Gs Nguyễn Văn Tuấn - Sydney, Australia

1. Sai lầm và sự cố y khoa:
Qui mô và hệ quả
Nguyễn Văn Tuấn
Garvan Institute of Medical Reseach
Sydney, Australia

2. Trường hợp cổ điển:
Willie King (Florida, USA)
• Năm 1995, Willie King, bệnh nhân tiểu
đường, nhập viện để giải phẫu (cắt một
chân).
• Thay vì cắt chân trái mà ông đồng ý, bác
sĩ cắt nhầm chân phải!
• Báo chí chú ý.
• Bồi thường 1,15 triệu đô-la.

3. Tiền Phong, Thứ Tư, 12/07/2006, 11:19
Cắt a-mi-đan, một cháu gái 14 tuổi thiệt mạng.
“TP - Sau khi cắt a-mi-đan tại BV Trẻ em Hải
Phòng, bệnh nhân Mai Thị Hoa Phượng (14
tuổi) đã chết lúc 5 giờ 45 phút sáng 11/7.
…
Theo TS Trần Văn Nam, nếu cấp cứu kịp thời
thì có khả năng cứu sống được cháu
Phượng, về trách nhiệm của bác sĩ, y tá kíp
trực hôm đó sẽ làm rõ sau ... ”

4. Tổng quan
• Định nghĩa
• Dịch tễ học
• Hệ quả
• Giải pháp

5. Định nghĩa

6. Sai lầm : cách hiểu thông thường
“Trái với khách quan, lẻ phải, dẫn đến hậu
quả không hay”
(Tự điển Tiếng Việt)

7. Sai lầm y khoa: định nghĩa
Là sự cố nguy hiểm xảy ra cho bệnh
nhân trong quá trình điều trị hoặc chăm
sóc y tế
(được sử dụng trong các nghiên cứu: Harvard Medical Practice Study, the
Utah Colorado Study, và the Quality in Australian Healthcare Study)

8. Trường hợp 1
• Trong khi làm angiography để kiểm tra
bệnh tim mạch
• bệnh nhân bị tai biến mạch máu não.
• Angiography được chỉ định, và phương
pháp làm là chuẩn, bệnh nhân không
thuộc vào nhóm có nguy cơ cao.
• Sự cố không cẩu thả

9. Trường hợp 2
• Bệnh nhân mang thai 13 tuần, đến bệnh viện
nạo thai.
• Bác sĩ perforated uterine wall của bệnh nhân với
một suction device và lacerated the colon. Bệnh
nhân báo cáo đau nhiều, nhưng bác sĩ cho xuất
viện mà không khám thêm.
• Một giờ sau, bệnh nhân tái nhập viện, cấp cứu,
vì có triệu chứng chảy máu internal
• Điều trị bằng phẫu thuật (sau 4 tháng)
• Sự cố cẩu thả

10. Trường hợp 3
• Bệnh nhân là trung niên bị chảy máu ở
hậu môn. Bác sĩ làm sigmoidoscopy và
kết quả -ve. Bệnh nhân vẫn bị chảy máu,
nhưng bác sĩ nói không có gì.
• 22 tháng sau, bệnh nhân mất cân 14 kg
và phải nhập viện. Bệnh nhân được chẩn
đoán bị ung thư ruột và di căn sang liver
• AE + cẩu thả.

11. Sai lầm và sự cố y khoa
• Nhầm lẫn - error
– Không thực thi được thao tác, hành động đã lên kế
hoạch theo ý muốn (nghĩa là sai lầm trong thực hành)
hoặc thực thi một kế hoạch sai (sai lầm trong việc lên
kế hoạch).
• Sự cố - adverse event - AE
– Tai nạn do phía quản lý y khoa hơn là do tác động
của các điều kiện liên quan đến bệnh nhân.
• Sự cố có thể tránh khỏi - preventable AE
– Là sai lầm y khoa mà do lầm lỗi

12. Sai sót trong thủ tục điều trị và chăm sóc
Yếu tố lâm sàng
Yếu tố
Trao đổi thông tin
Yếu tố gián tiếp
• Phán quyết của
thầy thuốc
• Sai sót trong kĩ
năng thực hành
• Giữa thầy thuốc
với bệnh nhân
• Giữa thầy thuốc
với thầy thuốc
hoặc với cơ
quan y tế
• Các vấn đề cá
nhân của bệnh
nhân
• Liên quan đến thủ
tục bảo hiểm y tế
• Chính sách
• Ngân sách và
nhân lực y tế
• Quy mô y tế
• Hệ thống y tế(Source: Elder N et al., 2002)
Yếu tố hành chính
• Do bác sĩ
• Do dược sĩ
• Các yếu tố phụ
liên quan đến
các phân ngành
liên đới

