hội nghị khoa học kỹ thuật lần thứ 34

1. TỶ LỆ GIẢM AMH VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN
QUAN Ở BN HIẾM MUỘN SAU NS BÓC U
LẠC NỘI MẠC TỬ CUNG BUỒNG TRỨNG
TẠI BVTD
Nhóm NC: Ths Trần Thị Ngọc
PGS Lê Hồng Cẩm
TS Hoàng Thị Diễm Tuyết

2. 2
NỘI DUNG
Mục tiêu nghiên cứu
Tổng quan y văn
Phƣơng pháp nghiên cứu
Kết quả và bàn luận
Kết luận và kiến nghị
Mở đầu

3. 3
Mục tiêu nghiên cứu
Tổng quan y văn
Phương pháp nghiên cứu
Dự kiến trình bày kết quả
Kế hoạch thực hiện
Mở đầu

4. Tầm ảnh
hƣởng
VĐ
Tại sao NC
• LNMTC: 0,8 – 2% phụ nữ trong độ tuổi sinh sản
(LNMTCBT: 17 -44%)  30 – 50% BN LNMTC bị
hiếm muộn.
• DTBT: YT quan trọng trong điều trị hiếm muộn
• NS bóc u LNMTCBT: lựa chọn tốt nhất trong đtrị
ngoại khoa  cải thiện rõ rệt tỷ lệ có thai  tổn
thƣơng BT và giảm DTBT
• AMH: khảo sát DTBT
• AMH: ƣu việt và thuận tiện để khảo sát DTBT hơn
so với các XN khác  đƣợc đƣa vào xn/BVTD
• NC ngoài nƣớc: cho thấy AMH sau PT bóc u giảm
so với trƣớc PT
• NC trong nƣớc: chƣa có

5. • Nồng độ AMH sau NS bóc u LNMTCBT trên
BN hiếm muộn sẽ giảm bao nhiêu so với
nồng độ AMH trƣớc phẫu thuật?
Câu hỏi
NC
• Giúp ích trong t.hành lâm sàng  tiên lƣợng
khả năng sinh sản và khả năng đáp ứng điều trị
HM
Lợi ích

6. 6
Mục tiêu nghiên cứu
Tổng quan y văn
Phương pháp nghiên cứu
Dự kiến trình bày kết quả
Kế hoạch thực hiện
Mở đầu

7. 7
MỤC TIÊU PHỤ
Khảo sát sự khác biệt về nồng độ AMH trung bình
trƣớc và sau nội soi bóc u LNMTC BT
Khảo sát mối liên quan giữa tỷ lệ giảm AMH với
các đặc điểm của đối tƣợng nghiên cứu
1
2
MỤC TIÊU CHÍNH
Xác định tỷ lệ giảm AMH ở BN hiếm muộn sau
NS bóc u LNMTCBT

8. 8
Mục tiêu nghiên cứu
Tổng quan y văn
Phương pháp nghiên cứu
Kết quả và bàn luận
Kết luận và kiến nghị
Mở đầu

9. LNMTC
HIẾM
MUỘNĐAU

10. CÁC BIẾN SỐ PHÂN TÍCH
PT BÓC U
LNMTCBT
Tăng tỷ lệ
có thai
Giảm
DTBT
Lựa chọn tốt
nhất/ngoại
khoa

11. Anti-Müllerian Hormone (AMH)
♀ ♂Matzuk et al., Nat Med (2008); 14: 1197

12. AMH
chất ức chế Müllerian,
glycoprotein được nối bằng bằng liên kết disulfide,
thuộc nhóm Transforming Growth Factor-β (TGF-β)
Gen mã hóa AMH nằm ở cánh ngắn NST19
Thông qua hai thụ thể: AMHRI & AMHRII trên cơ quan
đích của AMH (cơ quan sinh dục và ống dẫn Müllerιan)

13. Sản xuất AMH
 Tế bào hạt của BT
 Biểu lộ tối đa ở giai đoạn tiền
nang noãn và giai đoạn nang
noãn nhỏ
(Laven et al., 2004; Weenen et
al., 2004).
 Không còn biểu lộ ở nang noãn
chín (“tiền phóng noãn”)
(Weenen et al., 2004).
Hình ảnh nhuộm hóa mô miễn dịch (xác
định sự biểu lộ AMH) trên tế bào hạt

