Tiêu hóa - Nôn trớ, táo bón, biếng ăn rất hay nha.pdf
một số phương thức thở máy nâng cao
1. 4. MỘT SỐ PHƯƠNG THỨC
THỞ MÁY NÂNG CAO
BS Bùi Văn Cường khoa HSTC BM
Ngày 19/1/2019
2. PHƯƠNG THỨC THỞ MÁY
Phương thức thường quy: VCV, PCV, PSV, SIMV, BiPAP, CPAP
PHƯƠNG
THỨC
THỞ
NÂNG
CAO
Dual control within a breath Volume assured pressure support
Dual control breath to breath
Pressure limited flow cycled
ventilation
Volume Support
-Adaptive Support
(pressure)
ventilation
- Auto mode
Dual control breath to breath
Pressure limited time cycled
ventilation
PRVC (pressure regulated colume control),
VC+
MỘT SỐ PHƯƠNG
THỨC KHÁC
Bi-LEVEL, APRV (airway pressure realse
ventilation)
PAV+ (Proportional assist ventilation plus)
NAVA- Neurally adjusted ventilatory assist
HFO- High Frequency Oscillation
5. Kiểu nhịp thở
•Nhịp thở bắt buộc (kiểm soát)
•Nhịp thở BN trigger
•Nhịp thở tự nhiên
Nhịp thở
bắt buộc
Nhịp thở
BN trigger
Nhịp thở
bắt buộc
Nhịp thở
tự nhiên
6. The Control Variables
•Flow (volume) controlled
- Pressure thay đổi: VCV
•Pressure controlled
- Flow và volume thay đổi: PCV, PSV
•Time controlled (HFOV)
- Pressure, flow, volume thay đổi
8. Dual Control within a Breath
VAPS - volume assured pressure support
• Mode thở này cho phép theo dõi, phản hồi lại bằng thể tích
• Trong một nhịp thở, nếu Vt cài đặt không đạt sẽ cho phép
chuyển nhịp thở từ PS (flow cycled) sang volume cycle, lúc
này dòng từ giảm dần chuyển sang dòng vuông (kiểm soát
dòng)
10. Dual Control within a Breath
VAPS- Volume assured pressure support
Cài đặt
• PS
• Tần số máy thở
• Peak flow (Flow nếu Vt < Vt cài đặt)
• PEEP
• FiO2
• Trigger
• Vt mục tiêu
11. Dual Control within a Breath
VAPS-Volume assured pressure support
• NC 8 BN suy hô hấp cấp
• VAPS và AC volume
• Giảm WOB
• Lower Raw
• PEEP nội sinh thấp hơn
12. Dual Control Breath to Breath
- Bản chất là mode thở áp lực (PCV, PSV)
- BS cài đặt Vt đích
- Máy thở cung cấp một hoặc một vài nhịp thở với IP hoặc PS trước=>
máy sẽ đo Vt trong máy thở và compliance
- Máy sẽ tính toán để điều chỉnh IP hoặc PS ở nhịp thở sau sao cho đạt
được Vt đích BS cài đặt
- Sự thay đổi áp lực giữa các nhịp thở thường không quá 3 cmH20 để
tránh trường hợp thay đổi lớn về AL cũng như thể tích giữa các nhịp thở
- Vt máy thở chứ không phải Vte=> ngăn ngừa “runnaway effect”
14. Dual Control Breath-to-Breath
pressure-limited flow-cycled ventilation
Volume Support
• Áp lực hỗ trợ được điều chỉnh để đạt được Vt đích
• Tất cả nhịp thở được BN trigger, giới hạn áp lực
và flow-cycled.
