Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.

Cập nhật guideline tăng huyết áp 2018

79,440 views

Published on

Tăng huyết áp

Published in: Health & Medicine
  • Login to see the comments

Cập nhật guideline tăng huyết áp 2018

  1. 1. CẬP NHẬT TĂNG HUYẾT ÁP 2018 BS.CKII Nguyễn Tri Thức và Tập thể Khoa Điều Trị Rối Loạn Nhịp
  2. 2. ĐẶT VẤN ĐỀ  Một trong những bệnh phổ biến nhất trên thế giới.  Là yếu tố nguy cơ hàng đầu gây: bệnh mạch vành, suy tim, đột quỵ và bệnh mạch máu ngoại biên.  Tốn nhiều nguồn lực của xã hội.  Có nhiều bước tiến lớn trong nghiên cứu THA.
  3. 3.  I. Tổng quan về THA  1. Lịch sử bệnh THA  2. Định nghĩa và phân độ theo VNHA 2015  3. Các nghiên cứu nền tảng Các vấn đề
  4. 4.  II. Điều trị  1. Đánh giá nguy cơ tổng thể  2. Hướng điều trị và HA mục tiêu  3. Điều trị thuốc: khi nào? HA mục tiêu? thuốc nào?  4. Điều trị các thể tăng huyết áp đặc biệt 4.1. THA kháng trị 4.2. THA trên 1 số cơ địa đặc biệt Các vấn đề
  5. 5.  III. So sánh các guideline  1. Các đồng thuận chính và sự khác biệt  2. Ngưỡng HA khởi đầu điều trị  3. HA mục tiêu  4. Điều trị thuốc: chọn lựa thuốc đầu tay, phối hợp thuốc, vai trò của chẹn beta  IV. Cập nhật ACC/AHA 2017  V. Kết luận Các vấn đề
  6. 6. I. Tổng quan THA
  7. 7. 1. Lịch sử bệnh THA  Bệnh “mạch nảy mạnh” trong y văn từ hàng ngàn năm trước: Thái Y Viện, Hippocrates => dùng con đĩa, trích máu.  1733, Stephen Hales lần đầu tiên đo được HA.  1896, Scipione Riva-Rocci phát minh ra máy đo HA gọi là HA kế.  1905, Nikolai Korotkoff đã cải tiến kỹ thuật bằng cách đo HA với ống nghe, mô tả các tiếng Korotkoff.
  8. 8. 1. Lịch sử bệnh THA  2/1945, hội nghị Yalta: tổng thống Roosevelt được ghi nhận HA 220/120 mmHg. 2 tháng sau ông tử vong do xuất huyết não.  3 tháng sau: tổng thống Truman ký đạo luật “the pivotal National Heart Act” mở đường cho nghiên cứu về bệnh THA.  Các dịch vụ bảo hiểm trước đó nhiều năm đã hạn chế bán bảo hiểm cho người có chỉ số HA cao.
  9. 9. 2. Định nghĩa và phân độ theo VNHA 2015  Tăng huyết áp được định nghĩa là huyết áp ≥140/90 mmHg.  ACC/AHA 2017: ≥130/80 mmHg.  Thêm 30 triệu người được chẩn đoán THA ở Mỹ (46% dân số người lớn).  Nghĩa là làm tăng thêm 14% người Mỹ trưởng thành cần phải khẩn cấp thay đổi lối sống.  Nhưng chỉ 2% cần phải uống thuốc ngay lập tức.
