rối loạn nhịp tim.pdf

1. R
I
LO
N
NH
P
1-32
R I LO N NH P TIM
NH P CH M, BLOCK NHĨ TH T VÀ PHÂN LY NHĨ TH T
Nh p ch m xoang (SB) (NEJM 2000;342:703)
• Nguyên nhân: thu c (g m ch n , ch n Ca, amiodarone, Lidocain, digitalis), cư ng ph v (v n
đ ng viên, khi ng , NMCT thành dư i), chuy n hóa (gi m O2 máu, nhi m trùng huy t, phù
niêm, h thân nhi t, h glucose máu), ngưng th khi ng , tăng áp l c n i s
• Đi u tr : thương k c n đi u tr ; atropine ho c đ t máy t o nh p n u có tri u ch ng
• Nguyên nhân thư ng g p c a ngưng xoang là ngo i tâm thu nhĩ
H i ch ng nút xoang b nh lý (SSS)
• Đ c trưng bao g m: Nh p ch m xoang, block xoang nhĩ, nh p ch m xoang k ch phát và lo n nh p
nhanh nhĩ (HC “nh p nhanh-nh p ch m”), k tăng nh p tim thích h p v i np g ng s c
• Đi u tr : thu c đơn đ c thư ng th t b i (ki m soát nh p nhanh S k ch p nh n nh p ch m); ph i
h p thu c (ch n , ch n Ca, digitalis) v i nh p nhanh máy t o nh p vĩnh vi n v i nh p ch m
Block nhĩ th t
Lo i Đ c đi m
Đ 1 PR kéo dài (200ms), t t c các xung đ ng t nhĩ đ u đư c d n truy n (1:1).
Đ 2 Mobitz I PR c d n cho đ n khi m t xung đ ng k đư c d n truy n (S “c m nh p”).
(Wenckebach) Nút nhĩ th t t n thương do thi u máu (NMCT thành dư i), viêm (viêm cơ
tim, ph u thu t van 2 lá), cư ng ph v (v n đ ng viên), do thu c.
Kinh đi n (50%), PR c, d n truy n ch m d n theo th i gian (S
kho ng RR T, th i gian ngưng 2 l n kho ng RR đ ng trư c).
Block nhĩ th t thư ng x u đi khi xoa xoang c nh, c i thi n v i atropine.
Thư ng k ch phát/không có tri u ch ng, không c n đi u tr .
Đ 2 Mobitz II Các xung đ ng b ch n k thư ng xuyên ho c l p l i v i kho ng PR c đ nh.
Bó His-Purkinje b t n thương do thi u máu (NMCT thành trư c), thoái
hóa h th ng d n truy n, b nh thâm nhi m, viêm/ph u thu t van ĐMC.
Block nhĩ th t thư ng c i thi n khi xoa xoang c nh, x u đi v i atropine.
Thư ng ti n tri n đ n đ 3. C n đ t máy t o nh p t m th i ho c vĩnh vi n
Đ 3 (hoàn toàn) Không có d n truy n qua nút nhĩ th t. Nh p thoát, n u có, h p(b n i), r ng (th t)
N u block 2:1, k th phân bi t đư c block nhĩ th t đ 2Mobitz I hay Mobitz II (k th y đư c kho ng
PR bi n đ i); thư ng phân lo i d a vào ĐTĐ khác lâm sàng. Block nhĩ th t cao đ thư ng ch
nh ng block khi có 2 xung đ ng k ti p k đư c d n truy n.
Phân ly nhĩ th t
• M c đ nh: Nút xoang phát xung ch m cho phép các ch nh p con (nh p b n i) t phát xung
• Cư p quy n ch huy: ch nh p con tăng t c (như,nh p nhanh b n i,nh p nhanh th t)
• Block nhĩ th t đ 3: ch nh p nhĩ k b t đư c nh p th t, ch nh p con n i lên
Phân bi t v i phân ly nhĩ th t đ ng nh p (nh p nhĩ nh p th t, m t vài sóng P k đư c d n truy n)
NH P NHANH TRÊN TH T
Phát sinh trên th t ∴ ph c b QRS h p ngo i tr d n truy n l c hư ng ho c ti n kích thích
Nguyên nhân nh p nhanh trên th t (NEJM 1995;332:162; 2006;354:1039)
Lo i Đ c đi m
Nh p nhanh xoang (ST) Gây ra b i đau, s t, gi m th tích tu n hoàn, gi m O2
máu, thi u máu, lo s , ch n ,...
