2. N I DUNG
Ộ
I. T NG QUAN V HEN TR EM
Ổ Ề Ẻ
II. ANTICHOLINERGICS
III. ANTICHOLINERGICS TRONG PHÒNG NG A HEN
Ừ
IV. TIOTROPIUM BROMIDE TRONG PHÒNG NG A HEN TR EM
Ừ Ẻ
V. K T LU N
Ế Ậ
4. HEN TR EM
Ở Ẻ
HEN TR EM
Ở Ẻ
• B nh mãn tính
ệ th ng g p nh t
ườ ặ ấ tr
ở ẻ
em
• N u không đ c quan tâm đúng m c:
ế ượ ứ
Ch n đoán -
ẩ
Đi u tr không phù h p
ề ị ợ
H u qu :
ậ ả v n đ y t - xã h i quan tr ng
ấ ề ế ộ ọ
8. H TH N KINH
Ệ Ầ
1. H th n kinh trung ng
ệ ầ ươ
A. Não
B. T y s ng
ủ ố
2. H TK ngo i biên
ệ ạ
A. Neurons c m giác
ả
B. Neuron v n đ ng
ậ ộ
C. H TK t đ ng (HTK th c v t)
ệ ự ộ ự ậ
1. Giao c m
ả
2. Phó giao c m
ả
9. H TH N KINH TH C V T
Ệ Ầ Ự Ậ
(H TK T Đ NG)
Ệ Ự Ộ
• Đi u khi n các ho t đ ng ngoài ý mu n
ề ể ạ ộ ố
• Có vai trò đi u hòa ch c năng nhi u c
ề ứ ề ơ
quan / h th ng
ệ ố
• Gi cho c th n đ nh trong môi tr ng
ữ ơ ể ổ ị ườ
s ng thay đ i.
ố ổ
Phân lo i theo d c lý:
ạ ượ
H cholinergic
ệ
H adrenergic
ệ
10.
11. PHÂN NHÓM
ACETYLCHOLINE RECEPTORS
Sir Henry Dale (1914): phân chia
acetylcholine receptors thành muscarinic &
nicotinic receptors tùy kích thích b i
ở
muscarine hay nicotine.
Nicotinic receptors: g m 5 subunits
ồ
Muscarinic receptors: có 5 muscarinic
receptor subtypes, đ u b ch n b i
ề ị ẹ ở
atropine
12. V TRÍ CÁC SUBTYPES
Ị
MUSCARINIC RECEPTORS
Muscarinic
receptor
V trí
ị
M1 H ch phó giao c m,
ạ ả
Tuy n d i niêm m c mũi
ế ướ ạ
M2 Tim
TK giao c m h u h ch
ả ậ ạ
M3 C tr n đ ng hô h p
ơ ơ ườ ấ
Tuy n d i niêm m c
ế ướ ạ
M4 TK cholinergic h u h ch
ậ ạ
Có th tác đ ng trên HTKT
ể ộ Ư
M5 Có th tác đ ng trên HTKT
ể ộ Ư
13. holinergic Antagonists (Muscarinic receptor)
holinergic Antagonists (Muscarinic receptor)
• Các thu c g n k t v i cholinergic receptor
ố ắ ế ớ
nh ng không ho t hóa nó
ư ạ
• Ngăn ng a acetylcholine g n k t
ừ ắ ế
• Hi u qu : gi m ho t tính c a acetylcholine
ệ ả ả ạ ủ
Postsynaptic
nerve
Ach
Antagonist
Ach
Postsynaptic
nerve
Ach
14. Anti-Cholinergics
• Cholinergic blockers( Anti-cholinergics
hay parasympatholytics): nhóm thu c có
ố
tác d ng ch n tác đ ng c a
ụ ẹ ộ ủ
acetylcholine trên HTK phó giao c m
ả
• Cholinergic blockers cho phép HTK giao
c m có u th , và do đó có nhi u tác
ả ư ế ề
d ng t ng t adrenergics.
ụ ươ ự
– Muscarinic receptor blockers
– Nicotinic receptor blockers
15. V TRÍ CÁC SUBTYPES M1, M2, M3 C A
Ị Ủ
RECEPTORS MUSCARINIC &
TÁC Đ NG C A ANTICHOLINERGIC.
Ộ Ủ
16. ATROPINE
• Ammonium b c 3
ậ
• S d ng atropine và các s n ph m có
ử ụ ả ẩ
ho t tính anticholinergics trong y h c Tây
ạ ọ
Ph ng t nh ng năm đ u TK 19.