14. – Xét nghiệm ELISA
– Định lượng AMH trong huyết thanh và huyết
tương (chống đông bằng heparin).
Kháng thể phát hiện (Ab2)
gắn Biotin (B)
Kháng thể bắt giữ (Ab1)
bắn cố định trong giếng
Xét nghiệm AMH

15. Lựa chọn XN đánh giá DTBT
Khảo sát
DTBT
AMH
AFC
FSH
Estradiol

16. • XN “lý tƣởng” cần đạt
đƣợc:
– Ít thay đổi trong chu kỳ
kinh nguyệt
– Liên quan trực tiếp với
số lượng tiền nang
noãn
– Không xâm lấn
– Có giá trị lâm sàng
– Giá thành!!!
AMH
 XN định lượng AMH:
 Ổn định trong suốt chu
kỳ kinh nguyệt
 Tương quan chặt chẽ
với số lượng tiền nang
noãn
 Mẫu XN: huyết thanh
 Có giá trị lâm sàng
 Giá thành

17. TỔNG QUAN Y VĂN
NGHIÊN CỨU NƢỚC NGOÀI
• NC gộp của Raffi (2012) tổng hợp từ 8 nghiên cứu cho thấy: sau NS
bóc u LNMTC, nồng độ AMH giảm trung bình là 38%.
• NC gộp của Somigliana (2012) tổng hợp từ 11 nghiên cứu: PT
LNMTCBT ảnh hưởng đến DTBT đánh giá bằng sự giảm AMH sau
PT, có 9 nghiên cứu chỉ ra rằng có sự giảm có ý nghĩa thống kê của
AMH sau PT
NGHIÊN CỨU TRONG NƢỚC: Hiện chưa có

18. 18
Mục tiêu nghiên cứu
Tổng quan y văn
Phƣơng pháp nghiên cứu
Kết quả và bàn luận
Kết luận và kiến nghị
Mở đầu

19. THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU:
NC dọc tiến cứu
PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

20. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
• Tất cả bệnh nhân hiếm muộn có u
LNMTCBT.DS MỤC TIÊU
• BN hiếm muộn có chỉ định PTNS
điều trị u LNMTCBT lần đầu tại BV
Từ Dũ.
DS NGHIÊN
CỨU
• BN hiếm muộn có chỉ định PTNS
điều trị u LNMTCBT lần đầu tại BV
Từ Dũ trong thời gian từ tháng
11/2014 – 6/2015
DS CHỌN MẪU

21. TIÊU CHUẨN CHỌN MẪU
CHỌN VÀO LOẠI TRỪ
• BN đƣợc chẩn đoán hiếm muộn có
u LNMTCBT 1 hoặc 2 bên, đƣợc chỉ
định NS bóc u LNMTCBT lần đầu
tiên
• BN đồng ý tham gia nghiên cứu
• Thông tin liên lạc rõ ràng: có địa chỉ
và số điện thoại liên hệ cụ thể.
• BN quay trở lại tái khám 1 tháng sau
PT và xét nghiệm AMH.
• BN không trở lại tái khám sau PT.
• BN có tiền căn PT ngoại khoa: viêm
phúc mạc ruột thừa, mổ dính vùng
chậu, …
• BN có bệnh lý ác tính, bệnh lý nội
khoa nặng kèm theo, MK sớm, sử
dụng các thuốc có tác dụng ức chế
Estrogen (nhƣ GnRH, Progestin,
Danazol trong 6 tháng gần đây), BN
đƣợc chẩn đoán HCBTĐN
21

22. n =
 
 2
12
ES
rxCx 
CỠ MẪU
 CÔNG THỨC:
C: hằng số, với α = 0,05 và β = 0,1  C
= 10,51.
r: hệ số tương quan giữa hai đo lường,
vì không biết hệ số này nhưng có thể giả
định nó dao động trong khoảng từ 0,6 -
0,8. Chúng tôi chọn r = 0,6.
ES: hệ số ảnh hưởng = - 0,3
 Cỡ mẫu = 93,4 chúng tôi làm
tròn 100

