https://drive.google.com/drive/folders/1fsdwl32gLXqZrCQP1NCNV-DIxs7bMk0Z

1. No Action Today , No Cure Tomorrow
C P NH T H NG D N X TRÍ VIÊM PH I B NH VI N,Ậ Ậ ƯỚ Ẫ Ử Ổ Ệ Ệ
VIÊM PH I TH MÁY IDSA/ATS 2016 và ERS /ECMID 2017Ổ Ở
1
PGS. TS. BS. LÊ TI N DŨNGẾ
PCT H i hô h p TPHCMộ ấ
B nh vi n Đ i h c Y D c Tp.HCMệ ệ ạ ọ ượ
Đ i h c Y D c Tp.HCM - Đ i h c Y khoa Ph m Ng c Th chạ ọ ượ ạ ọ ạ ọ ạ

2. Với cấy định lượng xâm lấn, nếu kết quả dưới ngưỡng
chẩn đoán thì nên ngưng hay tiếp tục điều trị kháng
sinh?
Nên ngưng.
Cần lưu ý các yếu tố lâm sàng: nguồn nhiễm
khác, đã dùng KS trước cấy, mức độ nghi ngờ
LS, dấu hiệu nhiễm khuẩn nặng, bằng chứng
cải thiện lâm sàng.

3. Sử dụng Biomarkers và các thang điểm
để
chẩn đoán VAP và HAP
Chỉ nên sử dụng một mình lâm sàng
Không phối hợp với PCT, sTREM-1, CRP, CPIS

4. KHÁNG SINH KHUYẾN CÁO ĐiỀU TRỊ KINH
NGHIỆM VAP

5. KHÁNG SINH KHUYẾN CÁO ĐiỀU TRỊ KINH
NGHIỆM VAP
Điều trị bao phủ S.aureus, Pseudomonas
aeruginosa, gram âm.
Điều trị MRSA nếu: có YTNC ( bảng 2), nơi có
> 10-20% S.aureus là MRSA hay không rõ tần
suất MRSA. Thuốc: Vancomycin hay linezolide.
Điều trị MSSA nếu: không có YTNC ( bảng 2),
nơi có < 10-20% S.aureus là MRSA . Thuốc:
piperacillin-tazobactam, cefepim, levofloxacin,
imipenem hay meropenem; HAY Oxacillin,
nafcillin, cefazolin.

6. KHÁNG SINH KHUYẾN CÁO ĐiỀU TRỊ KINH
NGHIỆM VAP
Kháng sinh chống Pseudomonas:
Phối hợp 2 KS khi: có YTNC (bảng 2), > 10%
VKGA đề kháng đơn trị, BN ở ICU không rõ đề
kháng KS. BN có bệnh cấu trúc: DPQ, xơ nang
phổi.
Một KS khi: không YTNC, BN ở ICU có < 10%
VKGA đề kháng đơn trị.
Không nên sử dụng Aminoglycoside, Colistin
nếu kháng sinh điều trị đủ cho VKGA.

7. KHÁNG SINH KHUYẾN CÁO ĐiỀU TRỊ KINH
NGHIỆM VAP
VKGA còn nhạy aminoglycosides hay polymycin
( colistin hay polymycin B): khuyến cáo inhale +
systemic hơn là chỉ systemic.

