TIM MẠCH

1. TOÅNG QUAN VEÀ
BEÄNH LYÙ TÓNH
MAÏCH
TS BS LEÂ NÖÕ HOØA HIEÄP
Giaûng vieân Tröôøng Ñaïi hoïc Y Döôïc Tp. HCM.
Tröôûng Khoa Ngoaïi Loàng ngöïc Maïch maùu Bv. NDGÑ.

2.  Suy TM maõn tính ( C.V.I.)
 Huyeát khoái TM saâu ( D.V.T.)
 Vieâm TM noâng - Vieâm TM saâu
 Doø Ñoäng TM.
 Böôùu maùu TM theå hang (Caver Heùman)
 Daõn TM thöïc quaûn ( Oes. Vari.)
 Tró
 . . . .
Beänh lyù Tónh maïch

3. ª ÔÛ caùc nöôùc phaùt trieån
ª Khoù hôn raát nhieàu so vôùi beänh ÑM
ª Daõn TM noâng chi döôùi (Varicose veins)
+ chieám ña soá STMMT.
+ > 20 trieäu daân Myõ maéc beänh naøy  kinh teá
+ Nhaät : 45%  maéc phaûi v. .v.
+ VN (Bv BD) : 230 khaùm  36/230  16,1%
ª HKTMS : - Thuyeân taéc phoåi
- Coù ôû Chaâu AÙ 
- VN(BvBD) : 140  3(PT) = 2,1% 
Suy TMMT.
HKTMS.
Cô theå, SL
SL beänh
 , 
Döï haäu

4. LEÂ NÖÕ HOAØ HIEÄP

5. I. ÑÒNH NGHÓA
“STMNCDMT laø tình traïng
TM noâng daõn, chaïy quanh co,
thaáy roõ döôùi da vaø coù doøng
chaûy traøo ngöôïc.”
( WHO )

6. II. TOÅNG QUAN (1) : DÒCH TEÅ
V/ñ quan troïng Y hoïc - Xaõ hoäi
 Gaëp ôû 35% ngöôøi ñang laøm vieäc (+++)
50% ngöôøi nghæ höu.
 Nöõ giôùi chieám 78%.
 Chieám 1,5  2% toång kinh phí Y teá Chaâu Aâu (Lancet)
+ Anh : 290 trieäu baûng/naêm
+ Phaùp : 780 trieäu Fr/naêm.
 80% BN khoâng bieát mình coù beänh.
 90% BN khoâng ñöôïc (+) vaø  thích hôïp.
 Bieåu hieän ban ñaàu : raát sôùm : - naëng chaân 98%
- co cô 63%.
Thöôøng ñöôïc boû qua.
SUY TÓNH MAÏCH MAÕN TÍNH :

7. II. TOÅNG QUAN (2) : DÒCH TEÅ
Baûn ñoà khaûo saùt dòch teå hoïc :
+ Beänh TM tieâu hao taøi chaùnh cuûa caùc daân toäc.
+ Loái soáng vaø beänh TM lieân quan.
+ Cao ôû caùc nöôùc phaùt trieån.

8. ¬strogen , progesteùrone
 Giôùi tính : Phuï nöõ : Thai ngheùn
Ñöùng laâu
 Caùch soáng ít hoaït ñoäng, aên ít chaát xô gaây boùn  aùp löïc ôû
buïng khi raën
 Ngheà nghieäp : ñöùng laâu , ngoài laâu
ñi laïi chaäm / phaïm vi heïp
II. TOÅNG QUAN (3) : Yeáu toá thuaän lôïi

9.  Theå troïng : maäp
 Chuûng toäc : thieáu hay thöøa men laøm thay ñoåi moâ lieân keát.
 Di truyeàn gia ñình : Thieáu protein C , antithrombin III 
DVT  Varicose veins thöù phaùt
 Thuoác : ngöøa thai . . . .
 Sau phaãu thuaät : khôùp , chaäu , naèm laâu  DVT. CVI.
II. TOÅNG QUAN (4) : Yeáu toá thuaän lôïi