15. Volume Support
- (1) Nhịp test VS (5 cm H2O)
- (2) Áp lực tăng dần để đạt được Vt đích
- (3) Áp lực đẩy vào tối đa có thể đạt được là 5 cmH2O dưới áp lực báo động
- (4) Khi Vt cao hơn Vt đích, áp lực sẽ giảm dần xuống
-(5) BN trigger nhịp thở
- (6) Nếu BN không trigger nhịp thở, máy thở chuyển sang PRVC
17. Volume Support và VAPS
Volume Support khác VAPS
• Volume support, máy thở điều chỉnh áp lực đẩy vào trong
một vài nhịp thở để đạt được Vt đích
• VAPS máy thở điều chỉnh chuyển PS sang VC để đạt
được Vt đích trong cùng 1 nhịp thở
18. Volume Support
Chỉ định
• BN có nhịp thở tự nhiên=> BS muốn cài cho BN một MV tối thiểu
• BN không đồng thì với phương thức thở PSV
• Cai máy cho BN
19. Volume Support
Ưu điểm
• Bảo đảm Vt
• Nhịp thở PS thấp nhất mà vẫn đảm bảo MV cho BN
• Giảm công thở, tần số cho BN
• Phân tích qua từng nhịp thở để điều chỉnh thông số
20. Dual Control Breath-to-Breath
pressure-limited flow-cycled ventilation
Volume Support
Nhược điểm
•Ít NC
•Nếu Vt đích đặt quá cao
•PS tăng có thể
•Sức cản đường thở tăng
•PEEP nội sinh tăng
•Chậm bỏ máy
21. Dual Control Breath to Breath
pressure limited time cycled ventilation
Pressure Regulated Volume Control
• Trigger của BN hoặc time trigger, kiểm soát áp lực và time cycled
• Máy thở sẽ đo Vt cung cấp với Vt đích, nếu Vt đích ít hoặc nhiều hơn,
máy thở sẽ tăng hoặc giảm áp lực cho đến khi đạt được Vt đích
• Máy thở chỉ cho phép áp lực đẩy vào trên PEEP dưới 5cmH2O áp lực
cài đặt báo động trên
23. PRVC-Pressure Regulated Volume Control
-(1) Nhịp thở Test (5 cm H2O)
- (2) Áp lực tăng đến khi đạt được Vt đích
- (3) Áp lực tối đa có thể đạt được
- (4) Nhịp thở vào với Ti, cài đặt trước
- (5) Khi Vt đạt Vt đích thì áp lực không đổi
- (6) Nếu Vt tăng cao so với Vt đích, áp lực đẩy vào sẽ giảm, máy thở sẽ theo dõi liên tuch và điều chỉnh
24. PRVC -Pressure Regulated Volume Control
Chỉ định
• BN ARDS, cần một áp lực thấp nhất mà vẫn đảm
bảo được Vt thích hợp cho chiến lược bảo vệ phổi
• BN cần đòi hỏi MV cao
• BN có compliance và sức cản đường thở thay đổi
25. PRVC -Pressure Regulated Volume Control
Nhược điểm và nguy cơ
Thay• đổi áp lực trung bình đường thở
Có• thể gây ra và làm tăng auto- PEEP
Khi• nhu cầu BN tăng, không đáp ứng được
Có• thể đáp ứng kém ở BN tỉnh, không dùng an thần
26. PRVC -Pressure Regulated Volume Control
Ưu điểm
• Duy trì một PIP tối thiểu
• Đảm bảo Vt và MV
• Giảm được công hô hấp
• Thay đổi MV phù hợp với nhu cầu BN
• Dòng giảm dần, giúp cải thiện phân bố khí vào phổi
• Phân tích điều chỉnh MV qua mỗi nhịp thở
28. Automode (Servo i)
• Máy thở chuyển từ mode nhịp thở bắt buộc sang mode nhịp thở tự nhiên và
ngược lại
• Kết hợp của volume support (VS) và pressure regulated volume control (PRVC)
• Nếu BN liệt, không có nhịp tự thở, với thời gian ngừng thở 12 giây máy thở sẽ