8. Kháng sinh ban đầu điều trị theo kinh nghiệm
HAP
Viêm ph i b nh vi n không ph i m cổ ệ ệ ả ứ
đ n ng và không có nguy c nhi mộ ặ ơ ễ
vi khu n đa khángẩ
Viêm ph i b nh vi n n ng ho c cóổ ệ ệ ặ ặ
nguy c nhi m vi khu n đa khángơ ễ ẩ
Viêm ph i b nh vi n không ph i m cổ ệ ệ ả ứ
đ n ng nh ng có nguy c nhi mộ ặ ư ơ ễ
Staphylococcus aureus kháng
methicillin
M t trong nh ng l a ch n sauộ ữ ự ọ Hai trong các l a ch n sau, tránh dùng 2ự ọ
beta lactam
M t trong nh ng l a ch n sauộ ữ ự ọ
+ Piperacillin-tazobactam 4,5g truy nề
tĩnh m ch m i 6 giạ ỗ ờ
+ Piperacillin-tazobactam 4,5g truy nề
tĩnh m ch m i 6 giạ ỗ ờ
+ Piperacillin-tazobactam 4,5g truy nề
tĩnh m ch m i 6 giạ ỗ ờ
HO CẶ HO CẶ HO CẶ
+ Cefepime 2g truy n tĩnh m ch m i 8ề ạ ỗ
giờ
+ Cefepime ho c ceftazdime 2g truy nặ ề
tĩnh m ch m i 8 giạ ỗ ờ
+ Cefepime 2g truy n tĩnh m ch m i 8ề ạ ỗ
giờ
HO CẶ
+ Levofloxacin
. 750mg truy n tĩnh m ch m i 24 giề ạ ỗ ờ
. Ho c 500 mg truy n tĩnh m ch m i 12ặ ề ạ ỗ
gi trong nhi m khu n n ngờ ễ ẩ ặ
+ Levofloxacin
. 750mg truy n tĩnh m ch m i 24 giề ạ ỗ ờ
. Ho c 500 mg truy n tĩnh m ch m i 12ặ ề ạ ỗ
gi trong nhi m khu n n ngờ ễ ẩ ặ
+ Ciprofloxacin 400mg truy n tĩnh m chề ạ
m i 8 giỗ ờ
+ Levofloxacin
. 750mg truy n tĩnh m ch m i 24 giề ạ ỗ ờ
Ho c 500 mg truy n tĩnh m ch m i 12ặ ề ạ ỗ
gi trong nhi m khu n n ngờ ễ ẩ ặ
+ Ciprofloxacin 400mg truy n tĩnh m chề ạ
m i 8 giỗ ờ
HO CẶ HO CẶ HO CẶ
+ Imipenem 500mg truy n tĩnh m chề ạ
m i 6 giỗ ờa
+ Meropenem 1 g truy n tĩnh m ch m iề ạ ỗ
8 giờ
+ Imipenem 500mg truy n tĩnh m chề ạ
m i 6 giỗ ờ
+ Meropenem 1 g truy n tĩnh m ch m iề ạ ỗ
8 giờ
+ Doripenem 0,5 – 1 g truy n tĩnh m chề ạ
m i 8 giỗ ờ
+ Imipenem 500mg truy n tĩnh m chề ạ
m i 6 giỗ ờ
+ Meropenem 1 g truy n tĩnh m ch m iề ạ ỗ
8 giờ
+ Doripenem 0,5 – 1 g truy n tĩnh m chề ạ
m i 8 giỗ ờ

9. HO CẶ HO CẶ
+ Amikacin 15 – 20mg/kg TTM m i 24ỗ
giờ
+ Gentamycin 5 -7mg/kg TTM m i 24ỗ
giờ
+ Tobramycin 5- 7mg/kg TTM m i 24 giỗ ờ
Aztreonam 2g TTM m i 8 giỗ ờ
HO CẶ
Aztreonam 2g TTM m i 8 giỗ ờ
Xem xét k t h pế ợ K t h pế ợ
- Vancomycin 15 -20 mg/kg truy n tĩnhề
m ch trong 1-2 gi , m i 8- 12 gi .ạ ờ ỗ ờ
(Có th dùng li u n p 25-30 mg/kg 1 l nể ề ạ ầ
v i nh ng tr ng h p n ng)ớ ữ ườ ợ ặ
HO CẶ
- Teicoplanin
Li u n p: 6 mg/kg/12 gi x 3 l nề ạ ờ ầ
(400mg) truy n tĩnh m ch trong 30 phútễ ạ
– 1 gi .ờ
Li u duy trì: 6 mg/kg/24 gi (400mg)ề ờ
truy n tĩnh m ch trong 30 phút – 1 gi .ề ạ ờ
- Vancomycin 15 -20 mg/kg truy n tĩnhề
m ch trong 1-2 gi , m i 8- 12 gi .ạ ờ ỗ ờ
(Có th dùng li u n p 25-30 mg/kg 1 l nể ề ạ ầ
v i nh ng tr ng h p n ng)ớ ữ ườ ợ ặ
HO CẶ
- Teicoplanin
Li u n p: 6 mg/kg/12 gi x 3 l n (400mg)ề ạ ờ ầ
truy n tĩnh m ch trong 30 phút – 1 giề ạ ờ
Li u duy trì: 6 mg/kg/24 gi (400mg)ề ờ
truy n tĩnh m ch trong 30 phút – 1 gi .ề ạ ờ
HO CẶ HO CẶ
Linezolid 600mg TTM m i 12 giỗ ờ Linezolid 600mg TTM m i 12 giỗ ờ
Kháng sinh ban đầu điều trị theo kinh nghiệm
HAP (tt)

