gây mê, gây tê, hen phế quản

1. Gây mê và tăng phản xạ phế quản
GS Serge Molliex

2. Tăng phản xạ phế quản
Tăng nhạy cảm với nhiều kích thích
⇒ co thắt phế quản
•Dễ khởi phát
•Mức độ phản ứng

3. Cơ chế của tăng phản xạ phế quản?

4. Thần kinh X phó
giao cảm
Hạch phó giao
cảm Ach
HỆ THỐNG CHOLINERGIQUE
Hạch cổ
Niêm mạc
Sợi C
amyéliniques
Tuyến
Sợi cơ trơn
+
+
CATECHOLAMINES
-Tế bào viêm
HỆ THỐNG NANC
+
+
tachykinines
Chất P
-
NO
prostaglandines
VIÊM
1 lan tỏa chất kích thích
2 ↓ chức năng bảo vệ
Chất dẫn truyền gây co thắt
phì đại, tăng sinh
Tăng tiết
Tổn thương niêm mạc
Phù

5. Tăng phản xạ phế quản :
đối tượng bệnh nhân?

6. Hen và bệnh hô hấp tắc nghẽn
0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
0,7
0,8
0,9
1
Asthme BPCO population générale
• Biến chứng co thắt phế quản trong mổ
Olsson, Acta Anaesthesiol Scand 1987
• Hen nặng: 30% co thắt phế quản trong gây mê
Kumeta, Masui 1995

7. [kích thích]   20% VEMS/ giây
Theo M Laffon

8. • Viêm mũi dị ứng, tăng phản xạ phế quản và các
thay đổi hô hấp ký:
30-60 % thử nghiệm khởi phát với méthacholine (+)
Ciprandi, Int Arch Allergy Immunol 2004
Fireman, Allergy Asthma Proc 2000
• Tăng phản xạ phế quản (phản ứng với
métacholine) và số lượng test da prick (+)
Schwartz, Chest 2002
•
IgE đặc hiệu kháng Ag tự nhiên

9. Nhiễm virus đường thở trên
0
50
100
150
200
250
enrhumés contrôles
%↑résistances
voiesaériennes
Empey, Am Rev Respir Dis 1976
• cảm cúm người lớn
• cảm cúm trẻ em: nguy cơ co thắt phế quản x10
Olsson, Acta Anaesthesiol Scand, 1987

10. Cảm cúm trẻ em và biến chứng hô hấp
quanh mổ
Loại biến chứng Cảm cúm trẻ em Trẻ em không triệu
chứng
Olsson
Acta A. Scand 1984
Co thắt thanh quản 9,6% 1,7%
Olsson
Acta A. Scand 1987
Co thắt phế quản 4,1% (3/73) 0,4% (93/23250)
De Soto
Anesthesiology 1988
Bảo hòa oxy giảm sau mổ 20% (5/25) 0% (0/25)
Cohen
Anesth Analg 1991
Co thắt thanh phế quản
Tắc nghẽn
Khó thở thanh quản
Khác…
2,7% (35/1283)
6,9% (89/1283)
3,8% (37/981)
6,1% (60/981)
0,7% (157/20876)
3% (628/20876)
0,7% (107/16055)
0,84% (135/16055)

11. Nghiện thuốc lá
0,8
1
1,2
1,4
1,6
1,8
2
0 10 20 30 40
Số điếu thuốc/ngày
%giảmFEV1/µmole
Schwartz, Chest 2002
• phản ứng với méthacholine
Nam
Nữ

