More Related Content
Similar to TITIPAN JAGA Admisi di mana kita jaga harus aman
Similar to TITIPAN JAGA Admisi di mana kita jaga harus aman (20)
Recently uploaded
Recently uploaded (9)
TITIPAN JAGA Admisi di mana kita jaga harus aman
- 1. TITIPAN JAGA ADMISI 08/04/2024 NO IDENTITAS / KUVS DIAGNOSIS TERAPI PLAN LAB PENUNJANG LAIN ADVICE TAMBAHAN (anamnesis singkat) TITIPAN JAGA ANGGREK 1 ANGGREK 2 BUGENVIL 1 BUGENVIL 2 9 Joko Hariyanto, 38 tahun RM : 02017585 Alamat : Juwiring MRS 08/04/24 Masuk dari : poli dr Ibnu Purwanto Sp.PD - KHOM Leader : HOM (dr. Mardiah Sp.PD KHOM). Pemeriksaan Fisik KU: Compos mentis, sakit sedang TD 100/78 mmHg N 94 x/menit, reguler, ekual, isi cukup R 20 x/menit S 36.3 °C SpO2 99 room air BB 38 kg TB 165 cm BMI 13.96 LPB 1.32 ADMISI-> KAPTEN Diagnosis 1. NPC (PA: Non keratinizing SCC, undiff subtype) T3N2M0 stadium III partial respon Pro Kemoterapi 3 rd line Cisplatin-5FU ke 3, dengan problem : - Hiponatremi hipoosmolar hipovolemik Terapi - Pro Kemoterai 3 rd line Cisplatin-5FU ke 3, Jika Ku dan Lab baik - Infus 2 jalur (Inf NS 3% 8 tpm dan Inf tutosol:D5 1:1/24 jam) - Inj ondancentron 8mg kp Riwayat koreksi NS 3% I (8/4/24 22.00) Plan - Pro Kemoterai 3 rd line Cisplatin-5FU ke 3, Jika Ku dan Lab baik Kemoterapi 5 hari Mulai 09/04/24 Selesai 13/04/24 Lab tgl 6/4/24 Hb 11.3 Hmt 34.5 AL 13.7 AT 243 MCV 77.5 MCH 25.4 S 82.4 L 9 M 8.4 E 0.1 B 0.1 ANC 11300 Lab 8/4/24 Alb 3 SGOT 12 SGPT 7 GDS 85 BUN 8 Creat 0.72 Elektrolit 08/04-09/04 Na 120-136 K 3.7-X Cl 85-X Osm 248-X Thorax PA 16/02/24 - Tak tampak pulmonal metastasis, pulmo tak tampak kelainan - Besar cor normal Tak tampak skeletal metastasis pada sistema tulang yang tervisualisasi MSCT NPC Kontras 3/1/24 Residu massa nasofaring dextra tanpa perluasan ke intracranial - Pansinusitis - Mastoiditis dextra - Tak tampak limfadenopati colli bilateral Dibandingkan foto MSCT Scan Kepala tanggal 06/07/2022 secara radiologis tampak gambaran massa berkurang 55 % (Partial Response sesuai RECIST 1.1) MRI Kepala Kontras 15/9/23 - Tak tampak residu/residif massa di nasofaring - Pansinusitis Titipan jaga 9/4/24: - IC, protokol,resep ✅, resume (+) - Durante NS 3 %, post koreksi cek elektrolit ulang (target Na > 130) - ACC kemo ✅ jika Na > 130 (dr.Yasjudan) sembari simultan koreksi dengan Nacl caps sesuai dosis yang dibutuhkan - Intake pasien kurang baik, pastikan terpasang PPN (Tutosol:D5) Titipan jaga 10/04 - Kemoterapi mulai 09/04, monitor Ku/VS dan ESO kemo - Intake pasien kurang baik, pastikan terpasang PPN (Tutosol:D5)
- 2. - Mastoiditis bilateral - Tak tampak brain metastasis - Tak tampak limfadenopati colli bilateral BUGENVIL 3 8 !!! AT 5 Purwanto, 67 tahun RM : 02033602 Alamat : Gondokusuman MRS 08/04/24 Masuk dari : poli dr Ibnu Purwanto Sp.PD - KHOM Leader : HOM (dr. Mardiah Sp.PD KHOM). Raber : - Pemeriksaan Fisik KU: Compos mentis, sakit sedang TD 124/70 mmHg N 95 x/menit, reguler, ekual, isi cukup R 20 x/menit S 36.6 °C SpO2 98 room air BB 53 kg TB 160 cm BMI 20.7 BSA 1.53 ADMISI-> KAPTEN Diagnosis 1. ALL B Lineage (tegak BMP dan imunophenotyping) Pro kemoterapi induksi dengan cytarabine, mercaptopurine, dengan problem: - Trombositopenia berat tanpa tanda perdarahan - Anemia normositik normokromik Advice dr.Ibnu,Sp.PD-KHOM dari SPRI poli - Pro kemo induksi dengan transfusi TA 1 kolf lanjut masuk kemoterapi Advice neuro - Tanpa defisit neurologis pada pasien trombositopenia berat dan anemia ALL Pro Kemoterapi Induksi - Observasi KU VS defisit neurologis HCTS non kontras jika terdapat defisit - Raber neuro divisi Cerebrovascular - Tidak ada kontraindikasi untuk kemoterapi Advice Mata - ODS Tidak ditemukan perdarahan retina - ODS tidak ditemukan tanda leukemik retinophaty - ODS Suspek kelainan refraksi - ODS Katarak Senilis imatur - Tidak terdapat kontraindikasi kemo induksi dari bagian matal - Terapi sesuai TS UPD Terapi - Bed rest - Diet TKTP - Inf NaCl 0.9% 20 tpm - Pro kemoterapi induksi dengan cytarabine 20 mg (H 1-7), mercaptopurine 50mg (H 1-28), jika KU dan lab baik. - Premed transfusi dengan inj diphen 1A dan dexa 1 A Riwayat transfusi 08/04/24 23.00 TA 1 09/04/24 15.15 TC 6 09/04/24 20.00 TA 1 Plan - Cek lab lengkap - EKG - Transfusi PRC hingga target Hb> 10 - Transfusi TA/TC hingga target AT >20ribu - Pro kemoterapi induksi dengan cytarabine 20 mg (H 1-7), mercaptopurine 50mg (H 1-28), jika KU dan lab baik. - Konsul neuro dan mata terkait trombositopenia (AT 5) untuk pelacakan perdarahan intracranial dan intraocular Lab tgl 08/04-09/04/24 Hb 9.5-9.4 AL 5.4-2.7 AT 5-3 MCV 85.4-84 MCH 26.7-28.3 S 4.7-9.9 L 88.6-88.2 M 5.7-1.1 E 0.4-0.4 B 0.6-0.4 ANC 260-270 Alb 4.05 SGOT 47 SGPT 54 GDS 97 BUN 36 Creat 1.31 CCT 60 Na 140 K 4.5 Cl 105 Lab 19/12/23 IgM Anti Toxo 0.3 IgG Anti Toxo 1781 Aviditas 76.7 Immunophenotypi ng 15/11/23 Kesan: populasi sel di area blast mengekspresikan marker prekursor hematopoietik, marker B-lineage dengan sebagian polpulasi mengekspresikan marker T-lineage (CD3 dan cyCD3) BMP 14/11/23 Kesan : Trombopoietik, eritropoietik, dan