tim mạch

1. Matthew Sorrentino MD FACC FASH
Professor of Medicine
Cardiology
University of Chicago Medicine
12 May, Nha Trang City, Vietnam, VSH Conference
Xác định lại Tăng Huyết Áp – Đánh giá
các Khuyến cáo về Tăng Huyết Áp mới

2. Nguy cơ mắc bệnh Tim thiếu máu cục
bộ tăng với HATT, HATTr và Tuổi
CI, confidence interval; IHD, ischemic heart disease.
Lewington S, et al. Lancet. 2002;360(9349):1903-1913.
Huyết áp tâm thu
40-49 years
50-59 years
60-69 years
70-79 years
80-89 years
Tuổi có nguy cơ:
Tỉ lệ tử
vongIHD
(floating
absolute
risk and
95% CI)
256
128
64
32
16
8
4
2
1
120 140 160 180
HATT thường (mm Hg)
Huyết áp tâm trương
256
128
64
32
16
8
4
2
1
70 80 90 100 110
HATTr thường (mm Hg)
Tuổi có nguy cơ:
40-49 years
50-59 years
60-69 years
70-79 years
80-89 years

3. Wright, JT Jr., et al. N.Engl.J.Med. 2015;373 : 2103-2116
Thử nghiệm SPRINT

4. Câu hỏi nghiên cứu SPRINT
Nghiên cứu sự ảnh hưởng của điều trị HA
tích cưc hơn so với điều trị được áp dụng
gần đây
Nghiên cứu lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên vào
huyết áp tâm thu mục tiêu
Điều trị tích cực
HATT mục tiêu <120
mmHg
Điều trị chuẩn
HATT mục tiêu <140
mmHg
SPRINT design details available at:
• ClinicalTrials.gov (NCT01206062)
• Ambrosius WT et al. Clin. Trials. 2014;11:532-546.

5. Phương pháp Sprint
• Open label RCT 102 centers
• Bao gồm tiêu chí:
– Tuổi >50
– HA tâm thu 130-180
– Nguy cơ bị bệnh tim mạch cao:
• Được định nghĩa ≥1 theo các tiêu chí sau:
– Bệnh tim mạch l(oại trừ tai biến mạch máu não) trong lâm
sàng hoặc cận lâm sàng
– Bệnh thận mạn tính (Độ lọc cầu thận ước tính<60)
– Nguy cơ dẫn bệnh tim mạch do xơ vữa trong 10 năm≥15%
(Framingham)
– Tuổi >75
Wright, JT Jr., et al. N.Engl.J.Med. 2015;373 : 2103-2116

6. SBP trung bình
136.2 mm Hg
SBP trung bình
121.4 mm Hg
Tiêu chuẩn
Chuyên sâu
Năm1
SPRINT: Thay đổi HA trong quá trình
theo dõi
Wright, JT Jr., et al. N.Engl.J.Med. 2015;373 : 2103-2116

7. Hazard Ratio = 0.75 (95% CI: 0.64 to 0.89)
Standard
Intensive
(243 events)
Thời gian thử
nghiệm(trung bình =
3.26 năm)
Số lượng cần ngăn chặn
hậu quả =61
SPRINT – Kết quả chính
(319 events)
-25%
P<0.001
Kết quả chính:
Kết hợp bệnh tim mạch
- Nhồi máu cơ tim
- Hội chứng vành cấp
- Tai biến mạch máu
não
- Suy tim xung huyết
-Tử vong do tim mạch
Wright, JT Jr., et al. N.Engl.J.Med. 2015;373 : 2103-2116

