ISLAM AGAMAKU

1. PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL
PATOLOGI PADA NY”N” GIIIPIIA0 UMUR KEHAMILAN
42 MINGGU 2 HARI DI BPS ARAFAT
TANGGAL 20 JANUARI 2015
(SOAP)
No. Register :
Tanggal Masuk : 19-01-2015 Jam : 21.40 wita.
Tanggal Pengkajian : 19-01-2015 Jam : 21.50 wita.
Tanggal Partus : 20-01-2015 Jam : 01.10 wita.
I. IDENTITAS ISTRI / SUAMI
Nama : Ny “N” / Tn”M”
Umur : 41 tahun / 42 tahun
Suku : Muna / Muna
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SMA / SMA
Pekerjaan : IRT / P.Pertamina
Pernikahan : 1 / 1
Lama menikah : ± 15 tahun
Alamat : Jl. Lamuda
KALA I
DATA SUBYEKTIF (S)
Ibu mengatakan :
1. Nyeri perut tembus belakangdisertai pengeluaran lendir campur darah
sejak tanggal 19 Januari 2015 Jam 21.00 wita.
2. Hamil ketiga pernah melahirkan dua kali dan tidak pernah keguguran.
3. Hari pertama haid terakhir (HPHT) tanggal 30-03-2015.
4. Pernah melakukan kunjungan ANC 4x.
5. Penah imunisasi TT 1x pada umur kehamilan 6 bulan.

2. 6. Tidak ada ruwayat penyakit menular serta tidak ada alergi terhadap obat
- obatan dan makanan tertentu.
7. Pergerakan janinnya dirasakan pada usia kehamilan 5 bulan sampai
sekarang pada perut ibu sebelah kanan.
DATA OBYEKTIF (O)
1. Keadaan umum ibu baik.
2. Kesadaran komposmentis.
3. Ibu meringis bila kesakitan.
4. Tafsiran persalinan tanggal 06-01-2015
5. Tanda-tanda vital
- Tekanan darah :120/90 mmHg
- Nadi : 80x/menit
- Suhu : 36,5°c
- Pernapasan : 20x/menit
6. Abdomen : Pembesaran perut sesuai umur kehamilan, dan tidak ada
nyeri tekan.
a. Leopold 1 : Tfu : 29 cm dan teraba bokong
b. Leopold II : Punggung kanan (PUKA)
c. Leopold III : Teraba kepala
d. Leopold IV : Bagian terendah janin sudah masuk pintu atas
panggul
e. Pengukuran
- TFU : 29 cm
- LP : 97 cm
- TBJ : 2800 gram
f. Kontraksi uterus : teratur (4-5 kali dalam 10 menit lamanya 40
detik).
g. DJJ : 140 x/menit, irama teratur,intervitas teratur dan kuat pada
kuadran kanan bawah perut ibu.

3. 7. Pemeriksaan dalam (VT)
Tangggal 2 Maret 2014 Jam 20.30 wita
a. Dinding vagina elastis
b. Porsio tipis dan lunak
c. Pembukaan 6 cm
d. Ketuban (+)
e. Presentase kepala
f. Posisi ubun-ubun kecil kiri depan
g. Penurunan kepala hoodge II
h. Molase (-)
i. Kesan panggul normal
j. Adanya pelepasan lendir campur darah
ASSESMENT (A)
GIIIPIIA0,umur kehamilan 40 minggu 2 hari, punggung kanan,
presentase kepala, penurunan kepala 2/5, intrauterine, tunggal, hidup,
keadaan umum ibu dan janin baik, inpartu kala 1 fase aktif dengan
masalah kehamilan serotinus.
PLANNING (P)
Tanggal 19-01-2015 Jam :22.10 wita
1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan.
Hasil : Ibu mengerti.
2. Melakukan informed consent untuk setiap tindakan yang di lakukan
Hasil : Ibu bersedia.
3. Mengobservasi kemajuan persalinan.
a. Keadaan Janin.
- DJJ : Tiap 30 menit.
- Molase : Tiap 4 jam.
- Warna / jumlah cairan kencing : Tiap 4 jam.

