1. Особенности оказанияОсобенности оказания
стоматологической помощи встоматологической помощи в
России в сравнении сРоссии в сравнении с
зарубежным опытомзарубежным опытом
Выполнил: Владимирос ТеодоридисВыполнил: Владимирос Теодоридис
ЕкатеринбургЕкатеринбург
20152015
ГБОУ ВПО УГМУ Росздрава
Кафедра стоматологии общей практики
База практики: Муниципальное Автономное учреждение
Стоматологическая поликлиника № 12
2. Стоматологическая служба любой областиСтоматологическая служба любой области
России характеризуется рядом особенностей,России характеризуется рядом особенностей,
отличаясь количеством специалистов иотличаясь количеством специалистов и
насыщенностью стоматологических лечебныхнасыщенностью стоматологических лечебных
учреждений, в том числе стоматологическихучреждений, в том числе стоматологических
кабинетов, стоматологических поликлиник,кабинетов, стоматологических поликлиник,
челюстно-лицевых отделений разного уровнячелюстно-лицевых отделений разного уровня
больниц, состоянием основных фондовбольниц, состоянием основных фондов
(наличием дорогостоящего оборудования,(наличием дорогостоящего оборудования,
современного инструментария и материалов,современного инструментария и материалов,
зуботехнических лабораторий).зуботехнических лабораторий).
Повышение качества стоматологическойПовышение качества стоматологической
помощи населения всегда являлось непомощи населения всегда являлось не
только медицинской, но и социально-только медицинской, но и социально-
экономической проблемой.экономической проблемой.
3. В развитых странах Западной Европы и СевернойВ развитых странах Западной Европы и Северной
Америки представлены следующие основныеАмерики представлены следующие основные
системы здравоохранения и организациисистемы здравоохранения и организации
медицинской помощи: частнопредпринимательская,медицинской помощи: частнопредпринимательская,
страховая, государственная.страховая, государственная.
При реформировании системы здравоохранения вПри реформировании системы здравоохранения в
России на вооружение был взят в качестве одного изРоссии на вооружение был взят в качестве одного из
ориентиров опыт Великобритании с ееориентиров опыт Великобритании с ее
государственной системой здравоохранения,государственной системой здравоохранения,
системой «семейной медицины».системой «семейной медицины».
4. Определенные успехи достигнутыОпределенные успехи достигнуты британскимибританскими врачами-врачами-
стоматологами в плане профилактики и лечения заболеванийстоматологами в плане профилактики и лечения заболеваний
полости рта.полости рта.
Согласно отчетам по обследованию населения состояниеСогласно отчетам по обследованию населения состояние
стоматологического здоровья населения имеет тенденцию кстоматологического здоровья населения имеет тенденцию к
улучшению. В 1978 г. 30% взрослого населения полностьюулучшению. В 1978 г. 30% взрослого населения полностью
утратили свои естественные зубы, в 1988 г. такое же состояниеутратили свои естественные зубы, в 1988 г. такое же состояние
было у 21%. Также произошло значительное снижение уровнябыло у 21%. Также произошло значительное снижение уровня
поврежденных зубов. Улучшение стоматологического здоровьяповрежденных зубов. Улучшение стоматологического здоровья
достигнуто благодаря широкому распространениюдостигнуто благодаря широкому распространению
фторсодержащих зубных паст и также улучшениюфторсодержащих зубных паст и также улучшению
стоматологической помощистоматологической помощи. Исследование состояния полости. Исследование состояния полости
рта и зубов у детей также показало значительное снижениерта и зубов у детей также показало значительное снижение
числа пораженных зубов по сравнению с предыдущимчисла пораженных зубов по сравнению с предыдущим
исследованием, что отразится в будущем на нуждаемости висследованием, что отразится в будущем на нуждаемости в
стоматологическом лечении взрослого населения.стоматологическом лечении взрослого населения.
Великобритания
5. Эти профессиональные успехи вЭти профессиональные успехи в
стоматологии Великобританиистоматологии Великобритании
достигнуты благодаря смещениюдостигнуты благодаря смещению
акцентов от восстановительногоакцентов от восстановительного
(терапевтического) лечения в сторону(терапевтического) лечения в сторону
проведения стоматологическихпроведения стоматологических
мероприятий.мероприятий.