  10. 10. 3. Các nghiên cứu nền tảng
  11. 11. II. Điều trị THA
  12. 12. 1. Đánh giá nguy cơ tổng thể
  13. 13. 2. Hướng điều trị và HA mục tiêu
  14. 14. 2. Hướng điều trị và HA mục tiêu
  15. 15. 3. Thuốc điều trị THA  Cuối thế kỷ 19 đầu 20: hạn chế Na, phẫu thuật cắt thần kinh giao cảm, liệu phát pyrogen (tiêm chất gây sốt).  1900: natri thyocyanate. Các chất barbiturate, bismuth phụ trợ thêm…  Sau chiến tranh thế giới II: hydralazin và reserpine.  Đột phá lớn vào 1958: clorothiazide (Diuril) tung ra thị trường -> giảm 50% đột quỵ các năm sau đó. Lợi tiểu giống thiazide Clorthalidone > Hydro-clorothiazide.
  16. 16. 3. Thuốc điều trị THA  1960s: Sir. James Black phát minh chẹn beta (ban đầu điều trị cơn đau thắt ngực).  Sau đó trong quá trình tìm thuốc chẹn beta mới -> dẫn xuất của papaverin: Verapamil -> chẹn kênh Ca.  Hệ RAA quan trọng trong cơ chế THA: 1977 thuốc ức chế men chuyển captopril ra đời.  Sau này: ức chế thụ thể Angiotensin và ức chế hệ renin.
  17. 17. 3. Thuốc điều trị THA: Chọn lựa thuốc đầu tay  Các chỉ định bắt buộc: tuỳ theo chỉ định mà chọn nhóm thuốc.  Nhóm THA đơn thuần: các guideline đều thống nhất 4 nhóm: chẹn Ca, ức chế men chuyển, ức chế thụ thể và lợi tiểu là lựa chọn hàng đầu. Lợi ích do chúng mang lại là do việc hạ được HA chứ không phải do sự khác biệt giữa các nhóm thuốc.  Riêng vai trò first-choice của chẹn beta: còn nhiều bàn cãi do nó hiệu quả bảo vệ đột quỵ kém hơn và làm tăng ĐTĐ mới mắc.  Việt Nam: chẹn beta vẫn là first-choice khi bn < 60t.
  18. 18. 4. Điều trị các thể THA đặc biệt  4.1. THA kháng trị  4.2. THA trên 1 số cơ địa đặc biệt  Thai kì  Đột quỵ  THA cấp cứu, khẩn cấp
  19. 19. 4.1. THA kháng trị  Định nghĩa: thay đổi lối sống + lợi tiểu + 2 nhóm hạ áp khác (liêu tối đa) mà HA vẫn ≥ 140/90mmHg.
  20. 20. 4.1. THA kháng trị  Địều trị: bộ 3 chuẩn: Chẹn Ca + UCMC/UCTT + Clorthalidone.  Thêm: đối kháng thụ thể aldosterone hoặc chẹn beta giãn mạch (carvedilol, nebivolol,…).  Triệt phá hạch thần kinh giao cảm (còn đang nghiên cứu).  Cấy máy kích thích thụ cảm thể xoang cảnh.
  21. 21. 4.2. THA trên một số cơ địa đặc biệt – VNHA 2015
  22. 22. III. So sánh các guideline
  23. 23. Các Guideline Tăng Huyết Áp 2011-2017 Ngập Lụt Guideline
  24. 24. 11/2013 2017 20102015 12/2013 12/2013 2012 Bệnh cuồng Guideline ở Mỹ (Mania)
  25. 25. 10/2011 10/2015 6/2013 Dư thừa Guideline (Plethora)
  26. 26. Các guideline làm bối rối Bs lâm sàng?