10. Các thuốc điều trị ban đầu theo kinh nghiệm VAP
A. Kháng sinh tác d ng trên viụ
khu n Gram d ng –ẩ ươ
Staphylococcus aureus kháng
methicillin
B. Kháng sinh tác d ng trên viụ
khu n Gram âm, Pseudomonasẩ
aeruginosa – Nhóm beta - lactam
C. Kháng sinh tác d ng trên viụ
khu n Gram âm, Pseudomonasẩ
aeruginosa – Nhóm không ph iả
beta -lactam
Nhóm Glycopeptides:
- Vancomycin 15 -20 mg/kg truy nề
tĩnh m ch trong 1-2 gi , m i 8- 12ạ ờ ỗ
gi .ờ
(Có th dùng li u n p 25-30 mg/kgể ề ạ
1 l n v i nh ng tr ng h p n ng)ầ ớ ữ ườ ợ ặ
- Teicoplanin
Li u n p: 6 mg/kg/12 gi x 3 l nề ạ ờ ầ
(400mg) truy n tĩnh m ch trong 30ễ ạ
phút – 1 giờ
Li u duy trì: 6 mg/kg/24 giề ờ
(400mg) truy n tĩnh m ch trong 30ề ạ
phút – 1 gi .ờ
Các penicillin kháng Pseudomonas
aeruginosa:
Piperacillin-tazobactam 4,5g
truy n tĩnh m ch m i 6 giề ạ ỗ ờ
Các fluoroquinolone
+ Ciprofloxacin 400mg truy n tĩnhề
m ch m i 8 giạ ỗ ờ
+ Levofloxacin
750mg truy n tĩnh m ch m i 24ề ạ ỗ
giờ
Ho c 500 mg truy n tĩnh m chặ ề ạ
m i 12 gi trong nhi m khu nỗ ờ ễ ẩ
n ngặ
HO C HO C HO CẶ Ặ Ặ
Oxazolidinones:
Linezolid 600mg truy n tĩnhề
m ch m i 12 giạ ỗ ờ
Các cephalosporin
+ Cefepime 2g truy n tĩnh m chề ạ
m i 8 giỗ ờ
+ Ceftazidime 2g truy n tĩnh m chề ạ
m i 8 giỗ ờ
Các aminoglycoside
+ Amikacin 15 – 20mg/kg truy nề
tĩnh m ch m i 24 giạ ỗ ờ
+ Gentamycin 5 -7mg/kg truy nề
tĩnh m ch m i 24 giạ ỗ ờ
+ Tobramycin 5- 7mg/kg truy nề
tĩnh m ch m i 24 giạ ỗ ờ

11. HO C HO CẶ Ặ
Các carbapenem
+ Imipenem 500mg truy n tĩnhề
m ch m i 6 giạ ỗ ờa
+ Meropenem 1 g truy n tĩnhề
m ch m i 8 giạ ỗ ờ
+ Doripenem 0,5 – 1 g truy nề
tĩnh m ch m i 8 giạ ỗ ờ
Các polymyxin
+ Colistin
Li u n p: 5mg/kg x 1 l nề ạ ầ
Li u duy trì: 2,5mg/kg x (1,5 xề
Đ thanh th i creatinin + 30)ộ ả
truy n tĩnh m ch m i 12 giề ạ ỗ ờ
+ Polymyxin B 2,5 – 3,0
mg/kg/ngày chia 2 l n truy nầ ề
tĩnh m chạ
HO CẶ
Các monobactam
Aztreonam 2g truy n tĩnhề
m ch m i 8 giạ ỗ ờ
Các thuốc điều trị ban đầu theo kinh nghiệm VAP (tt)

12. KHÁNG SINH KHUYẾN CÁO ĐiỀU TRỊ KINH NGHIỆM
HAP ( non VAP)
YẾU TỐ NGUY CƠ MRSA:
 Có sử dụng KS tĩnh mạch trong 90 ngày trước
 Có > 20% S. aureus là MRSA
 Không rõ tần suất MRSA
 Nguy cơ tử vong cao ( cần thở máy, sốc NK)
Điều trị MRSA khi có YTNC MRSA
Điều trị MSSA khi không YTNC MRSA, không
nguy cơ tử vong.
Vancomycin hay linesolide