6. Основной объем стоматологической помощиОсновной объем стоматологической помощи
населению Британии в настоящее времянаселению Британии в настоящее время
оказывается в рамках государственной службыоказывается в рамках государственной службы
здравоохранения, т.е. по медицинскойздравоохранения, т.е. по медицинской
стоматологической страховке. Это означает, чтостоматологической страховке. Это означает, что
пациенты оплачивают 80% от стоимости лечения. Допациенты оплачивают 80% от стоимости лечения. До
недавнего времени это составляло не более £354.недавнего времени это составляло не более £354.
Некоторые группы населения обслуживаются вНекоторые группы населения обслуживаются в
Великобритании бесплатно:Великобритании бесплатно:
дети и подростки до 18 лет,дети и подростки до 18 лет,
молодые люди до 19 лет, если они обучаютсямолодые люди до 19 лет, если они обучаются
полный день на дневном виде обучения,полный день на дневном виде обучения,
беременные женщины и женщины, имеющие детейбеременные женщины и женщины, имеющие детей
до одного года,до одного года,
малоимущие (граждане, получающие пособие помалоимущие (граждане, получающие пособие по
безработице, по бедности, по инвалидности и т.д.).безработице, по бедности, по инвалидности и т.д.).
7. Для взрослых пациентов за каждуюДля взрослых пациентов за каждую
стоматологическую процедуру установленастоматологическую процедуру установлена
фиксированная оплата, которая поступает на счетфиксированная оплата, которая поступает на счет
стоматологической клиники через страховуюстоматологической клиники через страховую
компанию.компанию.
Для детей, кроме фиксированной оплаты заДля детей, кроме фиксированной оплаты за
стоматологическую процедуру, установлены такжестоматологическую процедуру, установлены также
доплаты. Регистрация пациента происходит сдоплаты. Регистрация пациента происходит с
прикреплением его к определенному,прикреплением его к определенному,
обслуживающему его стоматологу или клинике.обслуживающему его стоматологу или клинике.
Стоматологи получают оплату за лечение каждогоСтоматологи получают оплату за лечение каждого
пациента согласно представленному спискупациента согласно представленному списку
выполненных процедур.выполненных процедур.
Врачи-стоматологи общестоматологических клиникВрачи-стоматологи общестоматологических клиник
могут оказывать некоторые виды услуг на платноймогут оказывать некоторые виды услуг на платной
основе.основе.
8. В Великобритании врачи-стоматологи могут работатьВ Великобритании врачи-стоматологи могут работать
в общестоматологической поликлинике, вв общестоматологической поликлинике, в
стоматологическом отделении при госпитале, встоматологическом отделении при госпитале, в
стоматологической службе общины (коммуны),стоматологической службе общины (коммуны),
университетской стоматологической клинике или вуниверситетской стоматологической клинике или в
стоматологической службе вооруженных сил.стоматологической службе вооруженных сил.
Примерное количество врачей-стоматологов вПримерное количество врачей-стоматологов в
каждом из этих секторов составляет:каждом из этих секторов составляет:
- Общестоматологические поликлиники 21600 – 78%- Общестоматологические поликлиники 21600 – 78%
- Стоматологическая служба госпиталей 2800 – 10%- Стоматологическая служба госпиталей 2800 – 10%
- Стоматологическая служба общин 1900 – 7%- Стоматологическая служба общин 1900 – 7%
- Университетские стоматологические клиники 700 –- Университетские стоматологические клиники 700 –
2,5%2,5%
- Стоматологическая служба вооруженных сил 600 –- Стоматологическая служба вооруженных сил 600 –
2,2%2,2%
9. Врачи-стоматологи общейВрачи-стоматологи общей
практики в мире и странах СНГпрактики в мире и странах СНГ
В мировой практике оказание стоматологической помощи населениюВ мировой практике оказание стоматологической помощи населению
проводится с акцентом преимущественного развитияпроводится с акцентом преимущественного развития первичнойпервичной
медико-санитарной помощи.медико-санитарной помощи.
В большей части стран лечебно-профилактическаяВ большей части стран лечебно-профилактическая
стоматологическая помощь осуществляется в 80-85% случаевстоматологическая помощь осуществляется в 80-85% случаев
специалистами общей практики, и только в 15-20% - узкимиспециалистами общей практики, и только в 15-20% - узкими
специалистами.специалистами.