granulopoietik sulit dinilai Ditemukan limfoblas 93 sel . Kesimpulan : Preparat BMP saat ini pada pasien ALL menunjukkan gambaran blood tap Berdasarkan Nucleated Differential Cell Count (NDC) ditemukan limfoblas 93 sel PAS : Positif granul kasar = limfoblas SBB : Negatif = limfoblas Kesan /kesimpulan : populasi sel blas saat ini didominasi seri limfoid Titipan jaga 9/4/24 - _ALL pro kemo induksi, trombositopenia _ - IC,protokol,rese p +✅ - IC Transfusi +✅ - Lapor dr.Yasjudan + (tidak ada advice hanya menyuruh konsul ke dr.mardiah langsung) - Lapor dr.Mardiah (+)--> belum ada jawaban - Cek DLO post masuk TA → besok pagi (WO+) ✅Hb 9.4, AL 2.7, AT 3 ANC 270 - Lapor harian ke dr.Mardiah (karena kemo induksi)⛔ belum dibalas - Lacak stok PRC dan TA (sudah edukasi donor), jika mau transfusi pakai premed dexa dan diphen✅ masuk TC 6, TA 1 TItipan jaga 10/04/24 - Rencana kemoinduksi jika AT >20.000 tanpa tanda perdarahan
- 3. - Lacak hasil DLO post TC 6 dan TA 1, WO (+) - Lacak ketersediaan PRC, TA/TC → SPKD (+), kliwiran (+) → lacak stok - Lapor harian ke dr. Mardiah 6 Tn. Joko Mulyadi, 67 tahun RM : 02218258 Alamat : Giripurwo, Girimulyo MRS 08/04/24 Masuk dari : poli dr Ibnu Purwanto Sp.PD - KHOM Leader : HOM (dr. Mardiah Sp.PD KHOM). Raber : - Pemeriksaan Fisik KU: Compos mentis, lemah TD 145/88 mmHg N 78 x/menit, reguler, ekual, isi cukup R 20 x/menit S 36.6 C SpO2 97% room air BB 52 kg TB 160 cm BMI 20.31 kg/m2 LPB 1.52 m2 ECOG 1 ADMISI-> KAPTEN Diagnosis 1. Adenocarcinoma Rektum Distal CT4N1M0 Post Coloanal Pullthrough Post Potong Stump pro kemoterapi Folfox ke-3 2. HT st I on therapy 3. Hipokalemia Terapi - Pro Kemoterapi 1st Line Folfox ke-3 bila KU dan Lab baik - Melanjutkan terapi rutin -- Po Amlodipin 1x5mg - Aspar K 2x300mg Plan - Pro Kemoterapi 1st Line Folfox ke-3 Kemoterapi 2 hari Mulai 09/04/24 Selesai 10/04/24 Lab tgl 08/04/24 Hb 11.4 AL 4.2 AT 186 MCV 81.4 MCH 27.2 S 40.9 L 38.2 M 17.1 E 3.8 B 0.0 ANC 1700 SGOT 15 SGPT 7 BUN 8 Creat 0.82 GDS 95 Alb 3.63 Na 132 K 3.4 Cl 98 Lab 06/12/24 CEA 12.7 Lab 31/01/24 HBsAg Non Reaktif Histopatologi JRS 23-8843 12/12/2023 - Rectum, resection: Adenocarcinoma, NOS Histologic grade well differentiated/ Low grade (WHO 5th edition) - Tumor size (greatest dimension in diameter): 3,5 cm - Tumor extension: Tumor invades muscularis propria - Proximal margin Status: Uninvolved by invasive carcinoma / tumor negative / (-) - Distal margin Status: Uninvolved by invasive carcinoma / tumor negative / (-) - Radial Margin Status: Uninvolved by invasive carcinoma / tumor negative / (-) - Perineural invasion: Not identified/ (-) - Lymph invasion: Present/(+) - Number of lymph nodes submitted or found:14 - Number of lymph.nodes involved by tumor: - Appendix: Uninvolved by invasive carcinoma / tumor negative (-) Titipan jaga 9/4/24 - IC,protokol,res ep + - ACC kemoterapi + (dr.yasjudan) - ACC BLPL +✅ masuk - Resume +, resep+, jadwal ungu - Titipan jaga 10/04/24 - Monitor Ku/VS ESO kemoterapi - Sudah acc BLPL jika KU baik, resume +, obat pulang +
- 4. - Pathologic stage classification (pTNM, AJCC 8th edition): pT2N1bMx 1 - Tak tampak pulmonal metastasis, pulmo tak tampak kelainan - Besar cor normal - Tak tampak skeletal metastasis pada sistema tulang yang tervisualisasi BUGENVIL 4 CENDANA 1 CENDANA 2 CENDANA 3 CENDANA 4 DAHLIA 1 DAHLIA 2 2 Ny. Sumiaty Madaut, 51 tahun RM 02227955 Alamat Seram Barat MRS 09/04/24 Leader: HOM (dr. Mardiah, Sp.PD-KHOM) Raber: - Pemeriksaan Fisik KU: compos mentis, sakit sedang TD 162/81 mmHg N 108 x/menit, reguler, ekual, isi cukup R 20 x/menit S 36.6 °C SpO2 98 NK 3lpm BB 67 kg Diagnosis 1. AML-M5 pro kemo induksi (rencana 19/4/24) dengan problem - Anemia mikrositik normokromik - Trombositopenia tanpa tanda perdarahan 2. HT stg II dalam terapi 3. Shoulder pain sinistra suspek muskulogenik Terapi - Oksigenasi nk 3 lpm - Bed rest/posisi setengah duduk/miring kiri miring kanan per 2 jam - Diet TKTP 1500 kkal/hari - Inf NaCl 0.9% 20 tpm - Amlodipine 1x10mg - Inj ondansentron 4 mg kp mual - inf parasetamol 1 gram kp nyeri - Tunda Hydroxyurea Plan - Monitor KU, VS, dan UOP - Terapi cairan total 25-30 cc/kgbb/hari - Lacak MDT sebelum transfusi - Transfusi PRC sd Hb >10 - Cek Evaluasi DLO post 3 PRC Riw transfusi 09/04 PRC 1 kolf Lab tgl 9/4/24 Hb 6.8 AL 8.5 AT 40 MCV 80.2 MCH 27.5 S 38.7 L 29.5 M 31.8 E 0 B 0 Alb 3.93 SGOT 44 SGPT 40 HBsAg NR (29/2/24) GDS 88 BUN 12 Creat 0.62 Na 139 Rontgen thoraks tgl 9/4/24 - Pulmo tak tampak kelainan - Cardiomegali inspirasi kurang EKG tgl 9/4/24 Sinus rythm, HR 92 bpm, normpaxis, CCWR BMP 13/02/2024 Kesimpulan - Preparat BMP saat ini mengarah diagnosus Acute Monocytic Leukemia (AML-M5) - Ditemukan monoblas 39%, Titipan jaga 10/04/24 - Monitoring Ku/VS dan tanda perdarahan - Lacak hasil MDT - Rencana transfusi PRC (Hb awal 6.8, target 10) → SPKD +, kliwiran + → lacak stok