13. KHÁNG SINH KHUYẾN CÁO ĐiỀU TRỊ KINH NGHIỆM
HAP ( non VAP)
Kháng sinh chống Pseudomonas:
Phối hợp 2 KS khi: có YTNC KS TM 90 trong
ngày, nguy cơ tử vong ( thở máy, sốc NK), >
10% VKGA đề kháng đơn trị, BN ở ICU không rõ
đề kháng KS. BN có bệnh cấu trúc: DPQ, xơ
nang phổi.
Một KS khi: không YTNC, BN ở ICU có < 10%
VKGA đề kháng đơn trị.
Không đơn trị Aminoglycoside.

14. Kháng sinh điều trị P. aeruginosa
HAP/VAP
Tốt nhất là dựa trên KSĐ
Không đơn trị Aminoglycoside
Đơn trị KS khi: không sốc NK, không nguy cơ
cao tử vong, và có kết quả KSĐ.
Phối hợp KS khi: sốc NK, nguy cơ cao tử vong,
và có kết quả KSĐ.
Khi sốc NK đã được giải quyết và có kết quả
KSĐ thì không cần tiếp tục phối hợp KS.

15. Kháng sinh điều trị VKGA ESBL(+)
HAP/VAP
Dựa trên KSĐ
Carbapenem
• Ertapenem
• Imipenem
• Meropenem
• Doripenem
Beta / betalactamase inhibitor, C3; Cefepim

16. Kháng sinh điều trị Acinetobacter Species
HAP/VAP
Điều trị với Carbapenem hay ampicillin
sulbactam nếu còn nhạy cảm.
Nếu chỉ còn nhạy với polymyxins:
Tiêm TM polymyxin (colistin hay polymyxin B)
và phối hợp với colistin Khí dung.
Không khuyến cáo phối hợp với Rifampicin
Không dùng Tigercycline.

17. Kháng sinh điều trị Carbapenem-
Resistant Pathogens HAP/VAP
Tiêm TM polymyxin (colistin hay polymyxin B) và
phối hợp với colistin Khí dung.

18. THỜI GIAN ĐiỀU TRỊ VÀ NGƯNG KHÁNG
SINH
Khuyến cáo 7 ngày
Khuyến cáo kết hợp LS + PCT để quyết định
ngưng KS điều trị

19. VPBV
Hospital-acquired pneumonia
(HAP)
VPTM-
Ventilator-associated pneumonia
(VAP)
VPCSYT
Healthcare-associated pneumonia
(HCAP)
VP ≥ 48 h sau nhập viện
( sớm < 5 ngày; muộn ≥ 5 ngày)
VP> 48 –72 h sau đặt NKQ
( sớm < 5 ngày; muộn ≥ 5 ngày)
(1) Nhaäp vieän trong 2 ngaøy trong 90 ngaøy tröôùc ñoù≥
(2) Coù loïc maùu maïn tính trong voøng 30 ngaøy
(3) Soáng trong vieän döôõng laõo hoaëc nhöõng vieän chaêm soùc taäp trung
(4) Ñieàu trò tieâm truyeàn taïi nhaø ( bao goàm tieâm KS)
(5) Chaêm soùc veát thöông taïi nhaø
(6) Coù ngöôøi trong gia ñình bò VK MDR
ATS/IDSA HAP Guidelines. AJRCCM;2005:171:388-416
VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN
19

20. 20

21. 21

22. 22

23. 23

24. 24

25. K T LU NẾ Ậ
Xác đ nh các BN có nguy c nhi m MDR g m MRSA,ị ơ ễ ồ
Enterobacteriacea, Acinetobacter spp. và Pseudomonas
aeruginosa
Hi u bi t v tình hình nh y c m t i đ a ph ng c a cácể ế ề ạ ả ạ ị ươ ủ
VK này v i các KS có s n và kh i đ u đi u tr thích h pớ ẵ ở ầ ề ị ợ
cho nh ng b nh nhân MDRữ ệ
Dùng KS bao ph t đ u. Dùng KS xu ng thangủ ừ ầ ố
25

26. CHAÂN THAØNH CAÙM ÔN
CÁM ƠN SỰ THEO DÕI