hoạt động như PRVC với time trigger và time cycled
• Nếu BN có 2 nhịp tự thở liên tiếp, máy thở sẽ chuyển từ PRVC sang VC với BN
trigger máy thở và flow cyled
33. Dual Control Breath-to-Breath
ASV-Adaptive Support Ventilation
• Ở phương thức thở này máy dựa vào tích phân của Vt, tần số
và I/E ở một số nhịp thở để tính toán cơ học phổi
• Phương thức thở kép này là sử dụng thông khí áp lực (PCV và
PSV) để duy trì thông khí phút tối thiểu (đích thể tích) sao cho
công thở ít nhất, phụ thuộc vào tình trạng và nỗ lực của BN
34. ASV-Adaptive Support Ventilation
Ưu điểm
• Đảm bảo Vt và MV
• Giảm công hô hấp tối thiểu cho BN
• Máy thở điều chỉnh theo cơ học phổi của BN
• Cai máy cho BN được tiến hành tự động và liên tục
• Dùng cho cả BN có nhịp tự thở hoặc không có nhịp tự thở
• Khi BN bắt đầu có nhịp tự thở, số lượng nhịp tự thở giảm xuống và máy thở lại chuyển qua
phương thức PS với mức áp lực tương đương
• Tỷ lệ I/E và Ti của nhịp thở bắt buộc liên tục được máy thở tối ưu hoá để ngăn ngừa hiện
tượng auto PEEP
35. ASV - Adaptive Support Ventilation
Nhược điểm và nguy cơ
• Không nhận biết và điều chỉnh được theo khoảng chết phế nang
• Có thể gây teo cơ hô hấp
• Làm thay đổi áp lực trung bình đường thở
• Ở BN COPD, cần đòi hỏi Te dài hơn (1/3)
• Tăng tần số đột ngột và nhu cầu có thể dẫn đến giảm hỗ trợ của máy
36. Dual Control Breath-to-Breath
Adaptive Support Ventilation
• BS cài đặt cân nặng chiều cao BN,
máy tự động tính IBW
• Máy tự tính 100ml/kg/phút người
lớn, ví dụ BN 70 kg, MV 7l/phút
• Cài đặt MV đích, bình thường máy
đặt 100%
37. Dual Control Breath-to-Breath
Adaptive Support Ventilation
• Nếu BN không có nhịp tự thở thì ASV
chính là volume- targeted pressure
controlled với máy tự động điều chỉnh IP,
tần số thở và I/E
• Vt max được kiểm soát bởi cài đặt IP max
• Te được xác định bởi expiratory time
constant để ngăn ngừa căng giãn động
quá mức
38. Dual Control Breath-to-Breath
Adaptive Support Ventilation
• BN có nhịp tự thở thì ASV chính
là volume targeted pressure
support với máy tự động điều
chỉnh PS theo tần số thở, và PS
cũng tự động điều chỉnh giảm
xuống khi hô hấp BN hồi
phục=> cai thở máy
39. Dual Control Breath-to-Breath
Adaptive Support Ventilation
• Máy tự điều chỉnh giữ BN trong
hình chữ nhật màu đỏ
• Chữ thập màu vàng là thông số
hiện tại của BN
• Chấm xanh là đích tối ưu của BN
42. BiLevel
• Là phương thức tự thở có 2 mức áp lực dương do BS cài đặt
• Bệnh nhân có thể tự thở trên nền hai áp lực dương
• Các nhịp tự thở có thể cài áp lực hỗ trợ
• Nếu PS cài đặt cao hơn PEEPH, PS chỉ đạt tới áp lực trên giới
hạn trên
46. APRV-airway pressure realse ventilation
Là• một phương thức thở hai mức áp lực dương (một dạng Bi-level), tuy nhiên máy cho phép đột
ngột giảm từ áp lực cao xuống áp lực thấp rất nhanh, trong thời gian ngắn 0,4-0,8s.