- 5. TB 153 cm BMI 28.6 kg/m2 (overweight) LPB 1.69 m2 ECOG 1 Admisi K 4.0 Cl 104 PT 11.2 INR 1.02 APTT 26.4 promonosit 39%, monosit 4%, dismegakariopoi etik - Kemungkinan merupakan transformasi dari Chronic Mielomonositic Leukemia (CMML) PAS : Positif granul halus = monoblas SBB : Positif lemah = monoblas Kesan : Pengecatan PAS SBB mengarah pada keganasan hematolofi akut srri mieloid Immunophenotypi ng Myeloid 14/02/2024 Berdasarkan analisa Immunophenotypin g BMP saat ini mendukung diagnosis chronic myelomonocytic leukemia (CMML) 9 !! Tn. Prayit Harjono, 79 tahun RM 02235894 Alamat Ketonggo, Salam MRS 09/04/24 Leader: Geriatri Raber: Paru (dr. Ika, Sp.PD-KP), Nefro, HOM (dr. Mardiah, Sp.PD-KHOM) Pemeriksaan Fisik KU: compos mentis, sakit sedang TD 165/73 mmHg N 92 x/menit, reguler, ekual, isi cukup R 20 x/menit S 36.6 °C SpO2 98 NK 3lpm BB 65 kg Diagnosis 1. Sindrom geriatri (immobilty, instability, infection, impotence) dengan problem - hipoalbuminemia ec low intake - Anemia normositik normokromik 2. CAP CR IV (PSI score 129) 3. AKI dd acute on CRF dengan problem - Asidosis metabolik tidak terkompensasi Terapi - Bed rest/posisi setengah duduk/miring kiri miring kanan per 2 jam - Diet TKTP 1500 kkal/hari lunak - Inf NaCl 0.9% loading 500cc lanjut 20 tpm - Ini ceftazidim 500mg/24jam sesuai cct (09/04) - Inj esomeprazole 1A/24 jam - Nebu combivent:NS/8jam - Nace 3x200mg - Vit D 1x1000 u - Bicnat 100 meq dalam 500cc D5 habis dalam 4 jam (09/04) Plan - Monitor KU, VS, dan UOP - Terapi cairan total 25-30 cc/kgbb/hari - Evaluasi BUN creat/48jam (11/04) - Transfusi PRC sd Hb 10 - Cek KS sputum - Cek urinalisa - Evaluasi AGD 4 jam post koreksi bicnat - Usul HD, Konsul anestesi untuk pemasangan hd cath Cito → tidak acc Advis dr. Metalia, Sp.PD-KGH Lab tgl 9/3/24 Hb 9.3 AL 31.1 AT 358 MCV 92.2 MCH 30.1 S 81.0 L 3.6 M 15.1 E 0.2 B 0.1 Alb 2.86 SGOT 26 SGPT 30 HBsAg NR GDS 86 BUN 87 Creat 7.36 CCT 7 Na 141 K 5.0 Cl 109 MDT RS Perujuk 1/4/24 - Kesan Eritrosit: Anisositosis, mikrosit sebagian, makrosit, polikromasi, sel cigar, fragmentosit, helmet sel normahipokromik - Kesan Lekosit Jumlah meningkat, monositosis, vakuolisasi monosit - Kesan trombosit: Jumlah meningkat, penyebaran merata, giant trombosit + Titipan jaga 10/04/24 - Monitor Ku, VS, dan perberatan sesak - Evaluasi AGD post koreksi bicnat → WO (+) → lacak hasil - Pastikan inj ceftazidime 500 mg/24 jam masuk - Hitung UOP per 12 jam (selama 24 jam), jika UOP <0.3, pertimbangkan HD - Pastikan urinalisa dan KS sputum terambil → pot di pasien - Rencana transfusi PRC (Hb awal 9.3, target 10) → SPKD +, kliwiran +
- 6. TB 167 cm BMI 23.3 Admisi - Belum perlu HD cito - Evaluasi 1 hari post rehidrasi - Monitor UOP per 12 jam, jika <0.3 maka HD PT 12.8 INR 1.16 APTT 34.3 Profil besi 09/04 Serum besi 99 UIBC 8 TIBC 107 Sat transferin 92.52 Feritin 996 AGD 09/04/24 FiO2 0.3 pH 7.217 pCO2 18.6 pO2 149.5 SO2 99 HCO3 7.4 PO2/FIO2 875 Lac <1.0 Asodosis metabolik tidak terkompensasi - Kesan Morfologi darah tepi menunjukkan mikrosit sebagian normohipokromik , dg peningkatan eritropoesis, kelainan morfologi eritrosit, lekositosis, monositosis dan trombositosis - Kesimpulan Gambaran anemia dg kemungkinan anemia defisiensi besi, disertai proses infeksi Rontgen thoraks tgl 9/3/24 - Pneumonia bilateral - Cardiomegali dengan aortosclerosis dan elongatio aorta EKG tgl 9/4/24 SR, HR 88bpm, normoaxis USG 4/4/24 RS Perujuk Tidak tampak kelainan pada hepar, VF, Pankreas, ren, Lien, VU, Prostat - Evaluasi BUN Creat ulang/48 jam (11/04) -IC Transfusi _ 10 ! Sudiyanto, 64 tahun 02234850 MRS 31/3/24 (IGD) MHCU 31/3/24-9/4/24 D2 09/04/24 L : Tropmed (dr. Doni Priambodo W, Sp.PD-KPTI) R : Rheumato, Pulmo (dr.Ika, Sp.PD-KP), Neuro Pemeriksaan Fisik KU: lemah, CM Diagnosis 1. Sepsis membaik dengan problem : - Alkalosis respiratorik dengan gagal nafas tipe I membaik 2. Septic arthritis et selulitis genu bilateral membaik 3. Osteoarthritis genu bilateral grade III-IV 4. Obesitas derajat 1 5. Retensi sputum membaik 6. ISK bakterial et jamur 7. Hipertensi stadium 2 Terapi - Oksigenasi : NK 3 lpm - Diet : Zonde 6x200 cc - Infus : Inf. NaCL 3% 20 cc/jam (500 cc/24 jam) (5/4) - Inj. Cefepime 2gr/12 jam E3 (6/4) - Inj. Moxifloxacin 400 mg/24 jam (1/4) E9 - Inj.Fluconazole 200mg/24 jam (6/4) E4 - Inf. Parasetamol 1 gr kp demam/nyeri - Tab. UDCA 250 mg/8 jam Plan - Tunda aspirasi sendi terkait selulitis pada pasien (sesuai Ts rematologi) - Evaluasi DR 10/4 kimia darah 10/4 - Evaluasi UR 11/4 - Evaluasi Ro thorak 10/4 Lab 31/03-05/04/24 Hb 16.2-10.6 Al 25.4-11.9 AT 301-389 AE 5.03-3.33 Hmt 45.7-30.6 MCV 90.9-91.9 MCH 32.2031.8 S 86-87.7 L 7-7.1 M 2-4.9 E 0-0.3 B 0-0 Ro Thorax 31/03/24 - pulmo tak tampak kelainan - Besar cor normal Ro genu dextra et sinistra 31/03/24 OA genu dextra et sinistra grade III USG knee dextra et sinistra 03/04/24 - Menyokong gambaran septik arthritis genu Titipan jaga 10/04/24 - Monitor Ku/VS - evaluasi DR dan kimia darah (10/04) WO (+) → lacak hasil - Evaluasi ro thorax, WO (+) - Evaluasi urinalisa (11/04) - Pastikan inj cefepime 2 gr/12 jam dan moksi 400 mg/24 jam masuk
