hội nghị khoa học kỹ thuật lần thứ 34đhyd

1. TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG
TRƯỚC MỔ VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN
Ở BỆNH NHÂN KHOA NGOẠI TIÊU HÓA
BỆNH VIỆN NGUYỄN TRI PHƯƠNG
NĂM 2016
Đoàn Duy Tân

2. NỘI DUNG
ĐẶT VẤN ĐỀ
1
CÂU HỎI NGHIÊN CỨU – MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
4
KẾT QUẢ - BÀN LUẬN
5
TỔNG QUAN Y VĂN
3
KẾT LUẬN – KIẾN NGHỊ
6

3. ĐẶT VẤN ĐỀ
Nguồn : K. Norman - 2008

4. ĐẶT VẤN ĐỀ
SDD
CUNG CẤP/HẤP THU
MÔ/ MIỄN DỊCH
CHỨC NĂNG
ĐIỀU TRỊ
• THỜI GIAN NẰM VIỆN
• CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ
• NHIỄM TRÙNG VẾT MỔ
• MỔ XÌ RÒ TIÊU HÓA
43,1 – 73%
50 – 77,7%
PHẪU THUẬT
7,7 – 15,3%
16,3 – 33,6%

5. SUY DINH DƯỠNG
CAN THIỆP DDCAN THIỆP DD

6. CÂU HỎI NGHIÊN CỨU
• Tỉ lệ suy dinh dưỡng trước mổ của bệnh nhân
phẫu thuật tiêu hóa trong 48 giờ đầu nhập
viện theo phương pháp SGA là bao nhiêu?
• Có mối liên quan giữa suy dinh dưỡng với một
số yếu tố khác (đặc điểm dân số, xét nghiệm
cận lâm sàng, nhiễm trùng vết mổ, thời gian
nằm viện) hay không?

7. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Xác định tỷ lệ suy dinh dưỡng trước mổ của
bệnh nhân khoa ngoại tiêu hóa theo phương
pháp SGA và xác định liên quan giữa tình trạng
suy dinh dưỡng với một số yếu tố về nhiễm
trùng vết mổ, thời gian nằm viện, các yếu tố
khác đặc điểm dân số xã hội, xét nghiệm cận
lâm sàng: mức độ giảm số lượng tế bào lympho,
mức độ giảm nồng độ hemoglobin.

8. Mục tiêu cụ thể
• Xác định tỷ lệ suy dinh dưỡng của bệnh nhân
trước mổ theo phương pháp SGA (đánh giá
tổng thể chủ quan) trong 48g đầu nhập viện.
• Xác định tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ.

9. • Xác định thời gian nằm viện (tính theo
ngày).
• Xác định mối liên quan giữa SDD trước
mổ với đặc điểm dân số, bệnh lý, mức
độ giảm số lượng tế bào lympho, mức
độ giảm nồng độ hemoglobin.
• Xác định mối liên quan giữa tình trạng
dinh dưỡng trước mổ với tỉ lệ nhiễm
trùng vết mổ, thời gian nằm viện
Mục tiêu cụ thể

10. TỔNG QUAN Y VĂN
• Nghiên cứu ngoài nước
TT TÁC GIẢ
ĐỊA
ĐIỂM
THỜI
GIAN
CỠ
MẪU
SDD
SGA (%)
ĐỐI
TƯỢNG
1 Waitzberg Brazil 2001 4000 48,1
Nhập
viện
2
Sungurtekin
H
Thổ nhĩ
kì
2004 100 44
PT Ổ
BỤNG
3 Shirodkar Ấn Độ 2005 266 42,9
Khoa
Ngoại
4 Garth AK
Đài
Loan
2010 95 48 PTTH
5 Arman
New
Zealand
2010 460 52%
Khoa
Ngoại