11. III. GIAÛI PHAÃU VAØ SINH LYÙ HEÄ TM. : Loä trình TM.
BÌNH THÖÔØNG :
 Voøng tuaàn hoaøn baét ñaàu töø TIM
Bôm maùu ñoû vaøo ÑM. nuoâi
cô theå ñeán mao maïch trao
ñoåi chaát + CO2 .
Theo tónh maïch trôû veà tim
theo chieàu : töø döôùi leân
noâng - saâu

12. Caùc tónh maïch mu ñoát baøn
Tónh maïch hieån beù vaø tk mu
chaân ngoaøi (töø tk baép chaân)
Caùc nhaùnh cuûa tk bì baép chaân ngoaøi
(töø tk maùc chung)
Caùc tk bì ñuøi tröôùc
(töø tk ñuøi)
Hoá baàu duïc (loã tónh maïch hieån)
Tónh maïch muõ chaäu noâng
Tónh maïch thöôïng vò noâng
Tónh maïch hieån phuï
Tónh maïch hieån lôùn
Tk hieån (nhaùnh taän cuûa tk ñuøi)
Tónh maïch hieån lôùn
Cung tónh maïch mu chaân
Tónh maïch ñuøi
Caùc thaàn kinh noâng vaø tónh maïch noâng chi döôùi : nhìn tröôùc
GIAÛI PHAÃU VAØ SINH LYÙ HEÄ TM. (1)

13. Tónh maïch hieån phuï
Nhaùnh cuûa tk bì ñuøi tröôùc
Tónh maïch hieån lôùn
Tónh maïch hieån beù
Caùc nhaùnh cuûa tk hieån
- Caùc thaàn kinh bì moâng treân
(töø nhaùnh sau cuûa L1.2.3)
- Caùc tk bì moâng döôùi
Caùc nhaùnh cuûa tk bì ñuøi ngoaøi
Tk baép chaân trong (töø tk chaøy)
Tk baép chaân
Caùc thaàn kinh vaø tónh maïch noâng chi döôùi : nhìn tröôùc
GIAÛI PHAÃU VAØ SINH LYÙ HEÄ TM. (2)

14. GIAÛI PHAÃU VAØ SINH LYÙ HEÄ TM (3) : Loä trình TM
chaøy
 Saâu : nhöôïng
(90% maùu) ñuøi
 Noâng = Hieån daøi (trong)
(10% maùu) ngaén (ngoaøi)
 Xuyeân : noái noâng  saâu
Tónh maïch chi döôùi :

15. Khoâng cho maùu chaûy ngöôïc. nhöôïng
TM caøng nhoû caøng coù nhieàu van chaøy
TM chuû khoâng coù van
TM chaäu ít van
TM ñuøi van thöa thôùt
Töø döôùi leân
Doøng chaûy Töø noâng voâ saâu hieån ñuøi
hieån nhöôïng
VAN TM.
GIAÛI PHAÃU VAØ SINH LYÙ HEÄ TM (4) : van TM
TM xuyeân
TM saâu TM noâng

16. Söùc eùp ÑM leân TM
Hoaït ñoäng co daõn cuûa
ÑM truyeàn qua TM.
Söùc eùp heä TM Lejard ôû
baøn chaân.
Caùc bôm cuûa khoái cô.
Maùu TM töø ngoaïi bieân veà trung taâm nhôø :
GIAÛI PHAÃU VAØ SINH LYÙ HEÄ TM (5) : LÖÏC ÑAÅY VAØ HUÙT
ª Cô hoaønh (khi hít thôû)
ª Aùp suaát aâm ôû trung thaát
ª Söùc huùt cuûa tim kyø taâm tröông
TM saâu
TM noâng
TM xuyeân
NGHÆ CO CÔ THÖ DAÕN
LÖÏC ÑAÅY LÖÏC HUÙT

17. Nhôø löïc ñaåy ôû döôùi cô baép chaân.
Do heä thoáng TM. gang baøn chaân Leùjard
Do söï co boùp khi co cô baép chaân vaø ñuøi
Nhôø ñaâu maø maùu Tónh maïch chaân chaûy ngöôïc veà Tim phaûi ?

