Nghiên cứu các biến chứng thường gặp ở bệnh nhân được bít ống động mạch qua da tại viện Tim mạch Việt Nam Phí tải 20.000đ Liên hệ quangthuboss@gmail.com

1. LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
TS. NGUYỄN LÂN HIẾU
NGUYỄN HUY LỢI

2. 1. Đặt vấn đề
2. Tổng quan
3. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu
4. Kết quả và bàn luận
5. Kết luận
6. Kiến nghị

3. ĐẶT VẤN ĐỀ (1)
CÔĐM là bệnh TBS khá thường gặp (10%), tạo sự
lưu thông bất thường giữa ĐMC và ĐMP sau sinh.
Nếu không được điều trị sẽ gây nhiều biến chứng, ảnh
hưởng đến cuộc sống và tuổi thọ BN.
Điều trị CÔĐM : nội khoa, ngoại khoa, can thiệp qua
da…
 Hiện nay can thiệp qua da là lựa chọn đầu tiên.

4. ĐẶT VẤN ĐỀ (2)
* Bít ÔĐM qua da có nhiều ưu điểm:
- Tương đối đơn giản, dễ thực hiện
- Ít xâm lấn hơn mổ, ít đau
- Thời gian nằm viện ngắn
- Không để lại sẹo trên ngực
- Có thể áp dụng trong những TH đặc biệt: suy tim, ÔĐM
vôi hóa…
* Bên cạnh đó còn tồn tại một số BC: tan máu, hẹp ĐMP…

5. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Khảo sát các biến chứng sớm thường gặp ở BN
được bít ÔĐM qua da bằng dụng cụ
tại Viện tim mạch VN
Tìm hiểu diễn biến và các yếu tố nguy cơ gây đái
máu đại thể ở BN được bít ÔĐM qua da
tại Viện tim mạch VN.
Mục tiêu 1
Mục tiêu 2

6. TỔNG QUANTỔNG QUAN
 CÔĐM là bệnh lý TBS
thường gặp trong những
tuần đầu, tháng đầu sau
sinh.
 Đặc trưng bởi ống nối
thông giữa ĐMC và ĐMP.

7. PHÂN LOẠI
(theo Krichenko & cs )
5 hình thái ÔĐM:
Type A.
Type B.
Type C.
Type D.
Type E.

8. BIỂU HIỆN LÂM SÀNG
Phụ thuộc kt ÔĐM, tuổi BN
NK hô hấp tái phát nhiều đợt
Mệt mỏi, khó thở
Đau ngực khi gắng sức
Trẻ em: quấy khóc, khó thở khi
bú, chậm tăng cân
Sờ: Rung miu tâm thu
Nghe: thổi liên tục ở dưới đòn
trái
Khi ALĐMP cao: thổi đôi, TTT
hoặc không nghe thấy tiếng thổi
T2 mạnh ở đáy, tách đôi
Mạch ngoại biên nẩy mạnh
Chênh HAtt – HAttr lớn

9. CẬN LÂM SÀNG
ĐTĐ: không đặc hiệu
XQ tim phổi: biểu hiện tăng TH phổi, cung ĐMP phồng khi
TALĐMP, phổi sáng trong HC Eisenmenger
SA tim: - TM: đo kt các buồng tim
- 2D: hình thái, kt ÔĐM
- Doppler:+ Màu: thấy dòng chảy ở vị trí 2D nghi ngờ
+ Xung: hướng shunt
+ Liên tục: nhạy và đặc hiệu trong CÔĐM,
đo chênh áp qua
ÔĐM
• CT và MRI tim
• Thông tim: cho CĐ xác định bệnh, kết hợp can thiệp

11. Bít ÔĐM qua da (1)
Postmann thực hiện từ 1967 với dụng cụ Porstmann Ivalon
Plug. Đến nay nhiều DC và KT đã được áp dụng, cải tiến
như dù đôi của Rashkin, DC Sideris, Coil, dù Amplatzer,…
1. Bít bằng AMPLATZER
- K.Amplatzer người Áo tiến hành
từ 1997
- Tỷ lệ bít kín cao
- Nhược điểm nhỏ: góc 90° giữa thân
và đĩa DC.