11. TỔNG QUAN Y VĂN
TT TÁC GIẢ
ĐỊA
ĐIỂM
THỜI
GIAN
CỠ
MẪU
SDD
SGA (%)
ĐỐI
TƯỢNG
1 Lưu Ngân Tâm BVCR 2007 710 43 Nhập viện
2 Phạm Văn Năng
BV TƯ
Cần
Thơ
2008 262 55,7
PT Ổ
BỤNG
3 Nguyễn Thùy An BVCR 2010 104 56,7 PT GMT
4
Đặng Trần
Khiêm
BV Chợ
Rẫy
2011 193 53,1 PT GMT
5 Chu Thị Tuyết
BV
Bạch
Mai
2013 124 46 PT OBTH
6 Trịnh Hồng Sơn
BV Việt
Đức
2013 50 48 PT UTDD
• Nghiên cứu trong nước

12. PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ TỔNG
THỂ CHỦ QUAN SGA
1) Bệnh sử
2) Thăm khám lâm sàng

13. 3 MỨC ĐỘ
• SGA – A (Tình trạng dinh dưỡng tốt):
Cân nặng ổn định hay tăng cân, không
có chứng cứ SDD trong thăm khám lâm
sàng.
• SGA – B (Suy dinh dưỡng nhẹ hay nghi
ngờ suy dinh dưỡng): Mất cân > 5%, ăn
ít, mất lớp mỡ dưới da.
• SGA – C (Suy dinh dưỡng nặng): Mất
cân > 10%, có các dấu chứng SDD
nặng, kèm ăn kém, hoặc chỉ ăn được
thức ăn lỏng.

14. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
Thiết kế
nghiên cứu
Địa điểm Thời gian
Cắt ngang mô
tả
Khoa ngoại
tiêu hóa
Bv Nguyễn Tri
Phương
05 - 06 /2016

15. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
 Cỡ mẫu:
Áp dụng công thức ước lượng 1 tỉ lệ:
• α : Xác suất sai lầm loại 1 (α = 0,05)
• Z : Trị số từ phân phối chuẩn
• p : Tỉ lệ SDD ước tính của bệnh nhân phẫu thuật tiêu
hóa, (p = 0,531) 1.
• d : Sai số cho phép (d = 0,1).
=> Thay vào công thức ta có n = 96.
1. Đặng Trần Khiêm (2011) "Tình trạng dinh dưỡng chu phẩu và kết quả sớm sau mổ các bệnh gan mật tụy tại
bệnh viện Chợ Rẫy". Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh

16. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
Tiêu chí chọn
mẫu
Chọn vào
Chỉ định phẫu
thuật tiêu hóa
Loại ra
Phẫu thuật
tuyến dưới
Phẫu thuật
ngoài ổ bụng
Rối loạn tâm
thần, sau sút ,
câm điếc

17. • ĐÁNH GIÁ DINH DƯỠNG THEO
PHƯƠNG PHÁP SGA (12 CÂU)
o 7 CÂU BỆNH SỬ
o 5 CÂU KHÁM LÂM SÀNG
• KẾT QUẢ SAU MỔ
(5 CÂU)
ĐẶC ĐIỂM DÂN SỐ XÃ HỘI
(6 CÂU)
ĐẶC ĐIỂM CÁC BỆNH ĐỒNG MẮC
KẾT QUẢ CÁC XÉT NGHIỆM CLS
(3 CÂU)CÔNG CỤ THU
THẬP
BCH SOẠN SẴN
CÓ CẤU TRÚC
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
PHƯƠNG PHÁP THU THẬP:
• PHẦN A & C: PHỎNG VẤN TRỰC TIẾP
• PHẦN B & D GHI NHẬN TỪ HSBA

18. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
Kiểm soát sai lệch thông tin:
• Phiếu thu thập thông tin được thiết kế từ ngữ
dễ hiểu, biến số định nghĩ cụ thể, rõ ràng
• Nghiên cứu viên được tập huấn bởi bác sĩ
chuyên khoa dinh dưỡng về đánh giá tình
trạng dinh dưỡng bằng phương pháp SGA.
Kiểm soát sai lệch lựa chọn: tuân thủ tiêu chí
chọn vào và loại ra.

19. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
Phân tích dữ liệu
• Số liệu được nhập bằng phần mềm Epidata 3.1
• Phân tích dữ liệu bằng phần mềm Stata 13.0
• Thống kê mô tả:
o Biến số định tính: phân bố tần số và tỉ lệ phần trăm
của: đặc điểm mẫu nghiên cứu, tình trạng dinh
dưỡng theo phương pháp SGA, xét nghiệm cận lâm
sàng: mức độ giảm số lượng TB lympho/mm3, mức
độ giảm nồng độ hemoglobin.
o biến số định lượng: có phân phối không bình thường:
báo cáo số trung vị và khoảng tứ phân vị, có phân
phối bình thường: báo cáo trung bình và độ lệch
chuẩn.

20. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
Phân tích dữ liệu
• Thống kê phân tích:
o Phân tích đơn biến:
 Chi bình phương
 Fisher
 Ttest
 Mann-Whitney
 Ước lượng mối liên quan bằng tỉ số hiện mắc PR , có
ý nghĩa thống kê với p < 0,05
o Phân tích đa biến: sử dụng hồi qui đa biến, xem xét mối
liên quan giữa tình trạng dinh dưỡng và kết quả sau mổ:
nhiễm trùng vết mổ, thời gian nằm viện được hiệu chỉnh
cho tấc cả các biến số gây nhiễu tiềm tàng hay tương tác

21. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
Vấn đề Y đức:
• Tất cả những người tham gia nghiên cứu đều được giải
thích rõ ràng về mục tiêu nghiên cứu và sự tham gia
hoàn toàn tự nguyện, đối tượng có quyền từ chối, dừng
tham gia phỏng vấn bất kì lúc nào hoặc không trả lời
những câu hỏi không thích đảm bảo tính bí mật, không
xâm phạm quyền tự do cá nhân.
• Tính an toàn dữ liệu: nếu công trình này được công bố
thì sẽ không nêu đích danh tên bệnh nhân.

22. Kết quả - Bàn luận

23. ĐẶC ĐIỂM DÂN SỐ XÃ HỘI (n=96)
ĐẶC TÍNH TẦN SỐ TỶ LỆ %
Giới
Nam
Nữ
45
51
46,9
53,1
Dân tộc
Kinh
Hoa
90
6
93,7
6,3
Tuổi
<50
≥50
44
52
45,8
54,2
Tình trạng hôn nhân
Kết hôn
Độc thân
Ly dị/ góa
84
11
1
87,5
11,5
1,0

24. ĐẶC ĐIỂM DÂN SỐ XÃ HỘI (n=96)
Đặc tính Tần số Tỷ lệ %
Trình độ văn hóa
Cấp 1
Cấp 2
Cấp 3
25
34
37
26,1
35,4
38,5
Nghề nghiệp
Công nhân viên
Công nhân
Nội trợ
Nghỉ hưu
Khác
17
25
19
20
15
17,7
26,1
19,8
20,8
15,6

25. 17.0%
4.2%
1.0%
3.1%
Tăng huyết áp Đái tháo đường Suy thận Khác
CÁC BỆNH ĐỒNG MẮC

26. 0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
Dạ dày -
ruột non
Gan - mật
- tụy
Đại - trực
tràng
Ruột thừa
Bệnh lý phẫu thuật
Dạ dày - ruột non Gan - mật - tụy
Đại - trực tràng Ruột thừa
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Hở Nội soi
Phương pháp phẫu
thuật
Hở Nội soi

27. TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG THEO SGA
Không SDD(SGA - A SGA - B SGA - C

28. 44.8 44.4
46.9
44.3
5455.2 55.6
53.1
55.7
46
0
10
20
30
40
50
60
NC Lưu Ngân Tâm Đặng Trần Khiêm Phạm Văn Năng Chu Thị Tuyết
Không SDD(SGA-A) SDD(SGA-B,C)

29. Xét nghiệm cân lâm sàng
Tần số Tỷ lệ (%)
Số lượng TB lympho/mm3
Không giảm (>1500 mm3) 37 38,5
Giảm (mức độ giảm) 59 61,5
Giảm nhẹ ( 900 – 1500/mm3) 36 37,5
Giảm nặng (<900 mm3) 23 24
Hemoglobin
Bình thường (≥ 13 g/dL)
Giảm (< 13 g/dL)
43
53
44,8
55,2