Стоматологи – общей практики способны предоставить широкийСтоматологи – общей практики способны предоставить широкий
спектр услуг населению:спектр услуг населению:
- - профилактические мероприятия;- профилактические мероприятия;
- - лечение кариеса зубов и заболеваний пародонта;- лечение кариеса зубов и заболеваний пародонта;
- - эндодонтическое лечение за исключением сложных случаев- эндодонтическое лечение за исключением сложных случаев
(искривленные труднопроходимые корневые каналы и т.д.);(искривленные труднопроходимые корневые каналы и т.д.);
- - хирургическая амбулаторная помощь (удаление зубов,- хирургическая амбулаторная помощь (удаление зубов,
периостотомия);периостотомия);
- - ортопедическое восстановление твердых тканей зубов вкладками и- ортопедическое восстановление твердых тканей зубов вкладками и
коронками, протезирование при частичной или полной адентиикоронками, протезирование при частичной или полной адентии
мостовидными, бюгельными, съемными пластинчатыми и другимимостовидными, бюгельными, съемными пластинчатыми и другими
протезами.протезами.
При этом лечебно-профилактические мероприятия проводятся какПри этом лечебно-профилактические мероприятия проводятся как
взрослому контингенту, так и детскому населению.взрослому контингенту, так и детскому населению.
10. Стоматологи, прошедшие дополнительную узкуюСтоматологи, прошедшие дополнительную узкую
специализацию в течение 2-3 лет (эндодонтисты,специализацию в течение 2-3 лет (эндодонтисты,
периодонтологи, челюстно-лицевые хирурги и др.)периодонтологи, челюстно-лицевые хирурги и др.)
занимаются челюстно-лицевым и сложнымзанимаются челюстно-лицевым и сложным
бюгельным протезированием, выполняютбюгельным протезированием, выполняют
трудоемкие хирургические операции, проводяттрудоемкие хирургические операции, проводят
эндодонтическое лечение и оказание помощиэндодонтическое лечение и оказание помощи
пациентам с заболеваниями СОПР, требующимпациентам с заболеваниями СОПР, требующим
сложной диагностики и специального лечения.сложной диагностики и специального лечения.
Интеграция стоматологии стран СНГ в европейскуюИнтеграция стоматологии стран СНГ в европейскую
систему, тесная связь с Всемирной Организациейсистему, тесная связь с Всемирной Организацией
Здравоохранения (ВОЗ) изменили представление обЗдравоохранения (ВОЗ) изменили представление об
оказании стоматологической помощи. Но, несмотряоказании стоматологической помощи. Но, несмотря
на множество рекомендаций зарубежныхна множество рекомендаций зарубежных
специалистов, возможности использования мировогоспециалистов, возможности использования мирового
опыта, стоматологическая помощь в странах СНГопыта, стоматологическая помощь в странах СНГ
имеет ряд своих особенностей.имеет ряд своих особенностей.
11. Доминирующая государственная система оказанияДоминирующая государственная система оказания
стоматологической помощи, на уровне которой начинает истоматологической помощи, на уровне которой начинает и
заканчивает лечение большинство населения, не всегда взаканчивает лечение большинство населения, не всегда в
состоянии обеспечить эффективные комплексные лечебно-состоянии обеспечить эффективные комплексные лечебно-
профилактические мероприятия. Это связано с превалированиемпрофилактические мероприятия. Это связано с превалированием
узких специалистов в стоматологической службе иузких специалистов в стоматологической службе и
разобщенностью их действий.разобщенностью их действий.
Отрицательными сторонами оказания стоматологической помощиОтрицательными сторонами оказания стоматологической помощи
исключительно узкими профессионалами являетсяисключительно узкими профессионалами является
перекладывание ответственности с одного специалиста наперекладывание ответственности с одного специалиста на
другого. Узкий специалист (стоматолог терапевт, стоматологдругого. Узкий специалист (стоматолог терапевт, стоматолог
хирург, стоматолог ортопед и т.д.) фактически не несетхирург, стоматолог ортопед и т.д.) фактически не несет
ответственность за стоматологическое здоровье в целом, неответственность за стоматологическое здоровье в целом, не
обеспечивает постоянный контроль за состоянием полости ртаобеспечивает постоянный контроль за состоянием полости рта
пациента. С этим связаны необоснованно высокий процентпациента. С этим связаны необоснованно высокий процент
депульпирования зубов под ортопедические конструкции идепульпирования зубов под ортопедические конструкции и
отсутствие диспансерного наблюдения при реабилитацииотсутствие диспансерного наблюдения при реабилитации
пациентов с хроническими заболеваниями полости рта.пациентов с хроническими заболеваниями полости рта.