13. Sự cố y khoa có thể ngăn ngừa được
(Preventable Adverse Events - PAE)
Chẩn đoán Điều trị Chăm sóc phòng ngừa
• Liên quan đến triệu
chứng và phòng
ngừa
- Chẩn đoán sai
- Chẩn đoán sót
- Chẩn đoán muộn
• Thuốc:
- Sai thuốc
- Sai liều
- Cho thuốc muộn
- Quên dùng thuốc
- Không cho thuốc
- Dùng sai
- Sai sót trong thủ
tục kê đơn và cho
thuốc
• Thủ tục không đúng
• Tiến hành thủ tục
muộn
• Sót thủ tục
(Source: Elder N et al., 2002)

14. Tương quan giữa sai lầm vàTương quan giữa sai lầm và
sự cố y khoasự cố y khoa
Sai lầmSai lầm
Sự cốSự cố
Tai nạn có thể tránh khỏi

15. Qui mô của vấn đề

16. Sai lầm và sự cố y khoa: qui mô
**, Wilson RM et al.,MJA 1995;163:458-71)(*Source: Brennan TA et al., NEJM, 1991; 324:370-6;
3.7
16.6
7.5 7.1
0
5
10
15
20
Mĩ Úc Canada Bỉ
%t
ổ
ngs
ố
b
ệ
nhnhân

17. Sai lầm và sự cố y khoa:
qui mô bệnh viện
Baker GA, et al. JAMC 2004; 170(1)
5.6
6.4
10.9
7.5
2.5
3.3 2.83.3
0
5
10
15
20
Bv nhỏ Bv lớn Bv đại học Tính chung
%t
ổ
ngs
ố
b
ệ
nhnhân
Sự cố Sự cố có thể tránh

18. Sự cố + sai lầm y khoa có thể ngăn ngừa
**, Wilson RM et al.,MJA 1995;163:458-71)
Mĩ (1) Úc (2)
SLYK có thể phòng ngừa được (%) ? 51
Tàn phế có thể ngừa (người/năm) > 1 triệu > 50.000
Tử vong có thể ngừa (người / năm) 44.000-98.000 18.000
(*Source: Brennan TA et al., NEJM, 1991; 324:370-6;
Tử vong vì sai lầm y khoa là một trong 6
nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở Mĩ.

19. Ba sai lầm y khoa phổ biến
Sai lầm Incidence
(/1000 người nằm viện có
nguy cơ)
Chẩn đoán sai và điều trị muộn 155
Loét do nằm 30
Nhiễm trùng sau phẫu thuật 13
Ba loại sai lầm trên đây chiếm 60% tổng số bệnh nhân bị mắc phải sai lầm y khoa
đe doạ tính mạng.
(Source:Institute of Medicine, US, July 2004, News release)

20. Mười sự cố phổ biến nhất
Sự cố Tỉ lệ trên
1000 xuất
viện
Mã ICD-9
1. Hệ thống tiêu hóa – phẫu thuật 8,0 997.4
2. Nhiễm trùng sau giải phẫu 6,9 998.59
3. Biến chứng liên quan đến tim trong khi phẫu thuật 6,2 997.1
4. Do sai lầm về thuốc 6,0 E933.1
5. Biến chứng sau phẫu thuật 5,6 E878.8
6. Thuốc cortical steroids 5,0 E932.0
7. Rối loạn hệ thống hô hấp từ phẫu thuật 4,8 997.3
8. Sai sót “cơ” (bỏ quên y cụ trong người bệnh nhân) 4,8 996.4
9. Suất huyết 4,7 998.11
10. Trầy, thủng do tai nạn 4,4 998.2
Guse CE et al. Int J Quality Health Care 2006

21. Hệ quả

22. Hậu quả của sai lầm y khoa
**, Wilson RM et al.,MJA 1995;163:458-71)
Mĩ (1) Úc (2)
SLYK gây tàn phế tạm thời (<6mo)
(%)
70.5 ?
SLYK gây tàn phế vĩnh viễn (%) 2.6 13.7
SLYK gây tử vong (%) 13.6 4.9
(*Source: Brennan TA et al., NEJM, 1991; 324:370-6;