Nh p nhanh vòng vào l i nút xoang
(SANRT)
Hi m g p. Vòng vào l i trong nút xoang, phân bi t v i
nh p nhanh xoang b ng vi c kh i phátch m d t nhanh
Nh p nhanh nhĩ (AT) Xuât phát t v trí nhĩ khác nút xoang. Th y trong
BMV, COPD, c catecholamine, rư u, digitalis.
Nh p nhanh nhĩ đa (MAT) c tính t đ ng t i nhi u v trí trong nhĩ
Cu ng nhĩ (AFL) Vòng vào l i l n, thư ng n m trong vòng van 3 lá
Rung nhĩ (AF)
Các sóng lăn tăn không đ u truy n xu ng nút nhĩ
th t, thư ng xu t phát t TM ph i
NN vòng vào l i nút nhĩ th t (AVNRT) Vòng vào l i dùng đư ng d n truy n đôi nút nhĩ th t
Nh p nhanh vòng vào l i nhĩ th t
(AVRT)
Vòng vào l i s d ng nút nhĩ th t vào đư ng d n
truy n ph . Chi u thu n (d n truy n xu ng nút nhĩ
th t; QRS thư ng h p) so v i chi u ngh ch (d n
truy n xu ng con đư ng ph ; QRS r ng).
Nh p nhanh b n i không k ch phát
(NPJT)
c tính t đ ng b n i nhĩ th t. Có th th y sóng P đ o
ngư c ho c phân ly nhĩ th t. G p trong viêm cơ tim/n i
tâm m c, ph u thu t tim, NMCT thành dư i, digitalis
B
n
i
nhĩ
th
t
Nhĩ

2. Đi u tr nh p nhanh trên th t
Nh p Đi u tr c p Đi u tr duy trì
Không n đ nhChuy n nh p v i h i s c tim nâng cao không có
ST Đi u tr nguyên nhân gây ra ST không có
AT ch n , ch n Ca; amiodarone ch n ho c ch n Ca, thu c ch ng
lo n nh p. ? Đ t b ng sóng cao t n
AVNRT Thao tác ph v Đ i v i AVNRT(xem chương ti p theo v AVRT)
ho c AVRT Adenosine (th n tr ng trong AVRT*) Đ t b ng sóng cao t n
Ch n Ca ho c ch n Ch n Ca ho c ch n (m n ho c n u c n)
Thu c ch ng lo n nh p nhóm IC (n u tim bt)
NPJT Ch n Ca, ch n , amiodarone ĐT b nh n n (như, ng đ c digtalis,thi u máu)
AF Ch n ,ch n Ca,digoxin,ch ng lo n nh p Xem bài “Rung nhĩ”
AFL Ch n , ch n Ca, digoxin, thu c
ch ng lo n nh p
Đ t b ng sóng cao t n
ch n ho c ch n Ca thu c ch ng lo n nh p
MAT Ch n Ca ho c ch n n u dung n p Đi u tr b nh n n
Đ t nút nhĩ th t đ t máy t o nh p
*Tránh dùng adenosine can thi p lên nút nhĩ th t n u có đư ng ph nh p nhanh ti n kích thích, xem dư i đây
• Đ t qua Catheter có t l thành công cao (AFL/AVNRT 95%, AF 80%)
Bi n ch ng: đ t qu , NMCT, ch y máu, th ng, block d n truy n (JAMA 2007;290:2768)
ĐƯ NG D N TRUY N PH (WOLFF-PARKINSON-WHITE)
Đ nh nghĩa
• Đư ng d n truy n ph (đư ng t t) c a h th ng d n truy n cơ tim n i tâm nhĩ
tâm th t, cho phép các xung đ ng đi t t mà k có s ch m l i bình thư ng c a
nút nhĩ th t
• Hình nh ti n kích thích (WPW): T kho ng PR, QRS giãn r ng v i sóng
(kh i đ u m , có th khó th y), ST Tb t thư ng (có th gi ng v i NMCT thành
dư i cũ); ch th y con đư ng ph khi d n truy n ra phía trư c (n u con đư ng
ph ch d n truy n ngư c thì ĐTĐ s bình thư ng khi nh p xoang;đư ng t t
“kín đáo”)
• HC Wolff-Parkinson-White: đư ng d n truy n ph nh p nhanh k ch phát
