD/ESC
GIỚI THIỆU

3. *In this case, CV disease is represented by MI or stroke
CV, cardiovascular; MI, myocardial infarction
The Emerging Risk Factors Collaboration. JAMA 2015;314:52
Bệnh nhân ĐTĐ và bệnh tim mạch* tử vong sớm hơn
bệnh nhân không có ĐTĐ hay bệnh tim mạch
3
60 Cuối đời
tuổi
-6năm
-12năm
Không đái tháo đường
Đái tháo đường
ĐTĐ + bệnh tim mạch*
Bệnh nhân nam 60 tuổi có ĐTĐ và bệnh tim mạch trung bình tử vong sớm hơn 12 năm so
với bệnh nhân không có ĐTĐ và bệnh tim mạch*

4. Bệnh tim mạch có thể biểu hiện là biến cố do xơ vữa mạch máu
bệnh động mạch ngoại biên hay bệnh mạch vành 1-4
4
Đột quỵ
Nhồi máu cơ tim
Bệnh mạch vành
Bệnh động mạch ngoại biên
CV, cardiovascular
1. Morley RL et al. BMJ 2018;360:j5842; 2. Libby P. Circulation 2001;104:365; 3. World Health Organization. 2015. www.who.int/cardiovascular_diseases/en/
cvd_atlas_01_types.pdf?ua=1 (accessed April 2018); 4. American Heart Association.
www.heart.org/HEARTORG/Caregiver/Resources/WhatisCardiovascularDisease/What-is-Cardiovascular-Disease_UCM_301852_Article.jsp# (accessed April 2018)

5. Prevalence of subclinical CV disease across 1343 patients with diabetes aged ≥65 years in the US
*Absence of prevalent clinical disease at baseline: ankle–brachial index ≤0.9, internal carotid artery wall thickness >80th percentile, common carotid artery wall thickness
>80th percentile, carotid stenosis >25%, major electrocardiogram abnormalities (based on the Minnesota code), and a Rose Questionnaire positive for claudication or
angina pectoris in the absence of clinical diagnosis of angina pectoris or claudication
CV, cardiovascular
Kuller LH et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2000;20:823
Bệnh tim mạch cũng có thể không có triệu chứng và
không nhận biết được
Phân nửa bệnh nhân đái tháo đường
có bệnh tim mạch dưới lâm sàng*
40% Bệnh tim
mạch lâm sàng
16% Không có
bệnh tim mạch
44% Bệnh tim
mạch dưới lâm sàng

6. Bệnh tim thiếu máu cục bộ yên lặng thường gặp
ở bệnh nhân đái tháo đường
Nhồi máu cơ tim yên lặng
hay ít đau ngực gặp ở 32–
43% bệnh nhân đái tháo
đường so với 6–15% bệnh
nhân không đái tháo đường1
1. Bradley et al. Geriatrics 1962;17:322–6. 2. Margolis et al. Am.J.Cardiol 1973;32:1–7.
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Bệnh nhân ĐTĐ Bệnh nhân không ĐTĐ
Percentage
of
patients
(%)
Không đau ngực trong đợt NMCT cấp gần
đây 1

7. Tổn thương tim mạch ở BN ĐTĐ tuýp 2 có thể phát triển sớm hơn dự tính
1. Nesto et al. Ann Intern Med 1988;108:170–75. 2. Ruttter et al. JACC 2002;40:56–61.
Tại sao NMCT cấp, suy tim và đột tử thường xuất hiện mà không có triệu chứng
báo động ở bệnh nhân đái tháo đường tuýp 2?
Do tần suất NMCT yên lặng cao ở nhóm dân số này, tổn
thương tim mạch có khả năng không được chẩn đoán
cho đến khi bệnh nhân xuất hiện những triệu chứng nặng
hơn1
Chúng ta có bằng chứng nào ủng hộ giả thuyết này?
Sự hiện diện của NMCT yên lặng (đánh giả bởi ECG gắng sức)
lúc ban đầu có liên quan mạnh mẽ và đột lập với biến cố tim
mạch sau này ở bệnh nhân ĐTĐ tuýp 2 không có triệu chứng
2

8. Phát hiện sớm bệnh tim mạch giúp BN được điều trị thích hợp :
một số thuốc hạ đường huyết mới giúp giảm nguy cơ tim mạch 1–3
1. Young et al. Current Diabetes Rep. 2003;3:19–27. 2. Rutter & Nesto. Nat Clin Pract Endocrinol & Metabol. 2007;3:26–35. 3. Shirani & Dilsizian. Current Cardiol Rep.
2010;12:140–6.
Tần suất thiếu máu cục bộ khi gắng sức cao
ở bệnh nhân ĐTĐ tuýp 2 không có triệu chứng
Hiểu biết về bệnh có thể giúp làm giảm thời gian từ
khi có triệu chứng đến khi nhập viện khi bệnh nhân
có biến cố tim mạch cấp
A
D
V
O
C
A
T
E
S
CV, cardiovascular; T2D, type 2 diabetes.
Phát hiện sớm giúp đảm bảo sử dụng các liệu pháp điều trị thích
hợp nhằm có thể làm giảm tỉ lệ mới mắc các tổn thương tim mạch
hay tử vong
Một số thuốc hạ đường huyết mới
được chỉ định giúp làm giảm nguy cơ tim
mạch
Nhận thức về bệnh có thể giúp cải thiện
tuân trị với thay đổi lối sống và thuốc