8. • Các định nghĩa mới về huyết áp được đưa ra
• Tính toán nguy cơ mắc bệnh tim mạch để xác định mục
tiêu điều trị huyết áp
• Bốn loại thuốc chống tăng huyết áp (Thuốc chẹn beta
không còn được dùng như thuốc đầu tay)
• Đề ra kĩ thuật đo huyết áp thích hợp
• Đẩy mạnh cải thiện lối sống – Chế độ ăn uống và hoạt
động
2017 ACC/AHA Khuyến cáo về bệnh THA
ACC = American College of Cardiology
AHA = American Heart Association
CVD = Cardiovascular Disease
Whelton PK et al., Htn 2017 Nov 13 Epub

9. Phân loại huyết áp ở người trưởng thành*
Loại huyết áp SBP DBP
Bình thường <120 mmHg và <80 mmHg
Tăng 120–129 mmHg và <80 mmHg
Tăng huyết áp
Giai đoạn 1 130–139 mmHg hoặc 80–89 mmHg
Giai đoạn 2 ≥140 mmHg hoặc ≥90 mmHg
*Bệnh nhân với cả SBP và DBP trong 2 loại nên được chỉ định
với loại huyết áp cao hơn.
BP: huyết áp (dựa trên trung bình hơn 2 lần đọc số liệu cẩn thận
trong trên 2 lần lấy số liệu), SBP: huyết áp tâm thu, SBP: huyết
áp tâm trương.
2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the
Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults,
Published on November 13, 2017, available at: Hypertension and Journal of the
American College of Cardiology.

10. Người trưởng thành tại Hoa Kỳ mắc bệnh Tăng Huyết Áp dựa trên
Guidelines JNC7 và ACC/AHA và Ảnh hưởng của Liệu pháp Dược Lý
10
From Bakris, Sorrentino. N Engl J Med, 2018;378:497

11. Normal BP
(BP <120/80
mm Hg)
Promoteoptimal
lifestyle habits
Elevated BP
(BP 120–129/<80
mm Hg)
Stage 1 hypertension
(BP 130–139/80-89
mm Hg)
Nonpharmacologic
therapy
(Class I)
Reassess in
3–6 mo
(Class I)
Reassess in
1 mo
(Class I)
Nonpharmacologic
therapy and
BP-lowering medication
(Class I)
Reassess in
1 y
(Class IIa)
Clinical ASCVD
orestimated 10-y CVDrisk
≥10%*
YesNo
Nonpharmacologic
therapy
(Class I)
BP thresholds and recommendations for treatment and follow-up
Nonpharmacologictherapy
and
BP-lowering medication†
(Class I)
Reassess in
3–6 mo
(Class I)
Stage 2 hypertension
(BP ≥ 140/90 mm Hg)
Blood Pressure (BP) Thresholds and Recommendations
for Treatment and Follow-Up
Whelton PK et al., Htn 2017 Nov 13 Epub

12. 12
Đánh giá nguy cơ mắc bệnh tim mạch ở bệnh nhân nam 65 tuổi
Bệnh sử
Khám
Cận lâm sàng
Người nam 65 tuổi khỏe mạnh
Không hút thuốc, thường xuyên vận động,
không có triệu chứng gì đặc biệt
HA 136/84 mm Hg
Vòng bụng 34 in (86.36 cm)
BMI 24 kg/m2
TC 181 mg/dL
LDL-C 113 mg/dL
HDL-C 50 mg/dL
10-year ASCVD risk = 13.5%

13. Hệ thống ước tính nguy cơ
• Sử dụng thang đo nguy cơ Pooled Cohort đối với người da trắng
không có nguồn gốc Mỹ La-tinh và người Mỹ gốc Phi trong độ tuổi từ
40 -79 không mắc bệnh tim mạch do xơ vữa động mạch và không
đang sử dụng thuốc Statin.
• Có thể đánh giá quá mức nguy cơ trong các quần thể khác
• Có thể đánh giá quá mức nguy cơ nếu đang điều trị các yếu tố nguy cơ
khác
• Việc định nghĩa nguy cơ cao là 10% nguy cơ mắc phải trong vòng 10
năm khá chủ quan. Thử nghiệm SPRINT cho rằng nguy cơ cao là khi
nguy cơ mắc phải trong 10 năm đạt 15%.
• Có lẽ không nên được sử dụng rộng rãi bởi các bác sĩ chăm sóc ban
đầu bận rộn vì có thể dẫn tới điều trị quá mức cho những người có
huyết áp tăng.
13