12. Bít ÔĐM qua da (2)
- Dụng cụ Cocoon - Dụng cụ SearCare
2. Bít bằng Amplatzer like: tương tự như với ADO, tuy nhiên
có các cỡ lớn hơn

13. Bít ÔĐM qua da (3)
3. Bít bằng Amplatzer bít
TLN (ASO): 2 đĩa dụng cụ
sát nhau
4. Bít bằng Amplatzer bít TLT
phần cơ (AMVSDO): 2 đĩa
dụng cụ xa nhau

14. Bít ÔĐM qua da (4)
5. Bít bằng Coil: thường áp dụng ÔĐM Đk < 4 mm

15. Biến chứng của bít ÔĐM qua da
Tan máu: do HC bị vỡ khi va đập vào DC
- Nặng: nước tiểu đỏ đậm, vàng da, Hb giảm nặng
- Nhẹ: HC, Hb, Hct giảm nhẹ, bilirubin tăng
- XN nước tiểu ít đặc hiệu do không định lượng
Hb
Tắc mạch do DC: trôi, tuột DC
Hẹp ĐMC xuống và ĐMP: do DC bị lệch
VNTMNK

16. Biến chứng của bít ÔĐM qua da
Tụ máu vùng chọc mạch
 Suy thận do thuốc cản quang
 Hở van tim
 Thủng thành mạch hoặc thành tim
 Sốt
 Dị ứng
 Khó thở, đau ngực
 Tử vong do mọi nguyên nhân
* Shunt tồn lưu: có tác giả coi là BC, tác giả khác coi nó
là vấn đề liên quan kỹ thuật

17. ĐỐI TƯỢNG & PHƯƠNG PHÁP NCĐỐI TƯỢNG & PHƯƠNG PHÁP NC
ĐỐI TƯỢNG
Các BN được bít ÔĐM qua da tại VTM VN từ 8/2006 đến
9/2011
Tiêu chuẩn lựa chọn Tiêu chuẩn loại trừ
CÔĐM có chỉ định bít ống Các BN không đủ điều kiện trên
Không có TS viêm cầu thận hay
tan máu do các nguyên nhân khác
Đang có 1 bệnh nặng, cấp tính khác
Không có biểu hiện NK cấp tính Có RL về đông máu và chảy máu
Hồ sơ bệnh án ghi chép đầy đủ
thông tin

18. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

19. CÁC BIẾN SỐ VÀ CHỈ SỐ NC
BN trước bít quan tâm đến BN sau bít
- Tuổi, giới tính, tiền sử
- LS: khó thở, đau ngực, tiếng
thổi, …
- Cận LS: ĐTĐ, XQ, CTM, Ure,
Creatinin, Bilirubin…
- SA: ALĐMP, Đk ÔĐM, Gmax
qua ÔĐM, shunt…
- LS: đau ngực, tiếng thổi, nước
tiểu đỏ (nếu có)…
- Các chỉ số thông tim: type
ÔĐM, Đk DC, shunt tồn lưu,
ALĐMP trước và sau khi bít…
- SA: ALĐMP, vị trí DC, shunt
tồn lưu…
- Các biến chứng (nếu có): tan
máu, rối loạn nhịp tim…

20. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
BN được bít ÔĐM trước
thời điểm NC
Đối với BN được bít trong
thời gian NC
• Hồi cứu hồ sơ bệnh án
• Đánh giá kq và các biến chứng
liên quan thủ thuật
• Gọi điện phỏng vấn các TH đặc
biệt.
• Trước khi bít:
- Hỏi bệnh, khám LS, XN CTM,
SH, SA tim…
- HC xin chỉ định bít ÔĐM
• Bít ÔĐM theo quy trình tại
phòng thông tim VTM VN
• Sau bít: theo dõi LS (đái máu,
đau ngực…), SA tim trong
vòng 24h-72h. Khám & TD
đến lúc ra viện.

21. XỬ LÝ SỐ LIỆU
Phần mềm SPSS 16.0
Biến định tính trình bày theo tỷ lệ %,
Biến định lượng: trung bình ± độ lệch chuẩn
So sánh giá trị trung bình bằng các test T- student, giá trị
% bằng test χ2
ĐẠO ĐỨC NC
NC chỉ nhằm mục đích phục vụ SK người bệnh,
không vi phạm đạo đức XH

22. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬNKẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Từ 8/2006-9/2011 có 535 BN đủ tiêu chuẩn đưa vào NC
ĐẶC ĐIỂM CHUNG
- Tuổi trung bình:
15,97 ± 14,34 (tuổi)
Phân bố theo nhóm tuổi
Tr. T. An: 15,89 ± 11,25 (tuổi) 19,4% < 5 tuổi; Ng. T. Mai Ngọc: 12,54 ± 11,11 (tuổi)

23. - Phân bố bệnh nhân theo giới tính: Nam/Nữ :1/2,15
B. Đ. Phú : 1/ 2 ; Tr. T. An: 1/2,3 ; Masura & cs: 1/3

24. - Tiếng thổi dưới đòn trái
So sánh tỉ lệ % BN có tiếng thổi liên tục: Tr. T. An: 82,3%; B. Đ. Phú: 94,3%.