9. Tiêu chí nhận bệnh và loại trừ chính của NC EMPAREG OUTCOME
BMI, body mass index; CAD, coronary artery disease; CV, cardiovascular; eGFR, estimated glomerular filtration rate; HbA1c, glycated haemoglobin;
MDRD, Modification of Diet in Renal Disease; MI, myocardial infarction; PAD, peripheral artery disease; T2D, type 2 diabetes
Zinman B et al. N Engl J Med 2015;373:2117
9
Nghiên cứu tuyển chọn những người lớn bị ĐTĐ típ 2 và có bệnh tim mạch
Tiêu chí nhận bệnh
• Người lớn (≥18 tuổi) bị ĐTĐ típ 2
• HbA1c ≥7% và ≤10% ở lần thăm khám sàng lọc
• Bệnh tim mạch đã biết (bệnh nhân trước khi có biến cố và sau khi có biến cố)
– Có ít nhất 1 trong những bệnh sau: BMV, Bệnh ĐM ngoại biên, NMCT, đột quỵ
• BMI ≤45 kg/m2
Tiêu chí loại trừ
• eGFR (MDRD) <30 ml/phút/1.73 m2
• Hội chứng vành cấp, đột quỵ hoặc thoáng thiếu máu não trong vòng 2 tháng trước khi ký
đồng ý tham gia

10. Trong nghiên cứu EMPA-REG OUTCOME®:
Bệnh tim mạch được định nghĩa là bệnh mạch vành, bệnh động mạch ngoại
biên và biến cố do xơ vữa mạch máu trước đó (vd NMCT, đột quỵ) *
10
Patients treated with ≥1 dose of study drug
*CV disease defined as any of the components of history of MI, CABG, multi-vessel or single-vessel CAD
†Information was not available for one patient in the placebo group
CABG, coronary artery bypass graft; CAD, coronary artery disease; CV, cardiovascular; MI, myocardial infarction; PAD, peripheral artery disease
Zinman B et al. N Engl J Med 2015;373:2117 (supplementary appendix)
>75% bệnh nhân có bệnh mạch vành lúc ban đầu, nhưng không phải tất cả đều có biến cố do mạch
máu xơ vữa trước đó
Bất kỳ YTNC bệnh tim mạch nào, n (%) 2307 (98.9) 4657 (99.4)
Bệnh mạch vành 1763 (75.6) 3545 (75.6)
Bệnh nhiều nhánh mạch vành 1100 (47.1) 2179 (46.5)
Tiền sử NMCT 1083 (46.4) 2190 (46.7)
Mổ bắc cầu mạch vành 563 (24.1) 1175 (25.1)
Tiền sử đột quỵ† 553 (23.7) 1084 (23.1)
Bệnh động mạch ngoại biên 479 (20.5) 982 (21.0)
Bệnh một nhánh mạch vành† 238 (10.2) 498 (10.6)
Pooled empagliflozin
(n=4687)
Placebo
(n=2333)

11. Nhìn kỹ hơn về đặc điểm nguy cơ tim mạch trong tiêu chí
nhận bệnh ở nghiên cứu EMPA-REG OUTCOME®
11
CV, cardiovascular; MI, myocardial infarction
Zinman B et al. N Engl J Med 2015;373:2117 (supplementary appendix)
1. Biến cố bệnh tim mạch xơ vữa trước đó
• NMCT hay đột quỵ
2. Các biểu hiện mạch máu khác của bệnh tim mạch
• Bệnh mạch vành
– Bệnh nhiều nhánh hay bệnh nhánh T chính (hẹp lòng ống ≥50%)
– Bệnh một nhánh (hẹp lòng ống ≥50%); kèm với
• Thiếu máu cơ tim khi gắng sức
• Cơn đau thắt ngực không ổn định trong vòng 12 tháng trước đó
• Bệnh động mạch ngoại biên do tắc nghẽn
Ít nhất một trong những tiêu chí sau đây phải được thỏa:

12. Hiệu quả của empagliflozin trên tử vong tim mạch nhất quán trên các bệnh nhân
với các bệnh tim mạch có sẵn lúc ban đầu khác nhau, đại diện cho tính liên tục
của nguy cơ tim mạch
*Based on one MedDRA preferred term
CABG, coronary artery bypass graft; CAD, coronary artery disease; CV, cardiovascular; HF, heart failure; MedDRA, Medical Dictionary for Regulatory
Activities; MI, myocardial infarction; PAD, peripheral artery disease
1. Zinman B et al. AHA 2016; poster S2044; 2. Inzucchi S et al. ACC 2017; oral presentation 911-12; 3. Fitchett D et al. J Am Coll Cardiol 2018;71:364
12
Bệnh một nhánh mạch vành
Bệnh nhiều nhánh mạch vành
Tiền sử mổ bắc cầu mạch vành
Bệnh động mạch ngoại biên
Tiền sử NMCT
Tiền sử đột quỵ
Tiền sử suy tim
Tiền sử rung nhĩ*
Các bệnh tim mạch có sẵn
lúc ban đầu bao gồm:1−3