ươ ừ ữ ầ
• Atropin ban đ u dùng nh “thu c hút”,
ầ ư ố
sau đó dùng b ng đ ng u ng, tiêm, khí
ằ ườ ố
dung trong ĐT b nh hô h p.
ệ ấ
• V n đ : tác d ng ph , đ c tính.
ấ ề ụ ụ ộ
*
N
H
O
C
O
Me
CH
CH2OH
17. • Antimuscarinic t ng h p, ammonium b c 4
ổ ợ ậ
• Không qua hàng rào máu não
• Không tác d ng ph trên HTKT
ụ ụ Ư
Atropine
N
H
O
C
O
CH3
CH
CH2OH
H3C
NO3
Ipratropium
N
H
O
C
O
CH(CH3)2
CH
CH2OH
H3C
Br
Ipratropium
Ipratropium
18. C ch tác d ng c a
ơ ế ụ ủ
Ipratropium bromide
• Dãn PQ: c ch c nh tranh muscarinic
ứ ế ạ ở
cholinergic receptors.
• Gi m tr ng l c TK10 c a đ ng th
ả ươ ự ủ ườ ở. Có
th ngăn ch n PX co th t PQ do ch t kích
ể ậ ắ ấ
thích hay do viêm th c qu n do TNDDTQ.
ự ả
Đã đ c dùng r ng rãi trong c t c n hen.
ượ ộ ắ ơ
Expert Panel Report 3
19. TIOTROPIUM BROMIDE
• D n xu t ammonium b c 4, có liên quan v i
ẫ ấ ậ ớ
ipratropium
• Có tác đ ng ch n l c trên receptors M3 h n M2, và
ộ ọ ọ ơ
phân ly kh i M3 ch m h n M2.
ỏ ậ ơ
T1/2 g n k t v i M3: 36 gi (Seale JP – 2003)
ắ ế ớ ờ
NC In vitro: thu c phân ly kh i receptors M
ố ỏ 3 & M1
ch m h n ipratropium bromide 100 l n (Barnes
ậ ơ ầ
PJ - 2001).
Tác d ng giãn c tr n PQ:
ụ ơ ơ đ i kháng receptors M3.
ố
Tác d ng kháng viêm:
ụ do antagonism M3.
20. TIOTROPIUM BROMIDE
• u đi m chính:
Ư ể
Th i gian tác d ng kéo dài:
ờ ụ 9h
Tính ch t d c đ ng ch n l c v i M3 receptors
ấ ượ ộ ọ ọ ớ
• B t đ u có tác d ng đ t đ c t i đa 50% hi u qu
ắ ầ ụ ạ ượ ố ệ ả
DPQ là 34.8ph (so v i ipratropium: 7,6ph).
ớ
• Ch dùng trong ĐT duy trì, không dùng c t c n.
ỉ ắ ơ
• TD ph th ng g p nh t:
ụ ườ ặ ấ
Khô mi ng (kho ng 12%BN)
ệ ả
(Ipratropium: kho ng 6%).
ả
22. LAMA
Long Acting Muscarinic Antagonist
• LAMA có b ng ch ng hi u qu tr c tiên
ằ ứ ệ ả ướ
trong ĐT BN COPD có tăng ph n ng
ả ứ
đ ng d n khí và có hen đ ng th i.
ườ ẫ ồ ờ
• S d ng trong đi u tr COPD > 10 năm.
ử ụ ề ị
23. Lý do s d ng LAMA trong phòng ng a hen
ử ụ ừ
• Nhi u NC cho th y LABA/ICS giúp ki m soát
ề ấ ể
hen t t kho ng 70 % BN mà thôi.
ố ở ả
• LABA có hi n t ng “l n thu c”
ệ ượ ờ ố
(tachyphylaxis) – tr nên kém hi u qu , m t
ở ệ ả ấ
kh năng b o v PQ và làm gi m đáp ng
ả ả ệ ả ứ
v i SABA.
ớ
• FDA khuy n cáo:
ế
–Không dùng LABA kéo dài, ngay c khi
ả
có ph i h p v i ICS.
ố ợ ớ
–C n gi i pháp thay th khác.
ầ ả ế
24. Lý do s d ng LAMA trong phòng ng a hen
ử ụ ừ
• GPQ Anticholinergic đã s d ng t lâu
ử ụ ừ
trong c t c n hen (SAMA: ipratropium).