12. В России внедрение и развитие общей практикиВ России внедрение и развитие общей практики
начато в 1995г. Важное значение имело созданиеначато в 1995г. Важное значение имело создание
официальной документальной базы. В настоящееофициальной документальной базы. В настоящее
время идет разработка федеральной целевойвремя идет разработка федеральной целевой
программы «Общая врачебная (семейная) практикапрограммы «Общая врачебная (семейная) практика
стоматологической помощи населению».стоматологической помощи населению».
Сдерживают ее развитие проблемы, связанные сСдерживают ее развитие проблемы, связанные с
особенностями социально-экономического развитияособенностями социально-экономического развития
страны и отсутствием полностью отработанныхстраны и отсутствием полностью отработанных
моделей организации общей практики врача-моделей организации общей практики врача-
стоматолога.стоматолога.
В Украине должность врача-стоматолога общейВ Украине должность врача-стоматолога общей
практики принята в 2005г. В Росси и Украине до сихпрактики принята в 2005г. В Росси и Украине до сих
пор остаются нерешенными правовые и финансовыепор остаются нерешенными правовые и финансовые
вопросы.вопросы.
13. Развитие общей практики вРазвитие общей практики в
стоматологии Беларусистоматологии Беларуси
В своих работах ведущие белорусские ученые неоднократноВ своих работах ведущие белорусские ученые неоднократно
отмечали необходимость внедрения комплексного подхода вотмечали необходимость внедрения комплексного подхода в
лечении пациентов на основе современных медицинскихлечении пациентов на основе современных медицинских
технологий по принципу врача общей практики.технологий по принципу врача общей практики.
Разработка организационных основ для работы врача-стоматологаРазработка организационных основ для работы врача-стоматолога
общей практики и его взаимоотношения со специалистами былаобщей практики и его взаимоотношения со специалистами была
проведена в 1995-1997 гг. на базе кафедры терапевтическойпроведена в 1995-1997 гг. на базе кафедры терапевтической
стоматологии МГМИ (РКСП). В ходе эксперимента 90,8%стоматологии МГМИ (РКСП). В ходе эксперимента 90,8%
обратившихся пациентов получили всю необходимую лечебно-обратившихся пациентов получили всю необходимую лечебно-
профилактическую помощь у врача-стоматолога общей практики,профилактическую помощь у врача-стоматолога общей практики,
что соответствовало общепринятым мировым стандартам (80-что соответствовало общепринятым мировым стандартам (80-
85%). Только 9,2% пациентов были направлены на консультацию и85%). Только 9,2% пациентов были направлены на консультацию и
лечение к стоматологам-специалистам. Были установленылечение к стоматологам-специалистам. Были установлены
временные рамки работы врача-стоматолога общей практики - ввременные рамки работы врача-стоматолога общей практики - в
среднем 33 минуты на прием одного пациента.среднем 33 минуты на прием одного пациента.
14. В 2002 году вышел приказ МинистерстваВ 2002 году вышел приказ Министерства
Здравоохранения Республики Беларусь «ОЗдравоохранения Республики Беларусь «О
поэтапном переходе к организациипоэтапном переходе к организации
стоматологической помощи по принципустоматологической помощи по принципу
врача общей практики». Приказ утвердилврача общей практики». Приказ утвердил
положение о враче общей практики,положение о враче общей практики,
квалификационные требования и типовыеквалификационные требования и типовые
должностные обязанности. Быладолжностные обязанности. Была
установлена численность контингента,установлена численность контингента,
обслуживаемого врачом-стоматологом общейобслуживаемого врачом-стоматологом общей
практики, с учетом детского населения (1практики, с учетом детского населения (1
стоматолог общей практики на 2000 человек).стоматолог общей практики на 2000 человек).