13. n event/N analysed (%)
HR (95% CI)
p-value for
interaction
Empagliflozin Placebo
Tất cả bệnh nhân 172/4687 (3.7) 137/2333 (5.9) 0.62 (0.49, 0.77)
Bệnh một nhánh mạch vành 0.65
Không 152/4189 (3.6) 124/2094 (5.9) 0.61 (0.48, 0.77)
Có 20/498 (4.0) 13/238 (5.5) 0.72 (0.36, 1.45)
Bệnh nhiều nhánh mạch vành 0.33
Không 101/2508 (4.0) 71/1233 (5.8) 0.68 (0.50, 0.93)
Có 71/2179 (3.3) 66/1100 (6.0) 0.55 (0.39, 0.76)
Tiền sử mổ bắc cầu mạch vành 0.40
Không 137/3512 (3.9) 105/1770 (5.9) 0.65 (0.51, 0.84)
Có 35/1175 (3.0) 32/563 (5.7) 0.52 (0.32, 0.84)
Bệnh động mạch ngoại biên 0.67
Không 128/3704 (3.5) 101/1853 (5.5) 0.64 (0.49, 0.82)
Có 44/982 (4.5) 36/479 (7.5) 0.57 (0.37, 0.88)
Tử vong do tim mạch ở các bệnh nhân có bệnh tim mạch lúc
ban đầu khác nhau (1/2)
13
Cox regression analysis in patients treated with ≥1 dose of study drug; p-value relates to test of homogeneity of treatment
group differences among subgroups (test for treatment by subgroup interaction), with no adjustment for multiple testing
CABG, coronary artery bypass graft; CAD, coronary artery disease; CV, cardiovascular; PAD, peripheral artery disease
Zinman B et al. AHA 2016; poster S2044; Inzucchi S et al. ACC 2017; oral presentation 911-12; Fitchett D et al. J Am Coll
Cardiol 2018;71:364
Hiệu quả của empagliflozin trên tử vong tim mạch nhất quán trên các BN với bệnh tim mạch có sẵn
lúc ban đầu khác nhau
Favours empagliflozin Favours placebo
0.25 0.5 1 2

14. n event/N analysed (%)
HR (95% CI)
p-value for
interaction
Empagliflozin Placebo
Tất cả bệnh nhân 172/4687 (3.7) 137/2333 (5.9) 0.62 (0.49, 0.77)
Tiền sử NMCT 0.67
Không 71/2497 (2.8) 55/1250 (4.4) 0.65 (0.46, 0.93)
Có 101/2190 (4.6) 82/1083 (7.6) 0.59 (0.44, 0.79)
Tiền sử đột quỵ 0.56
Không 125/3603 (3.5) 93/1779 (5.2) 0.65 (0.50, 0.85)
Có 47/1084 (4.3) 44/553 (8.0) 0.56 (0.37, 0.85)
Tiền sử suy tim 0.56
Không 134/4225 (3.2) 110/2089 (5.3) 0.60 (0.47, 0.77)
Có 38/462 (8.2) 27/244 (11.1) 0.71 (0.43, 1.16)
Tiền sử rung nhĩ* 0.56
Không 151/4440 (3.4) 116/2191 (5.3) 0.54 (0.50, 0.81)
Có 21/247 (8.5) 21/142 (14.8) 0.52 (0.29, 0.96)
Tử vong do tim mạch ở các bệnh nhân có bệnh tim mạch lúc
ban đầu khác nhau(2/2)
14
Cox regression analysis in patients treated with ≥1 dose of study drug; p-value relates to test of homogeneity of treatment
group differences among subgroups (test for treatment by subgroup interaction), with no adjustment for multiple testing
*Based on one MedDRA preferred term
CV, cardiovascular; HF, heart failure; MedDRA, Medical Dictionary for Regulatory Activities; MI, myocardial infarction
Zinman B et al. AHA 2016; poster S2044; Inzucchi S et al. ACC 2017; oral presentation 911-12; Fitchett D et al. J Am Coll
Cardiol 2018;71:364
Favours empagliflozin Favours placebo
Hiệu quả của empagliflozin trên tử vong tim mạch nhất quán trên các BN với bệnh tim mạch có sẵn lúc ban đầu
khác nhau
0.25 0.5 1 2

15. Có bao nhiêu BN có bệnh tim mạch không có biến cố
mạch máu do xơ vữa trước đó (NMCT và/hoặc đột quỵ)?
Prior atherothrombotic event: history of MI and/or stroke
CV, cardiovascular; MI, myocardial infarction
Zinman B et al. N Engl J Med 2015;373:2117 (supplementary appendix); Fitchett D. ACC 2018; oral presentation
15
35% bệnh nhân có bệnh tim mạch không có
biến cố mạch máu do xơ vữa trước đó
=10%