ắ ơ
• SAMA tr nên kém hi u qu trong giai
ở ệ ả
đo n b nh n đ nh – không ch đ nh
ạ ệ ổ ị ỉ ị
phòng phòng ng a hen k c khi có k t
ừ ể ả ế
h p v i LABA hay SABA dùng đ u đ n.
ợ ớ ề ặ
• Vai trò c a LAMA trong phòng ng a hen
ủ ừ ở
ng i l n, tr l n.
ườ ớ ẻ ớ
25. • LAMAs (tiotropium) c ch c nh tranh v i
ứ ế ạ ớ
acetylcholine th th muscarinic M3 t i
ở ụ ể ạ
c tr n PQ, làm gi m tr ng l c c b n
ơ ơ ả ươ ự ơ ả
c a đ ng d n khí – góp ph n t t cho
ủ ườ ẫ ầ ố
đi u tr phòng ng a hen, đ c bi t là hen
ề ị ừ ặ ệ
n ng.
ặ
26. TIOTROPIUM
• Ch ng c LS hi n nay: Tiotropium hi u qu
ứ ớ ệ ệ ả
trên hen không ki m soát đ c l p v i:
ể ộ ậ ớ
– Gi i, tu i, BMI, th i gian m c b nh hen.
ớ ổ ờ ắ ệ
– Hít khói thu c lá
ố
– Ki m soát hen & đ t c p ph i nh p vi n tr c đó
ể ợ ấ ả ậ ệ ướ
– Nhu c u dùng OSC
ầ
– Eosi/máu, IgE/ máu, CĐ LS c đ a d ng
ơ ị ị ứ
– Đáp ng v i test GPQ, FEV1 sau test
ứ ớ
Kerstjens. AJRCCM 2013; 187:A4217
L i ích t i đa có th đ t đ c sau 4-8
ợ ố ể ạ ượ
tu n.
ầ
27. Đi u tr ph i h p Tiotropium
ề ị ố ợ
Thêm Tiotropium hi u qu t ng đ ng
ệ ả ươ ươ
v i thêm Salmeterol, và c 2 hi u qu h n
ớ ả ệ ả ơ
tăng li u ICS g p 2 trong c i thi n ch c
ề ấ ả ệ ứ
năng ph i và ki m soát hen.
ổ ể
Tiotropium h n Salmeterol trong c i thi n
ơ ả ệ
PEF bu i chi u và FEV1 tr c GPQ.
ổ ề ướ
Peters et al. N Engl J Med 2010;363:1715-26
Y u t d đoán đáp ng: FEV
ế ố ự ứ 1 th p
ấ
Có đáp ng v i GPQ?
ứ ớ
Peters, JACI 20
28.
29. Ý nghĩa
trên th c hành lâm sàng
ự
• BN hen nh - TB không ki m soát:
Ở ẹ ể
Tiotropium + ICS hi u qu và an toàn.
ệ ả
Hi u qu c a Tio t ng t nh
ệ ả ủ ươ ự ư
salmeterol.
Ph i h p LAMA có th là l a ch n đ c
ố ợ ể ự ọ ượ
khuy n cáo khi tính đ n hi n t ng l n
ế ế ệ ượ ờ
thu c c a LABA.
ố ủ
Halpin DMG. Tiotropium in asthma: what is the evidence and
how does it fit in? World Allergy Organization Journal (2016) 9:29
30. Ý nghĩa
trên th c hành lâm sàng
ự
• nhóm BN hen không ki m soát v i ICS
Ở ể ớ
(li u TB hay cao) + LABA:
ề ph i h p
ố ợ
tiotropium c i thi n có ý nghĩa CN ph i
ả ệ ổ
và gi m t n su t c n hen k ch
ả ầ ấ ơ ị
phát.
Hi u qu không ph thu c vào ki u hình hen
ệ ả ụ ộ ể
Ý nghĩa chi phí / hi u qu t t
ệ ả ố
Là l a ch n r t có l i cho nh ng BN này.
ự ọ ấ ợ ữ
Halpin DMG. Tiotropium in asthma: what is the evidence and
how does it fit in? World Allergy Organization Journal (2016) 9:29
31. Ki u hình nào nên ch đ nh
ể ỉ ị
Tiotropium?
