KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TIM NHANH TRÊN THẤT Ở TRẺ NHỎ BẰNG TRIỆT ĐỐT QUA CATHETER SÓNG CAO TẦN TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

1. Kết quả điều trị tim nhanh trên thất ở trẻ
nhỏ bằng triệt đốt qua catheter sóng cao
tần tại Bệnh viện Nhi Trung ương
Nguyễn Thanh Hải, Quách Tiến Bảng, Trần Quốc Hoàn, Nguyễn Anh Tuấn
TRUNG TÂM TIM MẠCH TRẺ EM
BỆNH ViỆN NHI TRUNG ƯƠNG

2. Đặt vấn đề
Tim nhanh trên thất
Rối loạn nhịp phổ biến nhất ở trẻ em (1-5/1000)
 Cấp cứu và điều trị rối loạn nhịp hay gặp nhất
Bệnh xuất hiện nhiều nhất 1-3 tháng đầu đời
Indian Pacing Electrophysiol J, 2005; 5(1): 51-62.

3. Vai trò triệt đốt qua catheter
1. Trẻ lớn và người lớn
 TĐQC là phương pháp điều trị thay thế dùng thuốc
kéo dài
 Phương pháp điều trị tiêu chuẩn cho trẻ lớn TNTT có
triệu chứng
2. Trẻ nhỏ:
 Thuốc chống loạn nhịp: lựa chọn ưu tiên hàng đầu
 TĐQC:
• Thiếu chứng cứ y học
• Vấn đề tranh luận về tính an toàn
• Chỉ định hạn chế
Indian Pacing Electrophysiol J, 2005; 5(1): 51-62.

4. Mục tiêu
1. Đánh giá hiệu quả và tính an toàn trong điều
trị tim nhanh bằng triệt đốt qua catheter
(TĐQC) với năng lượng cao tần ở trẻ nhỏ cân
nặng thấp
2. Áp dụng khuyến cáo 2016 điều trị tim nhanh
trên thất bằng NLCT.

5. Phương pháp nghiên cứu
• Hồi cứu
• Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:
– Các bn được điều trị can thiệp bằng TĐQC bằng năng lượng sóng cao
tần tại BV Nhi TW
• Cân nặng ≤ 15kg.
– Thời gian 8/2012 – 11/2016
• Thu thập số liệu

6. Phương pháp đánh giá
• Thành công:
• Thành công thủ thuật
– Kiểm tra sau đốt lần cuối 30 phút:
– Không còn cơn hoặc gây cơn tim nhanh
– Không còn tiền kích thích, hoặc bằng chứng đường phụ nhĩ thất
– Phù hợp tiêu chuẩn sau đốt tim nhanh vào lại nút nhĩ thất
• Thành công lâu dài (không tái phát)
– Không còn triệu chứng cơn tim nhanh
– Điện và Holter điện tim không có cơn tim nhanh hoặc tiền kích thích thất
• Tai biên và biến chứng thủ thuật
– Không có tai biến nặng sau thủ thuật 48 giờ, hoặc không có block nhĩ thất trong
thời gian theo dõi sau đốt
• Theo dõi và thu thập số liệu sau đốt
– Bệnh nhân sẽ được theo dõi sau đốt tại các thời điểm: 1, 3, mỗi 6 tháng sau đốt
– Hỏi bệnh, thăm khám, điện tim mỗi lần khám lại. Siêu âm và Holter tùy theo chỉ định
hoặc nghi ngờ có tái phát.