16. Empagliflozin giảm tử vong tim mạch ở BN có hay không
tiền sử biến cố do mạch máu xơ vữa (NMCT và/hoặc đột quỵ)
16
Cox regression analysis in patients treated with ≥1 dose of study drug. p-value relates to test of homogeneity of treatment group differences
among subgroups (test for treatment by subgroup interaction), with no adjustment for multiple testing
*Prior atherothrombotic event: history of MI and/or stroke
CV, cardiovascular; MI, myocardial infarction
Fitchett D. ACC 2018; oral presentation
Favours empagliflozin Favours placebo
n event/N analysed (%)
p-value for
interaction
Empagliflozin Placebo HR (95% CI)
Tất cả bệnh nhân 172/4687 (3.7) 137/2333 (5.9) 0.62 (0.49, 0.77)
Biến cố do mạch máu xơ vữa trước đó lúc ban đầu *
0.62
Có 131/3048 (4.3) 107/1518 (7.0) 0.60 (0.46, 0.77)
Không 41/1639 (2.5) 30/815 (3.7) 0.69 (0.43, 1.10)
0.25 0.5 1 2

17. n event/N analysed (%)
p-value for
interaction
Empagliflozin Placebo HR (95% CI)
Tất cả bệnh nhân 269/4687 (5.7) 194/2333 (8.3) 0.68 (0.57, 0.82)
Biến cố do mạch máu xơ vữa trước đó lúc ban đầu *
0.3808
Có 190/3048 (6.2) 143/1518 (9.4) 0.65 (0.52, 0.80)
Không 79/1639 (4.8) 51/815 (6.3) 0.78 (0.55, 1.11)
0.5 1 2
Empagliflozin giảm tử vong do mọi nguyên nhân ở tất cả BN có hay
không tiền sử biến cố do mạch máu xơ vữa (NMCT và/hoặc đột quỵ)
17
Cox regression analysis in patients treated with ≥1 dose of study drug. p-value relates to test of homogeneity of treatment group differences
among subgroups (test for treatment by subgroup interaction), with no adjustment for multiple testing
*Prior atherothrombotic event: history of MI and/or stroke
MI, myocardial infarction
Fitchett D. ACC 2018; oral presentation
Favours empagliflozin Favours placebo

18. n event/N analysed (%)
HR (95% CI)
p-value for
interaction
Empagliflozin Placebo
Tất cả bệnh nhân 126/4687 (2.7) 95/2333 (4.1) 0.65 (0.50, 0.85)
Biến cố do mạch máu xơ vữa trước đó lúc ban đầu * 0.5610
Có 94/3048 (3.1) 67/1518 (4.4) 0.68 (0.50, 0.94)
Không 32/1639 (2.0) 28/815 (3.4) 0.57 (0.35, 0.95)
0.25 0.5 1 2 4
Empagliflozin giảm nhập viện vì suy tim ở tất cả BN có hay không
tiền sử biến cố do mạch máu xơ vữa (NMCT và/hoặc đột quỵ)
Favours placebo
Favours empagliflozin
18
Cox regression analysis in patients treated with ≥1 dose of study drug. p-value relates to test of homogeneity of treatment group differences
among subgroups (test for treatment by subgroup interaction), with no adjustment for multiple testing
*Prior atherothrombotic event: history of MI and/or stroke
HHF, hospitalisation for heart failure; MI, myocardial infarction
Fitchett D. ACC 2018; oral presentation

19. n event/N analysed (%)
HR (95% CI)
p-value for
interaction
Empagliflozin Placebo
Tất cả bệnh nhân 265/4687 (5.7) 198/2333 (8.5) 0.66 (0.55, 0.79)
Biến cố do mạch máu xơ vữa trước đó lúc ban đầu* 0.7696
Có 196/3048 (6.4) 148/1518 (9.7) 0.64 (0.52, 0.80)
Không 69/1639 (4.2) 50/815 (6.1) 0.69 (0.48, 0.99)
0.25 0.5 1 2 4
Empagliflozin giảm nhập viện vì suy tim/tử vong do tim mạch ở tất cả BN
có hay không tiền sử biến cố do mạch máu xơ vữa (NMCT và/hoặc đột quỵ)
19
Cox regression analysis in patients treated with ≥1 dose of study drug. p-value relates to test of homogeneity of treatment group differences
among subgroups (test for treatment by subgroup interaction), with no adjustment for multiple testing
*Prior atherothrombotic event: history of MI and/or stroke
CV, cardiovascular; HHF, hospitalisation for heart failure; MI, myocardial infarction
Fitchett D. ACC 2018; oral presentation
Favours placebo
Favours empagliflozin

