3. ГОУ ВПО Кемеровская государственная медицинская академия
Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию
ЗАБОЛЕВАНИЯ ПУЛЬПЫ
ВРЕМЕННЫХ ЗУБОВ
Рекомендовано Учебно-методическим объединением
по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России
в качестве учебного пособия для студентов медицинских вузов
Кемерово - 2006
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
4. 2
УДК 616.314.18-002-053.(075)
ББК 56.6 я 7
3125
Заболевания пульпы временных зубов: учебное пособие / Лошакова Л.Ю.,
Кирейчук В.П., Попова О.И., Киселев Г.Ф., Даниленко А.Н. - Кемерово, 2006. - 101 с.
Учебное пособие составлено в соответствии с Государственным образователь-
ным стандартом и предназначено для студентов стоматологических факульте-
тов медицинских вузов.
Рецензенты:
Сунцов В.Г. - д.м.н., профессор, заведующий кафедрой
детской стоматологии ГОУ ВПО ОмГМА Росздрава;
Ронь Г.И. - д.м.н., профессор, заведующий кафедрой
терапевтической стоматологии ГОУ ВПО УГМА Росздрава.
Кемеровская государственная медицинская академия, 2006
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
5. 3
ПРЕДИСЛОВИЕ
Проблема лечения осложнённых форм кариеса временных зубов приоб-
рела в настоящее время особую актуальность. В связи с ростом заболеваемости
детей кариесом и снижением внимания стоматологов к заболеваниям времен-
ных зубов даже у трёхлетних детей нередко встречаются пульпиты и периодон-
титы. К пяти годам количество зубов с осложнёнными формами кариеса увели-
чивается в 2-3 раза и достигает почти 30% в структуре индекса интенсивности
кариеса временных зубов. Дошкольники имеют высокий процент удаления
временных зубов до их физиологической смены, превышающий 11%*
.∗
Опасность пульпитов временных зубов заключается в том, что данное за-
болевание может вызвать воспалительный процесс в периодонте с вовлечени-
ем зачатка постоянного зуба и смежных анатомических заболеваний, аллерги-
зацию организма, снижение иммунитета, а также поддерживать заболевания
других органов и систем.
Анализ лечебной работы детской стоматологической помощи по обра-
щаемости показал, что количество пломб, наложенных по поводу пульпита вре-
менных зубов, достигает 135 на 1000 детского населения*
.
Ряд ошибок имеет место при лечении пульпита временного зуба: просле-
живаются ошибки при диагностике, отмечаются случаи, когда стоматологи не
учитывают анатомо-физиологические и гистологические особенности строения
временных зубов, и возрастные особенности строения пульпы при выборе ме-
тода лечения, наблюдается нарушение технологий различных методов лечения
пульпита, в частности неоправданное сокращение сроков лечения и т.д.
Недостаточное количество литературы, отражающей в комплексе про-
блемы болезней пульпы временных зубов, также стало причиной создания дан-
ного учебного пособия.
Предлагаемое учебное пособие содержит материалы, представляющие
интерес, как для студентов стоматологического факультета, так и для врачей-
практиков.
∗
Лошакова, Л.Ю. Медико-социальные аспекты заболеваемости кариесом детей крупного
промышленного центра Западной Сибири : диссертация на соискание степени кандидата ме-
дицинских наук : 14.00.33 / Лошакова Лариса Юрьевна. - Кемерово, 2001. - 168 с.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
6. 4
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ
Изучение данного курса стоматологии детского возраста связано с ростом
заболеваемости детей кариесом зубов, в том числе и осложненным (пульпит,
периодонтит). Литературы, отражающей в комплексе проблемы болезней пуль-
пы временных зубов, недостаточно. Этот курс является составной частью раз-
дела дисциплины «клиника и лечение воспалительных заболеваний пульпы и
периодонта у детей различного возраста». Он включает в себя лекцию - 1 час,
практические занятия - 4 часа, самостоятельную работу - 2 часа.
Самостоятельная работа предусматривает: работу с литературой, ее кон-
спектирование, отработку мануальных навыков на фантомах временных зубов.
Студент обеспечивается тематическим планом лекций и практических занятий,
набором ситуационных и тестовых заданий. Из технических средств обучения
предусмотрены: слайды, плакаты, фантомы временных зубов.
Для успешного изучения и освоения материала данного учебного пособия
необходимы знания:
− анатомии, физиологии и морфологии постоянных зубов;
− фармакологии;
− клинических проявлений пульпитов у взрослых;
− пломбировочных материалов;
− местного обезболивания у взрослых.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
7. 5
1. Анатомия, физиология и морфология
временных зубов
Воспаление пульпы во временных зубах протекает несколько иначе, чем в
постоянных. Это обусловлено особенностями анатомического и гистологиче-
ского строения временного зуба, морфологической и функциональной незрело-
стью тканей эндодонта в период формирования корня зуба и изменениями,
происходящими в тканях зуба в период инволюции.
Эндодонт — это комплекс тканей, включающий пульпу и дентин,
которые развиваются из зубного сосочка и, несмотря на внешнее
различие, сохраняют морфофункциональную связь в течение всей
жизни. Клеточные элементы этого комплекса тканей располагаются в
пульпе, а отростки одонтобластов заполняют дентинные канальцы,
которые пронизывают всю толщину дентина [20]. О функциональной
связи этих тканей свидетельствует то, что реакция пульпы в
значительной степени зависит от состояния дентина, а
чувствительность последнего - от активности клеток пульпы.
1.1. Анатомия временных зубов
Знание анатомии зуба - необходимое условие для решения задач при ле-
чении заболеваний пульпы.
Рис. 1. Анатомическое строение временных зубов.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
8. 6
1.1.1. Анатомические особенности строения временных зубов
в сравнении с постоянными
1. Окружающие полость зуба эмаль и дентин более тонкие;
2. Отсутствие шейки зуба у временных моляров;
3. Больший объём полости зуба относительно размеров коронки;
4. Отсутствие четкой границы между коронковой и корневой пульпой у клы-
ков и резцов;
5. Большая выраженность рогов пульпы молочных зубов. Полость зуба у
верхних, нижних резцов и клыков повторяет контуры зуба, а пульпа распо-
ложена близко к поверхности (в области рога пульпа зуба покрыта слоем
дентина и эмали толщиной не более 2 мм);
6. В период роста корней пульповое ложе находится в коронке зуба и не име-
ет дна;
7. Пульповая полость прорезывающегося зуба не имеет постоянной формы и
размеров вследствие происходящего формирования корней;
8. Пульповая полость в полностью прорезавшихся временных молярах нахо-
дится в поддесневой части коронки;
9. В области бифуркации корней дно полости зуба тонкое (особенно в период
резорбции), плоское, с множеством парапульпарных дентинных канальцев.