12. Hút thuốc thụ động
• Hút thuốc thụ động định lượng bởi
cotinine nước tiểu
• Theo dõi biến cố hô hấp :
42 % trẻ em với cotinine nước
tiểu ≥ 40 mg/ml (OR : 2,3 ; IC 95
% 1,2-4,5)
33 % trẻ em với cotinine nước
tiểu 10 - 40 mg/ml (OR : 1,4 ; IC
95 % 0,9-2,4)
 24 % trẻ em với cotinine nước
tiểu < 10 mg/ml
Lyons B, Frizelle H, Kirby F, Casey W. The effect of passive smoking on the incidence of
airway complications in children undergoing general anaesthesia.Anaesthesia. 1996
Apr;51(4):324-6.
42%
33%
24%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
Cotinine
> 40mg/ml
Cotinine
comprise
entre 10 et
40 mg/ml
Cotinine
< 10 mg/ml
Theo dõi biến cố hô hấpTheo dõi biến cố hô hấp
Conférence d’experts sur le tabagisme périopératoire : CETPO mise à jour en 2007

13. Co thắt thanh quản
và hút thuốc thụ động
• 310 trẻ em mổ TMH và niệu
khoa được gây mê với
halothane :
Trong số 96 trẻ em hút
thuốc thụ động: 9 co thắt
thanh quản (9,4 %)
Trong số 214 trẻ em không
hút thuốc thụ động: 2 co
thắt thanh quản (0,9 %)
 RR : 10 ; IC 95% : 2,2 -
45,6 ; p < 0,001
Lakshmipathy N, Bokesch PM, Cowen DE, Lisman SR, Schmid CH. Environmental tobacco smoke:
a risk factor for pediatric laryngospasm. Anesth Analg. 1996 Apr;82(4):724-7.
9,4%
0,9%
0%
2%
4%
6%
8%
10%
Enfant exposé au
tabac
Enfant non exposé
au tabac
Co thắt thanh quản trong mổCo thắt thanh quản trong mổ
Conférence d’experts sur le tabagisme périopératoire : CETPO mise à jour en 2007

14. Nghiện thuốc lá
NH3TR(ppm)
1500
1000
500
0
0 5 10 15 20 25
Hút thuốc lá
Ngưng thuốc lá
Erskine Br J Anaesth 1994

15. Đánh giá và xử trí trước mổ?

16. Đánh giá trước mổ
Hen hoặc rối loạn thông khí kiểu tắc nghẽn
biết trước
Tình trạng
tối ưu
Không tối ưu
Hoặc?
Đánh giá
Tối ưu hóa điều trị

17. Đặc điểm Hen có kiểm soát
(tất cả các yếu tố)
Hen kiểm soát một
phần
(tồn tại 1 yếu tố)
Hen không kiểm
soát
Triệu chứng ban
ngày
≤ 2/ tuần > 2/ tuần ≥ 3 yếu tố thể
hiện cơn hen
kiểm soát bán
phần trong tuầnHạn chế hoạt động Không Có
Triệu chứng ban
đêm (tỉnh giấc)
Không Có
Cần điều trị ≤ 2/ tuần > 2/ tuần
Chức năng phổi.
(DEP hoặc FEV1)
Bình thường < 80% giá trị dự đoán
( hoặc giá trị cá thể tối
ưu)
Cơn kịch phát Không ≥ 1 /năm Đang cơn kịch
phát

18. Đặc điểm Hen có kiểm soát
(tất cả các yếu tố)
Hen kiểm soát một
phần
(tồn tại 1 yếu tố)
Hen không kiểm
soát
Triệu chứng ban
ngày
≤ 2/ tuần > 2/ tuần ≥ 3 yếu tố thể
hiện cơn hen
kiểm soát bán
phần trong tuầnHạn chế hoạt động Không Có
Triệu chứng ban
đêm (tỉnh giấc)
Không Có
Cần điều trị ≤ 2/ tuần > 2/ tuần
Chức năng phổi.
(DEP hoặc FEV1)
Bình thường < 80% giá trị dự đoán
( hoặc giá trị cá thể tối
ưu)
Cơn kịch phát Không ≥ 1 /năm Đang cơn kịch
phát
www.ginasthma.com

19. Lưu lượng đỉnh thở ra
(DEP hoặc Peak Flow)
↓ > 25% trước khi xuất hiện các triệu chứng
Thay đổi trong ngày >20%= hen nặng