- 7. TD: 132/74 mmHg N: 78 x/menit RR: 18 x/menit T: 36.5 SpO2: 98% NK 3 lpm BB: 75 kg TB: 160 cm BMI: 29.3 Admisi 8. Hiponatremia hipoosmolar euvolemia membaik 9. Delirium tanpa lateralisasi onset akut cum tanda lesi UMN bilateral ec suspek ensefalopati sepsis dd vaskuler (Neuro) 10. Multiple Ulkus Dekubitus Grade I 11. Hipoalbuminemia membaik - Tab. N-Asetilsistein 200 mg/8 jam - Tab. Na diklofenak 50 mg/12 jam kp - Tab. Amlodipin 10 mg/24 jam (2/4) - Tab. Candesartan 16mg/12 jam (3/4) - Kap. Lansoprazole 30 mg/24 jam - Caps garam 3x1 (7/4) Albumin 31/03-05/04-07/04 -08/04-09/04 Alb 2.94-2.03-2.24-2.32 -2.57 SGOT 57-74 SGPT 80-45 HBsAg NR BUN 18-11 Creat 0.82-0.50 AU X-X-2.9 GDS 114 Elektrolit 31/03-05/04-07/04 -09/04 Na 132-124-128-126 K 3.8-3.8-3.9-3.8 Cl 89-90-97-91 PT 13.9 INR 1.26 PT 26.7 Lab 01/04 TBil 0.89 DBil 0.67 IBil 0.22 Prot total 5.2 Procal 5.76 Urinalisa 01/04-06/04 Urobilin 1+-1+ Blood 3+-3+ Bilirubin neg-neg Keton neg-neg Glukosa neg-neg Protein 1+-2+ pH 5.5-6.0 BJ 1.034-1.032 Nitrit neg-neg LE 2+=3+ Erit 986.2-316 Leuk 412.7-725.3 Bakt 97.9-915.1 Yeast ++-penuh AGD 31/03-01/04/24 pH 7.580-7.443 FiO2 0.21-0.60 pCO2 25.3-40.1 pO2 55.1-83.7 bilateral dan septik bursitis suprapatella sinistra - Edema soft tissue regio femur distal, midcruris dital cruris dextra - OA genu bilateral Analisa cairan sendi 01/04 Warna kuning Kekeruhan keruh Sel 35602 OMN 94 MN 6 Erit 2218 Kristal negatif Prot sampel kurang KS darah 01/04/24 Tidak ada pertumbuhan kuman KS urine 01/04/24 Organism: candida albicans S: caspofungin, flucytosine, micafungin, flukonazol, vorikonazol R: amphotericin B
- 8. pO2 92.9-97.1 cHCO3 23.2-26.8 AaDO2 62.7-293 BE 3-2.58 Lacktat 3.1-3.2 11 !!! MP Pulse HB 3.8 Nn. Lutfadilahtul Solihah, 21 tahun RM 01823271 MRS 08/04/24 L : Remato (Dr. dr. Deddy, Sp.PD-KR) R : Cardio KU: Compos mentis, sakit sedang TD 100/60 mmHg N 130 x/menit, reguler, ekual, isi cukup R 20x/menit S 38°C SpO2 97% room air BB 39 kg TB 147 cm BMI 18.05 ADMISI-> KAPTEN Diagnosis 1. SLE aktivitas berat (Selena sledai) manifestasi AIHA riwayat manifestasi nefritis, mukokutan, arthritis dengan problem - Anemia severe makrositik - Hiponatremia hipoosmolar euvolemik - Hipokalemia membaik Terapi - Oksigenasi - Bed rest - Diet TKTP 1500 kkal/hari - Inf NaCl 0.9% 20 tpm - Inj Esomeprazole 20mg/24 jam - Inj Metoclopramide 10mg KP muntah - Inj Paracetamol 1gram KP demam - Inj MP 500mg/24 jam selama 3 hari (mulai 09/04) Advice dr.Gede - Transfusi besok pagi (9/4/24) setelah masuk MP pulse 500mg/24 jam - Premed menggunakan MP, jadi pemberian transfusi dideketin sama MP nya shg berfungsi juga sbg premed. - Edukasi risiko transfusi dengan cross demikian Advice Cardio - Raber cardio, atasi underlying disease - EKG post anemia teratasi Plan - Monitor KU, VS, dan UOP - Terapi cairan total 25-30 cc/kgbb/hari - Lacak anti dsDNA (08/04) - Transfusi PRC leukodepleted 1-2 kolf Riw transfusi 09/04 PRC 1 kolf Riw MP pulse Hari 1 09/04/24 Lab tgl 08/04/24 Hb 3.9 AL 6.4 AT 249 MCV 125.3 MCH 34.2 S 59.3 L 33.0 M 7.5 E 0.2 B 0.0 RET% 5.86 RET# 212100 RET-HE 32.4 Alb 4.05 SGOT 89 SGPT 11 HBsAg NR Bilirubin total 3.33 Bilirubin direk 0.94 Bilirubin indirek 2.39 LDH 1116 GDS 94 BUN 9 Creat 0.69 Elektrolit 08/04-09/04 Na 130-141 Osm 268-X K 2.7-3.5 Cl 95-X PT 10.6 INR 0.96 APTT 38.7 C3 comp 39.4 C4 comp 6.47 Prot tot urin 8.02 Cr urin 38 PCR 211 Coomb’s test direk neg Coomb’s test indirek neg Röntgen thoraks tgl 08/04/24 Pulmo tak tampak kelainan Besar cor normal EKG tgl 08/04/24 Sinus tachycardia 111 kpm, normoaxis, T inverted V1-V4 Titipan jaga 8/4/24 - Lacak advice visit remato - Cek urinalisis utk menyingkirkan infeksi ✅hasil dbn - Cek anti dsdna c3 c4 comb test ✅update lab + - MP Pulse 500mg/24 jam selama 3 hari mulai 9/4/24 pagi ⚠️resep (+)✅masuk jam 09.00 - Transfusi PRC leukodepleted ✅masuk 1 kolf - Evaluasi elektrolit✅ Na 141, K 3.5 Titipan jaga 10/04/24 - Lacak advis rheumato dan hasil DsDNA (08/04) - Pastikan MP pulse 500 mg/24 jam hingga hari ke-3 (11/03) - Transfusi PRC leukodepleted berdekatan dengan masuknya MP → SPKD (+), kliwiran (+) → lacak stok - Cek DLO post masuk MP pulse hari ke-3 dan PRC 2 kolf
- 9. Urinalisa 08/04/24 Urobilin normal Blood neg Keton neg Glukosa neg Nitrit neg LE neg pH 7.5 BJ 1.007 Erit 0.6 Leu 1.5 Bakt 10.9 Yeast 0.7
- 10. 10 !!! Tn. Samudi, 64 tahun No. RM: 02057137 Alamat Asal: Mergangsan MRS 08/04/24 L : HOM (dr.Mardiah,Sp.PD-KH OM) R : Pulmo (dr.Ika,Sp.PD-KP) KU: Apatis, sakit sedang TD 117/64 mmHg N 121 x/menit, reguler, ekual, isi cukup R 20x/menit S 38.1 °C SpO2 95 room air BB 40 kg TB 160 cm BMI 15.6 ADMISI-> KAPTEN Diagnosis 1. NHL regio inguinal follicular lymphoma post kemoterapi RHCOP 8x dengan pulmonal metastasis dengan problem - Bisitopenia (Anaemia normositik normokromik ec susp on chronic disease, trombositopenia tanpa tanda perdarahan) - Hiponatremia Hipoosmolar Euvolemik - Hipokalemia - Hipoalbuminemia berat - Pemanjangan diastase perdarahan - Cancer Cachexia 2. CAP Risk Class IV (PSI 125) Terapi - Oksigenasi - Inf NaCl 0.9% 20 tpm - Inj Ceftazidime 1gram/8jam (08/04) - Inj