30. Nhiễm trùng vết mổ
Có Không
Trung vị
Tứ phân vị
dưới
Tứ phân vị
trên
Thời gian nằm viện
8 4 19

31. MỐI LIÊN QUAN GIỮA SDD THEO
SGA VÀ ĐẶC TÍNH MẪU (n= 96)
ĐẶC TÍNH
SGA
P
PR
(KTC 95%)
SDD
n (%)
KHÔNG SDD
n(%)
Tuổi
≥ 50
< 50
41(78,9)
12(27,3)
11(21,15)
32(72,7)
<0,001 2,89(1,75 – 4,78)
Trình độ văn hóa
Cấp 1
Cấp 2
Cấp 3 trở lên
23(92%)
19(55,9)
11(29,7)
2(8,0)
15(44,1)
26(70,3)
<0,001t
1
0,59 (0,43 – 0,81)
0,35 (0,19 – 0,65)
Nghề nghiệp
Công nhân viên
Công nhân
Nội trợ
Nghỉ hưu
Khác
5(29,4)
11(44,0)
11(57,9)
18(90,0)
8(53,3)
12(70,6)
14(56,0)
8(42,1)
2(10,0)
7(46,67)
0,455
0,209
0,027
0,296
1
1,49(0,52 – 4,31)
1,97(0,68 – 5,67)
3,06(1,14 - 8,24)
1,81(0,12 – 0,71)
t: Kiểm định chi bình phương khuynh hướng

32. Mối liên quan giữa SDD theo SGA
và xét nghiệm cận lâm sàng(n= 96)
XÉT NGHIỆM
CLS
SGA
P
PR
(KTC 95%)
SDD
n (%)
KHÔNG SDD
n (%)
Lympho
Bình thường 16 (43,2) 21 (56,76) 1
Giảm nhẹ 17 (47,2) 19 (52,78) 0,002t
1,43 (1,02 –
2,02)
Giảm nặng 20 (87,0) 3 (13,04)
2,05 (1,03 –
4,08)
Hemoglobin
Giảm
Bình thường
41 (77,3)
12 (27,9)
12 (22,7)
31 (72,1)
<0,001 2,77 (1,68- 4,58)
t: Kiểm định chi bình phương khuynh hướng

33. MỐI LIÊN QUAN GIỮA SDD THEO
SGA VÀ BỆNH ĐỒNG MẮC (n= 96)
SGA
p
PR
(KTC 95%)
SDD
n (%)
Không SDD
n (%)
BỆNH ĐỒNG MẮC
Có
Không
19 (90.48)
34 (45.33)
2 (9,52)
41 (54,67)
<0,001 1,99 (1,50 – 2,65)

34. MỐI LIÊN QUAN GIỮA SDD THEO
SGA VÀ BỆNH LÝ CHÍNH (N= 96)
Bệnh lý
SGA
p
PR
(KTC 95%)
SDD
n (%)
Không SDD
n (%)
Dạ dày – ruột non
Gan – mật – tụy
Đại – trực tràng
Ruột thừa
9 (81,8)
17 (70,8)
17 (85,0)
10 (24,4)
2 (18,2)
7 (29,2)
3 (15,0)
31 (75,6)
0,727
0,926
0,008
1
0,87 (0,39 – 1,94)
1,04 (0,46 – 2,33)
0,30 (0,12 – 0,73)
PP PHẪU THUẬT
Hở
Nội soi
31 (100)
22( 33,9)
0 (0)
43 (66.1)
<0,001f 2,95(2,10 – 4,15)
f: kiểm định chính xác Fisher

35. NHIỄM TRÙNG
VẾT MỔ
SGA
p
PR
(KTC 95%)Có
n (%)
Không
n (%)
Có
Không
7 (100)
46 (86,8)
0 (0)
43 (13,2)
0,013f -
MỐI LIÊN QUAN GIỮA SGA VÀ NHIỄM
TRÙNG VẾT MỔ (n= 96)
f: kiểm định chính xác Fisher