  27. 27. So sánh các guideline (Quốc Tế & VN)  ASH/ISH  AHA/ACC/CDC => AHA/ACC 2017 (sẽ nói riêng)  “JNC 8”  CHEP  NICE  ESH/ESC  FSH (Pháp)  TSC (Đài Loan)  CSL (Trung Quốc)
  28. 28. 1. Các đồng thuận chính và sự khác biệt Quan điểm đồng thuận Quan điểm đối lập 1.Phương pháp đo huyết áp Đo HA phòng khám nhiều lần là tiêu chuẩn vàng cho chẩn đoán. Tự đo HA có thể giúp chẩn đoán và theo dõi HA dài hạn. NICE tuyên bố rằng ABPM là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán trước khi bắt đầu điều trị. HA trung bình trong ngày >135/85 mmHg định nghĩa là THA. 2.HA phòng khám mục tiêu ≤140/90 mmHg đối với dân số chung. Mục tiêu khác biệt ở nhóm người cao tuổi (elderly). CHEP, Đài Loan và ESH/ESC đề xuất HA mục tiêu thấp hơn cho bệnh nhân tiểu đường hoặc suy thận. 3.Thay đổi lối sống Có vai trò quan trọng trong kết hợp với điều trị thuốc. Tập trung vào các yếu tố tương tự nhau như chế độ ăn và tập thể dục. Trước khi bắt đầu điều trị thuốc (ASH/ISH, AHA/ACC/CDC, ESH/ESC, NICE, FSH) hoặc kết hợp (Trung Quốc, Đài Loan).
  29. 29. 1. Các đồng thuận chính và sự khác biệt 4.Thuốc điều trị Nhấn mạnh điều trị cá thể hoá. Chủ yếu sử dụng 4 loại thuốc lợi tiểu, CCB, ACEI và ARB. Đơn giản hoá các phác đồ thuốc bằng cách sử dụng thuốc tác động kéo dài và viên phối hợp. Kiểm soát được HA càng sớm càng tốt. Giáo dục bệnh nhân để kiểm soát HA lâu dài. Cần theo dõi thường xuyên. Các thuốc chẹn bêta không dùng để điều trị dân số nói chung trong hướng dẫn JNC 8, ASH/ISH, AHA/ACC/CDC, NICE, Đài Loan và được giới hạn ở những người <60 tuổi ở hướng dẫn CHEP 5.Sự kết hợp thuốc Hầu hết các bệnh nhân cần phối hợp thuốc. Viên phối hợp nên ưu tiên dùng. Không phối hợp ACEI và ARB. CCB+thiazide+ACEI/ARB là tốt nhất khi cần phải phối hợp 3 thuốc. Trung Quốc và Đài Loan khuyên nếu cần khởi đầu 2 thuốc thì phải dùng viên kết hợp. Không có sự nhất trí về kết hợp thuốc nào để khởi đầu điều trị. Không có sự nhất trí về kết hợp 2 thuốc có hiệu quả nhất.
  30. 30. 1. Các đồng thuận chính và sự khác biệt 6.Điều trị đề xuất cho nhóm bệnh nhân cụ thể Điều trị khác nhau cho từng nhóm bệnh khác nhau (bệnh kèm theo). Điều trị bệnh nhân da đen nên được bắt đầu bằng CCB hoặc thuốc lợi tiểu thiazide. Chẹn beta phải được kê toa cho bệnh nhân có tiền sử nhồi máu cơ tim, suy tim hoặc đau thắt ngực.
  31. 31. 2. Ngưỡng HA để khởi đầu điều trị
  32. 32. 3. HA mục tiêu
  33. 33. 4. Điều trị thuốc  Các guideline thống nhất về một số chỉ định bắt buộc.  Trên dân số chung: thống nhất 4 nhóm UCMC, UCTT, Lợi tiểu, Chẹn kênh Canxi là first-choice.  Có khác biệt:  Mỹ (4 nhóm).  Châu Âu (5 nhóm: thêm chẹn beta).  VNHA 2015 tái khẳng định 5 nhóm như Châu Âu nhưng giới hạn bn <60 tuổi => Còn khác biệt trong vai trò của chẹn beta trên dân số chung.
  34. 34. 4. Điều trị thuốc  Khởi đầu điều trị:  Thuốc nào?  Đơn trị liệu vs phối hợp  Phối hợp: viên kết hợp vs 2 viên riêng biệt  3 thuốc thì thuốc nào?