14. Can thiệp không dùng thuốc
Chỉ dân về Tăng huyết áp 2017
Giảm cân
Ăn kiêng
- Chế độ ăn DASH– trái cây, rau rủ, ngũ cốc nguyên hạt, ít chất
béo bão hòa.
- Hạn chế muối ăn hằng ngày: 1500 mg muối/ ngày *
- Tăng lượng Kali mỗi ngày: 3500 – 5000 mg/ngày *
Tập thể dục thể thao từ 90 đến 150 phút hằng tuần, thêm các bài
tập luyện sức mạnh của cơ
Giới hạn ở mức 1-2 đơn vị drink rượu mỗi ngày
• Khá khó để hạn chế muối giảm còn 1500mg vì lợi ích nhỏ, nên
cần phải thấp hơn 2300mg môi ngày.
• Đối với bệnh nhân mắc bệnh thận mạn, cần phải cẩn thận với
lượng Kali.

15. Điều trị Tăng huyết áp
4 nhóm thuốc được coi là đầu tay trong điều trị THA:
Ức chế men chuyển
Ức chế thụ thể
Chẹn kênh Calci
Thuốc lợi tiểu nhóm Thiazide
Nhóm thuốc chẹn Beta không còn là lựa chọn đầu tay trừ khi có chỉ
định sử dụng
Hướng dân về Tăng huyết áp 2017

16. 0 1 2
Phân tích tổng hợp về nhóm Chẹn Beta trong
THA: dữ liệu thu được so sánh giữa Atenolol và
nhóm không phải chẹn Beta
1.26 (1.15-1.38)
1.05 (0.91-1.21)
1.08 (1.02-1.14)
Đột quỵ
Nhồi máu cơ tinh
Mọi nguyên nhân tử vong
Lindholm LH et al. Lancet. 2005;366:1545-1553.
Nguy cơ caoNguy cơ thấp

17. Quản lý Tăng Huyết Áp ở Bệnh nhân có Bệnh
Tim Thiếu Máu Cục Bộ ổn định (SIHD)
Hypertension With SIHD
Reduce BP to <130/80 mm Hg with
GDMT beta blockers*, ACE inhibitor, or ARBs†
(Class I)
Add
dihydropyridine CCBs
if needed
(Class I)
Add
dihydropyridine CCBs,
thiazide-type diuretics,
and/or MRAs as needed
(Class I)
Angina
pectoris
No
BP goal not met
Yes
*GDMT beta blockers for BP control or relief of angina include carvedilol, metoprolol tartrate, metoprolol succinate,
nadolol, bisoprolol, propranolol, and timolol. Avoid beta blockers with intrinsic sympathomimetic activity. The beta
blocker atenolol should not be used because it is less effective than placebo in reducing cardiovascular events.
†If needed for BP control.

18. • Mục tiêu điều trị:Huyết áp <130/80 cho những bệnh nhân
có có nguy cơ cao
• Bệnh nhân có bệnh tim mạch xơ vữa
• Nguy cơ bệnh tim mạch do xơ vữa 10 năm 10%
• Thay đổi lối sống và sử dụng thuốc chống tăng huyết áp
từ 4 nhóm:
• Thuốc ức chế ACE, Thuốc đối kháng thụ thể
angiotensin(ARBs), Thuốc chẹn kênh canxi, Thiazide
tác dụng kéo dài
• Thuốc chẹn beta chỉ dùng khi có chỉ định sử dụng –
không sử dụng atenolol
Tóm tắt: 2017
ACC/AHA Khuyến cáo về bệnh THA