18. Nhôø löïc huùt ôû treân
+ Tim kyø taâm tröông.
+ Cô hoaønh khi hít thôû saâu.

19. Nhôø ñaâu maø maùu TM. khoâng chaûy trôû xuoáng chaân ?
TM xuyeân
Nhôø VAN TÓNH MAÏCH
TM saâu TM noâng
Do heä tröông löïc TM. Do heä thoáng van TM.

20. IV. SINH LYÙ BEÄNH (1)
Daõn TM nguyeân phaùt 70%
Suy TMMT
Daõn TM thöù phaùt sau HKTMS, xuyeân 30%

21. IV. SINH LYÙ BEÄNH (2)
Daõn TM nguyeân phaùt : nguyeân nhaân töø heä TM noâng
* Khieám khuyeát veà caáu truùc, chöùc naêng van trong TM hieån
* Thaønh TM yeáu : caùc sôïi collagen > sôïi ñaøn hoài
* Thoâng ÑTM raát nhoû (baåm sinh)  sung huyeát TM  Daõn TM

22. IV. SINH LYÙ BEÄNH (3)
Traøo ngöôïc
qua heä TM noâng
Daõn TM noâng
toån thöông van TM saâu
- - - - - van TM xuyeân
Daõn tónh maïch thöù phaùt sau HKTM saâu, xuyeân
HKTM saâu

23. Daõn TM sau vieâm TM keøm
theo bò phuø chi döôùi vaø
vieâm da haï bì loaïn saéc toá
Phaûn öùng vi moâ döôùi da
Chaøm, loeùt da (do öù ñoïng ngaäp uùng)
Hoàng caàu - B. caàu thoaùt khoûi mao maïch
Phuø
Sung huyeát TM.
STM MT
Nguyeân phaùt
70%
Thöù phaùt
30%
TM. daõn
IV. SINH LYÙ BEÄNH ( 4 )

24. HAÄU QUAÛ TREÂN MOÂ CUÛA
SÖÏ ÖÙ ÑOÏNG TÓNH MAÏCH
ª CAÙC YEÁU TOÁ GOÀM :
* Mao maïch
* Moâ keû
* Heä baïch huyeát
IV. SINH LYÙ BEÄNH (5 )

25. SÖÏ ÖÙ ÑOÏNG TÓNH MAÏCH
Quaù taûi mao maïch tónh maïch
Ñoùng cô thaét tieàn Giaûm thaûi chaát Tính thaám  Löu löôïng
mao maïch caën baõ mao maïch
Môû thoâng noái
ñoäng - TM  CO2 moâ protein Keát dính Söï keát tuï hoàng
 chaát thaûi baïch caàu caàu tieåu caàu
 Hoàng caàu Phuø
chaát vaän chuyeån O2
Toan hoaù teá baøo Yeáu toá hoaït
hoaù tieåu caàu
 Oxy moâ VIEÂM
 Nguyeân baøo sôïi Ñaïi thöïc baøo Caùc goác töï do
SINH LYÙ BEÄNH (6)

26. HOAÏT TÍNH CUÛA ÑAÏI THÖÏC BAØO
 Tính thaám mao maïch
Histamine
Hyaluronidase
Elastase
Collagenase
Aùo giöõa (media)
Hoaït hoaù
Boå theå C3
Tieâu huûy caùc sôïi Collagen
SINH LYÙ BEÄNH (7)

27. KEÁT DÍNH BAÏCH CAÀU – NOÄI MOÂ
( ROLLING )
( Hieän töôïng ñaåy caùc baïch caàu ra ngoaïi bieân )
SINH LYÙ BEÄNH (8)
 Hieän töôïng Fahraeus
+ Baïch caàu baùm vaøo thaønh maïch.
+ Söï phaân boå hoàng caàu ñoàng truïc.
LL-selectin gaén keát baïch caàu
Phaûn öùng taïm thôøi