25. Triệu chứng X- quang tim phổi thẳng
So sánh về hình ảnh tăng tưới máu phổi: Tr. T. An 80,6% ; B. Đ. Phú 62,2%.

26. SA trước can thiệp
Các thông số x ± sd Min-Max
ĐK nhĩ trái (mm) 29,6 ± 8,2 11 – 59
Dd (mm) 48,04 ± 12,7 17 – 96
Ds (mm) 31,3 ± 9,1 10 – 75
EF (%) 63,84 ± 7,23 34 – 88
Thất phải (mm) 16,7 ± 4,4 7,5 – 36
Đk ÔĐM phía ĐMC (mm) 7,78 ± 2,96 2 – 18
Đk ÔĐM phía ĐMP (mm) 5,82 ± 2,58 1,5 – 18
Chiều dài ÔĐM (mm) 7,99 ± 2,89 3 – 18
Gmax qua ÔĐM (mmHg) 77,27 ± 22,53 21–141
ALĐMPtt (mmHg) 41,04 ± 18,27 14 – 129

27. Hình thái ÔĐM trên thông tim
KẾT QUẢ THÔNG TIM VÀ CAN THIỆPKẾT QUẢ THÔNG TIM VÀ CAN THIỆP
Tỷ lệ Type A: Masura 91,6% ; Tr. T. An 91,9%

28. So sánh kích thước ÔĐM trên
thông tim và siêu âm
Kích thước ÔĐM đo trên SA lớn hơn (p<0,05)
Kích thước
(mm)
Thông tim Siêu âm
n x ± sd n x ± sd
Phía ĐMC 456 8,6 ± 3,9 270 7,78 ± 2,96
Phía ĐMP 382 5,5 ± 3,1 267 5,82 ± 2,58
Chiều dài 370 6,1 ± 2,8 247 7,99 ± 2,89

29. Dụng cụ n %
Đk dụng cụ Đk ÔĐM
x ± sd Min-Max x ± sd Min-Max
ADO 205 38,9 7,3 ± 3,1 4 – 14 5,4 ± 2,7 2 - 14
Cocoon 229 43,5 10,0 ± 3,8 4 - 18 6,2 ± 2,8 2 - 16
Coil 68 12,9 5,4 ± 0,7 4 - 6 2,5 ± 0,7 1 - 4
Sear Care 18 3,4 16,6 ± 5,8 4 - 22 8,8 ± 4,7 3 - 18
AMVSDO 4 0,7 14 ± 5,6 6 - 18 10 ± 4 4 - 12
ASO 3 0,6 26, 7 24 - 30 14,7 ± 1,2 14 - 16

30. Kết quả can thiệp
Có 25 BN phải sử dụng kỹ thuật snare bắt wire từ ĐMP
Poppy S.Roebiono tỷ lệ thành công 97% (218 BN)

31. Đường kính (mm)
Có shunt tồn lưu Không có shunt tồn lưu
p
x ± sd n x ± sd n
ÔĐM phía ĐMP 6,9 ± 3,72 125 5,08 ± 2,9 326
<0,001ÔĐM phía ĐMC 10,35 ± 4,46 107 7,88 ± 3,43 274
Dụng cụ phía ĐMP 11,44 ± 4,73 146 7,98 ± 3,53 380
Dụng cụ phía ĐMC 12,85 ± 5,38 145 9,54 ± 3,86 380

32. Feella H J và cs 50% kín hoàn toàn ngay sau bít (177/311 BN),
76% sau 24 giờ (235/306 BN)

34. Tác giả n
Biến chứng
nặng
Biến chứng nhẹ
& TB
Deok Young Choi 111 3,6% 16,2%
Chúng tôi 535 3,55% 5,6%
A R Amir Hamzah 64 3% 6%
Pass R.H và cộng sự 484 2,3% 4,8%
Feella H J và cộng sự 316 2,22% 2,53%