15. О повышении квалификации иО повышении квалификации и
переподготовке врачей-переподготовке врачей-
стоматологовстоматологов
В соответствии с постановлением МинистерстваВ соответствии с постановлением Министерства
Здравоохранения Республики Беларусь общий объем рабочегоЗдравоохранения Республики Беларусь общий объем рабочего
времени повышения квалификации врачей-стоматологов ввремени повышения квалификации врачей-стоматологов в
течение 5 лет в сумме должен составлять не менее 180 часовтечение 5 лет в сумме должен составлять не менее 180 часов
(три 2-х недельных курса повышения квалификации).(три 2-х недельных курса повышения квалификации).
При наличии узкой специализации (врач-стоматолог ортопед,При наличии узкой специализации (врач-стоматолог ортопед,
врач-стоматолог терапевт, врач-стоматолог хирург и т.д.) иврач-стоматолог терапевт, врач-стоматолог хирург и т.д.) и
желания ее изменить или расширить, а также лицам, нежелания ее изменить или расширить, а также лицам, не
работавшим по профессии более 3-х лет, необходимо пройтиработавшим по профессии более 3-х лет, необходимо пройти
переподготовку. Количество часов, необходимых дляпереподготовку. Количество часов, необходимых для
переподготовки до 2007 года составляло 300, с 1 января 2007переподготовки до 2007 года составляло 300, с 1 января 2007
года - не менее 600. Программы переподготовки существуют погода - не менее 600. Программы переподготовки существуют по
Специальностям «Стоматология терапевтическая»,Специальностям «Стоматология терапевтическая»,
«Стоматология ортопедическая», «Стоматология«Стоматология ортопедическая», «Стоматология
хирургическая», «Стоматология детская» и «Ортодонтия».хирургическая», «Стоматология детская» и «Ортодонтия».
16. Роль гигиенистов в системе оказанияРоль гигиенистов в системе оказания
стоматологической помощи населениюстоматологической помощи населению
Одной из основных проблем оказания стоматологическойОдной из основных проблем оказания стоматологической
помощи населению являетсяпомощи населению является недоступность профилактическойнедоступность профилактической
помощипомощи. В осуществлении профилактических мероприятий. В осуществлении профилактических мероприятий
большая роль отводится гигиенисту.большая роль отводится гигиенисту.
Задача гигиениста стоматологического:Задача гигиениста стоматологического:
-- просвещение пациентов,просвещение пациентов,
- пропаганда здорового образа жизни,пропаганда здорового образа жизни,
- восстановление и поддержание здоровья полости рта.восстановление и поддержание здоровья полости рта.
Гигиенисты выполняют функции: мотивация пациентов,Гигиенисты выполняют функции: мотивация пациентов,
инструктаж по правилам гигиены, подбор средств и методовинструктаж по правилам гигиены, подбор средств и методов
гигиены, профессиональная гигиена, нехирургическое лечениегигиены, профессиональная гигиена, нехирургическое лечение
болезней пародонта, повышенной чувствительности зубов,болезней пародонта, повышенной чувствительности зубов,
организация и осуществление процедур поддерживающейорганизация и осуществление процедур поддерживающей
терапиитерапии ..
Прием стоматологического пациента должен начинаться сПрием стоматологического пациента должен начинаться с
посещения гигиениста и обучения гигиене полости рта ипосещения гигиениста и обучения гигиене полости рта и
заканчивается контролем качества гигиенических процедур.заканчивается контролем качества гигиенических процедур.
17. Опыт американской и европейскойОпыт американской и европейской
школ оказания стоматологическойшкол оказания стоматологической
помощи показывает эффективнуюпомощи показывает эффективную
работу вспомогательного персонала.работу вспомогательного персонала.
Благодаря этому один врач-стоматологБлагодаря этому один врач-стоматолог
общей практики может одновременнообщей практики может одновременно
принимать 2-3 пациентов в разныхпринимать 2-3 пациентов в разных
кабинетах, «делегируя полномочия»кабинетах, «делегируя полномочия»
ассистентам и гигиенисту.ассистентам и гигиенисту.
18. История развития вспомогательного персонала, вИстория развития вспомогательного персонала, в
частности гигиенистов стоматологических, вчастности гигиенистов стоматологических, в
некоторых странах (США, Канада) насчитываетнекоторых странах (США, Канада) насчитывает
более 100 лет.более 100 лет.
В России должность гигиениста принята в 2001В России должность гигиениста принята в 2001 г.г.