  35. 35. 4. Điều trị thuốc Guideline Điều trị khởi đầu Điều trị kết hợp 2 thuốc Điều trị kết hợp 3 thuốc JNC 8 - Lợi tiểu thiazide, Chẹn kênh Canxi, UCMC hoặc UCTT - Dùng đơn trị liệu hoặc kết hợp Thêm 1 thuốc từ nhóm khác: Lợi tiểu thiazide, Chẹn kênh Canxi, UCMC hoặc CTTA Chẹn kênh canxi + Thiazide + UCMC hoặc CTTA ASH/ISH - Độ 1: UCMC hoặc UCTT - Độ 2: 2 thuốc UCMC hoặc UCTT + Chẹn kênh canxi hoặc Thiazide Chẹn kênh canxi + Thiazide + UCMC hoặc CTTA
  36. 36. 4. Điều trị thuốc AHA/ACC/ CDC - Độ 1: Thiazide cho phần lớn bệnh nhân hoặc UCMC/UCTT, Chẹn kênh Canxi - Độ 2: Thiazide + UCMC/UCTT hoặc Chẹn kênh canxi hoặc UCMC + Chẹn kênh Canxi Thêm 1 thuốc từ nhóm khác, hoặc lợi tiểu thiazide, chẹn kênh Canxi, UCMC/UCTT Không cụ thể
  37. 37. 4. Điều trị thuốc CHEP - Thiazide, Chẹn Beta, UCMC, UCTT, Chẹn kênh Canxi. - Kết hợp 2 thuốc khi HATT ≥20mmHg hoặc HATTr ≥10mmHg so với mục tiêu Thêm 1 thuốc từ nhóm khác, hoặc lợi tiểu thiazide, chẹn kênh canxi, UCMC hoặc UCTT Không cụ thể
  38. 38. 4. Điều trị thuốc ESH/ESC - Độ 1: Lợi tiểu, UCMC, UCTT, chẹn kênh canxi hoặc chẹn beta - Độ 2: 2 thuốc Kết hợp ưu tiên: Thiazide + UCMC/UCTT, Thiazide + Chẹn kênh Canxi, Chẹn kênh Canxi + UCMC/UCTT (không kết hợp chẹn beta) Thêm 1 thuốc từ nhóm khác, hoặc lợi tiểu thiazide, chẹn kênh canxi, UCMC hoặc UCTT
  39. 39. 4. Điều trị thuốc Pháp - Khởi đầu điều trị với UCTT hoặc UCMC (ổn định so với lợi tiểu và chẹn beta) - Khởi đầu với Chẹn kênh Canxi (tuân thủ điều trị tốt hơn so với lợi tiểu và chẹn beta Thêm 1 thuốc từ nhóm khác, lợi tiểu thiazide, chẹn beta, chẹn kênh canxi, UCMC hoặc UCTT Chẹn kênh canxi + thiazide+ UCMC hoặc UCTT
  40. 40. 4. Điều trị thuốc NICE - <55 tuổi: UCMC hoặc UCTT - >55 tuổi: Chẹn kênh Canxi Chẹn kênh canxi + UCMC/UCTT Chẹn kênh canxi + Thiazide + UCMC/UCTT Đài Loan - Độ 1: Lợi tiểu Thiazide, Chẹn kênh Canxi, UCMC/UCTT - Độ 2: 2 thuốc UCMC/UCTT + Chẹn kênh canxi hoặc Thiazide Chẹn kênh canxi + Thiazide + UCMC/UCTT
  41. 41. 4. Điều trị thuốc Trung Quốc - Độ 1: Lợi tiểu Thiazide, Chẹn kênh Canxi, UCMC/UCTT hoặc Chẹn Beta - Độ 2: kết hợp 2 thuốc, ưu tiên dạng viên phối hợp Chẹn kênh Canxi + UCMC/UCTT Chẹn kênh Canxi + Thiazide Chẹn kênh Canxi + Chẹn Beta UCMC/UCTT + Thiazide (không có Chẹn Beta + Thiazide) Chẹn kênh Canxi + Thiazide + UCMC/UCTT Chẹn kênh Canxi + Chẹn Beta + UCMC/UCTT UCMC/UCTT + Thiazide + Chẹn Beta (bất kỳ 3 thuốc trong 4 nhóm UCMC/UCTT, Thiazide, Chẹn kênh