Nên u tiên cho:
ư
•Có ti n s đ t c p
ề ử ợ ấ
•FeNO th p
ấ
•T c ngh n n ng, c đ nh
ắ ẽ ặ ố ị
•Kèm khí ph th ng
ế ủ
•H i ch ng ch ng l p (ACOS) (ng i l n)
ộ ứ ồ ấ ườ ớ
34. Stepwise management -
pharmacotherapy
*Tiotropium by soft-mist
inhaler is indicated as add-on
treatment for adults
(≥18 yrs) with a history of
exacerbations
GINA 2017
Diagnosis
Symptom control & risk factors
(including lung function)
Inhaler technique & adherence
Patient preference
Asthma medications
Non-pharmacological strategies
Treat modifiable risk factors
Symptoms
Exacerbations
Side-effects
Patient satisfaction
Lung function
Other
controller
options
RELIEVER
STEP 1 STEP 2
STEP 3
STEP 4
STEP 5
Low dose ICS
Consider low
dose ICS
Leukotriene receptor antagonists (LTRA)
Low dose theophylline*
Med/high dose ICS
Low dose ICS+LTRA
(or + theoph*)
As-needed short-acting beta2-agonist (SABA) As-needed SABA or
low dose ICS/formoterol**
Low dose
ICS/LABA*
Med/high
ICS/LABA
Refer for
add-on
treatment
e.g.
anti-IgE
PREFERRED
CONTROLLER
CHOICE
Add tiotropium#
High dose ICS
+ LTRA
(or + theoph*)
Add
tiotropium#
Add low
dose OCS
STEP 4, 5
35. Phase II safety / df 12–17 y, Add-on to at least ICS
Phase II safety / df 6–11 y, Add-on to at least ICS
Phase II/III safety / df 1–5 y
Phase III in 6–11 y, Add-on to at least ICS
Phase III in 6–11 y, Add-on to ICS/LABA
Phase III in 12–17 y, Add-on to at least ICS
Phase III in 12–17 y, Add on to ICS + ≥1 controller
bid, twice daily; df, dose finding; ICS, inhaled corticosteroid; LABA, long-acting β2-
agonist;
PoC, proof of concept; qd, once daily
*In the full clinical development programme
ABSTRACT
presented
Nhóm
tu i
ổ
(năm):
1-5
6-11
12-17
18+
Ch ng trình phát tri n
ươ ể
các NC về Hen tr em
ẻ c a
ủ Tiotropium
UniTinA-asthma
36.
37. Ý nghĩa trên th c hành lâm sàng
ự
• Tiotropium hi u qu và an toàn,
ệ ả
ngay c tr v thành niên:
ả ở ẻ ị
BN hen nh - TB: khi k t h p v i ICS
Ở ẹ ế ợ ớ
BN hen n ng:
ặ
khi ph i h p v i ICS li u cao + LABA.
ố ợ ớ ề
Halpin DMG. World Allergy Organization Journal (2016) 9:29
38. • FDA (09/2015) công nh n s d ng cho
ậ ử ụ
trẻ t 12 tu i tr lên
ừ ổ ở (09/2015).
• FDA (16/02/2017): công nh n s d ng
ậ ử ụ
cho trẻ 6 – 11 tu i
ổ d a trên NC v tính
ự ề
hi u qu và an toàn Phase II & Phase
ệ ả
III UniTinA-asthma®, bao g m h n 150
ồ ơ
đi m nghiên c u, trên 6000 BN, trong
ể ứ
đó có 804 tr (6-11 tu i).
ẻ ổ
Tiotropium tr em
ở ẻ
39. Tiotropium dung n p t t
ạ ố
và là ĐT ph i h p hi u qu
ố ợ ệ ả
v i ICS / ICS+LABA / ICS+LTRA
ớ
tr hen trung bình – n ng
ở ẻ ặ
• 12 – 18 tu i (FDA: 09/2015)
ổ
• 6 – 11 tu i (FDA: 02/2017)
ổ
• (1 – 5 tu i) (?)
ổ
Tiotropium tr em
ở ẻ
Vogelberg C, Engel M, Moroni-Zentgraf P. Respir Med (2014):108;1268-1276.
Vogelberg C et al. Respiratory Research (2015) 16:20. DOI 10.1186/s12931-015-0175-9
Rodrigo GJ, Castro-Rodríguez JA. Annals of Allergy, Asthma and Immunology (2015);115:3;211-6
41. • Vai trò c a anticholinergic trong đi u tr
ủ ề ị
hen: hi u qu , an toàn.
ệ ả
• LAMA (Tiotropium bromide): đi u tr c ng
ề ị ộ
them có hi u qu , an toàn trong phòng
ệ ả
ng a hen.
ừ
C n ti p t c nghiên c u tr nh .
ầ ế ụ ứ ở ẻ ỏ