10. Более разветвленная сеть корневых каналов, как в однокорневых, так и в
многокорневых зубах, то есть отмечается наличие добавочных каналов;
11. Значительное расхождение корней в молярах;
12. Корневые каналы широкие, имеют лентовидную форму с тонкой сетью
пульпарных тканей между основными каналами, сужаются только к вер-
хушке корня и в молярах конвергируют друг к другу;
13. Внутреннее строение и длина каждого корневого канала постоянно изме-
няются в связи с корнеобразованием или резорбцией корня;
14. Моляры нижней челюсти иногда имеют по 2 канала в каждом корне;
15. У моляров верхней челюсти 3 канала и 3 корня, но в переднем щечном ка-
нале иногда 2 канала;
16. Широкие апикальные отверстия в сформированном зубе;
17. Число верхушечных отверстий достигает 3-х - 5-ти в одном корне;
18. Бифуркация корней располагается близко ко дну полости зуба.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
9. 7
1.1.2. Анатомия корней временных зубов
Таблица 1
Средние значения длины корней и коронок временных зубов
(Berkovitz B.K. et. al., 1992 г.)
Челюсть Зуб
Высота
коронки, мм
Длина корня,
мм
Соотношение длины коронки
и длины корня
І 6,0 10,0 1:1,7
ІІ 5,6 10,2 1:1,8
ІІІ 6,5 13,0 1:2
ІV 5,1 10,0 1:2
Верхняя
V 5,7 11,7 1:2
І 5,0 9,0 1:1,8
ІІ 5,2 9,8 1:1,9
ІІІ 6,0 11,2 1:1,9
ІV 6,0 9,8 1:1,6
Нижняя
V 5,5 12,5 1:2,3
Верхняя челюсть (см. рис. 1 на с. 5):
Корень центрального резца расширен в нёбно-губном направлении. Вер-
хушка корня слегка изогнута в губную сторону и вовнутрь. Полость зуба
широкая, её коронковая часть без резкой границы переходит в один корневой
канал.
Корень бокового резца круглый, короткий и слегка загнут дистально. По-
лость зуба широкая, её коронковая часть без резкой границы переходит в один
корневой канал.
Корень клыка конусообразный с латеральным отклонением верхушки. На
поперечном разрезе канал имеет форму овала. Вестибулярная поверхность кор-
ня уплощена, имеет продольную бороздку.
Первый моляр имеет сильно расходящиеся три корня: нёбный и два щёч-
ных: передний и задний. Нёбный корень более крупный и прямой, конусооб-
разный, с хорошо проходимым каналом. Щёчные корни сплющены с боков,
верхушки их заострены, щипцеобразно изогнуты и чаще труднопроходимы.
Часто нёбный корень спаян с дистально-щёчным. Слияние корней в виде широ-
кой борозды продолжается вплоть до верхушки.
Нёбный корень второго моляра имеет округлую форму, хорошо развит,
иногда срастается с дистально-щёчным корнем. Щёчные корни уплощены, вер-
хушки их направлены внутрь. Медиальный корень хорошо выражен, изогнут.
Дистальный корень иногда очень короток. Канал нёбного коня широкий, хоро-
шо проходим. Щёчные корни могут иметь несколько менее доступных корне-
вых каналов и ряд отверстий.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
10. 8
Нижняя челюсть (см. рис. 1 на с. 5):
Корень центрального резца короткий, прямой. На поперечном распиле
канал имеет щелевидную форму. Полость коронки без чётких границ переходит
в корневой канал.
Корень бокового резца слегка сплющен в медиолатеральном направле-
нии. Верхушка зуба наклонена в латеральном направлении. Полость зуба ши-
рокая, в области коронки сплющена в губно-язычном, а в области корня - в ме-
диолатеральном направлении. На латеральной и медиальной поверхности име-
ются бороздки.
Корень клыка слегка уплощён в медиолатеральном направлении. Вер-
хушка корня отклонена латерально. На поперечном распиле корень имеет
овальную или треугольную форму. Полость зуба повторяет форму корня и ко-
ронки.
Первый моляр имеет два корня: передний и задний. Корни резко упло-
щены в переднезаднем направлении. Передний корень имеет два канала с мно-
жественными верхушечными отверстиями, иногда и задний корень имеет два
канала. Корни конвергируют верхушками друг к другу.
Оба корня второго моляра [передний и задний] уплощены и сильно рас-
ходятся. В переднем корне отмечается два канала, в заднем - один (иногда два).
Задний корень массивнее, более прямой. Корни конвергируют верхушками
друг к другу.
Таблица 2
Средние сроки состояния корней временных зубов
Зубы
Окончание формиро-
вания корней, год
Начало рассасывания
корней, год
I 2 5
II 2 6
III 5 7
lV 4 7
V 4 7
1.2. Возрастные особенности строения пульпы временных зубов
Течение воспалительного процесса в пульпе зависит от её физиологиче-
ской и морфологической характеристики в разные возрастные периоды. Строе-
ние пульпы временных зубов в целом соответствует строению пульпы постоян-
ных зубов. Вместе с тем, в центральной зоне отмечается более высокое содер-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
11. 9
жание клеток при меньшем количестве коллагеновых волокон. Различия в
строении коронковой и корневой пульпы во временных зубах менее отчётливы.
Пульпа молочных зубов обильно кровоснабжается, однако нервные элементы
развиты в ней значительно слабее.
Периоды развития пульпы временного зуба
(по Гаврилову Е.И., 1961 г.)
1 период
развитие функциональной активности пульпы и формирование корня зуба
Корневая пульпа рыхлая, массивная, соответствует незрелой соедини-
тельной ткани. В периферическом слое одонтобласты располагаются в 3-4 ряда.
В центральном слое определяются многочисленные малодифференцированные
клетки мезенхимы: звёздчатые, веретёнообразные, адвентициальные. В основ-
ном аморфном веществе пульпы преобладают несульфатированные кислые
МПС и гиалуроновая кислота. Под слоем одонтобластов находятся преколлаге-
новые и ретикулиновые волокна, отсутствуют коллагеновые волокна. В данный
период, когда пульпа морфологически напоминает эмбриональную ткань, осо-
бенно выражены пластические свойства пульпы.
2 период
период функциональной зрелости пульпы и
стабильного существование сформированного корня зуба
Отмечается наличие в центральном слое большого количества созревших
соединительнотканных клеток - фибробластов, а также малодифференцирован-
ных клеток мезенхимы - звёздчатых, веретенообразных, адвентициальных.
Слой одонтобластов хорошо выражен, при этом в корневой части пульпы он
тоньше. В данный период наблюдается наибольшее количество нервных эле-
ментов и сосудов в пульпе (над- и пододонтобластические сосудистые и нерв-
ные сплетения). Пульпа сформированного зуба участвует в обменных процес-
сах, выполняет дентинобразовательную и защитную функцию, которая осуще-
ствляется благодаря наличию в ней гистиоцитов и макрофагов, располагаю-
щихся в коронковой и корневой пульпе, концентрируясь преимущественно в её
апикальной части, хорошо разветвлённой сети кровеносных и лимфатических
сосудов, а также гиалуроновой кислоте.