4. b. Kemajuan persalinan.
- Pembukaan serviks : Tiap 4 jam.
- Penurunan kepala : Tiap 4 jam.
- His : Tiap 30 menit.
c. Keadaan ibu.
- Tekanan Darah : Tiap 4 jam.
- Nadi : Tiap 30 menit.
4. Menganjurkan ibu untuk tehnik relaksasi terutama saat terjadi kontraksi
dan memilih posisi yang nyaman dengan cara berbaring posisi miring
kiri.
Hasil : Ibu mengikuti anjuran bidan.
5. Mengajarkan ibu cara mengedan yang baik serta memilih pendamping
saat persalinan.
Hasil : Ibu bersedia.
6. Menyiapkan alat dan bahan untuk persiapan persalinan sesuai APN.
a. Persiapan diri
- Celemek
- Sarung tangan
- Masker
- Topi
- Sepatu boot
- Kaca mata
b. Dalam bak partus
- 2 pasang handscon steril.
- 2 buah klem koher.
- 1 buah ½ koher
- 1 buah gunting tali pusat.
- 1 buah pengikat tali pusat / penjepit tali pusat.
- 1 buah spoit disposable steril 2,5 cc.
- Kassa steril dan kapas DTT.

5. b. Di luar bak partus
- Nirbeken
- 1 buah spoit disposable steril 2,5 cc.
- Pengisap lendir.
- Tensi meter.
- Stetoskop.
- Pengukur panjang badan.
- Celemek.
- Betadine.
- Thermometer.
- Larutan klorin dan air DTT.
- Timbangan bayi.
- 2 buah tempat sampah.
- 1 buah tempat plasenta.
- Tempat pakaian kotor ibu.
c. Persiapan obat-obatan
- Oxytosin 6-8 ampul
- Metil ergometrin
- Zalf mata
- Vitamin k
- Vaksin hepatitis
- Infus set + cairan infus RL 6-8 botol.
d. Persiapan pakaian ibu
- Alas bokong
- Baju dan sarung bersih
- Celana dalam
- Gurita
e. Persiapan bayi
- Handuk
- Sarung
- Baju dan popok bayi

6. - Kaos kaki/tangan
- Topi
Hasil : alat dan bahan telah di siapkan
7. Mendokumentasikan hasil observasi kala I.
Hasil : Terlampir pada partograf.
KALA II
DATA SUBYEKTIF (S) :
1. Ibu mengatakan sakitnya bertambah.
2. Ibu mengatakan ada dorongan meneran.
3. Ibu mengatakan ingin BAB.
DATA OBYEKTIF (O) :
1. Perineum menonjol.
2. Vulva dan anus membuka.
3. Tampak cairan keruh keluar dari jalan lahir.
4. Pemeriksaan dalam (VT)
Tanggal : 20 Januari 2015 Jam : 01.10 wita.
a. Dinding vagina elastis
b. Porsio tipis dan lunak
c. Pembukaan 10 cm
d. Ketuban (-)
e. Presentase kepala
f. Posisi ubun-ubun kecil kiri depan
g. Penurunan kepala hoodge II
h. Molase (-)
i. Kesan panggul normal
j. Adanya pelepasan lendir campur darah
5. Kontraksi uterus : teratur (4-5 kali dalam 10 menit lamanya 30-40 detik).
6. DJJ : 140 x/menit.
7. Tanda-tanda vital :

7. - Tekanan darah :120/90 mmHg
- Nadi : 80x/menit
- Suhu : 36,5°c
- Pernapasan : 20x/menit
ASSESMENT (A) :
Keadaan umum ibu Inpartu kala II.
PLANNING (P) :
1. Mengeneli tanda gejala kala II yaitu adanya dorongan meneran,tekanan
pada anus,perineum menonjol,vulva dan spingterani membuka.
Hasil : Sudah ada tanda gejala kala II dan ibu sudah mengedan.
2. Memastikan kelengkapan alat dan bahan pertolongan persalinan,
memasukan spoit dalam bak partus dan mematahkan ampul oxytosin.
Hasil : Alat telah disediakan.
3. Menyiapkan ibu dan diri untuk menolong.
Hasil : Alat pelindung diri telah dipakai.
4. Mencuci kedua tangan sebelum menolong.
Hasil : Sudah mencuci tangan dibawah air mengalir dengan menggunakan
sabun.
5. Memakai sarung tangan DTT.
Hasil : Sarung tangan DTT telah dipakai.
6. Mengisap oxytosin dan dimasukkan dalam bak partus.
Hasil : Oxytosin telah dimasukkan kedalam bak partus.
7. Membersihkan vulva dan perineum ibu dengan kapas DTT.
Hasil : Telah dibersihkan.
8. Melakukan pemeriksaan dalam.
Hasil : Telah dilakukan dan memastikan pembukaan lengkap.
9. Mencelupkan sarung tangan yang telah pakai kedalam larutan klorin dan
membukanya secara terbalik dan direndam dalam larutan klorin 0,5 %.