20. Empagliflozin mang lại lợi ích tim mạch ở mọi phân tầng nguy cơ
20
*According to the baseline Health ABC 5-year HF risk score
CABG, coronary artery bypass graft; CV, cardiovascular; HF, heart failure; HHF, hospitalisation for heart failure; MI, myocardial infarction
1. Zinman B et al. N Engl J Med 2015;373:2117 (supplementary appendix); 2. Zinman B et al. AHA 2016; poster S2044;
3. Inzucchi S et al. ACC 2017; oral presentation 911-12; 4. Fitchett D et al. J Am Coll Cardiol 2018;71:364;
5. Fitchett D. ACC 2018; oral presentation; 6. Boehringer Ingelheim. Data on file. 2017; 7. Fitchett D et al. Eur Heart J 2018;39:363
Nghiên cứu EMPA-REG OUTCOME® bao gồm một tỉ lệ đáng kể bệnh nhân mà ban
đầu KHÔNG CÓ :1
Biến cố do mạch máu xơ vữa trước đó (NMCT và/hoặc đột quỵ)
Tiền sử phẫu thuật bắt cầu mạch vành
Tiền sử suy tim và người có nguy cơ suy tim từ thấp đến trung bình *
Hiệu quả của empagliflozin lên tử vong do tim mạch, nhập viện vì suy tim và tử vong do mọi
nguyên nhân là nhất quán ở mọi nguy cơ tim mạch trong nghiên cứu EMPA-REG
OUTCOME® 1−7

21. 1. Bergmark BA et al. Diabetes Care 2018;41:577–85; 2. Bohula EA et al. Circulation 2017;136:A20183;
Thang điểm đánh giá nguy cơ TIMI 10 điểm trong phòng ngừa
thứ phát cho phép phân tầng nguy cơ tim mạch 1,2
Chỉ số nguy cơ Điểm
Suy tim 1
Tăng huyết áp 1
Tuổi ≥75 1
Đái tháo đường 1
Đột quỵ trước đó 1
Phẫu thuật bắc cầu mạch
vành trước đó
1
Bệnh động mạch ngoại
biên
1
eGFR <60 ml/min/1.73 m2 1
Đang hút thuốc lá 1
NMCT trước đó 1
Điểm tối đa có thể có 10
Thấp nhất
(≤2)
Trung bình
(3)
Cao
(4)
Cao nhất
(≥5)
Bệnh tim mạch đã biết

22. Phân bố bệnh nhân trong nghiên cứu EMPA REG OUTCOME® theo thang điểm
nguy cơ TIMI 10 điểm: có 12 % BN có nguy cơ thấp
~12%
Nguy cơ
thấp hơn
~40%
Nguy cơ trung
bình
~30%
Nguy cơ
cao
~18%
Nguy cơ cao
nhất
=10%
Lowest = ≤2 points; intermediate = 3 points; high = 4 points; highest = ≥5 points
Fitchett D et al. ADA 2018; poster 1123-P

23. Thang điểm nguy cơ ban đầu ở nhóm giả dược tiên đoán tỉ lệ biến cố:
2.2
4.0
1.1
2.5
13.0
3.9
5.3
2.0
5.1
15.3
6.9
8.8
4.5
9.9
21.8
11.2
17.1
10.0
17.8
26.7
0
5
10
15
20
25
30
Tử vong tim mạch Tử vong do mọi
nguyên nhân
Nhập viện vì suy
tim
Nhập viện vì suy
tim hay tử vong do
tim mạch
Bệnh thận mới mắc
hay nặng hơn
Thấp nhất Trung bình Cao Cao nhất
Data from patients treated with ≥1 dose of study drug.
Lowest = ≤2 points; intermediate = 3 points; high = 4 points; highest = ≥5 points.
Incident or worsening nephropathy: new onset of macroalbuminuria, doubling of serum creatinine accompanied by eGFR ≤45 mL/min/1.73m2, initiation of renal
replacement therapy, or death due to renal disease.
HHF, hospitalisation for heart failure
Fitchett D et al. ADA 2018; poster 1123-P
Bệnh
nhân
nhóm
gả
dược
có
biến
cố
(%)

24. n event/N analysed (%)
p-value for
interaction
Empagliflozi
n
Placebo HR (95% CI)
Tử vong do tim mạch
Tất cả bệnh nhân 172/4687 (3.7) 137/2333 (5.9) 0.62 (0.49, 0.77)
Thang điểm nguy cơ tim mạch lúc ban đầu 0.9492
Thấp hơn 9/564 (1.6) 6/275 (2.2) 0.72 (0.25, 2.01)
Trung bình 45/1869 (2.4) 37/961 (3.9) 0.63 (0.41, 0.97)
Cao 57/1446 (3.9) 46/667 (6.9) 0.56 (0.38, 0.83)
Cao nhất 61/805 (7.6) 48/428 (11.2) 0.65 (0.44, 0.95)
Tử vong do mọi nguyên nhân
Tất cả bệnh nhân 269/4687 (5.7) 194/2333 (8.3) 0.68 (0.57, 0.82)
Thang điểm nguy cơ tim mạch lúc ban đầu 0.8446
Thấp hơn 12/564 (2.1) 11/275 (4.0) 0.52 (0.23, 1.19)
Trung bình 71/1869 (3.8) 51/961 (5.3) 0.71 (0.50, 1.02)
Cao 95/1446 (6.6) 59/667 (8.8) 0.73 (0.53, 1.01)
Cao nhất 91/805 (11.3) 73/428 (17.1) 0.64 (0.47, 0.87)
0.125 0.25 0.5 1 2
Empagliflozin giảm tử vong do tim mạch/tử vong do mọi nguyên nhân
ở tất cả phân tầng nguy cơ tim mạch từ thấp đến cao
24
Cox regression analyses in patients treated with ≥1 dose of study drug
Lowest = ≤2 points; intermediate = 3 points; high = 4 points; highest = ≥5 points
CV, cardiovascular; TRS 2°P, TIMI risk score for secondary prevention
Fitchett D et al. ADA 2018; poster 1123-P
Favours empagliflozin Favours placebo