3 период
угасание функциональных свойств пульпы и рассасывание корня зуба
Инволютивные изменения в пульпе заключаются в уменьшении клеточ-
ного состава; увеличении количества коллагеновых волокон, межуточного
аморфного вещества, тканевой жидкости; дистрофических изменениях - рети-
кулярной и жировой дистрофии, фиброзе, частичной редукции кровеносных со-
судов, нервных элементов. Жизнеспособность пульпы сохраняется благодаря
резорбционному органу.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
12. 10
2. Этиология пульпитов временных зубов
Причины возникновения пульпитов у детей те же, что и у взрослых. Наи-
более частой из них является инфекция, поступающая из кариозной полости.
Кариозное повреждение, достигающее дентина, предоставляет возможность
микроорганизмам проникать по дентинным трубочкам [4]. При этом вследствие
сравнительно тонкого эмалевого барьера и небольшого слоя дентина, а также
относительно твёрдых тканей сравнительно большого объёма пульпы, инфек-
ция из кариозной полости быстрее проникает в пульпу временных зубов, чем в
пульпу постоянных.
Образование зоны прозрачного дентина с избыточным отложением солей
кальция является защитной реакцией. Считают, что склерозированная зона
служит эффективным барьером на пути проникновения микроорганизмов в
пульпу. Тем не менее, пульпа реагирует, и в какой-то степени, изменяется во
всех зубах с кариозным разрушением, тем более во временных зубах, где отло-
жения третичного дентина при кариесе практически не происходит.
Поступление микроорганизмов по дентинным канальцам в пульпу воз-
можно также при истирании твердых тканей — эрозии [4]. Возможно поступ-
ление микроорганизмов по дентинным канальцам при наличии периодонталь-
ных карманов, особенно при резорбции дентина. Инфицирование пульпы воз-
можно и гематогенным путём при остром инфекционном заболевании ребёнка
(тяжёлое течение кори, скарлатины, дифтерии и т.д.).
У детей чаще, чем у взрослых наблюдаются травматические пульпиты.
Скошенная фрактура коронки с обнажением пульпы и фрактура корня, незави-
симо от места перелома, завершается воспалением пульпы. Вывих зуба сопро-
вождается смещением верхушки корня, что приводит к повреждению сосудов и
часто завершается некрозом пульпы.
Ятрогенный пульпит возникает при дегидратации пульпы вследствие ее
перегрева при препарировании зуба. Следует помнить, что для возникновения
воспаления пульпы достаточно повышения температуры на 10°С.
Краевое подтекание при реставрации также может быть причиной воспа-
ления пульпы вследствие проникновения микроорганизмов.
Известны пульпиты, развившиеся из-за неправильного выбора пломбиро-
вочного материала (диффузия ортофосфорной кислоты или мономера) или не-
верного наложения пломбировочного материала (например силидонт без изо-
лирующей прокладки). Наложение при кариесе без соответствующей проклад-
ки больших металлических пломб, обладающих проводимостью горячего и хо-
лодного, также способствует развитию пульпита.
Глубокие изменения в пульпе могут наблюдаться в результате примене-
ния сильнодействующих средств при обработке кариозной полости (например,
спирта, эфира).
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
13. 11
3. Патогенез пульпитов временных зубов
Пульпа молочных зубов может иметь обратимое или необратимое воспа-
ление. В свою очередь необратимое воспаление пульпы может развиваться с
преобладанием явлений пролиферации (Pulpitis chronica aperta granulomatosa) и
с преобладанием явлений альтерации (Pulpitis chronica aperta ulcerosa). Кроме
воспаления, пульпа может находиться в состоянии некроза.
Хорошо сформированная, здоровая пульпа при благоприятных условиях
представляет собой мощный противоинфекционный барьер.
При остром воспалении пусковым моментом является альтерация. Внача-
ле понижается активность ферментов (фосфатаза, сукцинатдегидрогеназа и
др.). Нарушается обмен нуклеиновых кислот. Наступает деполимеризация гли-
козоаминогликанов.
Повреждаются субклеточные структуры. Повреждение митохондрий
снижает окислительно-восстановительные процессы. В результате поврежде-
ния и затем распада лизосом высвобождается большое количество гидролити-
ческих ферментов, ферментов гликолиза, липолиза, что в целом приводит к на-
сыщению пульпы водородными ионами и увеличению осмотического давления.
Происходит кратковременное сужение артериол, затем расширение их, а
также капилляров и венул. Усиливается ток крови. Повышается внутрикапил-
лярное давление. Наблюдается сгущение крови, набухание форменных элемен-
тов крови и стенок сосудов в кислой среде, пристеночное стояние лейкоцитов,
повышение свертываемости крови.
Затем альтеративные изменения приводят к глубоким нарушениям жиз-
недеятельности пульпы. Затрудняется удаление продуктов метаболизма, нарас-
тают кислородное голодание и тяжёлые нарушения в системе микроциркуля-
ции. Быстро нарушается и транскапиллярный обмен.
Воспалительная гиперемия сосудов наступает вследствие действия раз-
дражающего фактора на нервные приборы, заложенные в стенках сосудов.
Расширение артериол и капилляров, усиление прилива крови, присоединение
экссудации приводят к переходу в стадию серозного воспаления. Далее появля-
ется гнойный экссудат, абсцедирование, затем эмпиема пульпы.
Острый пульпит может перейти в хронический, или пульпа может погиб-
нуть в результате необратимых изменений.
Необходимо учитывать и сенсибилизацию пульпы, развившуюся задолго
до клинических признаков воспаления. В пульпе увеличивается содержание
гистамина и гистаминоподобных веществ, выявляются лейкотоксин и некрозин.
Патологический процесс у сенсибилизированных людей развивается быстрее и
протекает тяжелее.
Пульпа обладает значительным репаративным потенциалом. Локальные
репаративные процессы зависят от интенсивности раздражающего агента. В
первую очередь, они проявляются отложением заместительного дентина в ответ
на раздражитель, что следую рассматривать как защитный механизм. При дей-
ствии сильных раздражителей наступают необратимые изменения. Слой одон-
тобластов исчезает, а в пульпе вместо клеток соединительной ткани образуются
фиброзные волокна.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
14. 12
Реваскуляризация пульпы в несформированных зубах описана Н.R.
Stanlay [38]. Спустя 4 дня после начала терапии с применением гидроксида
кальция наблюдаются первые признаки прорастания сосудов в корневой канал,
а через 30 дней новые сосуды достигают коронковой пульпы. Это ткань не
пульпы, а периодонта, так как она не содержит одонтобластов, а только клетки,
формирующие кость и дентин.
4. Классификация болезней пульпы
Классификация пульпитов Т.Ф. Виноградовой (1987 г.)
Для систематизации заболеваний пульпы у детей наиболее приемлема
классификация Т.Ф. Виноградовой:
1. Острые пульпиты временных зубов:
• острый серозный пульпит;
• острый гнойный пульпит;
• острый пульпит с вовлечением в процесс периодонта или регионар-
ных лимфатических узлов.
2. Острые пульпиты постоянных зубов:
• острый серозный частичный пульпит [возможен в зубах со сформи-
рованными корнями];
• острый серозный общий пульпит;
• острый гнойный частичный пульпит;
• острый гнойный общий пульпит.