36. Mối liên quan giữa SDD theo SGA
và thời gian nằm viện (n= 96)
SGA
p
SDD Không SDD
THỜI GIAN
NẰM VIỆN
11 ( 9 -15) 5 (4 -7)
<0,001
(Mann-Whitney)

37. KẾT LUẬN

38. Tình trạng dinh dưỡng theo SGA
Tỷ lệ SDD của bệnh nhân phẫu thuật tiêu
hóa trong 48 giờ đầu nhập viện được đánh
giá theo phương pháp SGA là: 55,2%,
trong đó:
SGA – A: 44,8%
SGA – B: 32,3%
SGA – C: 22,9%

39. KẾT QUẢ SAU MỔ
Tỉ lệ nhiễm trùng vết mổ là: 7,3%
Thời gian nằm viện:
• 50% bệnh nhân có thời gian nằm viện là
8 ngày.

40. MLQ GIỮA SDD VÀ ĐẶC ĐIỂM
DÂN SỐ
SUY DINH DƯỠNG
NHÓM TUỔI
NGHỀ NGHIỆPTRÌNH ĐỘ VĂN HÓA
p < 0,001
p < 0,027p < 0,001

41. MLQ GIỮA SDD VÀ XÉT NGHIỆM
CẬN LÂM SÀNG
SUY DINH DƯỠNG
HEMOGLOBINSỐ LƯỢNG LYMPHO
p < 0,001p < 0,001

42. MLQ GIỮA SDD VÀ BỆNH LÝ
PHẪU THUẬT
Ở những bệnh nhân phẫu thuật viêm ruột
thừa thì tình trạng SDD trạng suy dinh
dưỡng theo phương pháp SGA giảm 70%
so với nhóm bệnh nhân dạ dày – ruột non,
PR = 0,3 KTC 95% 0,12 – 0,73, p = 0.008

43. MLQ GIỮA SDD VÀ NHIỄM TRÙNG
VẾT MỔ, THỜI GIAN NẰM VIỆN
SUY DINH DƯỠNG
THỜI GIAN NẰM VIỆNNHIỄM TRÙNG VẾT MỔ
p < 0,001p < 0,013

44. KẾT QUẢ ĐA BIẾN
SUY DINH DƯỠNG
THỜI GIAN NẰM VIỆNNHÓM TUỔI
p <0,001p <0,05

45. ĐIỂM MẠNH
• Sử dụng phương pháp SGA
• Tầm soát được tình trạng dinh dưỡng
bệnh nhân trước mổ.

46. ĐIỂM HẠN CHẾ
• Nghiên cứu cắt ngang mô tả.
• Cỡ mẫu nghiên cứu chưa đủ lớn do thời
gian nghiên cứu còn hạn chế
• Tình trạng thừa cân béo phì của bệnh
nhân được xếp vào nhóm tình trạng dinh
dưỡng tốt.
• Chưa điều tra được khẩu phần ăn cụ thể
cho từng bệnh nhân, đánh giá tình trạng
thiếu vi chất trên nhóm đối tượng này.

47. KIẾN NGHỊ
• Từ kết quả nghiên cứu cho thấy tình
trạng dinh dưỡng cần được quan tâm
nhiều hơn trên bệnh nhân phẫu thuật
tiêu hóa tại bệnh viện. Cụ thể tình trạng
suy dinh dưỡng, đặc biệt là các bệnh
nhân lớn tuổi, có chỉ định phẫu thuật hở.
Cần có sự phối hợp giữa bác sĩ điều trị
lâm sàng và bác sĩ dinh dưỡng trong
việc theo dõi tình trạng dinh dưỡng và
điều trị cho bệnh nhân.

48. KIẾN NGHỊ
• Đối với bệnh nhân có tình trạng dinh
dưỡng tốt được đánh giá bằng phương
pháp SGA cần được phối hợp thêm các
kĩ thuật đánh giá khác nhằm xác định
bệnh nhân có tình trạng thừa cân, béo
phì hay không.
• Cần kết hợp điều tra khẩu phần ăn cho
từng bệnh nhân cụ thể cũng như đánh
giá tình trạng thiếu hụt vi chất để có
hướng tư vấn dinh dưỡng thích hợp.

49. L/O/G/O