Ch n đoán lo i nh p nhanh trên th t (NEJM 2006;354:1039)
Kh i phát Kh i phát/k t thúc đ t ng t g i ý vòng vào l i (AVNRT,AVRT, SANRT)
T n s tim
Không có giá tr ch n đoán do đa s nh p nhanh trên th t dao đ ng t 140–250 l/p,
nhưng: ST thư ng 150 l/p;AFL thư ng d n truy n 2:1 S TST th t 150 l/p
AVNRT AVRT thư ng 150 l/p
Nh p đi u Không đ u S AF,AFL v i block đa d ng, ho c nh p nhanh nhĩ đa
Hình thái sóng P
Đi trư c QRS S ST, AT (P khác v i nút xoang), MAT (3 hình thái)
Đi sau QRS đ o ngư c các CĐ trư cSkích ho t ngư c l i nhĩ qua nút nhĩ th t
AVNRT: chôn vùi ho c làm bi n d ng ph n t n cùng c a QRS (RSR’ gi V1)
AVRT: nh phía sau QRS nhưng thư ng tách bi t v i QRS
Kho ng RP thư ng ng n (1/2 RR), nhưng có th RP kéo dài
Rung ho c không có sóng P S AF
Sóng “F” hình răng cưa (th y rõ nh t các chuy n đ o trư c V1) S AFL
Đáp ng v i c tính t đ ng c a nh p (ST,AT, MAT) S nh p ch m ho c c block nhĩ th t
kích thích ph v Vòng vào l i (AVNRT,AVRT) S k t thúc đ t ng t (kinh đi n v i m t sóng P
ho c adenosine theo sau QRS) ho c không đáp ng
AFL S c block nhĩ th t S b c l sóng “F”
Sơ đ 1-4 Ti p c n nh p nhanh trên th t
R
I
LO
N
NH
P
1-33
dương
đi trư c QRS
ST SANRT
NH P NHANH TRÊN TH T
Đ u Không đ u
Hình thái sóng P
≠ nh p xoang
đi trư cQRS
ATAC
ngư c
đi sau QRS
AVNRT
AVRT, NPJT
k có ho c
bi n d ng QRS
≥3 hình thái đi
trư c QRS
AVNRT
Sóng F
300 l/p
AFL
không có
ho c rung
AF MAT
Hình thái sóng P
sóng δ
LWBK634-c01[01-42].qxd 7/7/10 2:37 PM Page 33 Aptara Inc

3. Nh p nhanh
• AVRT xuôi chi u: Nh p nhanh trên th t QRS h p (đi n hình), d n truy n qua nút nhĩ th t T
con đư ng ph c; d n truy n ngư c và có th x y ra v i đư ng t t kín đáo
• AVRT ngư c chi u: Nh p nhanh trên th t QRS r ng, d n truy n qua con đư ng ph T qua
nút nhĩ th t c; d n truy n ra phía trư c và có th th y hình nh WPW nh p xoang
• Rung nhĩ v i d n truy n nhanh xu ng con đư ng ph , nh p nhanh trên th t k đ u ph c b
r ng; d n truy n ra phía trư c và có th th y hình nh WPW nh p xoang
Đi u tr
• AVRT: thao tác ph v , ch n , ch n Ca; c nh giác v i adenosine (có th đưa đ n rung nhĩ); có
máy kh rung s n sàng
• AF/AFL d n truy n xu ng con đư ng ph : c n đi u tr lo n nh p và c tính trơ v i con
đư ng ph ; dùng procainamide, ibutilide, flecainide ho c chuy n nh p; tránh ch n Ca
ch n (k hi u qu ) và digitalis/adenosine (có th T tính trơ v i con đư ng ph S c
t n s th t S rung th t)
• Duy trì: đi u tr nh p nhanh v i đ t b ng sóng cao t n thu c ch ng lo n nh p (IA, IC). Cân
nh c đ t con đư ng ph n u k có tri u ch ng nhưng AVRT ho c AF nh y c m v i đi n sinh
lý cơ tim (NEJM 2003;349:1803) nguy cơ đ t t liên quan đ n đ ng n c a kho ng R-R trong
AF và n u nh p nhanh trên th t nh y c n v i g ng s c.