Сегодня существует ассоциация гигиенистовСегодня существует ассоциация гигиенистов
стоматологических, которая оказывает помощь встоматологических, которая оказывает помощь в
трудоустройстве, в лицензировании и сертификациитрудоустройстве, в лицензировании и сертификации
профессиональной деятельности, страховании,профессиональной деятельности, страховании,
получении учебно-методических материалов. Подполучении учебно-методических материалов. Под
патронажем ассоциации регулярно проводятсяпатронажем ассоциации регулярно проводятся
чемпионаты стоматологического мастерствачемпионаты стоматологического мастерства
гигиенистов России. Ассоциация имеет свойгигиенистов России. Ассоциация имеет свой
печатный орган – журнал Стоматологическийпечатный орган – журнал Стоматологический
колледж (Вестник Ассоциации гигиенистовколледж (Вестник Ассоциации гигиенистов
стоматологических), где публикуются статьи постоматологических), где публикуются статьи по
профилактике стоматологических заболеваний,профилактике стоматологических заболеваний,
сведения о симпозиумах и мастер-классах, а такжесведения о симпозиумах и мастер-классах, а также
информация о деятельности ассоциации.информация о деятельности ассоциации.
19. Сегодня в 17 странах мира существует должностьСегодня в 17 странах мира существует должность
гигиенист стоматологический, в ЮАР гигиенистгигиенист стоматологический, в ЮАР гигиенист
полости рта, в Нигерии терапевт стоматологический,полости рта, в Нигерии терапевт стоматологический,
в Украине утверждена должность гигиенист зубнойв Украине утверждена должность гигиенист зубной
(введена в номенклатуру специалистов в 2006 г.).(введена в номенклатуру специалистов в 2006 г.).
Подготовка гигиенистов осуществляется в течение 2Подготовка гигиенистов осуществляется в течение 2
лет в 80% стран, в Нидерландах 4 года, в США – 3лет в 80% стран, в Нидерландах 4 года, в США – 3
года, в Нигерии 1 год. В России срок обучения длягода, в Нигерии 1 год. В России срок обучения для
людей со средним образованием составляет 2 годалюдей со средним образованием составляет 2 года
(1год и 10 месяцев), для медицинских сестер – 5-6(1год и 10 месяцев), для медицинских сестер – 5-6
месяцев.месяцев.
20. Нормативы обеспеченияНормативы обеспечения
персоналомперсоналом
На одного стоматолога общей практикиНа одного стоматолога общей практики
(по нормативам ВОЗ) должно(по нормативам ВОЗ) должно
приходиться четыре человекаприходиться четыре человека
вспомогательного персонала; при этомвспомогательного персонала; при этом
рекомендуемое соотношение гигиенистарекомендуемое соотношение гигиениста
и врача-стоматолога 1:1. Такоеи врача-стоматолога 1:1. Такое
требование выполняется в США итребование выполняется в США и
Канаде.Канаде.
В России принят стандарт 1:6 (1В России принят стандарт 1:6 (1
гигиенист на 6 детских стоматологов).гигиенист на 6 детских стоматологов).
21. В США и большей части стран Европы оказаниеВ США и большей части стран Европы оказание
стоматологической помощи населению проводитсястоматологической помощи населению проводится
преимущественно врачами-стоматологами общейпреимущественно врачами-стоматологами общей
практики, которые координируют индивидуальнуюпрактики, которые координируют индивидуальную
стоматологическую помощь каждому пациенту.стоматологическую помощь каждому пациенту.
Лечебно-профилактическая стоматологическаяЛечебно-профилактическая стоматологическая
помощь осуществляется дженерал-дантистамипомощь осуществляется дженерал-дантистами
(врачами-стоматологами общей практики) в 85-90%(врачами-стоматологами общей практики) в 85-90%
случаев, и только в 10-15% -случаев, и только в 10-15% -
узкоспециализированными стоматологами.узкоспециализированными стоматологами.
Несмотря на наметившиеся положительныеНесмотря на наметившиеся положительные
тенденции в повышении качества оказаниятенденции в повышении качества оказания
стоматологической помощи в России, уровеньстоматологической помощи в России, уровень
практической стоматологии остается далеким отпрактической стоматологии остается далеким от
совершенства, многие практические исовершенства, многие практические и
организационные вопросы также пока остаютсяорганизационные вопросы также пока остаются
нерешенными.нерешенными.