8. Hasil : Telah dicelupkan sarung tangan kedalam larutan klorin 0,5 % dan
melepaskan sarung tangan secara terbalik lalu merendamnya
kedalam larutan klorin.
10. Memeriksa denyut jantung janin (DJJ).
Hasil : DJJ 140 x/menit.
11. Memberitahu ibu jika pembukaan sudah lengkap.
Hasil : Ibu mengerti.
12. Meminta bantuan suami atau keluarga untuk mengambil posisi yang
nyaman.
Hasil : Suami membantu ibu.
13. Memimpin ibu saat meneran,jika ada his dan anjurkan ibu istrahat di
antara kontraksi.
Hasil : Ibu dipimpin saat meneran.
14. Meletakan handuk bersih diatas perut ibu.
Hasil :Handuk bersih telah diletakkan diatas perut ibu.
15. Memasang alas bokong.
Hasil : Alas bokong telah dipasang.
16. Membuka tutup partus set.
Hasil : Tutup partus set telah dibuka.
17. Memakai sarung tangan DTT untuk menolong.
Hasil : Sarung tangan DTT telah dipakai.
18. Melahirkan kepala bayi dengan satu tangan melindungi perineum dan
tangan yang lain menahan puncak kepala.
Hasil : Kepala bayi telah dilahirkan.
19. Memeriksa kemungkinan adanya lilitan tali pusat.
Hasil : Tiada lilitan tali pusat.
20. Membersihkan muka,hidung,dan mulut bayi dengan kassa steril.
Hasil : Telah dibersihkan.
21. Menunggu kepala melakukan putaran paksi luar secara spontan.
Hasil : Bayi telah melakukan putaran paksi luar.
22. Melahirkan kedua bahu secara bieparital.

9. Hasil : Kedua bahu dilahirkan secara biparietal.
23. Melakukan sangga susur untuk melahirkan badan bayi.
Hasil : Seluruh badan bayi telah dilahirkan.
24. Melakukan penilaian gerakan,tangisan,pernapasan,dan warna kulit, dan
letakan di atas perut ibu.
Hasil :Bayi telah lahir spontan tanggal 20 Januari 2015 jam 23.45
wita,letak belakang kepala, tidak langsung menangis kuat,
pernapasan baik, pergerakan aktif, dan warna kulit kemerahan.
25. Mengisap lender pada hidung dan mulut bayi serta memberikan
rangsangan taktil pada bayi.
Hasil : Telah dilakukan dan bayi langsung menangis kuat.
26. Mengeringkan tubuh bayi tubuh bayi dengan segera dan ganti handuk
bayi.
Hasil : Bayi telah bersih dan kering dan handuknya langsung diganti.
27. Melakukan cek fundus apakah bayi tunggal atau ganda.
Hasil : Bayi tunggal.
28. Memberitahu ibu untuk disuntik oxytosin.
Hasil : Ibu bersedia untuk disuntik.
29. Menyuntikan oxytosin 10 unit dengan cara intramuscular disepertiga paha
atas bagian setelah 1 menit bayi baru lahir.
Hasil : Ibu telah disuntik.
30. Menjepit tali pusat dan klem pertama kira-kira 3 cm dari pusat bayi dari
klem kedua kira-kira 2 cm dari klem pertama.
Hasil : Tali pusat telah dijepit.
31. Memotong dan mengikat tali pusat diantara.
Hasil : Tali pusat telah diikat dan dipotong.
32. Melakukan kontak kulit antara ibu dan bayi dengan meletakan bayi diatas
perut ibu..
Hasil : Bayi telah diletakkan diatas dada ibu.
33. Menyelimuti ibu dan bayi dengan kain hangat dan pasang topi dikepala
bayi.