28. SINH LYÙ BEÄNH (9)
SÖÏ KEÁT DÍNH BAÏCH CAÀU – NOÄI MOÂ
( Keát dính )
Söï kích hoaït yeáu toá hoaït hoùa tieåu caàu
(P.A.F.) C3 – C3
Caùc goác töï do
Caùc chaát trung gian gaây vieâm
Caùc enzyme gaây ñoäc teá baøo
Taéc ngheõn cô hoïc
PAF : Platelet Activating Factor : Yeáu toá hoaït hoùa tieåu caàu – laø chaát
khaùng vieâm maïnh

29. PHOÙNG THÍCH CAÙC CHAÁT TRUNG GIAN GAÂY ÑAU
SINH LYÙ BEÄNH (10)
 Histamine
 Serotonin
 Bradykinins
 Prostaglandins
Ñau
Caûm giaùc naëng
Noùng
Dò caûm veà ñeâm

30. TÖÔNG TAÙC GIÖÕA BAÏCH CAÀU VAØ NOÄI MAÏC
DAÃN ÑEÁN TOÅN THÖÔNG VAN TM ,
TRAØO NGÖÔÏC TM VAØ TAÊNG AÙP TM XA
MUÏC TIEÂU VI TUAÀN HOAØN TRONG ÑIEÀU TRÒ BEÄNH SUY TM MT
TL :
Microcirculation
(2000) 7 , S23-S28

31. Haäu quaû roái loaïn Vi tuaàn hoaøn
ÖÙ maùu tónh maïch Thieáu Oxy moâ teá baøo
Vieâm vaø ñau Toån thöông thaønh maïch

33. SAÙNG 
CHIEÀU 
V. CHAÅN ÑOAÙN LAÂM SAØNG :
Caùc bieåu hieän cuûa beänh
Beänh nhaân khai vôùi BS. :
+ Chaân naëng
+ Teâ
+ Ñau
+ Voïp beõ

34. CHAÅN ÑOAÙN XAÙC ÑÒNH (1) : LAÂM SAØNG
CÔ NAÊNG
Naëng (+++)
Teâ (++)
Voïp beû ()
Saùng
chieàu
THÖÏC THEÅ
(BN ñöùng 5-10’)
TM daõn
Phuø
Loeùt
(Ngaäp uùng)
Mao maïch (tím)
Maïng (xanh)
TM hieån
ª Phaân loaïi laâm saøng : I  IV (Porter)
ª : I  VI (C.E.A.P.)
Trend.
Perthe
Schwatz
LAÂM SAØNG

35. Baùc só khaùm :
•Beänh nhaân ñöùng 5 phuùt sau :
- TM daõn
- Phuø
- Da
- Loeùt
- Laøm nghieäm phaùp
Mao maïch tím
Maïng (xanh)
TM. hieån
Maøu
Tính chaát
BT
Vieâm
BT
Daøy

36. Nhöõng thuû thuaät ñeå ñaùnh giaù tình traïng cuûa van ôû TM hieån trong
Thuû thuaät Schwatz : goõ treân
choå TM daõn vôùi moät tay vaø xem keát
quaû soùng truyeàn trong TM vôùi tay kia,
neáu soùng truyeàn thaáp daàn laø van bò suy

37. Thuû thuaät ho : Söï naåy leân
tónh maïch phaûn hoài sau ho taïo
ra do yeáu van tónh maïch hieån
trong taïi loå ñoå ôû tónh maïch
hieån, tónh maïch ñuøi.
Nhöõng thuû thuaät ñeå ñaùnh giaù tình traïng cuûa van ôû TM hieån trong

38. Thuû thuaät Trendelenburg :
Baûo beänh nhaân naèm ngöûa, ñöa
chaân cao ñeå cho caùc ñoaïn TM
daõn khoâng coøn maùu nöõa, buoäc
daây thun ngang qua phaàn treân
ñuøi roài baûo ngöôøi beänh ñöùng
leân; neáu nhöõng ñoaïn TM treân
khoâng daõn ra vaø chæ daõn ra khi
môû daây thun, ñoù laø van ôû choã
ñoå vaøo TM saâu bò suy.
Nhöõng thuû thuaät ñeå ñaùnh giaù tình traïng cuûa van ôû TM hieån trong