7. Phân tích số liệu
 Phần mềm SPSS 22

8. Đặc điểm bệnh nhân
 Tổng số bệnh nhân 66
 Nam/nữ 41/25
 Tuổi (năm) 1.70 (14 ngày- 5.9 tuổi)
 Cân nặng (kg) 9.4 (3-15)
 Tim bẩm sinh 16/66 (24%)
 Chỉ định can thiệp:
o Tim nhanh nguy kịch
o Kháng thuốc
o Thất trái giãn
39 (59,1 %)
17 (25.8%)
10 (15.1%)

9. Đặc điểm tuổi và cân nặng
Phân bố theo tuổi Phân bố theo cân nặng
Cân nặng (kg): 9.4 (3-15)
Tuổi (năm): 1.70 (14 ngày- 6 tuổi)

10. Đặc điểm điện sinh lý
Đặc điểm Giá trị Tỉ lệ (%)
WPW 40/66 60.6
Chu kì cơn tim nhanh (ms) 263 (195-293)
Chẩn đoán tim nhanh
 Tổng số cơn tim nhanh
 Vào lại nhĩ thất chiều xuôi
 Vào lại nhĩ thất chiều ngược
 Vào lại nút nhĩ thất
 Nhanh nhĩ
 Cuồng nhĩ
 Rung nhĩ ở WPW
 Kết hợp ( ≥ 2 loại cơn)
77/66
56/66
1/40 (WPW)
10/66
3/66
1/66
3/40 (WPW)
8/66
84,8
2.5
15.2
4.5
1.3
7.5
12
Tổng số mô bệnh được triệt đốt
Đường phụ nhĩ thất
Đường chậm nút nhĩ thất
Nhĩ ổ
Ismusth
74
60
10
3
1
100
81.1
13.5
4.1
1.4

11. Kết quả và các thông số TĐQC
Giá trị Ghi chú
Thành công lâu dài 63/66 (95.5%)
Thời gian theo dõi sau đốt 1.43 (0.01-3.63)
Tái phát 5/66 (7.6% ) Đốt lại thành công
Tai biến nặng: Nguy hiểm
Nhẹ
0
3
2 block NT thoáng qua,
1 tụ máu dưới da
Tổng số lần thủ thuật (thăm dò, đốt) 81/66 (1.2) 14 bn thủ thuật 2
Thời gian thủ thuật (phút) 105 (40-240)
Thời gian đốt (giây) 271 (40-925)
Nhiệt độ tối đa (độ C) 54 (44-67)
Thời gian chiếu tia (phút) 30 (6-98)
Đường tiếp cận catheter đốt
Nhĩ phải
Vách liên nhĩ PFO
Chọc vách liên nhĩ
Động mạch chủ
49
9
5
9

12. Single center outcome of RFA
Blaufox et al
(2004)
Aiyagari et
al (2005)
Akdeni
z et al
(2013)
An et al
(2013)
Hai et al
(2014)
Hai et al
(2016)
No. of pts 12 25 5 24 18 66
Weight (kg) ≤ 15 ≤ 15 (<4 yrs.
old)
≤15 ≤ 15
Acute
success rate
9/11 96 4/5 No
differen
t
94.4 95.5
Major
complication
2 (Pericardial
perfusion,
myocardial
infarction)
2 (atrial
perforatio
ns)
NG No No
Dead No No No No No

13. Pediatric Radiofrequency Ablation
(RFCA) Registry Data
• Kugler et all (1997), data from 1991–1997
( Including 4135 pts (0-21 year old)
Body weight < 15kg: the risk of major complication
Am J Cardiol, 1997; 80(11): 1438-43
• Blaufox et al (2001), data from 1989–1999
( Including 137 infants < 15 kg vs 5960 older children)
–No significant differences were found for complication and success rates
between infants and noninfants
Circulation 2001; 104(23):2803-8

14. Biến chứng nặng
• Tai biến sớm
– Tử vong
– Block nhĩ thất cấp II và III
• Tai biến muộn
– Sẹo cơ tim tiến triển sau đốt
– Block nhĩ thất muộn
– Hẹp động mạch vành
– Ung thư do phơi nhiễm phóng xạ

15. Kết luận
• TNTT trẻ nhỏ chủ yếu là tim nhanh vào lại nhĩ
thất.
• Nhiều cơn tim nhanh có thể có trên cùng một
bệnh nhân
• Nhiều trẻ bị tim bẩm sinh ở bệnh nhi có tim
nhanh trên thất
• NLCT là phương pháp điều trị triệt để hiệu
quả và an toàn