35. Thông số
Nhóm có BC Nhóm không có
p
x ± sd n x ± sd n
Tuổi 21,7 ± 19,1 44 15,5 ± 13,8 491 < 0,05
Dd 53,6 ± 15,4 43 47,6 ± 12,3 488 < 0,01
Ds 35,2 ± 11,8 43 30,9 ± 8,7 488 < 0,05
Đk ÔĐM hẹp nhất 7,4 ± 2,3 23 5,7 ± 2,6 244 < 0,01
ĐK dụng cụ phía ĐMP 8,6 ± 9,4 44 12,1 ± 5,4 482 <0,001
ALĐMP tâm thu 50,7 ± 26 41 36,8 ± 15,4 456 < 0,01

36. Nhóm
Shunt tồn lưu
Nhóm có BC Nhóm không có BC
p
n % n %
Không có 21 5,8 342 94,2
< 0,01
Nhỏ 19 18,3 85 81,7
Vừa 4 36,4 7 63,6
Nhiều 0 0 4 100

37. DIỄN BIẾN VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ Ở
NHÓM BỆNH NHÂN TAN MÁU
- Có 16 BN tan máu sau thủ thuật (2,99%): 2BN phải mổ
- Thời gian xuất hiện tan máu chủ yếu trong vòng 24h
- Thời gian tan máu kéo dài: 5,25 ± 3,9 ngày
- Điều trị nhóm BN tan máu: + Nghỉ ngơi
+ Truyền dịch NaCl 0,9%
+ Corticoid
+ Lợi tiểu Furosemid
+ Truyền máu (4 BN)
Gi Young Jang: 1,7% (2/117) ; Tomita 2,29% (5/218)

38. So sánh giữa hai nhóm BN có và không có tan máu
Thông số
Tan máu
(x ± sd)
Không tan máu
(x ± sd)
p
Tuổi (năm) 30,6±16,9 15,5±14,1
< 0,001
Số lượng dụng cụ 2 1,2 ± 0,5
Gmax qua ÔĐM trước bít (mmHg) 77,2 ± 28,2 77,3 ± 22,4 > 0,05
Gmax qua shunt tồn lưu (mmHg) 28,9 ± 11,5 40,4 ± 21,1 < 0,05
Chiều dài ÔĐM trên thông tim 8,1 ± 2,9 6,1 ± 2,8 < 0,05
ĐK phía ĐMC 12 ± 3,9 8,5 ± 3,8 < 0,05
ĐK phía ĐMP 9,5 ± 3,9 5,4 ± 3,2 < 0,001
Kích thước đầu nhỏ dụng cụ 15,3± 4,8 8,7 ± 4,0 < 0,001

39. Dụng cụ
Tan máu Không tan máu
Tổng số
bệnh nhân
n % n %
ADO 1 0,5 204 99,5 205
Cocoon 13 5,7 216 94,3 229
Coil 0 0 68 100 68
SearCare 0 0 18 100 18
AMVSDO 0 0 4 100 4
ASO 2 66,7 1 33,3 3

40. Tan máu Không tan máu Tổng
Có shunt tồn lưu
n 13 134 147
% 8,8 91,2 100
Không có shunt
tồn lưu
n 3 377 380
% 0,8 99,2 100

41. 1. Tỷ lệ BC trong NC tương đương với các NC khác trên thế giới
+ 3,55% BC nặng (tan máu, SHH do các NN)
+ 0,93% BC trung bình (hẹp nhẹ ĐMP trái và RLNT nhẹ)
+ 3,7% BC nhẹ (sốt, dị ứng, tụ máu vị trí chọc mạch, khó thở nhẹ)
+ Không có TH nào tử vong, rơi dụng cụ
Khả năng xuất hiện BC tăng khi tuổi cao
2. Tan máu là BC nặng thường gặp nhất trong NC (2,99%)
- Liên quan chủ yếu: shunt tồn lưu, tuổi cao, Đk ÔĐM và DC lớn.
- KN tan máu liên quan với DC nhiều nhất là ở BN sử dụng ASO.

42. KIẾN NGHỊ
Để dự phòng tan máu cho những BN có nguy cơ cao như lớn
tuổi, ÔĐM lớn, còn shunt tồn lưu trên phim chụp mạch cần theo
dõi sát để có hướng xử lý kịp thời .