Việc• giảm áp lực nhanh trong thời gian ngắn như vậy cho phép thải các phế nang thông khí và thải
CO2, ngay sau đó áp lực thấp (P low) lại được chuyển sang áp lực cao (P high) như vậy cho
phép các phế nang giữ được không bị xẹp lại
Với• APRV, BN tự thở trên mức áp lực dương Phigh
Với• APRV, chủ yếu BN thở trên áp lực cao (P high) và Te ngắn=> áp lực phế nang luôn được duy
trì một áp lực cao để thông khí, giữ được các phế nang luôn mở mà vẫn đảm bảo được thải CO2
47. APRV -airway Pressure Release Ventilation
• Cả hai mức áp lực dương đều dùng time trigger và time cycled
48. APRV -Airway Pressure Release Ventilation
• Disadvantages and Risks
• Variable VT
• Could be harmful to patients with high expiratory
resistance (i.e., COPD or asthma)
• Auto-PEEP is usually present
• Caution should be used with hemodynamically unstable
patients
• Asynchrony can occur is spontaneous breaths are out of
sync with release time
• Requires the presence of an “active exhalation valve”
49. APRV-airway Pressure Release Ventilation
• Advantages
• Allows inverse ratio ventilation (IRV) with or without spontaneous breathing (less
need for sedation or paralysis)
• Improves patient-ventilator synchrony if spontaneous breathing is present
• Improves mean airway pressure
• Improves oxygenation by stabilizing collapsed alveoli
• Allows patients to breath spontaneously while continuing lung recruitment
• Lowers PIP
• May decrease physiologic deadspace
51. APRV -airway Pressure Release Ventilation
Chỉ định
• ARDS
• Giảm oxy máu do xẹp phế
nang
Chống chỉ định
• Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính
• Tổn thương não cấp.
• Bệnh lý thần kinh cơ.
Tr• àn khí màng phổi, tràn dịch
màng phổi chưa được dẫn lưu
52. QUY TRÌNH KỸ THUẬT THÔNG KHÍ NHÂN TẠO XÂM
NHẬP PHƯƠNG THỨC XẢ ÁP (APRV)
54. HFO - High Frequency Oscillation
• Tần số 3-15Hz (180-900 lần/phút)
• Thời gian thở vào và thở ra là chủ động
• Vt nhỏ tương ứng với khoảng chết giải phẫu
55. HFO - High Frequency Oscillation
HFO trong ARDS
Mục tiêu trao đổi oxy
sử dụng “super – CPAP” duy trì áp lực đường thở lớn
Cai thiện trao đổi oxy máu
Mở lại phế nang xẹp và duy trì trạng trái mở liên tục
Giảm shunt trong phổi
56. HFO - High Frequency Oscillation
Trao đổi oxy
Mode thở thường quy
+ Thông khí Vt lớn
+ Thông khí trực tiếp tới các phế nang
+ Lượng khí được thông khí ở phổi = Vt- khoảng chết sinh lý (khoảng chết
giải phẫu + khoảng chết phế nang)
HFO: các dao động hình sin, dù sử dụng Vt nhỏ nhưng do sự trộn hiệu
quả khí đưa vào và khí thở ra=> góp phần vào trao đổi khí
57. Nguyên lý vận chuyển khí theo chiều dọc
Khuếch tán tăng cường
58. Asymmetric flow profiles
• Nhờ cơ chế ”Asymmetric flow
profiles” sự trộn khí được
tăng cường mạnh hơn do sự
khác biệt dòng chảy vào và
ra, dòng vào thì nhọn và
mạnh, dòng ra thì lan toả hơn
“tù hơn”
59. Branching angle asymmetries
• Các chuyển động dòng khí
sau đó vào các nhánh phế
quản với các hướng không
đồng nhất, giúp tạo ra các
dòng xoáy làm trộn khí tăng
cường hơn nữa.