16. Khuyến cáo chỉ định triệt đốt qua
catheter 2016
Heart Rhythm, Vol 13, No 6, June 2016

17. Chỉ định đốt triệt qua catheter trẻ nhỏ
Loại Áp dụng Chứng cứ
Tim nhanh trên thất QRS hẹp có cấu trúc tim bình thường
Loại I  TNTT tái diễn, hoặc dai dẳng, không đáp ứng thuốc hoặc do tác
dụng phụ của thuốc
C
Loại IIb 1. Triệu chứng tim nhanh kịch phát tái diễn cùng với thăm dò điện sinh
lý có: 1.Đường phụ NT, gây cơn TN; 2. Đã dùng thuốc; 3. Đốt đường
chậm bằng đốt lạnh
2. TNTT có suy giảm huyết động tái diễn
C
C
Loại III 1. TNTT được kiểm soát bằng thuốc không có tác dụng phụ C
Điện tim WPW
Loại I 1. WPW ở bệnh nhi đã cấp cứu ngừng tim
2. WPW có ngất và có nguy cơ ngừng tim (Tiền kích khi RR ≤ 250ms
trong cơn rung nhĩ /kích thích nhĩ, nhiều đường phụ NT)
B
B
Loại IIa 1. WPW gây suy giảm chức năng thất không đáp ứng với thuốc hoặc
tác dụng phụ của thuốc
B
Loại III 1. Không triệu chứng C
Heart Rhythm, Vol 13, No 6, June 2016

18. Chỉ định đốt triệt qua catheter trẻ nhỏ
Loại Áp dụng Chứng cứ
Tim nhanh trên bênh nhân tim bẩm sinh
Loại I 1. TNTT tái diễn hoặc dai dẳng do đường phụ NT hoặc hai nút nhĩ thất khi dùng thuốc
không hiệu quả hoặc có tác dụng phụ.
2. Điện tim WPW có nguy cơ hoặc nhiều đường phụ (Ebstein)
3. Tim nhanh nhĩ có triệu chứng sau mổ tim 3 tháng không đáp ứng hoặc tác dụng phụ
với thuốc loạn nhịp
4. Chỉ định thay thế cho ICD ở bệnh nhân có tim nhanh thất đơn dạng tái diễn, bão điện
thất, shock nhiều lần khi không thể điều trị bằng lập trình hoặc không kiểm soát bằng
thuốc
5. Cơ chất (mô tim) gây loạn nhịp có thể gây loạn nhịp sau mổ tim, phương pháp phẫu
thuật tim hạn chế đường tiếp cận catheter đốt.
B
C
B
C
C
Loại IIa 1. Nhanh nhĩ sau mổ TBS 3 tháng có nguy cơ huyết khối, hoặc suy tim tiến triển, hoặc có
tác dụng phụ thuốc
2. Ngoại tâm thu thất dày không kiểm soát được bằng thuốc hoặc có tác dụng phụ của
thuốc
C
Loại IIb 1. TNTT có suy giảm huyết động
2. Tim nhanh nhĩ không đáp ứng với các thuốc phải đốt nút nhĩ thất kèm tạo nhịp vĩnh
viễn và có mục tiêu để đốt ở những bệnh nhân không phải phẫu thuật
E
B
Loại III 1. Tim nhanh nhĩ sớm sau mổ (3-6 tháng) có thể kiểm soát bằng thuốc
2. Ngoại tâm thu thất có chức năng thất ổn định
3. Liệu pháp dự phòng loạn nhịp thất ở bệnh nhân không có nguy cơ đột tử hoặc bệnh
nhân phải chỉ định ICD
Heart Rhythm, Vol 13, No 6, June 2016

19. Trường hợp bệnh nhân
 Trẻ trai, 14 ngày tuổi, cân nặng 3 kg
 Cơn TNTT khó kiểm soát, tái phát khi dùng thuốc (cordarone, flecainide, propranolon).
 Thăm dò điện sinh lý: AVRT, CL 209ms, huyết áp 45/22/32 mmHg
 Đốt đường phụ ẩn trước bên trái qua lỗ PFO

20. Khám lại sau 2 ngày can thiệp

21. Cảm ơn!