39. Thuû thuaät Perthe : ôû ngöôøi beänh ñöùng,
buoäc daây thun quanh qua ñuøi, treân ñaàu goái vaø
baûo ngöôøi beänh böôùc ñi hay ñöùng treân ñaàu
ngoùn chaân, neáu caùc ñoaïn TM daõn khoâng
xuaát hieän thì caùc maïch noái noâng – saâu bình
thöôøng vaø TM saâu hoaït ñoäng toát.
Nhöõng thuû thuaät ñeå ñaùnh giaù tình traïng cuûa van ôû TM hieån trong

40. ECHO DOPPLER MAÏCH
 TM. hieån
 TM. saâu
 TM. xuyeân
 Doøng maùu traøo ngöôïc
 Huyeát khoái ?
 Tình traïng van ?
V. CAÄN LAÂM SAØNG

41. DSA. : daõn thaân TM. noâng
nguyeân phaùt
DSA. : taéc TM. saâu : suy
TM. noâng thöù phaùt

42. VI. CHAÅN ÑOAÙN PHAÂN BIEÄT (1)
 Phuø baïch huyeát
(to 1 chaân, coù theå 2)
 Huyeát khoái TM saâu
(to 1 chaân)
 Phuø môû
(2 chaân)
  chaân to
Chaân voi

43. Khoâ (Thieåu döôõng)(Haïn haùn)
Loeùt ÑM Chaân teo
Ñaàu ngoùn
Haï löu
Loeùt doø ÑTM Coù seïo cuõ thöôïng löu
Caúng chaân
(thieåu döôõng,laïnh)
VI. CHAÅN ÑOAÙN PHAÂN BIEÄT (2)
  LOEÙT
- AMI.

44. VII. PHAÂN LOAÏI PORTER (1)
GÑ 1 : khoâng trieäu chöùng thöïc theå, chæ coù h/ch cô naêng
GÑ2 : suy TM nheï , phuø neà maét caù , daõn TM nheï khu
truù hình löôùi , maïng.
GÑ 3 : suy TM trung bình , phuø neà xô bì hoùa , da xaäm ,
daõn TM naëng.
GÑ 4 : suy TM naëng , phuø neà roõ , loeùt loaïn döôõng.

45. VII. PHAÂN LOAÏI C.E.A.P. (2)
( Clinique – Etiologie – Anatomie Physiopathologie )
Ñoä 0 : Chæ coù trieäu chöùng cô naêng , chöa coù ST thöïc theå
Ñoä 1 : Daõn TM. xa , TM. daïng löôùi , söng maéc caù chaân
Ñoä 2 : Phình daõn TM. ( varicose veins )
Ñoä 3 : Phuø nhöng khoâng thay ñoåi da
Ñoä 4 : Da xaïm , chaøm , xô môû bì
Ñoä 5 : nhö ñoä 4 keøm loeùt ñaõ laønh
Ñoä 6 : nhö ñoä 4 keøm loeùt tieán trieån.

46. C.1 : Daõn TM. hình maïng C.2 : Daõn thaân TM.

47. C.3 : Daõn TM. hình löôùi vaø phuø
C.4 : Da xô bì vaø chaøm

48. C.5 : Loeùt ñaõ laønh C.6 : Loeùt khoù laønh

49. VIII. ÑIEÀU TRÒ SUY TM. MAÕN TÍNH (1)
 Ñieàu chænh caùc roái loaïn veà sinh lyù beänh.
 Traû laïi cho beänh nhaân ñoâi chaân bình thöôøng.

50.  Tuaân thuû neáp sinh hoaït ngöøa beänh.
 Baêng thun hoaëc vôù thun luùc ñöùng.
 Uoáng thuoác taêng tröông löïc maïch maùu ngaên
caûn öù treä, vieâm, ñau, baûo veä vi tuaàn hoaøn.
 Chích xô hoaù TM. daõn vöøa.
 Phaãu thuaät : ruùt boû TM. daõn lôùn, laáy maùu
ñoâng, söûa van.
VIII. ÑIEÀU TRÒ SUY TM. MAÕN TÍNH (2)
Nhö theá naøo ?