25. 25
Cox regression analyses in patients treated with ≥1 dose of study drug. HR and 95% CI were not calculated
in the low-risk subgroup because there were <14 events in the subgroup
Lowest = ≤2 points; intermediate = 3 points; high = 4 points; highest = ≥5 points
CV, cardiovascular; HHF, hospitalisation for heart failure; TRS 2°P, TIMI risk score for secondary prevention
Fitchett D et al. ADA 2018; poster 1123-P
n event/N analysed (%)
p-value for
interaction
Empagliflozin Placebo HR (95% CI)
Nhập viện vì suy tim
Tất cả bệnh nhân 126/4687 (2.7) 95/2333 (4.1) 0.65 (0.50, 0.85)
Thang điểm nguy cơ tim mạch lúc ban đầu 0.3303
Thấp hơn 3/564 (0.5) 3/275 (1.1) -
Trung bình 33/1869 (1.8) 19/961 (2.0) 0.91 (0.52, 1.59)
Cao 45/1446 (3.1) 30/667 (4.5) 0.67 (0.42, 1.06)
Cao nhất 45/805 (5.6) 43/428 (10.0) 0.53 (0.35, 0.81)
Nhập viện vì suy tim hay tử vong do tim mạch
Tất cả bệnh nhân 265/4687 (5.7) 198/2333 (8.5) 0.66 (0.55, 0.79)
Thang điểm nguy cơ tim mạch lúc ban đầu 0.7789
Thấp hơn 10/564 (1.8) 7/275 (2.5) 0.69 (0.26, 1.80)
Trung bình 72/1869 (3.9) 49/961 (5.1) 0.76 (0.53, 1.10)
Cao 88/1446 (6.1) 66/667 (9.9) 0.60 (0.43, 0.82)
Cao nhất 95/805 (11.6) 76/428 (17.8) 0.62 (0.46, 0.85)
0.125 0.25 0.5 1 2
Favours empagliflozin Favours placebo
Empagliflozin giảm nhập viện vì suy tim hay bc gộp nhập viện vì suy tim/
tử vong tim mạch ở tất cả phân tầng nguy cơ tim mạch từ thấp đến cao

26. Empagliflozin mang lại lợi ích tim mạch ở mọi phân tầng nguy cơ
tim mạch từ thấp đến cao theo TIMI Score
26
*According to the baseline Health ABC 5-year HF risk score
CABG, coronary artery bypass graft; CV, cardiovascular; HF, heart failure; HHF, hospitalisation for heart failure; MI, myocardial infarction
1. Zinman B et al. N Engl J Med 2015;373:2117 (supplementary appendix); 2. Zinman B et al. AHA 2016; poster S2044;
3. Inzucchi S et al. ACC 2017; oral presentation 911-12; 4. Fitchett D et al. J Am Coll Cardiol 2018;71:364;
5. Fitchett D. ACC 2018; oral presentation; 6. Boehringer Ingelheim. Data on file. 2017; 7. Fitchett D et al. Eur Heart J 2018;39:363
Empagliflozin giảm nhập viện vì suy tim hay bc gộp nhập viện vì suy
tim/tử vong tim mạch ở tất cả phân tầng nguy cơ tim mạch từ thấp
đến cao
Empagliflozin giảm nhập viện vì suy tim hay bc gộp nhập viện vì suy
tim/tử vong tim mạch ở tất cả phân tầng nguy cơ tim mạch từ thấp
đến cao

27. Diabetes Care Publish Ahead of Print, published online December 19, 2019

28. Thuốc điều trị ĐTĐ típ 2: Tiếp cận tổng quan
Diabetes Care Publish Ahead of Print, published online December 19, 2019
Diabetes Care 2020;43(Suppl. 1):S98–S110