3. Хронические пульпиты временных и постоянных зубов:
• простой хронический пульпит;
• хронический пролиферативный пульпит;
• хронический пролиферативный гипертрофический пульпит;
• хронический гангренозный пульпит.
4. Хронические обострившиеся пульпиты временных и постоянных зубов.
Простейшая клиническая классификация пульпитов
Р. Ford (1997 г.)
1. Нормальная пульпа;
2. Обратимый пульпит;
3. Необратимый пульпит;
4. Некроз пульпы.
Кажущаяся простота такой систематизации при пристальном рассмотре-
нии имеет одно очень важное достоинство - постановка диагноза определяет
характер вмешательства.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
15. 13
В 10-м пересмотре диагнозов и заболеваний, принятых ВОЗ в 1998 г., в
главе XI "Болезни органов пищеварения" в разделе под шифром К04 представ-
лены болезни пульпы.
Международная классификация стоматологических болезней
на основе МБК-10. Третье издание ВОЗ (1997 г.)
• К04 Болезни пульпы и периапикальных тканей
• К04.0 Пульпит
o К04.00 Начальный [гиперемия]
o К04.01 Острый
o К04.02 Гнойный [пульпарный абсцесс]
o К04.03 Хронический
o К04.04 Хронический язвенный
o К04.05 Хронический гиперпластический [пульпарный полип]
o К04.08 Другой уточненный пульпит
o К04.09 Пульпит неуточненный
• К04.1 Некроз пульпы. Гангрена пульпы
• К04.2 Дегенерация пульпы
o Дентикли
o Пульпарные кальцификации
o Пульпарные камни
• К04.3 Неправильное формирование твердых тканей в пульпе
o К04.3Х Вторичный или иррегулярный дентин Исключены: пульпарные
кальцификации (04.2) пульпарные камни (04.2)
• К04.4 Острый апикальный периодонтит пульпарного происхождения
• К04.9 Другие и не уточненные болезни пульпы и периапикальных тканей
Классификация Е.М. Гофунга в модификации ММСИ
1. Острый пульпит:
• острый частичный пульпит [серозный];
• острый общий пульпит [серозный];
• острый гнойный пульпит.
2. Хронический пульпит:
• хронический простой пульпит;
• хронический гипертрофический пульпит;
• хронический гангренозный пульпит.
3. Обострение хронического пульпита.
Наиболее часто в настоящее время применяется классификация Е.М. Го-
фунга в модификации ММСИ, отражающая течение и протяжённость воспали-
тельного процесса в пульпе.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
16. 14
5. Особенности клинического течения пульпитов
во временных зубах
1. Воспалительные явления пульпы, как ответная реакция на кариес в денти-
не, быстрее наступают в молочных зубах, чем в постоянных;
2. Патологические изменения пульпы вскоре после появления кариеса стано-
вятся необратимыми и быстро распространяются за коронковую часть
пульпы;
3. Среди смешанной микрофлоры преобладает вирулентная стафилококковая
инфекция. Сенсибилизация пульпы микроорганизмами и продуктами их
обмена ведёт к быстрому нагноению при небольшом количестве возбуди-
телей в пульпе [8];
4. Пульпиты временных зубов, как острые, так и хронические, протекают
часто при неглубоком кариозном дефекте;
5. При рентгенологическом исследовании пульпитов временных зубов при-
мерно в 57% случаев обнаруживается, что данное заболевание сопровож-
дается деструктивными изменениями со стороны околозубных тканей. На
рентгенограмме обнаруживаются изменение костной ткани в области би-
фуркации, нечёткий рисунок костных балочек, остеопороз замыкательной
компактной пластинки лунки зуба. При этом преобладающей формой де-
структивных изменений является хронический гранулирующий периодон-
тит [30]. Таким образом, единственно надёжным диагностическим призна-
ком служит состояние пульпы при её обнажении;
6. Высокая проницаемость дентина в области бифуркации корней способст-
вует проникновению инфекции в межкорневую область прежде, чем в апи-
кальную с последующим инфицированием постоянных премоляров;
7. Быстрый переход острой формы воспаления в хроническую. Это обстоя-
тельство может быть объяснено двояко. С одной стороны, тонкий слой
надпульпарного дентина может быстро вскрыться и дать отток экссудату, а
с другой - воспалительный экссудат может найти выход через широкие
апикальные отверстия, а также через короткие и широкие дентинные ка-
нальца. В этом случае острая форма воспаления протекает незаметно, так-
же незаметно переходя в хроническую форму воспаления;
8. Во временных зубах острый частичный пульпит встречается исключитель-
но редко, так как при наличии вирулентной инфекции и пониженной со-
противляемости частичное воспаление очень быстро переходит в диффуз-
ное. А при благоприятных условиях протекает бессимптомно, или клини-
ческие признаки выражены мало, и родители не приводят детей к врачу.
Эту особенность объясняют тем, что отток экссудата происходит через не-
сформированную верхушку корня и через широкие дентинные канальца
[28];
9. Острые формы пульпита чаще диагностируют у крепких, здоровых, редко
болеющих детей;
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
17. 15
10. Острые формы и обострения хронических форм пульпита часто сопровож-
даются явлениями острого периодонтита. Характерные для острого пуль-
пита приступообразные боли, и другие симптомы сочетаются с сильными
болями при накусывании на зуб и при вертикальной перкуссии, отёком ок-
ружающих мягких тканей и лимфаденитом. Общее состояние ребёнка час-
то бывает нарушенным: отмечается плаксивость ребёнка, беспокойный
сон, повышается температура тела. Такая бурная реакция организма на
воспаление пульпы объясняется поступлением продуктов воспаления
пульпы через широкие апикальные отверстия в ткани периодонта. Опреде-
лённое значение имеют и особенности строения периодонта: большое ко-
личество клеточных элементов, кровеносных и лимфатических сосудов,
довольно рыхлая соединительная ткань. Кроме того, костная ткань, огра-
ничивающая периодонт, имеет небольшую толщину кортикальной пла-
стинки, тонкие костные балочки, большие костномозговые пространства,
что также влияет на развитие воспаления в окружающих тканях [8];
11. Острый общий пульпит может протекать, главным образом у детей 3 - 4-х
лет, очень бурно. У детей старшего возраста воспалительные изменения в
окружающих тканях при остром общем пульпите встречаются редко. А во
временных зубах, находящихся на стадии инволюции, острые формы
пульпитов, как правило, не встречаются вообще. Это связано с изменения-
ми, происходящими в пульпе [28];
12. Для декомпенсированной формы течения кариеса характерно развитие
первично-хронических процессов, и при наличии острого воспаления
пульпы пульпиты следует рассматривать, как хронический обострившийся
процесс [7];
13. Хронические формы пульпитов временных зубов могут развиваться из
острых, но чаще развиваются как первично-хронические процессы. При
этом простые хронические пульпиты имеют возможность формироваться
при закрытой полости зуба, а хронические гипертрофические могут иметь
полипы пульпы, прорастающие в кариозную полость или сопровождаться
свищевыми ходами на десне [7];
14. Хронические гангренозные пульпиты временных зубов могут развиваться
первично, а также из острого гнойного пульпита. Эта форма пульпита час-
то сопровождается увеличением подчелюстных и щёчных лимфатических
узлов [7];
15. У детей с высокой степенью резистентности организма гангренозная фор-
ма хронического пульпита в молочных зубах практически не встречается;
16. Гипертрофическая форма хронического пульпита встречается редко и ча-
ще всего у детей с низкой степенью резистентности организма. Её особен-
ностями являются частичное или полное разрушение коронки зуба, сооб-
щение с полостью зуба, болезненность и кровоточивость при зондирова-
нии гипертрофированной пульпы, отсутствие клинических и рентгеноло-
гических признаков поражения периодонта (рис. 2 на вклейке).
