THUỐC KHÁNG ĐÔNG TRONG THUYÊN TẮC HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH PHỔI: HIỆN TẠI VÀ TƯƠNG LAI

1. Thu
Thuố
ốc kh
c khá
áng đông trong
ng đông trong
thuyên t
thuyên tắ
ắc huy
c huyế
ết kh
t khố
ối t
i tĩ
ĩnh m
nh mạ
ạch:
ch:
hi
hiệ
ện t
n tạ
ại v
i và
à tương lai
tương lai
PGS. Nguy
PGS. Nguyễ
ễn Văn Tr
n Văn Trí
í
Đ
Đạ
ại h
i họ
ọc y dư
c y dượ
ợc TP.HCM
c TP.HCM
1
1

2. Thu
Thuố
ốc kh
c khá
áng đông
ng đông
2
2

3. Thu
Thuố
ốc kh
c khá
áng đông hi
ng đông hiệ
ện t
n tạ
ại
i
3
3
Vit K
antagonists
LMWH
LMWH

4. Phòng ng
Phòng ngừ
ừa TTHKTM hi
a TTHKTM hiệ
ện t
n tạ
ại
i
4
4
American College of Chest Physisian

5. Phòng ng
Phòng ngừ
ừa HKTMS
a HKTMS
ph
phẩ
ẩu thu
u thuậ
ật ch
t chỉ
ỉnh h
nh hì
ình
nh
5
5
American College of Chest Physisian

6. 6
*With re-assessment of the individual
benefit–risk at periodic intervals; INR, international normalized ratio;
LMWH, low molecular weight heparin; UFH, unfractionated heparin; VKA vitamin K antagonist
Kearon C, et al. Chest 2008;133;454–545; ESC Textbook of Cardiovascular Medicine 2nd Edition 2009;
Chapter 37 Schellong S, Bounameaux H, Büller HR pp 1348–1349
Phases of the disease
Long term
Types and intensity of conventional anticoagulation treatment
UFH, LMWH,
fondaparinux
At least 5 days
TTHKTM: Điều trị hiện tại với thuốc chống đông
Intermediate
Initial, parenteral
therapeutic dose
anticoagulation
VKA INR 2.0–3.0 or 1.5–1.9
>3 months/ years/ indefinite*
Long-term maintenance anti-
coagulation/ secondary prevention
At least 3 months
VKA INR 2.0–3.0
Early maintenance/ secondary prevention
Acute

7. Thu
Thuố
ốc kh
c khá
áng đông hi
ng đông hiệ
ện t
n tạ
ại
i
7
7

8. Thu
Thuố
ốc kh
c khá
áng đông lý tư
ng đông lý tưở
ởng
ng
ƒ
ƒ U
Uố
ống, m
ng, mộ
ột l
t lầ
ần ng
n ngà
ày
y
ƒ
ƒ T
Tá
ác d
c dụ
ụng nhanh
ng nhanh
ƒ
ƒ Tiên đo
Tiên đoá
án đư
n đượ
ợc dư
c dượ
ợc đ
c độ
ộng v
ng và
à dư
dượ
ợc l
c lự
ực h
c họ
ọc
c
ƒ
ƒ Í
Ít tương t
t tương tá
ác v
c vớ
ới th
i thứ
ức ăn v
c ăn và
à thu
thuố
ốc kh
c khá
ác
c
ƒ
ƒ Li
Liề
ều lư
u lượ
ợng c
ng cố
ố đ
đị
ịnh
nh
ƒ
ƒ C
Cử
ửa s
a sổ
ổ đi
điề
ều tr
u trị
ị r
rộ
ộng
ng
ƒ
ƒ D
Dễ
ễ d
dù
ùng, không c
ng, không cầ
ần theo dõi
n theo dõi
ƒ
ƒ Gi
Giá
á th
thà
ành ch
nh chấ
ấp nh
p nhậ
ận đư
n đượ
ợc
c
8
8
-LMWH tiêm dưới
da
- AKA nhiều bất
tiện

9. Thu
Thuố
ốc kh
c khá
áng đông m
ng đông mớ
ới
i
9
9

10. Thu
Thuố
ốc kh
c khá
áng đông u
ng đông uố
ống m
ng mớ
ới
i
10
10

11. VIIa
Xa
IXa
XIa
XIIa
Direct Thrombin inhibition
Direct Thrombin inhibition
Tissue
factor
Factor IIa
(thrombin)
Dabigatran
II
11
11