ketorolac 30 mg/8 jam kp nyeri - Inj esomeprazole 40 mg/24 jam - PO Azitromicin 1x500mg (09/04) - PO KSR 2x600mg Riw terapi - Inf NS 3% (08/04-09/04) - Albumin 25% 100 cc (08/04, 09/04) Riw transfusi 09/04 PRC 1 kolf Plan - Monitor KU, VS, dan UOP - Terapi cairan total 25-30 cc/kgbb/hari - Cek KS Sputum - Transfusi PRC sd target Hb >10 - Evaluasi albumin post koreksi - Lacak jawaban konsul SpGK Lab tgl 08/04-09/04/24 Hb 9.5-9.2 AL 4.8-3.6 AT 98-35 MCV 81.7-82.4 MCH 27.5-28.5 S 76.0-69.9 L 18.0-25.6 M 4.8-4.2 E 1.0-0.3 B 0.2-0.0 Albumin 08/04-09/04 Alb 2.09-2.41 SGOT 31 SGPT 23 GDS 132 BUN 12 Creat 0.09 Elektrolit 08/04-09/04 Na 124-133 Osm 260-X K 3.1-3.3 Cl 93-98 PT 11.9 INR 1.08 APTT 41.7 Ro thorax 08/04/24 - Pneumonia bilateral DD pneumonic type pulmonal metastasis - Besar cor normal - Tak tampak skeletal metastasis pada sistema tulang yang tervisualisasi EKG tgl 08/04/24 Sinus tachycardia, 115x/menit, normoxis MSCT Thorax + Abdomen Kontras 24/1/2024 ====THORAX==== - Nodul subpleura di segmen apical lobus superior pulmo dextra dan segmen superior lobus inferior pulmo sinistra - Nodul kistik thyroid sinistra - Limfadenopati subaorta - Tak tampak skeletal metastasis pada sistema tulang yang tervisualisasi - Spondylosis thoracales Bone island di corpus VTh 2 ==== ABDOMEN ==== - Tak tampak kelainan pada hepar, lien, vesica felea, pancreas, ren dextra et sinistra, vesica urinaria, prostate, maupun rectum. Tak tampak gambaran metastasis di organ-organ tersebut - Tak tampak limfadenopati MDT 09/04/24 Eritrosit: Anisositosis (normosit, mikrosit), ovalosit, sel sigar, sel burr, sferosit, sedikit fragmentosit, normokromik Leukosit: Jumlah menurun, netrofil meningkat, vakuolisasi netrofil, limfosit reaktif, vakuolisasi monosit Diff manual: segmen 78 %, limfosit 18 %, monosit 4 % Trombosit: Jumlah menurun, penyebaran merata, tidak ditemukan clumps, tidak ditemukan trombosit besar, tidak ditemukan giant platelet Kesimpulan: Gambaran apusan darah tepi saat ini mengarah pada anemia et causa penyakit kronik disertai reaksi infeksi/ inflamasi dan trombositopenia et causa suspek increased platelet destruction dd consumption Titipan jaga 8/4/24 - Pastikan terambil MDT pretransfusi (Wo+)--> lacak hasil✅ - Transfusi sd HB > 10. IC+, Kliwiran+, skpd+, cross-✅masuk 1 kolf → besok evaluasi - Evaluasi elektrolit+alb post koreksi--> koreksi ulang jika belum mencapai target (WO+)✅alb 2.41, Na 133, K 3.3, Cl 98 - - > resep albumin lagi - Masuk NS3% jam 23.00 dari IGD✅sudah evaluasi - Pastikan terambil KS sputum (tabung dipasien, Wo+)⛔sampel kualitas kurang baik, WO ulang - Lacak jawaban Sp.GK⛔belum ada jawaban - Pastikan AB dan obat lain masuk - Pastikan cefta, azitro masuk (PPRA+)✅ Titipan jaga 10/04/24 - Monitor KU/VS dan perberatan sesak - Evaluasi albumin post koreksi (2.42+100cc) → WO(+) - Evaluasi DLO post transfusi PRC 1 kolf → WO (+) - Cek KS sputum (pot di pasien)
- 11. paraaorta, mesenterica maupun parailliaca - Spondylodiscitis kronis disertai gambaran spondylolisthesis corpus VL 4 - Lacak jawaban gizi klinik 3 !!! Ramijan 57 tahun 02235862 MRS 08/04/24 L : Gastro R : Pulmo (dr.Ika,Sp.PD-KP), Nefro Abdomen: Soepel, BU (+) frek, hepatomegaly, 3jari DAC, nyeri tekan regio RUQ, Epigastrium, shifting dullnes KU: Apatisapattis, sakit berat TD 113/68mmHg N 121 x/menit, reguler, ekual, isi cukup R 20 x/menit S 36.6 °C SpO2 98 NRM 8 lpm >> tap down NK 5 lpm BB 60 kg TB 170 cm BMI 20.8 kg/m2 ADMISI-> KAPTEN Diagnosis 1. Massa hepar dd Massa Caput Pancreas dengan problem - Cancer Pain VAS 7 - Ascites non tense - Hipoalbuminemia - Anemia normositik normokromik ec susp on chronic disease - Pemanjangan diastase perdarahan 2. Efusi pleura dekstra minimal 3. AKI dd acute on CRF dengan problem - Hiponatremia hipoosmolar hipovolemik Terapi - Oksigenasi - Diet Hepar - Inf NaCl 0.9% : aminofusin hepar 1:1 20 tpm - Inj esomeprazole 1A/24 jam - Inj Furosemid 20 mg/12 jam - Inj Ketorolac 30mg/8 jam KP nyeri - Inj Vitamin K 10mg/24 jam - PO N-Acetylsistein 200mg/8 jam - PO Urdafalk 200mg/8 jam Plan - Monitor KU, VS, dan UOP - Terapi cairan total 25-30 cc/kgbb/hari - Cek KS sputum - Cek urinalisa - Evaluasi OT, PT, albumin per 72 jam (11/04) - Evaluasi Bun Cre elektrolit per 72 jam (11/04) - Pungsi ascites sesuai klinis - Pungsi efusi sesuai klinis - USG thorax di UGD → kesan efusi pleura dekstra minimal, tidak ditemukan efusi pleura sinistra - Usul MSCT Abdomen multifase dengan kontras Lab tgl 08/04/24 Hb 11.3 AL 7.9 AT 161 MCV 82.6 MCH 28.1 S 80.1 L 7.9 M 12.0 E 0.0 B 0.0 Alb 2.58 SGOT 284 SGPT 95 HBsAg NR Anti HCV NR Bilirubin total 0.43 Bilirubin direk 0.16 GDS 123 BUN 30 Creat 1.45 CCT 56 Na 128 Osm 274 K 5.2 Cl 97 PT 14.6 INR 1.33 APTT 29.2 AFP <0.75 Ca 19-9 26 AGD 08/04/24 FiO2 1.00 pH 7.38 pCO2 47.8 pO2 172.5 SO2 99.8 HCO3 28.2 PO2/FIO2 172 Lac 1.8 Ro thorax 08/04/24 - Efusi bilateral terutama dextra - Tak tampak pulmonal metastasis, pulmo tak tampak kelainan - Cor tak valid dinilai - Tak tampak skeletal metastasis pada sistema tulang yang tervisualisasi - Spondylosis arthosis thoracalis EKG tgl 08/04/24 ST, HR 115 kpm, normoaksis USG Abdomen 05/04/24 di RS Hardjolukito Kesan - Lesi solid heteroechoic di lobus kanan hepar, batas tak tegas tepi ireguler ukuran 15 x 14,7 cm dengan doppler vascularisasi (+) menyokong massa - Lesi solid heteroechoic di regio epigastrium paraaorta ukuran 14,7 x 13,3 cm curiga limfadenopathy - GB/Lien/Ginjal kanan kiri tak tampak kelainan MSCT abdomen tanpa kontrast di Titipan jaga 8/4/24 - Pulmo dr Ika (acc dx tx) - Gastro dr Neneng belum balas WA--> lacak jawaban gastro di IGD⛔ belum ada jawaban - Cek OT PT BUN Cr / 72 jam (11/4/24)⚠️WO (-) - Pastikan inf Ahep:NS✅NS - Pastikan obat masuk✅ - Cek KS sputum (Wo+, tabung sudah di pasien)⛔belum ada sampel - Pastikan urinalisa terambil (pot dipasien)⛔belum ada sampel, sudah edukasi pasien dan keluarga Titipan jaga 10/04/24 - Monitor Ku, VS, perberatan sesak - Pastikan inf Ahep:NS - Cek OT, PT, albumin, BUN, Cr, elektrolit / 72 jam (11/4/24) - Pastikan KS sputum terambil (WO+, tabung sudah di pasien) - Pastikan urinalisa terambil (pot di pasien)
- 12. RS Hardjolukito 07/04/24 - Massa hipodense (+/-42 HU) di lobus kanan hepar, batas tak tegas tepi ireguler, ukuran 14,8 x 7,6 cm, melekat pula dengan caput pankreas dan sisi superior ginjal kanan, DD: 1 Massa hepar, 2. Massa caput pancreas - Lesi isodense di paraaorta ukuran 8 x 8 cm setinggi VL 1-3 suspek limfadenopathy - Efusi pleura bilateral dan cairan bebas intraabdomen - Cystitis - Spondylosis lumbalis - GB/Lien/Ginjal Kiri/Prostat tak tampak kelainan 8 ! Ny. Komsatun, 65 tahun RM 02232329 Alamat Malasilen, Sorong Utara MRS 08/04/24 Leader: Pulmo (dr. Eko Budiono Sp.PD-KP) Raber: - KU: CM, lemah, tampak kesakitan VAS 7-8 TD 136/87 mmHg N 116x/menit, reguler, ekual, isi cukup R 24x/menit S 36,7 °C SpO2 96 NK 4 lpm BB 54 kg TB 150 cm BMI 24 ADMISI-> KAPTEN Diagnosis 1. NSCLC Adenoca Paru Dextra Exon 19 deletion and Exon 21 L858R (double mutation) dd Metastase Adenocarcinoma dengan problem : - Cancer Pain (VAS 7-8) 2. CAP CR IV (PSI 105) 3. Hiponatremia hipoosmolar hipovolemik Terapi - Oksigenasi NRM 10 lpm → tapp down - Bed rest - Diet TKTP 1500 kkal/hari - Inf NaCl 0.9% 20 tpm - Inj. ketorolac 1A kp breaktrough pain - Inj. Ceftazidime 1gr/8jam (08/04) - Inf. Levofloxacin 750mg/24jam (08/04) - N-Ace 3x200mg - MST 2x10 mg - Gefitinib 1x250 mg - Nebu combivent : NS per 8 jam - Melanjutkan terapi rutin : -- Amlodipin 1x10mg -- Codein 1x10mg Advis dr. Eko : - Nebu combivent + NS saja Plan - Monitor KU, VS, VAS dan perberatan sesak - Cukupi kebutuhan cairan total 30cc/kgbb/hari - KS Sputum - Evaluasi Elektrolit per 72 jam (11/04) - Usul Pelacakan tumor primer : IHC TTF1 dan Napsin A - Usul Pelacakan Metastase : USG Abdomen dan Bone Scan Jawaban Konsul Anestesi - Head up 30° - Oksigenasi NRM 10lpm target SpO2 95% Lab tgl 08/04/24 Hb 12.7 AL 12.7 AT 489 MCV 84.4 MCH 27.9 S 67.7 L 19.4 M 7.5 E 5.3 B 0.1 Alb 3.22 SGOT 21 SGPT 10 HBsAg NR GDS 101 BUN 10 Creat 0.69 Na 132 K 4.2 Cl 97 PT 12.5 Röntgen thoraks tgl 08/04/24 - Multipel nodul pulmo bilateral mengarah gambaran nodular type pulmonal metastasis - Pneumonia bilateral - Cardiomegaly - Tak tampak skeletal metastasis pada sistema tulang yang tervisualisasi ROSE 15/3/24 - Right lung, CT-guided TTNA, with rapid on-site evaluation (ROSE): Positive for malignancy, cytological findings consistent with non-small cell lung Titipan jaga 8/4/24 - Pastikan KS Sputum terambil (Tabung dipasien, WO+)⛔belum ada sampel - Evaluasi AGD pagi (9/4/24), WO+✅ - Evaluasi Elektrolit per 72 jam (11/4/24) ⚠️WO (-) - Pastikan cefta dan levo masuk (PPRA +)✅ - Pastikan obat lain masuk - Evaluasi nyeri, ketorolac breakthrough pain✅nyeri berkurang - Monitor KU, VS, VAS dan perberatan
- 13. - Tambah gefitinib 1x250mg INR 1.14 APTT 32.8 AGD 08/04-09/04/24 FiO2 0.7-0.40 pH 7.4-7.393 pCO2 37.8-44.2 pO2 59.9-97.5 SO2 92.7-98.2 HCO3 24.3-26.3 PO2/FIO2 85-243.75 Lac 1.8-2.6 carcinoma (NSCLC) adenocarcinoma DD metastatic adenocarcinoma EGFR 2/4/24 - Mutation detected - Exon 19 deletion and Exon 21 L858R (Double mutation) Baca MSCT 13/3/24 - Massa dengan fitur malignansi pada segmen posterior lobus inferior pulmo sinistra yang meluas ke segmen anteromedial dan superior lobus inferior pulmo sinistra disertai multiple nodul di seluruh lobus pulmo bilateral (T4) - Limfadenopati paratracheal bilateral (N3) - Pneumonia bilateral - Cardiomegaly - Tak tampak skeletal metastasis pada sistema tulang yang tervisualisasi - Spondyloarthrosis thoracales sesak✅nyeri berkurang - Pastikan nebu masuk✅ - Pastikan Gefitinib masuk✅acc 7 hari Titipan jaga 10/04/24 - Monitor KU VS, VAS, dan perberatan sesak - Pastikan KS sputum terambil (Tabung di pasien, WO+) - Pastikan inj ceftazidime 1 gr/8 jam dan levofloxacin 750 mg/24 jam masuk - Pastikan gefitinib masuk (acc untuk 7 hari) DAHLIA 3 11 Tn. Aris Harjono/ Suryadi, 66 tahun RM 02235879 MRS 09/04/24 L: Urologi R: Pulmo (dr. Heni, Sp.PD-KP) Pemeriksaan Fisik KU: Compos mentis, sakit sedang Diagnosis 1. Hematuria e.c. susp BPH dengan LUTS ringan dd Rifampicin induced, Susp Neurogenic Bladder, TB Paru on OAT 2. Tb Paru on OAT fase intensif bulan ke - 1 Terapi Urologi - Klem Irigasi - Evaluasi produk urin per 24 jam - Pro Sistoskopi, TURP penjadwalan via Poliklinik - Inj paracetamol 1 gr/8 jam - Tab harnal ocas 0.4 mg/24 jam Terapi Pulmo Planning dan terapi dari pulmo - Cek OT, PT, Bilirubin, BTA urin Lab tgl 09/04/24 Hb 14. 1 AL 7.6 AT 323 MCV 77.5 MCH 27.6 S 71.9 L 15.8 M 10.2 E 2.0 B 0.1 PPT 10.2 Röntgen thoraks tgl 09/04/24 - TB pulmo aktif bilateral - Efusi pleura bilateral - Besar cor normal Titipan jaga 10/04/24 - Monitoring Ku/VS - Lacak hasil OT, PT, Bilirubin , BTA Urin (WO+) - Pastikan OAT masuk