60. Thông khí phế nang trực tiếp
• Một số lượng nhỏ các phế
nang phía gần khí quản vẫn
được thông khí trực tiếp như
các phương thức thường quy
61. Nguyên lý Pendelluft
Các vùng của phổi độ đàn hồi
không giống nhau
=> Thời gian thông khí các
vùng sẽ khác nhau
Các vùng này có thể trao đổi
khí qua lại với nhau
Nhiều phế nang sẽ được
thông khí hơn
62. HFO - High Frequency Oscillation
Thải CO2
Asymmetric flow profiles
• Cùng lúc đó có 1 dòng khí thở
đồng trục được đưa ra ngoài
ngoại vi dưới tác dụng của lực
đưa vào=> thải CO2
• VCO2= f x Vt2
=> Đào thải CO2 phụ thuộc vào Vt
63. HFO - High Frequency Oscillation
Thải CO2
• Đường kính ống NKQ to hơn
• Ống NKQ ngắn
• Giảm tần số=> Vt tăng
• Tăng biên độ dao động=> Vt
tăng
• I/E ngắn lại
• Tháo cuff
65. HFO - High Frequency Oscillation
CHỈ ĐỊNH
ARDS• ≥ 0,7, và PEEP >14cmH2O
Thất• bại với thông khí thường quy: pH < 7,25 với Vt ≥ 6ml/kg và áp
lực Plateau ≥ 30 cmH2O
CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Tắc• nghẽn dòng trao đổi khí
Tăng• áp lực nội sọ
66. QUY TRÌNH KỸ THUẬT THÔNG KHÍ NHÂN TẠO XÂM NHẬP
PHƯƠNG THỨC THỞ TẦN SỐ CAO (HFO)
68. PAV+ Proportional assist ventilation plus
• Trong nhịp thở tự nhiên
• Pmus= Pres + Pel
= Flow x Resistance + Vt x Elestance + PEEP i
• Pmus: áp lực cần để làm giãn nở phổi và đưa dòng
khí vào phổi, bình thường 5cmH20
• Ppres: áp lực sức cản đường thở
• Pel: áp lực đàn hồi phế nang
69. PAV+ Proportional assist ventilation plus
Trong MV
Ptotal= Pven + Pmus (• 0)= P ven=Pres + Pel
= Flow x Resistance + Vt x Elestance + PEEP i
Ppres: áp lực sức cản đường thở•
Pel: áp lực đàn hồi phế nang•
70. PAV+ Proportional assist ventilation plus
Nhịp hỗ trợ
Ptotal = Pven + Pmus= Pres + Pel•
= Flow x Resistance + Vt x
Elestance + PEEP i
Ppres: áp lực sức cản đường thở•
Pel: áp lực đàn hồi phế nang•
71. PAV+ Proportional assist ventilation plus
Nguyên lý
• PAV máy sẽ đo flow và
volume trong 4-10 nhịp thở,
và ngừng thì thở ra 300ms
sau đó sẽ tự động tính toán
compliance và resistant,
elastance
• Từ đó tính ra Ptotal để đưa
vào cho BN
75. PAV+ Proportional assist ventilation plus
Tiêu chí “distress” có ít nhất 2 tiêu chí sau
• Nhịp tim tăng trên 120% kéo dài trên 5 phút và hoặc HA tâm thu > 180mmHg hoặc
< 90 mmHg hoặc thay đổi trên 20% so với giá trị trước đó kéo dài trên 5 phút
• Nhịp thở > 40 kéo dài trên 5 phút
• Sử dụng cơ hô hấp phụ(c)
• Vã mồ hôi
• Thở bụng nghịch thường
• BN ra hiệu khó thở
78. NAVA-Neurally adjusted ventilatory assist
Nguyên lý
NAVA• cung cấp áp lực đường thở đồng bộ trực tiếp và tỷ lệ tuyến tính với
trung tâm hít vào của bệnh nhân.