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
18. 16
6. Особенности диагностики пульпитов временных зубов
Диагностика формы заболевания пульпы зуба у детей значительно слож-
нее, чем у взрослых.
К сожалению, трудно качественно собрать анамнез заболевания у ребён-
ка, и врачу приходится полагаться на собственную интерпретацию собранных
данных. Но при этом точный анамнез возникновения, локализации и вида боли
является незаменимым. Несмотря на то, что у детей результаты перкуссии и
зондирования можно интерпретировать лишь очень условно, собранная инфор-
мация, как правило, даёт возможность поставить правильный диагноз (рис. 3).
При анализе полученных сведений врачу необходимо учитывать и пове-
денческие реакции ребёнка.
Рис. 3. Последовательность исследования
для получения информации о форме воспаления пульпы.
Учитывая частоту бессимптомного течения хронического воспаления, по-
сле препарирования кариозной полости, особенно расположенной на контакт-
ной поверхности моляров и премоляров, врач должен внимательно исследовать
с помощью зонда участки дна полости, соответствующие проекции рогов пуль-
пы. Безболезненное препарирование глубокой кариозной полости, а также из-
менение цвета зуба должны насторожить специалиста в отношении гибели
пульпы.
Важным диагностическим симптомом является болевая реакция зуба на
перкуссию, особенно при сравнении с реакцией на перкуссию рядом стоящих
зубов. Как правило, эта реакция обусловлена не только вовлечением в воспали-
Схема диагностики заболевания пульпы
Общее состояние пациента: повышение температуры или частоты
пульса, головная боль, плохой сон, вялость, капризность
Жалобы, анамнез заболевания: характер, периодичность, продол-
жительность, интенсивность, сроки возникновения боли.
Внеротовое обследование: наличие отёков, гиперемии, свищей,
изменений со стороны лимфатических узлов.
Внутриротовое обследование: клиническое обследование
зубов, слизистой оболочки десны
Рентгенологическое обследование области фуркации и
апикальной области.
Диагноз
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
19. 17
тельный процесс тканей периодонта, но и сотрясением отёчной и воспалённой
пульпы. В этом случае сильное надавливание на зуб боли ребёнку не причиня-
ют.
На рентгенограмме не всегда удаётся определить близость кариозной по-
лости к пульпе. Часто принимают неравномерно кальцифицированный кариоз-
ный дентин за слой интактного дентина. Неравномерно кальцифицированный
кариозный дентин образуется в результате острого быстро прогрессирующего
кариозного процесса. Защитные механизмы пульпы не успевают выработать
защитного иррегулярного дентина, блокирующего дентинные канальцы, и раз-
дражающие факторы проникают в пульпу. В таком случае кальцифицирован-
ные массы могут обнаруживаться в области рогов пульпы или у устьев корне-
вых каналов. Гистологически они представляют собой аморфные массы каль-
цифицированного вещества с неровными контурами. Они не имеют сходства с
дентиклем, дентином или дентинным барьером. Аморфные кальцифицирован-
ные массы свидетельствуют о прогрессирующих дегенеративных изменениях в
коронковой пульпе, переходящих на пульпу корневых каналов (рис. 4 на вклейке).
Следует отметить, что получение качественных интраоральных контакт-
ных снимков невозможно у большинства детей до 3-х лет, у беспокойных паци-
ентов, при повышенном рвотном рефлексе, тризме. При множественном ос-
ложнённом кариесе требуется проведение нескольких рентгенологических об-
следований, что сопряжено с повышенной лучевой нагрузкой на пациента и
персонал. В таких случаях предпочтительна экстраоральная контактная рентге-
нография в косой проекции. Для исследования фронтальной группы зубов у де-
тей до 3-х лет, беспокойных детей оптимальна интраоральная окклюзионная
рентгенография.
Рентгенологический метод исследования
должен стать обязательным при:
♦ всех формах хронического пульпита у детей, страдающих множественным
кариесом;
♦ значительном разрушении коронки зуба;
♦ гангренозной форме хронического пульпита и обострении хронического
пульпита;
♦ низком уровне резистентности организма.
Электородиагностика у детей малопригодна, так как реакция маленьких
детей часто неадекватна, а в несформированных зубах электровозбудимость
пульпы искажается. Иногда некротизированная пульпа даёт положительный
ответ на электроток, так как в каналах зуба имеется жидкое содержимое, спо-
собное проводить раздражитель на ткани периодонта.
Термические тесты также мало достоверны в молочных зубах.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
20. 18
7. Лечение пульпитов временных зубов
При выборе метода лечения пульпита во временных зубах руководству-
ются формой воспаления пульпы и стадией развития зуба. Задачей лечения яв-
ляется ликвидация одонтогенного воспаления и профилактика заболеваний пе-
риодонта, челюстных костей и мягких тканей челюстно-лицевой области. У де-
тей также важно обеспечить условия для дальнейшего развития корней не-
сформированных зубов и физиологической резорбции корней молочных зубов.
При этом желательно, чтобы методика лечения была по возможности более
простой, а манипуляции малоболезненными.
Врач также должен определить вероятность благоприятного исхода лече-
ния и целесообразность консервативного лечения зуба по сравнению с его уда-
лением и замещением образовавшегося после его удаления дефекта. Молочный
зуб будет выполнять свою основную функцию только в том случае, если сохра-
няется возможность полного восстановления его коронки. В противном случае
такой зуб следует удалить (рис. 5 на вклейке).
От эндодонтического лечения зубов, не имеющих большого значения для
формирования постоянного прикуса или находящихся на стадии естественной
смены, лучше отказаться. Если зубы молочного прикуса сильно разрушены и
сложно сохранить все зубы, то следует отдать предпочтение эндодонтическому
лечению клыков и вторых молочных моляров.
Запланированное эндодонтическое лечение может быть возможно при ос-
торожном психологическом ведении ребёнка и тщательном контроле болевого
синдрома. Следует учитывать также способность пациента и его родителей
следовать рекомендациям врача, а также их желание получить соответствую-
щее лечение.