- 14. TD 125/70 mmHg N 90x/menit, reguler, ekual, isi cukup R 20/menit S 36.6 °C SpO2 97% RA BB 52 kg TB 155 cm BMI 21.64 Admisi Melanjutkan OAT 1x4 tab INR 0.93 APTT 33.1 Alb 3.64 HBsAg NR HIV NR GDS 109 BUN 6 Creat 0.58 Na 132 K 3.3 Cl 98 PSA total 5.80 Urinalisis 09/04/24 Urobilin neg Bilirubin neg Keton neg Glukosa neg Blood +3 Protein +1 Nitrit Neg pH 7.5 BJ 1.012 LE 1+ Erit 28985.5 Leukosit 245 Bakteri 411.3 Yeast 0.0 14 Tn. Slamet Riyadi 45 tahun RM 02235796 MRS 08/04/24 D1 08/04-09/04 D3 09/04 L: BTKV >> UPD Pulmo (dr. Heni, Sp.PD-KP) R: BTKV Pemeriksaan Fisik KU: tampak sesak, CM TD: 115/61 mmHg N: 100 x/menit reguler RR: 24 x/menit T: 38 C SpO2: 98% NRM 8 lpm BB TB BMI Admisi Diagnosis 1. Suspek TB Paru 2. Hidropneumothorax sinistra et efusi pleura dextra post tube insertion bilateral Terapi - Inf NaCl 0.9% 20 tpm - Inj ceftriaxone 1 gram/12 jam (08/04/2024) - Inj ketorolac 30 mg/8 jam - Inj ranitidin 50 mg/12 jam - Nebu combivent : pulmicort / 8 jam Plan - Monitor KU VS, dan perberatan sesak - Cek TCM, dan BTA sputum - Cek ADA test cairan pleura - Lacak hasil KS dan sitologi cairan pleura (08/04/2024) Lab tgl 08/04/24 Hb 10.6 AL 18 AT 351 MCV 78.2 MCH 24.5 S 85.5 L 1.08 M 1.52 E 0 B 0 Alb 2.62 SGOT 37 SGPT 53 HBsAg NR GDS 117 BUN 17 Creat 0.62 Na 129 K 3.7 Cl 95 Thorax PA 8/4/24 10:54 - Tension pneumothorax sinistra - Efusi pleura dextra - Besar cor normal Thorax PA 8/4/24 14:17 - Pneumothorax sinistra - TB lama aktif pulmo dextra - Efusi pleura dextra - Besar cor normal - Terpasang chest tube dengan insersi melalui SIC 6 aspek lateral dengan ujung distal mengarah ke Titipan jaga 10/04/24 - Monitor KU/VS dan perberatan sesak - Pastikan TCM dan BTA sputum terambil (pot di pasien, SITB di kotak WO) - ADA test → penjaminan
- 15. PT 13.7 INR 1.25 APTT 31.2 AGD 08/04/24 pH 7.449 FiO2 0.99 pCO2 33.9 pO2 74.4 SO2 95.1 cHCO3 22.8 AaDO2 580 BE -0.89 Lactat 2.8 caudal setinggi paravertebra sinistra VTh 5 - Terpasang chest tube dengan insersi melalui SIC 8 aspek lateral dengan ujung distal mengarah ke caudal setinggi, SIC 6 kinking (+) 3 Markarius Adelbertus 29 tahun 02024970 MRS 08/04/24 L : HOM (dr. Mardiah, Sp.PD-KHOM) R : Pulmo (dr Bambang, SpPD-KP), Gastro Pemeriksaan Fisik KU: Compos mentis, sakit sedang TD 106/65 mmHg N 140x/menit, reguler, ekual, isi cukup R 24x/menit S 36.6°C SpO2 92% room air BB 45 kg TB 162 cm BMI 17.1 ADMISI-> KAPTEN Diagnosis 1. Thymic carcinoma T2N0M1 (Pulmo) post kemoterapi Pacli Carbo 6x, radioterapi 30x (terakhir 3/2/23) dengan problem: - Anaemia normositik normokromik ec susp on chronic disease - Hipoalbuminemia - Hiponatremia hipoosmolar hipovolemik - Hipokalemia 2. CAP CR IV (PSI 99) dd susp TB Paru 3. Hepatitis B Naive therapy Terapi - Oksigenasi - Posisi setengah duduk - Diet TKTP 1500 kkal/hari + EPT - Inf NaCl 0.9% 20 tpm - Inj Ceftazidime 1 gram/8 jam (09/04) - Inj Paracetamol 1gr kp - PO MST 2x10mg - PO N-Acetylsistein 3x200mg - PO KSR 2x600mg Advis SPV IGD Dr Heni, SpPD-KP - Inj Ceftazidime - MSCT Thorax & abdomen - Pelacakan HIV - Pelacakan TB Advis dr Fahmi, SpPD-KGEH Acc plan Plan - Monitor KU, VS, dan UOP - Terapi cairan total 25-30 cc/kgbb/hari - Transfusi PRC sd Hb >10 - Lacak KS sputum (09/04) - Lacak BTA sputum (09/04) - USG thorax di IGD > kesan massa pada hemithorax dextra - Usul Evaluasi MSCT thorax & abdomen kontras Lab tgl 08/04/24 Hb 8.1 AL 17.1 AT 341 MCV 81.4 MCH 26.0 S 88.7 L 3.3 M 7.7 E 0.2 B 0.1 Alb 2.68 SGOT 55 SGPT 16 HBsAg Reaktif GDS 133 BUN 10 Creat 0.41 Na 128 Osm 267 K 3.1 Cl 91 APTT 30.6 Lab 09/04/24 HBeAg 0.104 HIV NR Tuberkulosis 09/04 TCM MTB not detected MSCT thorax abdomen kontras 13/01/23 ==THORAX== - Residu massa mediastinum anterior yang meng-encase great vessel mediastinum, menekan, menyempitkan, dan menginfiltrasi v cava superior, serta menyebabkan VCSS - Pneumonic type pulmonal metastasis lobus superior, lobus inferior, dan sebagian lobus medius pulmo dextra, lobus superior pulmo sinistra, dan segmen psoterobasal lobus inferior pulmo sinistra dd/ pneumonitis post radiası - Pneumothorax dextra - Efusi pleura dextra minimal - Pericardial effusion - Tak tampak limfadenopati supradavicula, infraclavicula, axilla bilateral, subcarina, Ro thorax 08/04/24 - Mixed type (pneumonic dan nodular type) pulmonal metastasis - Efusi pelura dextra - Massa mediastinum