  42. 42. 4. Điều trị thuốc Việt Nam - Độ 1 mà >60 tuổi: Lợi tiểu, Chẹn kênh Canxi - Độ 1 mà <60 tuổi: UCMC/UCTT ưu tiên hơn Chẹn Beta - Độ 2 hoặc HATT ≥20mmHg hoặc HATTr ≥10mmHg so với mục tiêu: phối hợp 2 thuốc UCMC/UCTT + Chẹn kênh Canxi hoặc Lợi tiểu ưu tiên hơn các kết hợp khác UCMC/UCTT + Chẹn kênh Canxi + Lợi tiểu
  43. 43. 4. Điều trị thuốc: vai trò của chẹn beta trong THA  Các guideline đều thống nhất 4 nhóm thuốc để khởi đầu điều trị cho dân số chung: chẹn Ca, UCMC, UCTT và lợi tiểu.  Không thống nhất ở vai trò của chẹn beta.
  44. 44. Comparison of Recent Guideline Statements (fist-line Rx) JNC 8 AHA 2017 ASH/ISH ESH/ESC CHEP VNHA >140/90 Threshold >140/90 <60 yr >140/90 <80 yr Eldery SBP >160 for Drug Rx >150/90 >60 yr >130/80 >150/90 >80 yr Consider SBP 140-150 if <80 yr B-blocker No No No Yes Yes (<60) Yes (<60) First line Rx Initiate Therapy >160/100 >140/100 >160/100 "Markedly w/ 2 drugs elevated BP"
  45. 45. V. Cập nhật ACC/AHA 2017
  46. 46. Cách đo HA: các sai lầm phổ biến  Không có giai đoạn cho bệnh nhân nghĩ ngơi hoặc nói chuyện ngay trước hoặc trong lúc đo.  Sai tư thế.  Xả hơi quá nhanh.  Kết luận THA ngay sau 1 lần khám.
  47. 47. Checklist 6 bước  1. Chuẩn bị bệnh nhân đúng cách.  2. Đo đúng kỹ thuật.  3. Tuân thủ quy trình chẩn đoán THA/ tiền THA.  4. Ghi chép cẩn thận chỉ số HA.  5. Tính trị số trung bình.  6. Thông báo số đo HA cho bệnh nhân.
  48. 48. Khởi đầu điều trị bằng thuốc
  49. 49. VI. Kết luận
  50. 50.  Định nghĩa tăng huyết áp là 140/90 mmHg, riêng AHA/ACC 2017 định nghĩa lại tăng huyết áp là 130/80 mmHg.  Hầu hết các guideline đều chấp nhận HA mục tiêu dưới 140/90 mmHg cho dân số chung. Có một số khác biệt giữa các guideline về HA mục tiêu trên bệnh nhân bệnh thận mạn hoặc đái tháo đường.  Các guideline thống nhất 4 nhóm: lợi tiểu thiazide, UCMC/UCTT và chẹn canxi là first-choice cho dân số chung.  Các tổ chức ở Mỹ bác bỏ vai trò chẹn beta còn Châu Âu, CHEP và Việt Nam ủng hộ chẹn beta.  Hiện tại có nhiều điểm các guideline còn nhiều điểm chưa thống nhất. Đôi khi làm bối rối các bác sĩ lâm sàng => Nên sử dụng VNHA 2015 và tiếp tục chờ đợi VNHA update.
  51. 51. Xin cám ơn!

×