NH P NHANH PH C B QRS R NG
Nguyên nhân
• Nh p nhanh th t (VT)
• Nh p nhanh trên th t v i d n truy n l ch hư ng: block nhánh c đ nh, block nhánh ph
thu c t n s (thư ng là block nhánh ph i), d n truy n qua con đư ng ph , ho c nh p th t kích
ho t nhĩ
Nh p nhanh th t đơn d ng (MMVT)
• T t c các nh p đ u gi ng nhau; predominantly upward inV1 block nhánh ph i so v idownward
block nhánh trái
• Nguyên nhân trên tim có c u trúc b t thư ng: NMCT trư c đó (đ l i s o);
BCT; viêm cơ tim; BCT do lo n s n th t ph i: block nhánh ph i k hoàn
toàn, sóng (khuy t đo n cu i c a QRS) T đ o ngư c V1–3 trên ĐTĐ
lúc ngh , nh p nhanh th t có block nhánh ph i, ch n đoán b ng MRI (Lancet 2009;373:1289)
• Nguyên nhân trên tim có c u trúc bình thư ng:
Nh pnhanhđư ngrath tph i: ĐTĐ lúc ngh bình thư ng, nh p nhanh th t có block nhánh
ph i v i tr c hư ng xu ng dư i; idiopathic LV VT (đáp ng v i verapamil)
Nh p nhanh th t đa d ng (PMVT)
• QRS thay đ i đan d ng theo t ng nh p
• Nguyên nhân: thi u máu; BCT; catecholaminergic;
Xo n đ nh (“xo n các đ nh”, PMVT c QT): c QT m c ph i (do thu c, RL đi n gi i, xem
bài “ĐTĐ”) ho c b m sing (b nh c a kênh K/Na; sóng b t thư ng; xo n đ nh đư c kích ho t
b i kích thích giao c m [g ng s c, c m xúc, ti ng đ ng đ t ng t]; Lancet 2008;372:750)
HC Brugada (b nh c a kênh Na): gi block nhánh ph i v i ST c V1–3 (provoked w/ IA
or IC) trên ĐTĐ lúc ngh
Các d u hi u hư ng đ n nh p nhanh th t (ch p nh n cho đ n khi ch ng minh là k ph i)
• NMCT trư c đó, suy tim ho c RLCN th t trái: d đoán t t nh t nh p nhanh QRS r ng chính là
nh p nhanh th t (Am J Med 1998;84:53)
• Huy t đ ng và TST k phân bi t ch c ch n nh p nhanh th t v i nh p nhanh trên th t
• Nh p nhanh th t đơn d ng đ u, nhưng ban đ u nó có th hơi k đ u, gi ng rung nhĩ v i d n
truy n l ch hư ng; nh p k đ u m t cách k đ u rõ g i ý rung nhĩ v i d n truy n l ch hư ng
• Các đ c đi m trên ĐTĐ hư ng đ n nh p nhanh th t (Circ 1991;83:1649)
Phân ly nhĩ th t (sóng P đ c l p, nh p b t đư c ho c k t h p) ch ng t là nh p nhanh th t
QRS r t r ng (140ms trong block nhánh ph i ho c 160 trong block nhánh trái); tr c
QRS l ch nhi u k đi n hình cho nh p nhanh th t
Lo i block nhánh ph i: k có sóng R’ cao (ho c ch có 1 sóng R) V1, r/S 1 V6
Lo i block nhánh trái: t đi m kh i đ u đ n đi m th p nh t 60–100ms V1, q V6
S phù h p (QRS t t c các chuy n đ o trư c tim cùng hình d ng/hư ng)
Qu n lý lâu dài (JACC 2006;48:1064)
• Đánh giá: SÂ tim đánh giá ch c năng th t trái, thông tim ho c np g ng s c đ lo i tr thi u
máu. MRI và/ho c sinh thi t th t ph i đ tìm BCT thâm nhi m ho c BCT lo n s n th t ph i,
đi n sinh lý tim đ đánh giá kh năng gây ra r i lo n nh p
• C y máy kh rung: d phòngc p2saukhich ng minh đư c nh p nhanh th t/rung th t (ngo i
tr do nguyên nhân có th h i ph c). D phòng c p 1 n u nguy cơ cao như EF 30–35%
(xem bài “Suy tim”), lo n s n th t ph i, HC Brugada, HC QT kéo dài, BCT phì đ i n ng
• Thu c: ch n (đ c bi t trong HC QT kéo dài), thu c ch ng lo n nh p (amiodarone) đ ngăn ch n
NN th t tái phát, kích ho t máy kh rung, n u k đ t đư c máy kh rung, kích thích ch ng nh p nhanh
• N u thu c gây ra xo n đ nh S QT 500 ngo i tâm thu th t: ngưng thu c, truy n K, Mg, máy
t o nh p (JACC 2010;55:934)
• Đ t b ng sóng cao t n n u tiêu đi m NNT đư c cách ly, ho c n u NNT tái phát kích ho t
máy kh rung; đ t trư c khi c y máy kh rung T t l lo i th i đ n 40% (Lancet 2010;375:31)
R
I
LO
N
NH
P
1-34
Epsilon
V2
LWBK634-c01[01-42].qxd 7/7/10 2:37 PM Page 34 Aptara Inc