23. Hậu quả của sai lầm y khoa – Canada
Bệnh viện
nhỏ
Bệnh viện
lớn
Bệnh viện
đại học
Tổng số
Không thương tật 33,3 27,6 41,5 35,6
Thương tật vĩnh viễn
<50%
3,8 2,6 0,7 2,8
Thương tật vĩnh viễn
>50%
2,6 2,6 3,7 3,1
Tử vong 9,0 25,0 14,8 15,9
Baker GA et al. JAMC 2004; 170(11)

24. So sánh nguyên nhân tử vong ở Mĩ
Source – The Philadelphia Inquirer

25. Nguyên nhân
và các yếu tố nguy cơ

26. Nơi hay xảy ra sự cố
• Khoa phẫu thuật, chiếm tỉ lệ hàng đầu
(50% các trường hợp)
• ICU – cấp cứu
• Khu điều trị chuyên khoa (wards)
• Phòng khám chẩn đoán

27. Năm yếu tố nguy cơ hàng đầu dẫn
đến sai lầm y khoa
1. Thông tin bệnh nhân không đầy đủ:
– Không biết bệnh nhân có tiền sử dị ứng thuốc
– Không biết bệnh nhân đang dùng thuốc khác
– Thiếu thông tin về các bệnh và xét nghiệm đã làm trước đây
2. Không có thông tin về thuốc được cập nhật
3. Hiểu sai toa thuốc:
– chữ viết cẩu thả
– Tên thuốc bị trùng âm
– Nhầm lẫn số thập phân của liều dùng
– Nhầm lẫn đơn vị đo lường thuốc
– Viết tắt không theo quy định
4. Ghi chú và dán nhãn sai khi chia thuốc ra gói nhỏ cho bệnh nhân.
5. Yếu tố môi trường: ánh sáng, nhiệt độ, tiếng ồn và những yếu tố
gây phân tán độ tập trung của thây thuốc trong khi khám chữa
bệnh.
(Nordenberg T., Make No Mistake: Medical Errors Can Be Deadly Serious, FDA Consumer Magazine 2000;
34(5))

28. Tai nạn liên quan đến
Tỉ lệ trên tổng
số tai nạn
Phẫu thuật 34,2
Thuốc, dung dịch 23,6
Quản lí lâm sàng 11,9
Chẩn đoán 10,6
Nhầm lẫn trong điều trị (quyết định lâm
sàng)
7,2
Gây mê 1,9
Sản phụ 0,2
Baker GA et al. JAMC 2004; 170(11)

29. Sai lầm do dùng thuốc
Percent
0
10
20
30
40
50
60
Bates, 1995
Leape, 1995
Lesar, 1997
Thomas, 1999
Dose error Known allergy Wrong drug/
patient
Route error Frequency
ADE, Adverse Drug Event

30. Bệnh nhân có nguy cơ cao bị sự cố
• Bệnh nhân phẫu thuật tim mạch, động
mạch và phẫu thuật thần kinh.
• Những bệnh nhân có biểu hiện phức tạp.
• Bệnh nhân ở khu cấp cứu.
• Bệnh nhân do bác sĩ thiếu kinh nghiệm
điều trị.
• Bệnh nhân cao tuổi.

31. Một số bệnh dễ dẫn đến sự cố
Bệnh Tỉ lệ (%) Tỉ số nguy cơ
(relative risk
Không bệnh 7.7 1.0
Suy tim (congestive heart failure) 18.8 2.6
Loạn nhịp tim (arrhythmia) 21.7 2.9
Bệnh đường âm hộ 13.6 1.6
Rối loạn liên quan đến động mạch 18.6 2.1
Liệt 18.4 2.0
Suy thận 31.0 4.3
Lymphoma 31.4 4.3
Ung thư di căn 29.6 3.7
Mất cân 31.2 4.6
Loạn tâm thần (psychoses) 19.5 2.9
Guse CE et al. Int J Quality Health Care 2006

32. Tương quan giữa sự cố y khoa và tuổi
(Reproduced from Weingart SN et al. BMJ 2000;320;774-777)

33. Vấn đề của hệ thống
• Yếu tố con người, “Nhân vô thập toàn”!
• Hầu hết các vấn đề về y khoa là phức tạp
và bất định
• Hầu hết các sự cố là hậu quả của “hệ
thống”, bao gồm đào tạo kém, giờ làm
việc dài, cẩu thả, hệ thống chỉ huy
• Bản thân ngành y tế không tự hoàn thiện

34. “98 hay 98000” ?