23. BNHM có u LNMTCBT được chỉ định PTNS -
Thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu
Được tư vấn và đồng thuận tham gia NC
NS bóc u LNMTC
Tái khám 1 tháng sau
PT
AMH2
AMH1
QUY TRÌNH THỰC HIỆN NGHIÊN CỨU

24. 24
Lấy máu làm XN tiền
phẫu + AMH lần 1
Phòng XN
(trong 2giờ)
Kết quả
BN tái khám 1 tháng sau
mổ  lấy máu làm AMH
lần 2
Định lượng
AMH theo PP
Gen II Elisa

25. CÁC BIẾN SỐ PHÂN TÍCH
BIẾN SỐ
PHÂN
TÍCH
BIẾN
SỐ
NẾN
BIẾN
SỐ ĐỘC
LẬP
BIẾN
SỐ PHỤ
THUỘC

26. QUẢN LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU
26
Nhập số liệu bằng Excell
Xử lý số liệu: phần mềm SPSS 16.0
Phân tích đơn biến
Phân tích đa biến
KẾT QUẢ
Độ tin cậy
95%

27. Y ĐỨC
27
TỰ NGUYỆN
BẢO MẬT
THÔNG TIN
KHÔNG CAN
THIỆP
THÔNG QUA
HỘI ĐỒNG
KHKT

28. 28
Mục tiêu nghiên cứu
Tổng quan y văn
Phương pháp nghiên cứu
Kết quả và bàn luận
Kết luận và kiến nghị
Mở đầu

29. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• Thời gian NC: 12/2014 – 6/2015.
• 116 BN chọn mẫu và được mời tham gia NC
• Đã loại khỏi nghiên cứu 16 TH do không quay trở lại tái
khám theo hẹn.
→ 100 TH thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu, đồng ý tham gia và
hoàn tất NC.

30. Đặc điểm dân số học
Đặc điểm Giá trị
Tuổi 31,4 ± 5,3 (20-45)
Lớp tuổi
< 35 tuổi
≥ 35 tuổi
79
21
Địa chỉ
Tỉnh
Thành phố
72
28
Nghề nghiệp
CNV
Công nhân
Nông dân
Buôn bán
Nội trợ
Khác
29
26
11
11
19
4
# NV Tuấn (2012): 40%

31. Tiền căn sản phụ khoa
Đặc điểm Giá trị
Thời gian HM
≤ 3 năm
> 3 năm
2,3 ± 1,1 (1-8)
85
15
Hiếm muộn
Nguyên phát
Thứ phát
Đã từng mang thai
Đã có 1 con
69
31
12
19
Sẩy thai
Có
không
8
92
Phá thai
Có
không
7
93
NN hiếm muộn kèm theo
Tắc ODT 1 bên/HSG
Tắc ODT 2 bên/HSG
Chống tt yếu
10/56 (17,9%)
3/56 (5,4%)
9/37 (24,3%)
Thấp hơn VTNLan
(2012): 5,3±3,5
# BTP Nga (2012):
HSG: Ss 88,5, PPV
76,6

32. Đặc điểm LS, CLS
Đặc điểm Giá trị
Chỉ số khối cơ thể (kg/m2)
<18,5
18,5 – 24,9
20,3 ± 2,3 (17,1-24,6)
17
83
Thống kinh: Có/ Không 77 / 23
Siêu âm
Loại 2
Loại 4
99
1
Kích thƣớc UBT
≤ 5 cm
> 5 cm
5,6 ± 1,4 (3-10)
55
68
CA125
< 35
≥ 35
28
72
AFP: < 20 100
ROMA value
< 7,4
≥ 7,4
64,3
35,7
Hb (g/dl) 12,3 ± 1,0
# Hirokawa (2012):
20,1±2,3
# Leng JH (2007): 76,9%
# TĐ Vinh (2011): 72%
# Mais (1993), Guerriero
(1996), Bazot (2003): Ss
95%, Sp 100%
# Krasnicki (2001), Cheng (2002)