29. NGUY CƠ CAO hoặc
CÓ BỆNH TIM MẠCH
Diabetes Care 2020;43(Suppl. 1):S98–S110
 Bệnh tim mạch xo vữa được xác
định
 Các dấu hiệu của nguy cơ cao
bệnh tim mạch xơ vữa (≥55 tuổi
kèm hẹp >50% mạch vành,mạch
cảnh hoặc động mạch chi dưới,
hoặc phì đại thất trái)
BỆNH TIM MẠCH DO XƠ
VỮA CHIẾM ƯU THẾ
BỆNH THẬN MẠN HOẶC SUY
TIM CHIẾM ƯU THẾ
 Đặc biệt HFrEF (LVEF <45%)
 CKD: đặc biệt eGFR 30-60
ml/phút/1.73m2 hoặc UACR >30
mg/g, đặc biệt UACR >300 mg/g
Cân nhắc độc lập với A1C ban đầu hoặc mục tiêu A1C được cá thể
hóa
ƯU TIÊN
SGLT2i có bằng chứng giảm
suy tim và/hoặc tiến triển
bệnh thận mạn trong CVOTs
nếu eGFR thích hợp3
HOẶC
Nếu SGLT2i không dung nạp
hoặc chống chỉ định hoặc
eGFR thấp hơn mức cần
thiết2, thêm GLP-1 RA với lợi
ích tim mạch đã được chứng
minh1
ƯU TIÊN
GLP-1 RA có lợi ích tim mạch
đã được chứng minh1
HOẶC
SGLT2i có lợi ich tim mạch đã
được chứng minh nếu eGFR
phù hợp2
1. Lợi ích tim mạch đã được chứng minh nghĩa là thuốc đó
được chỉ định giảm các biến cố bệnh tim mạch

30. Tiếp cận thuốc điều trị ĐTĐ để kiểm soát đường huyết
Diabetes Care 2020;43(Suppl. 1):S98–S110

31. Trong các SGLT2i, Empagliflozin được duyệt cho chỉ định
giảm tử vong tim mạch ở BN ĐTĐ kèm bệnh tim mạch
diabetes and cardiovascular disease
Empagliflozin
Giảm tử vong tim mạch trên bệnh nhân đái
tháo đường týp 2 có bệnh tim mạch
Empagliflozin
VN
Chỉ định:
1. https://www.fda.gov/news-events/press-announcements/fda-approves-jardiance-reduce-cardiovascular-death-adults-type-2-diabetes
2. Thông tin kê toa Empagliflozin tại VN
FDA approves Empagliflozin to reduce cardiovascular
death in adults with type 2 diabetes and
cardiovascular disease

32. Cơ quan quản lý công nhận 2 mục tiêu điều trị khi phê duyệt thông
tin kê toa của empagliflozin cả KSĐH + giảm biến cố tim mạch
1. Initial Empagliflozin® SmPC. EMA, 2014. 2. Updated Empagliflozin® SmPC. EMA, 2017.
32
Empagliflozin: EMA/FDA phê duyệt với cả 2 chỉ định
Kiểm soát đường huyết và giảm tử vong tim mạch trên bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có
bệnh tim mạch

33. Hướng dẫn của Hiệp Hội tim mạch Châu Âu/ Hội Đái tháo đường châu Âu1
năm 2013 về đái tháo đường, tiền đái tháo đường và bệnh tim mạch…
1. Makrilakis & Liatis. J Diabetes Res 2017;2017:8927473. 2. Ryden et al. Eur Heart J 2013;34:3035–87.
CAC, coronary artery calcium; CVD, cardiovascular disease; EASD, European Association for the Study of Diabetes; ESC, European Society of Cardiology; PAD, peripheral artery disease.
Khuyến cáo tầm soát chọn lọc bệnh
nhân đái tháo đường nguy cơ cao
Bệnh ĐM
ngoại biên
Điểm vôi hóa
Mạch vành cao
Tiểu Protein
Chúng tôi kêu gọi nên có
định nghĩa tốt hơn về đặc
điểm bệnh nhân tầm soát
Chúng tôi kết luận rằng hiện
vẫn còn đang tranh cãi về
tầm soát thường quy

34. Hướng dẫn hiện nay của ADA về tầm soát :
Nên xem xét tầm soát ở BN nguy cơ cao1
1. Standard of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 2018;41(Suppl 1):S1–S172.
“Xem xét tầm soát bệnh mạch vành khi có triệu chứng tim mạch
không điển hình; triệu chứng hay dấu hiệu liên quan đến bệnh mạch
máu; hay bất thường ECG.” Khuyến cáo mức E
ADA, American Diabetes Association; CAD, coronary artery disease; ECG, electrocardiogram; PAD, peripheral artery disease; TIA, transient ischaemic attack.
Triệu chứng tim mạch không
điển hình
eg nặng ngực, khó thở
không giải thích được
Bất thường ECG
eg sóng Q
Triệu chứng/dấu hiệu có liên quan đến bệnh mạch
máu
eg âm thổi ĐM cảnh, cơn thoáng thiếu máu não,
đột quỵ, đau cách hồi, Bệnh ĐM ngoại biên
Bệnh nhân đái tháo đường có nguy cơ cao bệnh tim mạch
Xem xét tầm soát