10. Hasil : Ibu dan bayi telah memakai selimut dan bayi telah memakai topi.
34. Mendokumentasikan hasil observasi kala II.
Hasil : Terlampir pada partograf.
KALA III
DATA SUBYEKTIF (S) :
Ibu mengatakan :
a. Masih nyeri perut bagian bawah.
b. Bayinya sudah lahir.
DATA OBYEKTIF (O) :
1. Ada tanda-tanda pelepasan plasenta yaitu adanya semburan darah secara tiba-
tiba,tali pusat bertambah panjang,perubahan tinggi fundus uteri adanya
kontraksi.
2. Berat badan bayi : 2800 gram.
ASSESMENT (A) :
Perlangsungan kala III.
PLANNING (P) :
Tanggal 20 Januari 2015 Jam : 01.15 wita.
1. Memindahkan klem pada tali pusat 5-10 cm dari vulva.
Hasil : Klem telah dipindahkan.
2. Meletakan satu tangan diatas simpisis pubis dan tangan yang lain pada
tali pusat.
Hasil : Tangan telah diletakan.
3. Meregangkan plasenta,melakukan PTT dan dorsokranial.
Hasil : Telah dilakukan. Tali pusat bertambah panjang/plasenta terlepas.

11. 4. Meregangkan tali pusat pada saat uterus berkontraksi kearah bawah
kemudian kearah atas dan tangan yang lain melakukan tekanan
dorsokronial
Hasill : Telah dilakukan.
5. Melahirkan plasenta dengan kedua tangan saat plasenta muncul di
introitus vagina dan memutar kearah sumbu jalan lahir.
Hasill : Plasenta lahir jam 01.20 wita.
6. Melakukan masase fundus uteri.
Hasil : Uterus teraba bundar dan keras,Tfu setinggi pusat.
7. Memeriksa kelengkapan plasenta dan selaputnya.
Hasil : Plasenta lahir lengkap dengan selaputnya serta kotiledonnya.
8. Memeriksa kemungkinan ada laserasi.
Hasil : Tidak ada laserasi.
9. Mendokumentasikan hasil observasi kala II.
Hasil : Terlampir pada partograf.
KALA IV
DATA SUBYEKTIF (S)
1. Ibu mengeluh masih nyeri pada jalan lahir.
DATA OBYEKTIF (O)
1. Keadaan umum ibu baik.
2. Kesadaran composmentis.
3. Tanda-tanda vital :
- Tekanan darah : 110/80 mmHg
- Nadi : 82x/menit
- Suhu : 37 °C
- Pernapasan : 23 x/menit
4. Kontraksi uterus baik(teraba keras dan bundar)
5. TFU 1 jari bawah pusat.
6. Perdarahan ±100 cc

12. ASSESMENT (A)
Perlangsungan kala IV
PLANNING (P)
Tanggal 20 Januari 2015 Jam : 01.30 wita.
1. Melakukan masase fundus uteri.
Hasil : Uterus berkontraksi dengan baik.
2. Membiarkan bayi tetap diatas perut ibu.
Hasil : Bayi telah dibiarkan diatas dada ibu.
3. Setelah 1 jam pemberian vitamin K,maka berikan imunisasi HB0.
Hasil : Telah diberikan.
4. Melanjutkan pemantauan kontraksi uterus.
Hasil : Kontraksi uterus baik,yaitu teraba bundar dan keras.
5. Menganjurkan ibu dan keluarga melakukan masase uterus.
Hasil : Ibu bersedia.
6. Mengevaluasi jumlah kehilangan darah.
Hasil : Jumlah perdarahan ±100cc.
7. Memeriksa nadi dan kandung kemih.
Hasil : - Nadi : 80 x/menit
- Kandung kemih : Kosong.
8. Memastikan bayi bernapas dan suhu tubuhnya normal.
Hasil : Bayi bernapas baik : 48x/menit dan suhu 37 °C
9. Mebereskan alat.
Hasil : Alat telah dibereskan.
10. Membuang sampah pada tempatnya.
Hasil : Sampah telah dibuang pada tempatnya.
11. Membersihkan ibu guna member rasa nyaman.
Hasil : Ibu merasa lebih nyaman.
12. Mengkontaminasi tempat salin, serta mencelupkan sarung tangan dalam
larutan klorin dan membuka handschoon secara terbalik.
Hasil : Telah dilakukan.

13. 13. Mencuci tangan.
Hasil : Tangan telah dicuci dengan menggunakan sabun dan dibilas
dengan air mengalir.
14. Menganjurkan ibu untuk menggunakan KB pasca salin agar dapat
menjarangkan dan menunda kehamilan.
Hasil : Ibu bersedia.
15. Melengkapi patograf
Hasill : Patograf telah dilengkapi.