20. Có nên điều trị tất cả cảm cúm trẻ em?

21. Đánh giá trước mổ
Cảm cúm trẻ em
phân tích hiệu quả/ nguy cơ:
Báo cáo hoặc phẫu thuật
Viêm phế quản kết hợp
Nghẹt mũi có mủ
< 1 tuổi
Bệnh lý hô hấp hoặc tim mạch
(CxV)
Hút thuốc thụ động
Đặt nội khí quản?
Mức độ cấp cứu
Hiệu quả mong đợi của
phẫu thuậtXie
Tait, Anesthesiology 2001
Parnis, Pediatric Anaesthesia 2001

22. Đánh giá trước mổ
Bệnh nhân nghi ngờ tăng phản xạ phế quản?
Cơn thở rít tái phát « khò khè » ?
Ho mãn tính về đêm hoặc đau ngực lúc tỉnh dậy?
Ho hoặc thở rít sau khi:
gắng sức
tiếp xúc chất ô nhiễm hoặc chất gây dị ứng
Đánh giá
+
Chuẩn bị
-
Xử trí gây mê thích hợp
?

23. BỆNH NHÂN KHÔNG HEN SUYỄN CÓ NỒNG ĐỘ
NITRIC OXIDE TRONG KHÍ THỞ RA TĂNG

24. Dẫn mê?

25. Hệ thần kinh trung ương
Cơ trơn
Niêm mạc thanh quản
Hoặc phế quản
+
Co kéo
Kích thích
+
+
Hạch phó ε
phế quản
Thần kinh phế vị
CO THẮT PHẾ QuẢN
-
Gây tê tại chỗ - vùng
Gây mê tổng quát
-
Kích thích phẫu thuật
+
Đặt nội khí quản
+++
Khí thở
GÂY MÊ
SÂU

26. Gây tê tại chỗ - vùng
• Kỹ thuật tham chiếu
Bishop, ASA 2008
• Bằng chứng pháp y Mỹ:
Cheney, Anesthesiology 1991
• Không được dùng gây tê vùng làm lý do để
biện minh một thủ thuật trên bệnh nhân có
tình trạng hô hấp không ổn định…

27. Nhiễm trùng hô hấp trên < 2 tuần trước mổ
Salbutamol: 2,5 mg < 20 kg, 5 mg > 20 kg)
10-30 phút trước mổ
nhiễm trùng hô hấp
BRITTA S. VON UNGERN-STERNBERG MD, WALID HABRE MD PhD , THOMAS O.
ERB MD MHS AND MAIREAD HEANEY MD
Salbutamol Không
Salbutamol
P Nhóm chứng
Co thắt thanh quản
Co thắt phế quản
Giảm bảo hòa oxy
Ho
19 (9.5%)
10 (5.0%)
13 (6.5%)
11 (5.5%)
32 (16.0%)
22 (11.0%)
21 (10.5%)
23 (11.5%)
0.0513
0.0270
0.1515
0.0314
5 (2.5%)
3 (1.5%)
12 (6.0%)
9 (4.5%)

28. Lidocaïne và/hoặc salbutamol
ở bệnh nhân hen
Groeben, Chest 2000

29. Maslow, Anesthesiology 2000

30. Cơ chế bảo vệ phế quản của các thuốc dẫn mê
propofol so với kétamine
Brown, Anesthesiology 1999
Kích thích phế vị
10-3
10-4
[M]0
100
80
60
40
20
repos
Đềkhángcủađườngthở
(%tốiđa)
*
*
propofol
kétamine
*
*
10-3
10-4
[M]0
100
80
60
40
20
repos
Đềkhángcủađườngthở
(%tốiđa)
Phản ứng trực tiếp (méthacholine)
*
kétamine propofol

31. Pizov, Anesthesiology 1995
59 bệnh nhân hen + 96 chứng
propofol 2,5 mg/kg
thiopental 5 mg/kg
1,5 µg/kg fentanyl + 1,5 mg/kg succinylcholine
% (IC 95%) thiopental propofol
Bn hen 45%
(23,67)
0%
(0,17)
Chứng 16%
(3,28)
0%
(0,9)