12. Dabigatran phòng ng
Dabigatran phòng ngừ
ừa TTHKTM
a TTHKTM
sau ph
sau phẩ
ẩu thu
u thuậ
ật ch
t chỉ
ỉnh h
nh hì
ình
nh
Enoxaparin
Enoxaparin Dabigatran
Dabigatran
(150 mg)
(150 mg)
Dabigatran
Dabigatran
(220 mg)
(220 mg)
DVT, PE and all
DVT, PE and all-
-cause mortality (%)
cause mortality (%)
RE
RE-
-NOVATE
NOVATE 6.7
6.7 8.6
8.6
p
p<0.0001*
<0.0001*
6.0
6.0
p
p<0.0001*
<0.0001*
RE
RE-
-MOBILIZE
MOBILIZE 25.3
25.3 33.7
33.7
p
p=0.0009
=0.0009†
†
31.1
31.1
p
p=0.02
=0.02†
†
RE
RE-
-MODEL
MODEL 37.7
37.7 40.5
40.5
p
p=0.0005*
=0.0005*
36.4
36.4
p
p=0.0345*
=0.0345*
Major bleeding (%)
Major bleeding (%)
RE
RE-
-NOVATE
NOVATE 1.6
1.6 1.3
1.3 2.0
2.0
RE
RE-
-MOBILIZE
MOBILIZE 1.4
1.4 0.6
0.6 0.6
0.6
RE
RE-
-MODEL
MODEL 1.3
1.3 1.3
1.3 1.5
1.5
*Non-inferior to enoxaparin; †
inferior to enoxaparin
Eriksson et al. Blood 2006; Friedman et al. J Thromb Haemost 2007; Eriksson et al. J Thromb Haemost 2007 12
12
Non inferior
inferior
Non inferior
Non inferior
-Tương đương hiệu quả và an toàn
- Tiện lợi hơn

13. VIIa
Xa
IXa
XIa
XIIa
Direct Factor Xa inhibition
Direct Factor Xa inhibition
Tissue
factor
Fibrinogen Fibrin clot
Factor II
(prothrombin)
Rivaroxaban
Apixaban
YM150
DU-176b
LY517717
Betrixaban
TAK 442
13
13
- Ức chế ngay nơi hôi tụ đường
ngoại sinh và nội sinh
- Ức chế 1 phân tử Xa giảm
1000 phân tử thrombin
- Không ức chế phân tử
thrombin hiện hữu
-

14. Lassen et al. Blood 2006
10.6
8.6
6.8
26.6
15.6
0
5
10
15
20
25
30
Total VTE and All-Cause Mortality (%)
Total VTE and All
Total VTE and All-
-Cause Mortality (%)
Cause Mortality (%) Major Bleeding (%)
Major Bleeding (%)
Major Bleeding (%)
Enoxaparin
(30mg bid)
20mg
Apixaban
Apixaban
(Total Daily Dose)
(Total Daily Dose)
10mg
5mg
Apixaban phòng ng
Apixaban phòng ngừ
ừa TTHKTM
a TTHKTM
sau ph
sau phẩ
ẩu thu
u thuậ
ật ch
t chỉ
ỉnh h
nh hì
ình
nh
ƒ
ƒ Apixaban od and bid (total daily doses 5
Apixaban od and bid (total daily doses 5-
-20mg) were assessed
20mg) were assessed
relative to enoxaparin and warfarin, in 1,217 patients
relative to enoxaparin and warfarin, in 1,217 patients
Warfarin
(INR
1.8-3.0)
1.3 1.6
3.0
0 0
0
5
10
15
20
25
30
Enoxaparin
(30mg bid)
20mg
Apixaban
Apixaban
(Total Daily Dose)
(Total Daily Dose)
10mg
5mg Warfarin
(INR
1.8-3.0)
Percent
Percent
14
14
Biến cố giảm Xuất huyết tăng

15. Büller, Eur Heart J 2006
6.0
5.6
2.6
4.2
0
2
4
6
8
10
Composite of Symptomatic Recurrent VTE
and Deterioration of Thrombotic Burden (%)
Composite of Symptomatic Recurrent VTE
Composite of Symptomatic Recurrent VTE
and Deterioration of Thrombotic Burden (%)
and Deterioration of Thrombotic Burden (%) Major Bleeding (%)
Major Bleeding (%)
Major Bleeding (%)
Apixaban đi
Apixaban điề
ều tr
u trị
ị HKTMS:
HKTMS:
The Botticelli
The Botticelli-
-DVT Study
DVT Study
ƒ
ƒ Apixaban bid (5 and 10mg) and od (20mg) were assessed relative t
Apixaban bid (5 and 10mg) and od (20mg) were assessed relative to
o
low molecular weight heparin (LMWH) or fondaparinux followed by
low molecular weight heparin (LMWH) or fondaparinux followed by
VKA, in 520 patients
VKA, in 520 patients
20mg
bid
Apixaban
Apixaban
10mg
bid
5mg
bid
LMWH/
fondaparinux
+ VKA
0.8
0
0.8
0
0
2
4
6
8
10
20mg
bid
Apixaban
Apixaban
10mg
bid
5mg
bid
LMWH/
fondaparinux
+ VKA
Percent
Percent
15
15
Biến cố gộp Chảy máu