Edi• : Electrical activity of the diaphragm – Điện thế của cơ hoành. (µV)
NAVA• level: Mức NAVA hỗ trợ (cmH20/µV)
Trigger• : điện thế cơ hoành, cycled: điện thế cơ hoành
Xử lý và
khuếch đại Edi
79. NAVA-Neurally adjusted ventilatory assist
Phương thức NAVA - Áp lực hỗ trợ của NAVA
• Áp lực hỗ trợ (cmH2O) = (Edi peak – Edi min) x NAVA level
• Áp lực đỉnh đường thở = Áp lực hỗ trợ + PEEP
Backup
• NAVA=> PS
• NAVA=> PC
80. NAVA
Kiểm tra vị trí ống thông
• P dần biến mất, QRS giảm biên độ
Chuyển dạng điện thế cơ hoành có
màu xanh nước biển
• Lý tưởng: vị trí chuyển đạo 2 và 3
• Sóng ở chuyển đạo 1-> ống sâu
• Sóng ở chuyển đạo 4 -> ống nông
81. NAVA Chỉ định: BN thở máy xâm nhập có nhịp tự thở và thở không
đồng thì với máy ở các phương thức thở thường quy
Chống chỉ định
Do ảnh hưởng dẫn truyền từ não đến cơ hoành
• Có tổn thương thân não
• Bệnh lý thần kinh cơ nặng (nhược cơ, Guillan Barre)
• Dùng thuốc giãn cơ
• Tiền sử ghép tim và ghép phổi
• Dùng an thần với điểm RASS (Richmond Agitation
Sedation Scale 3-4 điểm
• Động kinh
Liên quan đến mũi-đường tiêu hóa
Bất• thường giải phẫu mũi hoặc và đường tiêu
hóa
Chảy• máu đường tiêu hóa
Giãn• tĩnh mạch thực quản
Khối• u đường tiêu hóa
Nhiễm• trùng đường tiêu hóa
Hẹp• hoặc thủng đường tiêu hóa
82. QUY TRÌNH KỸ THUẬT THÔNG KHÍ
NHÂN TẠO XÂM NHẬP PHƯƠNG
THỨC THÔNG KHÍ HỖ TRỢ ĐIỀU
KHIỂN BẰNG TÍN HIỆU THẦN KINH
(Neurally Adjusted Ventilatory
Assist-NAVA)
83. KẾT LUẬN
PHƯƠNG
THỨC
THỞ
NÂNG
CAO
Dual control within a breath Volume assured pressure support
Dual control breath to breath
Pressure limited flow cycled
ventilation
Volume Support
-Adaptive Support
(pressure)
ventilation
- Auto mode
Dual control breath to breath
Pressure limited time cycled
ventilation
PRVC (pressure regulated colume control),
VC+
MỘT SỐ PHƯƠNG
THỨC KHÁC
Bi-LEVEL, APRV (airway pressure realse
ventilation)
PAV+ (Proportional assist ventilation plus)
NAVA- Neurally adjusted ventilatory assist
HFO- High Frequency Oscillation
- Có rất nhiều phương thức thở nâng cao
nhưng đều dựa trên nguyên lý của phương thức thở cơ bản
- Giúp đỡ cho BS tốt hơn nhưng không thay thế được BS
84. TÀI LIỆU THAM KHẢO
1/ Principles and Practice of Mechanical ventilation, third edition, J.Tobin
2/Understanding Mechanical ventilation, apractical Handbook, Ashfaq Hasan
3/ Adaptive Support Ventilation, Hamilton Medical
3/ Drager Ventilation Mini Manual
4/ High Freqency Oscillatory Ventilation, Theory and Practical Applications,
Jane Pillow
5/ Đề tài cao học HSCC về NAVA
6/ Đề tài nội trú HSCC HFO
7/ Đề tài nội trú HSCC PAV
8/ Đề tài cao học HSCC APRV