7.1. Биологические методы
Несмотря на целый ряд сообщений об эффективности биологических ме-
тодов лечения, во временных зубах данные методы проводятся с большими ог-
раничениями. Хотя надо отметить, что в последнее время интерес к данным ме-
тодам лечения растёт. Показанием для применения данных методов являются
обратимые формы пульпита - острый частичный пульпит и простой хрони-
ческий пульпит у здоровых и практически здоровых детей, имеющих компен-
сированную форму течения кариеса, при расположении кариозной полости на
жевательной поверхности. При этом пульпа воспалена, но жизнеспособна, то
есть сохраняет свои репаративные способности. Характерной жалобой для об-
ратимого пульпита является кратковременная боль, возникающая во время еды,
чистки зубов, от холодного. Однако при устранении раздражителя боль быстро
угасает. Не бывает самопроизвольных болей, отсутствует чувствительность при
накусывании и изменения в периодонте.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
21. 19
7.1.1. Терапия глубокого кариеса
Под терапией глубокого кариеса понимают пломбирование полостей,
простирающихся до глубоких слоёв дентина, прилегающих непосредственно к
живой пульпе зуба при условии отсутствия участков открытой пульпы. В анг-
ло-американской литературе этот этап обозначается как «indirect pulp capping».
Этот вид терапии основан на естественных репаративных механизмах (стиму-
ляция образования дентина) пульпы молочных зубов.
Методика терапии глубокого кариеса
♦ изготовление диагностического
рентгеновского снимка;
♦ анестезия, если необходимо;
♦ удаление кариозных тканей;
♦ промывание кариозной полости
(например, раствором хлоргесиди-
на);
♦ просушивание кариозной полости
ватными тампонами;
♦ покрытие дентина, непосредствен-
но прилегающего к пульпе. пастой
на основе Са(ОН)2;
♦ фиксация пасты с помощью цемен-
та на основе Са(ОН)2;
♦ постоянное пломбирование, напри-
мер, с помощью компомеров с ис-
пользованием адгезионных систем;
♦ контрольные исследования чувст-
вительности зуба (поквартально или
раз в полгода), при необходимости
рентгенологическое.
После удаления инфицированного дентина, а также промывания и про-
сушивания кариозной полости, область дентина, непосредственно прилегающая
к пульпе, покрывается препаратом на основе гидроокиси кальция (паста или
цемент). При использовании суспензии на основе гидроокиси кальция необхо-
димо применение стабилизирующего слоя из цемента. Лечение лучше прово-
дить в одно посещение. Герметично закрытая кариозная полость является ос-
новным условием успеха терапии.
Необходимы регулярные повторные контрольные исследования с целью
устранения возможных осложнений в виде необратимого пульпита, некроза
пульпы или внутренней резорбции.
Неинвазивные методы лечения заболеваний пульпы
молочных зубов
терапия
глубокого
кариеса
последовательное
удаление кариозных
тканей
прямое
закрытие
пульпы зуба
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
22. 20
7.1.2. Последовательное удаление кариозных тканей
Благодаря последовательному удалению кариозных тканей можно преду-
предить вскрытие пульпы. Инфицированный дентин удаляется в течение двух
или более посещений.
Метод предусматривает обработку кариозной полости, удаление инфици-
рованного дентина, при этом в области проекции рогов пульпы необходимо ос-
тавить достаточное количество дентина, чтобы избежать вскрытия полости зу-
ба. Стенки кариозной полости должны быть обработаны до здоровых тканей.
Эту процедуру проводят нетравматично, без усилий. Окончательное препари-
рование кариозной полости проводят с помощью бора. Важен выбор инстру-
ментов. При лечении пульпита биологическим методом пользуются не турбин-
ной, а электробормашиной с обязательным охлаждением (до 10000 об/мин).
Методика последовательного удаления кариозных тканей
первое посещение
второе посещение
(через 2-4 дня)
третье посещение
(через 6-12 недель)
♦ изготовление диагно-
стического рентгенов-
ского снимка;
♦ анестезия, если необ-
ходимо;
♦ удаление кариозных
тканей;
♦ промывание кариоз-
ной полости (напри-
мер, раствором хлор-
гесидина);
♦ просушивание кари-
озной полости ватны-
ми тампонами;
♦ наложение ватного
тампона с лекарством,
обладающим антибак-
териальным и проти-
вовоспалительным
действием;
♦ закрытие полости
герметически на 2-4
дня.
♦ снятие повязки и ват-
ного тампона;
♦ покрытие дентина,
непосредственно при-
легающего к пульпе.
пастой на основе
Са(ОН)2;
♦ фиксация пасты с по-
мощью цемента на
основе Са(ОН)2;
♦ наложение временной
пломбы из СИЦ или
компомерного плом-
бировочного материа-
ла.
♦ снятие повязки;
♦ анестезия, если необ-
ходимо;
♦ удаление остатков
инфицированного
дентина;
♦ промывание кариоз-
ной полости (напри-
мер, раствором хлор-
гесидина);
♦ просушивание кари-
озной полости ватны-
ми тампонами;
♦ фиксация пасты с по-
мощью цемента на
основе Са(ОН)2;
♦ постоянное пломби-
рование, например, с
помощью компомеров
с использованием ад-
гезионных систем;
♦ контрольные исследо-
вания чувствительно-
сти зуба (покварталь-
но или раз в полгода),
при необходимости
рентгенологическое
исследование.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
23. 21
После промывания кариозной полости тёплыми растворами антисепти-
ков, протеолитических ферментов или антибиотиков, оставляют лекарства, об-
ладающие антибактериальным и противовоспалительным действием. Полость
закрывают герметически на 2-4 дня. С этой целью, возможно, использовать:
♦ фенолы. Это чаще всего маслянистые жидкости, которые плохо раство-
римы в воде. Это классические антисептики, действующие и на микробов
и на живые ткани. При указанном методе лечения из данной группы воз-
можно применение эвгенола (основное химическое вещество гвоздичного
масла (70%)). Помимо мягкого антисептического действия эвгенол обла-
дает местноанестезирующим эффектом. Токсическое действие эвгенола
экспериментально документировано, но в клинике не подтверждено. Эв-
генол как аппликант, сохраняет свою антимикробную активность до 7 су-
ток.
♦ фенол-формальдегидные соединения. Rockle 8 на дексаметазоне с низ-
ким содержанием формалина; Камфаро-фенол (1:1); Камфорный фе-
нол: фенол 30%, камфора 60%, этанол 10%.
♦ паста Пульпомексин «Септодонт», обладающая противовоспалительным
и бактериостатическим действием за счёт содержащегося в ней дексамета-
зона и антибиотиков локального применения и широкого спектра дейст-
вия. Кортикостероид достаточно быстро устраняет сдавление апикакльной
части сосудистонервного пучка, развивающееся в начальной стадии любо-
го заболевания пульпы, благодаря этому процесс становится обратимым.
Однако Пульпомексин не вызывает образование вторичного дентина.