32. Eames, Anesthesiology 1996

33. halogen
Goff, Anesthesiology 2000
50 BN
Dẫn mê: midazolam, fentanyl, thiopental, succinylcholine, rocuronium
Duy trì mê: thiopental 0,25 mg/kg/phút hoặc 1 MAC desflurane/ sévoflurane

34. học của đường thở và mô hô hấp ở trẻ em có đường thở
nhạy cảm

35. Kiểm soát đường thở
•
5%25,6%Ho nặng hơn
n = 19n = 35Tất cả biến chứng
0%12,5%Sa02 < 90%
0%12,2%Co thắt phế quản
Mặt nạ thanh quảnĐặt nội khí quản
Tait, Anesth Analg 1998

36. Tait, Curr Opinion Anaesthesiol 2005
Nghiên cứu Nhiễm trùng hô hấp trên Yếu tố RR/OR
Pamis et al. Có và không nhiễm trùng hô hấp trên Đặt nội khí quản
Trẻ “cảm lạnh”
Trẻ ngáy
Hút thuốc thụ động
Thuốc gây m6
Tiết đàm
Thuốc anticholinesterase
Sung huyết mũi
Tait et al. Nhiễm trùng hô hấp trên Tăng tiết
Đặt NKQ ở trẻ < 5 tuổi
Sinh non (<37 tuần)
Sung huyết mũi
Hút thuốc thụ động
Bệnh đường thở phản xạ
Phẫu thuật đường thở
RR 3.9
1.9
2.3
1.4
1.6
1.8
1.8
Bordet et al Có và không nhiễm trùng hô hấptrên <6 tuổi
Mặt nạ thanh quản
Nhiễm trùng hô hấp
OR 1.8
2.3
3.7
Mamie et al Không nhiễm trùng hô hấp trên Không phải bs gây mê trẻ em
Phẫu thuật tai mũi họng
Đặt nội khí quản không dùng dãn cơ
OR 1.7
1.8
1.2

37. Chi tiết các biến chứng hô hấp
Biến chứng của đặt NKQ n
Biến chứng của ống NKQ (n= 891)
Co thắt thanh quản
Co thắt phế quản
Phù thanh quản
Hút/ trào ngược/ ói
Giảm bão hòa oxy máu (<90%)
Đặt NKQ thất bại
Ngưng thở
Khác
Tổng
Biến chứng của mặt nạ thanh quản (n= 704)
Co thắt thanh quản
Co thắt phế quản
Phù thanh quản
Hút / trào ngược/ ói
Giảm bão hòa oxy máu (<90%)
Không thể đặt mặt nạ thanh quản
Đặt mặt nạ thanh quản khó (>2 lần)
Rò rỉ khí/ vấn đề thông khí
Mặt nạ thanh quản hoàn toàn sai vị trí
Khác
Tổng
Biến chứng của mặt nạ mặt (n= 401)
Co thắt thanh quản
Co thắt phế quản
Phù thanh quản
Hút/ trào ngược/ ói
Giảm bão hòa oxy máu (<90%)
Ngưng thở
Khác
Tổng
10
17
15
2
3
1
2
15
65
12
6
1
1
1
8
7
12
18
5
71
6
5
1
1
2
2
2
19
Yếu tố nguy cơ của
biến chứng đường thở
trong gây mê trẻ em
Bordet, Paediatr Anaesth 2002