16. Rivaroxaban:
Rivaroxaban: ứ
ức ch
c chế
ế y
yế
ếu t
u tố
ố Xa tr
Xa trự
ực ti
c tiế
ếp
p
ƒ
ƒ Kh
Khả
ả d
dụ
ụng sinh h
ng sinh họ
ọc cao
c cao
ƒ
ƒ Dư
Dượ
ợc lý tiên đo
c lý tiên đoá
án đư
n đượ
ợc
c
ƒ
ƒ Tương t
Tương tá
ác thu
c thuố
ốc th
c thấ
ấp
p
ƒ
ƒ Li
Liề
ều c
u cố
ố đ
đị
ịnh
nh
ƒ
ƒ Không c
Không cầ
ần XN theo dõi
n XN theo dõi
Perzborn et al. 2005; Kubitza et al. 2005; 2006; 2007; Roehrig et al, 2005
Rivaroxaban®
– rivaroxaban
N N
O
N
H
O
S
Cl
O
O
O
16
16

17. Rivaroxaban phòng ng
Rivaroxaban phòng ngừ
ừa TTHKTM
a TTHKTM
sau ph
sau phẩ
ẩu thu
u thuậ
ật ch
t chỉ
ỉnh h
nh hì
ình
nh
17
17

18. Phòng ng
Phòng ngừ
ừa TTHKTM sau PT ch
a TTHKTM sau PT chỉ
ỉnh h
nh hì
ình
nh
18
18
Rivaroxaban giảm có ý
nghĩa cả 4 NC

19. 19
19
Rivaroxaban không gây
chảy máu nhiều hơn

20. 20
EINSTEIN:
EINSTEIN: Đi
Điề
ều tr
u trị
ị huy
huyế
ết kh
t khố
ối t
i tĩ
ĩnh m
nh mạ
ạch sâu
ch sâu
EINSTEIN DVT trial ID: NCT00440193
Randomized, open-label, event-driven, non-inferiority study
 Up to 48 hours’ heparins/fondaparinux treatment permitted before study entry
 88 primary efficacy outcomes needed
15 mg bid
Confirmed
symptomatic
DVT without
symptomatic
PE
N=3,449
Rivaroxaban
Day 1 Day 21
Enoxaparin 1.0 mg/kg bid ≥5 days, followed by VKA
INR range 2–3
Treatment period: 3, 6 or 12 months
20 mg od
Rivaroxaban
R
30-day
observation
period

21. 21
Kết quả từ NC EINSTEIN
 Rivaroxaban:
• Hiệu quả như LMWH/VKA : HR=0.68 (0.44–1.04); p<0.0001
• An toàn tương tự: HR=0.97 (0.76–1.22); p=0.77
• Hiệu quả và an toàn không phụ thuộc tuổi, cân nặng, giới tính, độ lọc cầu
thận
 Rivaroxaban, uống 15 mg 2 lần ngày/3 tuần, tiếp sau 20 mg ngày,
tiện lợi hơn trong điều trị TTHKTM

22. K
Kế
ết
t lu
luậ
ận
n
ƒ
ƒ Hi
Hiệ
ện
n t
tạ
ại
i: Heparin
: Heparin tr
trọ
ọng
ng lư
lượ
ợng
ng phân
phân t
tử
ử
th
thấ
ấp
p v
và
à kh
khá
áng
ng đông
đông kh
khá
áng
ng Vit
Vit K
K u
uố
ống
ng
đang
đang khuy
khuyế
ến
n c
cá
áo
o TTHKTM
TTHKTM
ƒ
ƒ Thu
Thuố
ốc
c m
mớ
ới
i đư
đườ
ờng
ng u
uố
ống
ng hi
hiệ
ệu
u qu
quả
ả, an
, an to
toà
àn
n
như
như thu
thuố
ốc
c hi
hiệ
ện
n h
hà
ành
nh trong
trong đi
điề
ều
u tr
trị
ị v
và
à
phòng
phòng ng
ngừ
ừa
a sau
sau ph
phẩ
ẩu
u thu
thuậ
ật
t ch
chỉ
ỉnh
nh h
hì
ình
nh
nhưng
nhưng ti
tiệ
ện
n l
lợ
ợi
i hơn
hơn
ƒ
ƒ Ch
Chú
úng
ng ta
ta đang
đang ti
tiế
ến
n g
gầ
ần
n đ
đế
ến
n “
“ thu
thuố
ốc
c kh
khá
áng
ng
đông
đông lý
lý tư
tưở
ởng
ng”
”
22
22