51. VIII. ÑIEÀU TRÒ : Baêng eùp baèng baêng thun (3)
Nhaèm taïo aùp löïc cao ôû phaàn xa vaø
aùp löïc thaáp hôn ôû phaàn gaàn chi döôùi.

52. VIII. ÑIEÀU TRÒ THUOÁC (4)
 Laøm taêng tröông löïc TM ñeå
giaûm trieäu chöùng vaø bieán chöùng.
 Phuïc hoài söï haèng ñònh noäi moâ
heä vi tuaàn hoaøn.
MUÏC ÑÍCH
Giai ñoaïn I , II (Porter)
Giai ñoaïn I , II , III (C.E.A.P.)
 Taêng tröông löïc TM., choáng ñoâng.
 Caûi thieän daãn löu baïch huyeát, baûo veä heä vi tuaàn hoaøn.
 Caûi thieän söï trao ñoåi chaát giöõa maùu vaø moâ teá baøo
CHÆ ÑÒNH
THUOÁC

53. VIII. ÑIEÀU TRÒ SUY TM MAÕN TÍNH : CHÍCH XÔ (5)
Giai ñoaïn I , II (C.E.A.P.)
- Daõn vi maïch tím
hay xanh nhoû
- TM daõn coøn laïi sau
khi ruùt boû TM hieån
 ngoaïi truù
+ Polidocanol
+ Dung dòch Glucose öu tröông
+ Muoái öu tröông
+ . . . .
Phöông phaùp : tieâm chaát xô hoùa vaøo vò trí TM ñeán choå cao nhaát
Thuoác laøm xô hoùa
Chæ ñònh

54. Phöông phaùp trò lieäu xô hoaù : chích xô

60. VIII. ÑIEÀU TRÒ SUY TM. MAÕN TÍNH : PHAÃU THUAÄT (6)
Ñoä IV , V , VI (C.E.A.P.)
Boùc tuoát TM. + Coät quai TM hieån - ñuøiPHÖÔNG PHAÙP :
CHÆ ÑÒNH

61. TRAÙNH
IX. PHOØNG NGÖØA SUY TM.MT.

62. NEÂN
Ñi boä nhanh gaáp 3 laàn BT. (15’/giaây)

63. NEÂN

66. X. KEÁT LUAÄN
Ngaøy moät  ôû nöôùc ta
1. Suy TM N maõn tính
Chöa ñöôïc quan taâm ñuùng möùc
2. Chaån ñoaùn kyõ seõ phaùt hieän beänh sôùm.
Ngheà nghieäp
3. Ñieàu trò sôùm Tö vaán tö theá Sinh hoaït
Baêng eùp
Thuoác
Seõ traùnh bieán chöùng giaûm toán keùm

68. DOØNG SOÂNG XANH
Neáu tim laø bieån roäng
Thì tónh maïch laø nhöõng doøng soâng
Doøng soâng xanh ñoå veà bieån roäng
Bieån daâng ñaày, Bieån gaëp ñaïi döông
*
* *
Gaëp Ñaïi döông, Bieån Hoàng trôû laïi
Taûi phuø sa nuoâi soáng ruoäng ñoàng
Ruoäng ñoàng töôi, soâng xanh trong vaét
Ñoå veà nguoàn, veà bieån roäng meânh moâng
*
* *
Neáu Tim laø Bieån roäng
Tónh maïch xanh laø nhöõng doøng soâng
Mong doøng soâng khoâng bao giôø taéc ngheõn
Cho haønh tinh naøy, maõi maõi haønh tinh xanh
24/4/2001 LEÂ NÖÕ HOØA HIEÄP
Soâng La Leona ( Achentina ) NGAØY TRAÙI ÑAÁT 22/4 Tuoåi treû CN 22.4.2001