33. Đặc điểm phẫu thuật
Đặc điểm Giá trị
Thời điểm PT: GĐ1/ GĐ 2 43/ 57
Vị trí u: 1 bên/ 2 bên 78/ 22
Phân độ theo ASRM: Độ III/ Độ IV 72/ 28
Điểm số ASRM 41,9±18,3 (24-90)
Tình trạng ODT
Thông 2 bên
Tắc 1 bên/ Tắc 2 bên
93
5/2
Dẫn lƣu: Có/Không 13/87
Cột PTV
Cột I
Cột II
Cột III
Cột IV
Chưa xếp cột
28
17
17
24
14
Kinh nghiệm PTV: Có/Không 53/47
Máu mất (ml) 32,9±18,9 (10-80)
Thời gian PT (ph) 83,6±35,1 (35-180)
≠ TL Khoa (2009)
# Hirokawa (2012):
49,5±28,3
Thấp hơn Hirokawa
(2012): 249±28,3
Cao hơn Roy (2011):
36,1ph, NV Tuấn (2012):
57,6±2,1ph

34. Đặc điểm sau phẫu thuật
Đặc điểm Giá trị
Số ngày điều trị trung bình
6,5±1,9 (4-14)
Số ngày nằm viện trung bình sau PT
2,9±1,1 (2-8)
# NV Tuấn (2012):
3,8±0,1 ngày

35. Giá trị AMH
4,8±1,4
3,2±1,5
AMH trƣớc PT AMH sau PT
KTC 95% : 1,5 – 1,8, P=0,000
Tỷ lệ giảm AMH sau PT: 38%
# Raffi (2012): 38%
< Hirokawa (2012): 46,2%

36. Tác giả N AMH
trƣớc PT
AMH
sau PT 1 tháng
P
Chang và cs (2010) 13 2,0 1,0 < 0,05
Ercan và cs (2010 47 1,6 ± 0,1 1,4 ± 1,2 NS
Iwase và cs (2010) 29 3,0 2,2 < 0,01
Lee và cs (2011) 13 4,7 ± 2,5 2,8 ± 1,5 < 0,05
Hirokawa và cs
(2011)
38 3,9 ± 2,5 2,1 ± 1,6 < 0,001
Chúng tôi 100 4,8±1,4 3,2±1,5 0,000
36
AMH gen II/
DSL & IOT (Li
2012) Chủng tộc
(Seifer 2009)

37. AMH và đặc điểm dân số học
Đặc điểm
AMH1 AMH2 Tỷ lệ giảm AMH
Tuổi P= 0,000 P= 0,001 P= 0,945
Lớp tuổi
< 35 tuổi
≥ 35 tuổi
P= 0,000 P= 0,001 P= 0,760
Địa chỉ
Tỉnh
Thành phố
P= 0,449 P= 0,995 P= 0,223
Nghề nghiệp
CNV
Công nhân
Nông dân
Buôn bán
Nội trợ
Khác
P= 0,104 P= 0,225 P= 0,731
Y=8,3-0,1X (KTC95% -0,2-0,1)
# Masako, Kuroda (2012)
5,3±1,3 vs 3,6±1,3
# Hwu (2011)

38. AMH và Tiền căn sản phụ khoa
Đặc điểm
AMH1 AMH2 Tỷ lệ giảm AMH
Thời gian HM
≤ 3 năm
> 3 năm
P= 0,210 P= 0,661 P= 0,429
Hiếm muộn
Nguyên phát
Thứ phát
Đã từng mang thai
Đã có 1 con
P= 0,138 P= 0,186 P= 0,661
Sẩy thai
Có
không
P= 0,072 P= 0,068 P= 0,271
Phá thai
Có / không P= 0,272 P= 0,368 P= 0,447

39. AMH và Đặc điểm LS, CLS
Đặc điểm AMH1 AMH2 Tỷ lệ giảm AMH
Chỉ số khối cơ thể (kg/m2)
<18,5
18,5 – 24,9
0,263 0,163 0,208
Thống kinh: Có/ Không 0,773 0,435 0,547
Kích thƣớc UBT
≤ 5 cm
> 5 cm
0,951
0,052
0,000
0,023
0,001
0,213
Vị trí u
1 bên
2 bên
0,000 0,001 0,000
CA125
< 35
≥ 35
0,036 0,054 0,275
Hb (g/dl) 0,595 - 0,219
AMH1 - - 0,003
5,1±1,4 vs 3,8±1
# Raffi (2012)
5,3±1,5 vs 4,6±1,4
#
3,7±1,5 vs 2,9±1,5
3,4±1,5 vs 2,3±1,2