Во второе посещение при отсутствии болей и при нормальной реакции на
раздражители на дно кариозной полости и место проекции рогов пульпы накла-
дывают под плотную временную пломбу: цинкоксид-эвгенольную пасту или
кальцийсодержащие пасты. Материалы, содержащие гидроксид кальция, об-
ладают высокой антимикробной активностью за счёт щелочной среды, вызы-
вают коагуляцию, препятствуя созданию благоприятной среды для микроорга-
низмов, минерализуют коллагеновые волокна в фибродентин, стимулируют за-
живление, защищают пульпу от химического, термического и бактериального
воздействий. Нанесённая на дентин гидроокись кальция диффундирует по ден-
тинным канальцам и через тонкий слой дентина проникает в пульпу, вследст-
вии чего вызывается поверхностный некроз пульпы. Его раздражающие свой-
ства стимулируют образование кальцифицированного барьера. Зона поверхно-
стного некроза пульпы, находящаяся непосредственно под повязкой, отграни-
чивается от здоровой пульпы новообразованным слоем дентина, который со-
держит включения гидроксида кальция. Белковая зона сохраняется, и рядом с
ней образуется участок грубоволокнистой ткани, подобный примитивному типу
костной ткани. По периферии новой фиброзной ткани образуются клетки, по-
хожие на одонтобласты. Через месяц после наложения повязки на рентгено-
грамме отчётливо видна кальцифицированная зона. В течение 12 месяцев эта
зона утолщается. Пульпа под кальцифицированной зоной остаётся живой и
практически лишённой признаков воспаления. При продолжительном воздей-
ствии диффузия гидроокиси кальция блокируется выпадением труднораство-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
24. 22
римых солей кальция в дентинных канальцах с образованием гидроокиси
[3Са3(РО4)2·Са(ОН)2] или карбонатапатита [3Са3(РО4)2·СаСО3·Н2О].
♦ паста Дайкал способствует нейтрализации кислой среды и уничтожению
большей части оставшихся микроорганизмов, уплотнению дна кариозной
полости;
♦ лечебная прокладка Контрасил основана на смеси гидрата окиси кальция
и окиси цинка. Это старая классическая рецептура, однако, только Кон-
трасил обладает консистенцией, которую можно изменить: если нужно
применить более жидкое состояние препарата, достаточно добавить не-
сколько капель растворителя, и жидкая форма легко наносится тонким
слоем на дно кариозной полости, с которой он прочно соединяется, быст-
ро высыхает, образуя однородный, очень тонкий и гладкий слой;
♦ лечебная прокладка Кальципульпа состоит из гидрата окиси кальция,
сульфата бария и наполнителя. Предназначен для активного купирования
воспалительного процесса, а также стимулирования пластической функ-
ции пульпы;
♦ препарат Септокальцин ультра является химически отверждаемой, со-
держащей гидрат окиси кальция прокладкой. Прокладка стерильна, не
взаимодействует с пломбировочными материалами;
♦ Кальцевит выпускается в виде готовой к применению пасты, изготовлен-
ной на водной основе. Водная основа усиливает проникающую способ-
ность материала в дентинные канальца;
♦ Кальцесил. - материал типа паста-паста химического отверждения на са-
лицилатной основе. При смешивании базисной (салицилатной) пасты с ка-
талитической (гидроокисью кальция) образуется цементная масса (хелат-
ный комплекс), твердеющая в течение 2-4 минут;
♦ Кальцесил LC - готовая к применению паста светового отверждения. Ма-
териал полимеризуется в течение 20-40 секунд приосвещении галогеновой
лампой (450-500 нм);
♦ Фосфадент-БИО материал типа порошок-жидкость.
Наряду с прокладками, содержащими гидрат окиси кальция, применяют-
ся прокладки с гидроксиаппатитом, что, по-видимому, является более прогрес-
сивным. Светоотверждаемой, гидроксиаппатитсодержащей прокладкой являет-
ся Септокал. В состав Септокала входит фтор, что способствует укреплению
структуры зуба.
Лечение следует продолжить только после удовлетворительной склероти-
зации дентинных трубочек и образования репаративного дентина со стороны
полости зуба. Достаточная толщина слоя вновь образованного вторичного ден-
тина может иметь место приблизительно через 6-12 недель. При отсутствии бо-
ли с момента последнего посещения производится удаление временной пломбы
и оставшегося кариозного дентина до появления твёрдого, с неизменённым
цветом подлежащего дентина. При отсутствии сообщения с пульпой зуба нано-
сится кальциево-гидроксидная прокладка, изолирующая прокладка и постоян-
ная пломба. Непрямое закрытие пульпы считается успешным, если спустя 6 ме-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
25. 23
сяцев не выявлены ни клинические, ни рентгенологические симптомы патоло-
гии.
Если при повторном препарировании зуба определяется вскрытый рог
пульпы, рекомендуются другие методы лечения (пульпотомия, пульпоэктомия).
Magnusson et al. [37] установили, что при использовании этого метода лечения
участки с открытой пульпой встречаются только в 15% случаев. При одномо-
ментном полном удалении кариозных тканей пульпа вскрывается в 53% случа-
ев.
7.1.3. Прямое закрытие пульпы
Методика прямого внесения медикаментозных прокладок на открытую
пульпу предназначено для сохранения витальности пульпы, имеющей обрати-
мые повреждения. Закрытие пульпы имеет очень ограниченные показания, что
связано с быстрым развитием патологического процесса у детей и недостаточ-
ным образованием третичного дентина, вследствие чего развивается совершен-
но бессимптомная дегенерация и некроз пульпы. Прямое закрытие должно про-
водиться только в случаях ятрогенного или травматического обнажения пульпы
молочных зубов. К противопоказаниям относится обнажение пульпы в области
кариозного поражения или наличие обширных участков обнажения пульпы
(площадью более 1 мм2
). Отдалённый прогноз такого лечения при кариозных
повреждениях в сравнении с пульпотомией - плохой. В случае неудачного ле-
чения возможно образование необратимых форм пульпита, некроза пульпы и
внутренней резорбции.
Schroeder et al. [36] через 12 месяцев после нанесения пасты на основе
гидроокиси кальция в 83% случаев не обнаружили патологических изменений
молочных зубов. Исходя из этого, можно утверждать, что при правильной
постановке диагноза этот метод лечения имеет полное право на существование.
Методика прямой защиты пульпы
♦ изготовление диагностического
рентгеновского снимка;
♦ анестезия, если необходимо;
♦ полное удаление кариозных тканей;
♦ наложение коффердама после
вскрытия пульпы;
♦ промывание кариозной полости с
использованием раствора NaCl
(Н2О2 использовать не рекоменду-
ется, так как это делает невозмож-
ной клиническую оценку состояния
пульпы на основании характера
кровотечения);
♦ просушивание кариозной полости
ватными тампонами;
♦ закрытие участка обнажённой
пульпы пастой на основе Са(ОН)2;
♦ фиксация пасты с помощью цемен-
та на основе Са(ОН)2;
♦ постоянное пломбирование, напри-
мер, с помощью компомеров с ис-
пользованием адгезионных систем;
♦ контрольные исследования чувст-
вительности зуба (поквартально или
раз в полгода), при необходимости
рентгенологическое исследование.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
26. 24
2. Методы прижизненной ампутации пульпы (пульпотомии)
Пульпотомия
↓ ↓
частичная полная
7.2.1.Частичная пульпотомия
Под частичной пульпотомией подразумевают удаление поверхностных
слоёв пульпы коронковой части зуба с целью сохранения витальности остав-
шейся пульпы (рис. 6).