35. Hướng dẫn tầm soát theo Hiệp hội ĐTĐ Canada1 nêu rõ : “ở người có
nguy cơ cao bệnh mạch vành, xét nghiệm gắng sức giúp ích cho việc
đánh giá tiên lượng ”…
Tuy nhiên, hướng dẫn không có khuyến cáo cụ thể về tầm soát bệnh nhân ĐTĐ không có
triệu chứng
1. Screening for the Presence of Coronary Artery Disease. Can J Diabetes 2013;37;S105–9.
Xét nghiệm ban đầu là ECG gắng sức
CAD, coronary artery disease; ECG, electrocardiogram; PAD, peripheral artery disease; T2D, type 2 diabetes; TIA, transient ischaemic attack.
Triệu chứng bệnh có
liên quan
Triệu chứng tim mạch điển
hình hay không điển hình ECG bất
thường
lúc nghỉ
ĐTĐ típ 2: Khuyến cáo nhóm BN cần tầm soát bệnh tim mạch
eg khó chịu ở ngực hay khó
thở không giải thích được
Bệnh ĐM, âm thổi ĐM
cảnh, cơn thoáng thiếu
máu não, đột quỵ
[Grade D, Consensus]

36. Liệu quan điểm về sàng lọc sẽ thay đổi ? Liệu những điều này
có thể phản ánh trong những hướng dẫn trong tương lai?
1. Raja et al. Diabetes Manag. 2011;1:555–8. 2. Zhao & Wong. F1000Research. 2015;4:1667–73.
Thiếu sàng lọc* có
thể dẫn đến phát hiện
kém những bệnh
nhân có nguy cơ
NMCT yên lặng1
Có nhiều công cụ
sàng lọc không
xâm lấn được
khảo sát ở bệnh
nhân ĐTĐ 2
Bệnh nhân ĐTĐ có
nguy cơ tử vong tim
mạch cao hơn, nhưng
nhiều người không
được điều trị đầy đủ
các YTNC tim mạch 2
*in accordance with ADA guidelines of the time
CT, computed tomography; CV, cardiovascular; CVD, CV disease; SMI, silent myocardial ischaemia.

37. Hội tim mạch Châu Âu khuyến cáo về tầm soát nhóm nguy cơ cao,
bao gồm bệnh nhân ĐTĐ típ 21
1. Piepoli et al. Eur Heart J. 2016;37:2315–81.
“Mặc dù bằng chứng còn hạn chế, những hướng dẫn này khuyến cáo
tiếp cận đánh giá toàn diện nguy cơ tim mạch nhắm vào nhóm dân
số có khả năng có nguy cơ tim mạch cao hơn”
Nguy cơ rất cao: ĐTĐ có tổn thương cơ quan đích như là tiểu
protein hay có yếu tố nguy cơ chính như là hút thuốc lá hay tăng
mỡ máu nặng
Nguy cơ cao : Đa số bệnh nhân ĐTĐ còn lại
(ngoại trừ BN ĐTĐ típ 1 trẻ tuổi không có các yếu tố nguy cơ
chính khác )
CV, cardiovascular; CVD, CV disease; ESC, European Society of Cardiology; T2D, type 2 diabetes.
Hướng dẫn công nhận những hạn chế của các hướng dẫn cũ cho rằng nên thận trọng trong sàng
lọc dựa trên các nghiên cứu không đánh giá lợi ích của các điều trị hiện nay

38. Các khuyến cáo tương lai cần cải thiện nội dung về tầm soát bệnh tim mạch
không triệu chứng ở BN ĐTĐ giúp BN được chẩn đoán và điều trị sớm1
1. Lam et al. World J Diabetes 2015;6:634–41. 2. Piepoli et al. Eur Heart J. 2016;37:2315–81. 3. Schernthaner et al. Cardiovasc Diabetol. 2017;16:137.
CVD, cardiovascular disease; ECG, electrocardiogram.
Các điều trị
mới hiện nay
có thể cải
thiện kết cục
tim mạch2,3
Tần suất cao
triệu chứng
không đặc hiệu
và NMCT yên
lặng ở BN ĐTĐ1
Hạn chế của các thang điểm tính toán nguy cơ
hiện nay1:
Thang điểm nguy cơ riêng lẻ, có thể không tối ưu,
chưa được kiểm chứng rộng rãi. Có xu hướng bỏ qua
rối loạn dương cương và bệnh thần kinh tự chủ
Xem xét các khuyến cáo cho tương lai
Cần chẩn đoán sớm Cần điều trị sớm Cần chẩn đoán sớm

39. 39
KẾT LUẬN
• Tử vong tim mạch và bệnh tim mạch không triệu chứng
• Định nghĩa eCVD trong NC EMPAREG OUTCOME : bao gồm ít nhất một trong
các bệnh sau:
– Bệnh động mạch vành (một nhánh, nhiều nhánh, tiền sử có CABD, có suy tim
hay rung nhĩ)
– Bệnh động mạch ngoại biên
– Tiền sử có biến cố xơ vữa (NMCT, đột quỵ).
• Nghiên cứu EMPAREG OUTCOME cho thấy lợi ích tim mạch của empagliflozin
nhất quán:
• Ở tất cả các nhóm bệnh tim mạch khác nhau
• Ở tất cả bệnh nhân có/không có tiền sử NMCT hoặc đột quỵ
• Ở tất cả các phân tầng nguy cơ tim mạch từ thấp đến cao theo TIMI Score.
• Khuyến cáo của ADA 2019 và đồng thuận ESC/EASD