40. AMH và Đặc điểm phẫu thuật
Đặc điểm
AMH2 Tỷ lệ giảm AMH
Thời điểm PT: GĐ1/ GĐ 2 0,634 0,099
Phân độ theo ASRM:
Độ III/ Độ IV
0,000 0,000
Dẫn lƣu: Có/Không 0,970 0,605
Cột PTV
Cột I
Cột II
Cột III
Cột IV
Chưa xếp cột
0,368 0,082
Kinh nghiệm PTV: Có/Không 0,368 0,000
Điểm số ASRM
0,000 0,000
Máu mất (ml)
0,186 0,181
Thời gian PT (ph)
0,042 0,003
# Hirokawa
# Hirokawa

41. PHÂN TÍCH HỒI QUY ĐA BIẾN MỐI LIÊN QUAN
GIỮA TỶ LỆ GIẢM AMH VÀ CÁC BIẾN SỐ
Đặc điểm
AMH2 KTC95% P
Tuổi Y=86,9 - 0,3X
-1,1 – 0,6 0,552
Lớp tuổi
< 35 tuổi
≥ 35 tuổi
Y=86,9 – 3,3X
-14,7 – 8,1 0,567
Kích thƣớc UBT
≤ 5 cm
> 5 cm
Y=86,9 - 0,8X
Y=86,9 + 5,8X
-3,5 – 1,9
-3,3 – 14,9
0,574
0,210
Vị trí u
1 bên/ 2 bên
Y=86,9 + 0,9X
-17,5 – 19,3 0,920
AMH1 Y=86,9 – 3,3X -5,9 – -0,5 0,019
Phân độ theo ASRM:
Độ III/ Độ IV
Y=86,9 + 6,9X
-16,5 – 30,4 0,559
Điểm số ASRM Y=86,9 + 0,4X -0,1 – 0,9 0,127
Thời gian PT Y=86,9 - 0,1X -0,1 – 0,1 0,856
Kinh nghiệm PTV
Y=86,9 - 25,8X
-32,8 – -18,8 0,000
# Yu (2010)
# Uncu (2013), Celik
(2012)

42. THỜI ĐIỂM XN AMH SAU PT
• Còn chưa rõ sự phục hồi DTBT sau PT
• Cần theo dõi th/gian lâu hơn
42

43. 43
Ƣu điểm :
Thiết kế NC phù hợp.
Dễ thực hiện.
Hạn chế :
Cỡ mẫu
Thời gian
ƢU ĐIỂM VÀ HẠN CHẾ CỦA PHƢƠNG PHÁP NC

44. 44
Mục tiêu nghiên cứu
Tổng quan y văn
Phương pháp nghiên cứu
Kết quả và bàn luận
Kết luận và kiến nghị
Mở đầu

45. KẾT LUẬN
Qua NC 100 mẫu từ tháng 12/2014 - 6/2015
tại BVTD chúng tôi có kết luận:
• Nồng độ AMH trung bình sau PT thấp hơn có
ý nghĩa so với nồng độ AMH trung bình trước
PT (3,1±1,5 so với 4,8±1,4 ng/ml, P < 0,05).

46. KẾT LUẬN
• Tỷ lệ giảm AMH trung bình sau PT là 38% so
với trước PT. Nồng độ AMH trước PT và kinh
nghiệm của PTV có liên quan với tỷ lệ giảm
AMH khi phân tích hồi qui đa biến (P < 0,05).

47. KIẾN NGHỊ
• PT bóc u LNMTCBT nên được chỉ định cho
những PTV được đào tạo và có kinh nghiệm
• Cần có những nghiên cứu có cỡ mẫu lớn hơn
và có thời gian theo dõi AMH sau PT dài hơn
để xác định rõ các yếu tố dự đoán tỷ lệ giảm
DTBT cũng như theo dõi sự phục hồi DTBT
sau PT.

48. 48
CHÂN THÀNH CÁM ƠN QUÝ THẦY CÔ
CÁC ANH CHỊ VÀ CÁC BẠN