38. Đặt mặt nạ thanh quản liên quan với tăng tần suất biến cố hô hấp ở
trẻ mới bị nhiễm trùng hô hấp trên
Britta S. von Ungern-Stemberg, MD., Krisztina Boda, PhD., Craig Schwab, MD., Craig Sims, MD., Chris Johnson, MD., Walid
Habre, MD PhD.
OR và CI 95% của các yếu tố nguy cơ liên quan đến các biến cố hô hấp
Đơn biến Đa biến loại 1 Đa biến loại cuối
OR CI OR CI OR CI
Nhiễm trùng hô hấp trên
Tuổi
Phẫu thuật tai mũi họng
Hen
Ho về đêm
Dị ứng
Hút thuốc thụ động
Chảy mũi trong
Chảy mũi xanh
Sốt
Ho khan
Ho đàm
Cỡ mặt nạ thanh quản
Đặt mặt nạ thanh quản lại
Dùng Lignocaine
Số lần đặt
Bác sĩ
Khởi mê bằng thuốc hô hấp
Khởi mê bằng Propofol
Khởi mê bằng Thiopentone
Midazolam
Giảm đau morphinique
Rút mặt nạ thanh quản lúc ngủ sâu so với
tỉnh hẳn
2.0*
0.9*
1.3
1.19
1.20
0.95
0.89
1.53
1.79
1.59
1.26
1.46
0.62
1.18
0.69
3.06*
0.95
1.21
0.89
1.02
1.35
1.47*
0.70
1.4-2.8
0.8-0.9
0.8-2.2
0.8-1.8
0.7-1.9
0.6-1.5
0.6-1.4
1.1-2.1
1.0-3.2
0.9-2.8
0.8-2.0
0.9-2.3
0.5-0.9
0.7-2.0
0.4-1.1
1.9-5.0
0.7-1.4
0.8-1.6
0.6-1.3
0.5-1.9
0.8-2.2
1.0-2.2
0.3-1.5
1.777*
0.963*
1.052
1.465
1.052
0.702
1.107-2.854
0.915-0.992
0.657-1.682
0.748-2.869
0.626-1.768
0.443-1.113
1.828
0.95
1.3-2.6
0.91-0.98

39. Xử trí co thắt phế quản trong mổ?

40. Điều trị
1- Ngưng kích thích đau
3- Phản vệ?
4- Gây mê sâu hơn
5- Tối ưu thông khí
6- Cho thuốc dãn phế quản

41. Ngưng kích thích đau
Thông khí với O2 nguyên chất
Phản vệ? Có adrénaline TM
không
Gây mê sâu
Tối ưu thông khí
Thuốc dãn phế quản
Không HA thấp
sévoflurane
propofol
Huyết áp thấp
kétamine
Thông khí nhân tạo
Vt= 6-8 ml/kg
FR = 6-10/min
↑ Te
Thông khí bằng tay nếu:
↓ Thể tích thở ra hoặc ↓ SaO2
Đặt NKQ nếu:
Hít sặc
Gây mê sâu không hiệu quả
Khí dung
β2- mimétique
+ anticholinergique
méthylprédnisolone TM
TM nếu thất bại
salbutamol
adrénaline
Nếu sốc
adrénaline TM

42. 7 nghiên cứu
• thiếu bằng chứng để chỉ định đồng vận β-2 TM
• không có bằng chứng hiệu quả lâm sàng
• khuyến cáo:
• khi liệu pháp khí dung không thể thực hiện
• không có liều nạp đường tĩnh mạch
•
•
Hiệu quả của ức chế bêta trong điều trị bệnh nhân có cơn
hen cấp tại khoa cấp cứu
Andrew H. Travers, MD Mse, Brian H. Rowe, MD Mse, Samantha Barker, MD, Arthur Jones, RT, and
Carlos A. Camargo Jr., MD DrPH chest 2002

43. Sulfate magnésium?
Silverman, Chest 2002
Khí dung: 2,5 ml MgSo42-
+ salbutamol
Hugues, Lancet 2003

44. Khí dung: liều lượng
• Salbutamol: trẻ em/ sơ sinh = 1,25 mg/ 2,5ml
50-150 µg/kg
• 0,1 -0,3 ml/kg dạng trẻ em
• 0,05 -0,15 ml/kg dạng người lớn 2,5mg/2,5 ml
• Bromure ipratropium: 250 µg/ liều