35. Kiến thức y khoa = bất định
“Phân nửa những gì bác sĩ biết là sai;
chỉ khổ nỗi là không biết phân nửa nào”

36. Mô hình “phô-mai” Thụy sĩ
(James Reason, BMJ 2000;320:768-770)

37. Môi trường và hệ thống
“Chúng ta không thể thay đổi được yếu tố
con người nhưng chúng ta có thể thay đổi
được các điều kiện làm việc của con
người” (James Reason, BMJ 2000;320:768-770)

38. Làm thế nào?
• Tinh giản các khâu làm việc
• Tối ưu hoá quá trình xử lí thông tin: nhập,
xuất, trình, kiểm tra, thủ tục, phác đồ
• Tự động hoá một cách thông minh
• Hệ thống giám sát
• Giảm thiểu các tác dụng ngoài ý muốn:
đào tạo liên tục, cập nhật kiến thức…
(James Reason, BMJ 2000;320:768-770)

39. Xây dựng một hệ thống chăm
sóc y tế an toàn: nguyên tắc 4P
Principles
Policies
Procedures
Practices
Nguyên tắc
Chính sách
Qui trình
Thực hành

40. Công nghệ thông tin

41. Công nghệ thông tin
• Có thể đáp ứng được yêu cầu cải thiện
điều kiện làm việc của nhân viên y tế:
–Tinh giản
–Thông tin, trao đổi
–Giám sát
–Đào tạo

42. Công nghệ thông tin: Ứng dụng
• Quản lí hồ sơ bệnh nhân: Hồ sơ điện tử
• Thông tin bệnh lí: Thư viện điện tử
• Thông tin về thuốc: Kê đơn điện tử
• Giám sát điều trị: Báo động điện tử…

43. Mô hình tự động hóa ra toa thuốc
DW Bates, BMJ 2000;320:788-791

44. Ảnh hưởng của CNTT
giảm sai lầm y khoa có thể gây sự cố
2.9
1.1
0.0
0.5
1.0
1.5
2.0
2.5
3.0
3.5
Trước Sau
T
ỉl
ệ
saisóttrên1000b
ệ
nhnhân
Bates DW, et al. The impact of computerized physician order entry on
medication error prevention. J Am Med Informatics Assoc 1999; 6: 313-321

45. Tóm lược
• Sai lầm y khoa khá phổ biến: 4% đến 17%
tổng số bệnh nhân
• Sai lầm y khoa một nguyên nhân hàng
đầu gây tử vong.
• Nơi nào nguy hiểm nhất? giải phẫu, ICU
• Yếu tố nguy cơ: cao tuổi, nhiều bệnh

46. Tóm lược
• Nguyên nhân: hệ thống.
• Công nghệ thông tin là một biện pháp hữu hiệu
trong việc giảm tai nạn y khoa.
• Cần phải thiết kế, kiện toàn lại hệ thống chăm
sóc sức khoẻ đặt điều kiện an toàn bệnh nhân
lên hàng đầu (First, do no harm)

47. “Cơm áo không đùa với khách thơ”
Xuân Diệu
An toàn của bệnh nhân = ưu tiên số 1

48. Proportion of adverse events involving negligenceProportion of adverse events involving negligence
Type of EventType of Event Proportion of Events Due toProportion of Events Due to
NegligenceNegligence
OperativeOperative
Wound infectionWound infection 12.5
Technical complicationTechnical complication 17.6
Late complicationLate complication 13.6
Non-technical complicationNon-technical complication 20.1
Surgical failureSurgical failure 36.4
AllAll 17.0
Non-operativeNon-operative
Drug-relatedDrug-related 17.7
Diagnostic mishapDiagnostic mishap 75.2
Therapeutic mishapTherapeutic mishap 76.8
Procedure-relatedProcedure-related 15.1
System and otherSystem and other 35.9
AllAll 37.2
Source – Leape, 1991

49. Rates of adverse events and negligence by specialtyRates of adverse events and negligence by specialty
Specialty Rate of Adverse
Events (%)
Rate of
Negligence (%)
Chấn thương chỉnh hình - orthopedics 4.1 22.4
Niệu – urology 4.9 19.4
Giải phẫu thần kinh – neurosurgery 9.9 35.6
Giải phẫu - Thoracic and cardiac surgery 10.8 23.0
Vascular surgery 16.1 18.0
Sản phụ - obstetrics 1.5 38.3
Nhi – neonatology 0.6 25.8
Phẫu thuật - general surgery 7.0 28.0
Y khoa - general medicine 3.6 30.9
Source – Leape, 1991