Частичная пульпотомия показана при обширном обнажении пульпы (пло-
щадью более 1 мм2
) в результате травмы (рис. 7 на вклейке) или вследствие
кариозного поражения.
Противопоказаниями к частичной пульпотомии являются необратимые
пульпиты, патологические процессы, выявляемые при рентгенологических ис-
следованиях, а также прогрессирующая резорбция корней зуба.
Методика частичной пульпотомии
♦ изготовление диагностического
рентгеновского снимка;
♦ анестезия, если необходимо;
♦ наложение коффердама после
вскрытия пульпы;
♦ полное удаление кариозных тканей;
♦ удаление от 1 до 2 мм тканей пуль-
пы с использованием боров с боль-
шим числом оборотов и мелкозер-
нистым алмазным покрытием с ох-
лаждением стерильным физиологи-
ческим раствором NaCl;
♦ промывание полости стерильным
физиологическим раствором NaCl;
♦ закрытие раневой поверхности ват-
ными пеллетами, смоченными рас-
твором NaCl, в течение 5 минут;
♦ просушивание полости ватными
пеллетами;
♦ закрытие раневой поверхности сло-
ем пасты на основе Са(ОН)2, тол-
щиной около 1 мм;
♦ фиксация пасты с помощью цемен-
та на основе Са(ОН)2;
♦ покрытие цемента на основе
Са(ОН)2 ZnO-эвгенольным цемен-
том для формирования барьера, не-
проницаемого для бактерий;
♦ постоянное пломбирование, напри-
мер, с помощью компомеров с ис-
пользованием адгезионных систем;
♦ контрольные исследования чувст-
вительности зуба и рентгенологиче-
ское исследование (раз в полгода)
до естественной смены зуба.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
27. 25
Технически частичная пульпотомия проще всего проводится при обнаже-
нии пульпы через жевательную поверхность или при перфорации в области ро-
га пульпы. Основным условием успешной пульпотомии является отсутствие
воспаления коронковой пульпы, а также применение «мягкой» техники: ис-
пользование для удаления тканей пульпы боров с высоким числом оборотов и
охлаждения раствором поваренной соли.
Рис. 6. Схематическое изображение частичной пульпотомии мо-
лочного моляра. а) обнажение пульпы; b) удаление пульпы; с)
полость перед пломбированием; d) слои (от центра к периферии
в порядке перечисления) использованных материалов.
Достоинством этого метода является щадящее препарирование коронко-
вой части пульпы. Так как при этом, как правило, крупные сосуды не повреж-
даются, кровотечение из раневой области незначительное, это способствует об-
разованию барьера из твёрдых тканей.
7.2.2. Полная ампутация
Этот метод лечения предусматривает полное удаление коронковой части
пульпы зуба с целью сохранения витального состояния корневой пульпы.
Показанием для этого метода лечения являются пульпиты без поврежде-
ния периапикальных тканей, то есть хронический простой пульпит у здоровых
и практически здоровых детей, имеющих компенсированную форму течения
кариеса; травматический пульпит в первые двое суток; плоскостная форма ка-
риеса, исключающая фиксацию пломбы.
Противопоказаниями для полной ампутации являются наличие отёка или
свищевого хода, положительная перкуссия, отрицательная витальная проба, пе-
ри- или межкорневые рентгенологические изменения, а также повышенная под-
вижность зуба.
Условием проведения пульпотомии молочных зубов является наличие
здоровой корневой пульпы после удаления воспалённой коронковой. Для уда-
ления пульпы рекомендуется использовать выше описанную «мягкую» техни-
ку, так как она позволяет минимизировать повреждение сохранившихся тканей
корневой пульпы. Клиническая оценка состояния пульпы может быть проведе-
на, исходя из вида и характера кровотечения. Пульпа считается неизменённой,
если постампутационное кровотечение пульпы останавливается в течение 5
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
28. 26
минут. Считается, что после удаления воспаленной коронковой пульпы может
наступить заживление корневой. Обильное постампутационное кровотечение
свидетельствует о гиперемии и диффузном воспалении корневой пульпы.
В нашей стране этот метод имеет ограниченное применение при лечении
пульпитов временных зубов. Однако за рубежом среди атрибутов лечения вре-
менных зубов имеется односеансный метод терапии пульпита с помощью фор-
мокрезола. Далее приведена методика, используемая профессором Бенджами-
ном Бризено, преподавателем клиники Университета г. Майнца [3].
Применение формокрезола при односеансном лечении считается очень
полезным методом с хорошим прогнозом. Успех применения формокрезола при
лечении молочных зубов связан с его бактерицидным и хорошим стабилизи-
рующим действием на пульпу. Формокрезол не стимулирует восстановление
морфологии пульпы, а фиксирует все оставшиеся ткани. Лечение проводится
под анестезией с использованием коффердама. Полное препарирование кариоз-
ной полости проводится перед вскрытием пульпы. Крыша полости удаляется
полностью. Необходимо избегать ослабления стенок полости зуба или перфо-
рации. Опилки дентина и остатки ткани пульпы вымываются дистиллирован-
ной водой или раствором поваренной соли. Полость высушивается ватными
тампонами, плотно под давлением помещёнными в полость зуба. Можно про-
питать первый шарик, помещённый в очищенную пульпарную камеру, крово-
останавливающим средством. Уменьшение кровоточивости через 5 минут мож-
но считать индикатором здоровой корневой пульпы. Если после 5 минут про-
должается значительное кровотечение проводится эндодонтическая терапия.
При прекращении кровотечения или при небольшом выделении сукровицы
входы в каналы закрываются ватным тампоном, смоченным раствором фор-
мокрезола (35% крезол, 19% формалин в водном глицерине). Через 5 минут
ткань пульпы должна быть «зафиксирована» и иметь тёмно-коричневую окра-
ску. Формокрезол - едкое вещество, поэтому обращаться с ним следует осто-
рожно и не допускать попадания на десну. Кремообразная цинкоксид-
эвгенольная паста наносится на дно полости зуба и на культю пульпы, затем
без усилия накладывается второй слой. Оптимальной, окончательной реставра-
цией зуба являются никель-хромовые коронки.
Раствор формокрезола Buckley's применяется в концентрации 1:5. Рас-
твор 1:5 готовят следующим образом. Вначале смешивают 3 части глицерина и
1 часть дистиллированной воды, затем 4 части получившейся смеси добавляют
к 1 части формокрезола Buckley's и тщательно перемешивают. Однако в резуль-
тате применения формокрезола могут отмечаться повреждение мягких или пе-
риапикальных тканей. Ведутся споры о возможных местных и системных воз-
действиях формокрезола, а также о мутагенных и канцерогенных эффектах.
Исходя из этого было предложено использование Cresatin вместо Formokresol.
Вызываемые Cresatin побочные действия менее интенсивны в сравнении с та-
ковыми, обусловленными применением Formokresol. Однако степень успешно
проведённых пульпотомий с использованием Cresatin не столь высока, как при
применении Formokresol.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