anterior (konfirmasi MSCT thorak tanggal 13/01/2023) - Besar cor tak valid dinilai - Diafragma dextra letak tinggi EKG tgl 08/04/24 STC, Hr 119 kpm, normoaksis MDT 09/04/24 Eritrosit: Anisositosis (normosit, mikrosit, sedikit makrosit), ovalosit, sel sigar, sel pensil, sferosit, fragmentosit, normohipokromik, ditemukan polikromasi Leukosit: Jumlah meningkat, netrofil meningkat, granulasi toksik netrofil, limfosit reaktif, vakuolisasi monosit Titipan jaga 8/4/24 - MDT WO (+) ✅ - ks sputum WO (+) Pot (+)✅lacak hasil - bta tcm WO (+) Pot (+)✅lacak hasil - b20, hbeag WO (+) → pastikan terambil dan lacak hasil✅ - Pulmo (dr BSR) belum balas - Gastro (dr Fahmi) acc dx tx - HOM (dr Mardiah) belum balas - IC transfusi +, skpd +, kliwiran +⛔belum ada stok - PPRA Ceftazidim + → pastikan masuk✅ -Print Sitb tcm (+)✅ Titipan jaga 10/04/24 - Monitor KU, VS - Rencana transfusi PRC (Hb awal 8.1, target 10) → SPKD (+), kliwiran (+) → lacak stok - Lacak KS dan BTA sputum (09/04) - Pastikan inj ceftazidime 1 gr/8 jam masuk
- 16. paratrakhea, paraaorta, tracheobronchial dan bronchopulmoner ==ABDOMEN== -Tak tampak kelainan pada hepar, lien, vesica fellea, pancreas, ren dextra et sinistra, vesica urinaria, prostate, maupun rectum - Tak tampak gambaran metastasis di organ-organ tersebut - Tak tampak limfadenopathy paraaorta, mesenterica maupun parailliaca - Tak tampak gambaran skeletal metastasis pada sistema tulang yang tervisualisasi Diff manual: segmen 91 %, limfosit 4 %, monosit 4 %, eosinofil 1 % Trombosit: Jumlah cukup, penyebaran merata, ditemukan clumps, tidak ditemukan trombosit besar, tidak ditemukan giant platelet. Kesimpulan: Gambaran apusan darah tepi saat ini mengarah pada anemia et causa penyakit kronik disertai suspek defisiensi besi dan reaksi infeksi/ inflamasi AJH ROSE 22-414 09/09/22 Positive malignant cells, cytologg findings suggestive of thymoma 6 Yustina, 73 tahun 02231753 MRS 08/04/24 L : Ortho R : Pulmo (dr. Bambang, SpPD-KP), HOM Pemeriksaan Fisik KU: Compos mentis, sakit sedang TD 95/60 mmHg N 86 x/menit, reguler, ekual, isi cukup R 20 x/menit S 36.6 °C SpO2 97 room air BB 60kg TB 155 cm BMI 25.0kg/m2 ADMISI-> KAPTEN Diagnosis 1. Deep abscess of the right hip joint due to susp specific dd non specific infection dengan problem - Anemia normositik normokromik ec susp on chronic disease - Leukositosis ec susp related infeksi - Trombositosis reaktif - Hipoalbuminemia - Hiponatremia hipoosmolar hipovolemik 2. Apendisitis infiltrat letal retroperitoneal, adhesi grade 4 post laparoskopi konversi laparotomi eksplorasi, appendectomy, drainase, dan adhesiolisis. 3. TB paru ro thorax (+) on OAT Fase intensif bulan ke-1 (mulai 28/3/24) Terapi UPD - Inf NaCl 0.9% 20 tpm - Inj Metoclopramide 10mg/8 jam KP muntah - Inj Ceftazidime 1 gram/8 jam (09/04) - Inf Albumin as alb >2.5 - PO Azitromicin 1x500mg Melanjutkan terapi rutin - OAT 4FDC 1x4 tab - Vitamin B6 1x10mg - Amlodipine 1x10mg Riw transfusi Plan UPD - Cek MDT pre transfusi - Transfusi PRC sd Hb>10 - Cek KS sputum - Cek urinalisis - Evaluasi albumin post koreksi Plan dan Terapi Ortho - Rawat luka - Inj Ceftriaxone 1gram/12jam → ganti cefta sesuai UPD - Inj Ketorolac 30mg - Inj Ranitidine 50mg/12 jam - Rawat luka Lab tgl 08/04/24 Hb 8.6 AL 25.7 AT 501 MCV 83.4 MCH 29.3 S 87.0 L 5.6 M 6.4 E 0.9 B 0.1 Alb 2.43 SGOT 77 SGPT 19 HBsAg Non Reaktif GDS 47 >> ulang POCT tanpa terapi >> 81 BUN 34 Creat 0.53 Na 130 Osm 282 K 3.8 Cl 91 Röntgen thoraks tgl 8/4/24 - Pneumonia bilateral terutama dextra - Kardiomegali dengan aortoskeloris TB 01/04/24 BTA Epitel 3-4 Leukosit >25 Pewarnaan BTA negatif MTB not detected Titipan jaga 8/4/24 - Pastikan MDT, KS sputum, UL, procal, alb terambil→ lacak hasil (WO+)⛔ belum diambil - Sedang di konfirmasikan ke IGD AB jadinya cefta atau ceftri? → menunggu balasan, lacak IGD. Jika jadi masuk cefta (PPRA belum)✅cefta, PPRA sudah - Pastikan transfusi target HB > 10 (IC+, kliwiran=, SKPD +) ✅ada stok 1, pastikan masuk - Ceftazidime 1g/8 jam masuk✅
- 17. 4. CAP CR IV (PSI 113) 5. HT on therapy PT 13.4 INR 1.22 APTT 27.4 Procal 4.19 AGD 08/04/24 pH 7.457 FiO2 0.21 pCO2 36.8 pO2 159 SO2 99.6 cHCO3 25.4 AaDO2 0.0 BE 1.43 Lactat 1.4 -Pastikan azitromisin 1x500mg✅ -Pastikan OAT 4FDC 1x4 tab masuk✅obat di pasien Titipan jaga 10/04/24 - Monitor Ku, VS, dan perberatan sesak - Pastikan KS sputum dan urinalysis terambil (pot di pasien) - Lacak lab albumin post transfusi, WO (+) - Inj ceftazidime 1 gr/8 jam masuk - Rencana transfusi PRC (Hb awal 8.6, target 10) → SPKD (+), kliwiran (+) → lacak stok 8 Kadartini S, 75 tahun 02233561 MRS 08/04/24 L : Kardio R: Endokrin, Pulmo (dr.Bambang,Sp.PD-K P), Tropmed (dr. Yanri, Sp.PD-KPTI) Pemeriksaan Fisik KU: Compos mentis, sakit sedang TD 121/58 mmHg N 88x/menit, reguler, ekual, isi cukup R 22/menit S 36.6 °C SpO2 92% room air > 96% NK 3lpm BB 52 kg TB 155 cm BMI 21.64 ADMISI-> KAPTEN Diagnosis 1. CHF CF III (Low EF) ec DA LV concentric remodelling, RWMA, AR mild, MR mild, TR mild DE IHD (perberatan: uncompliance therapy) 2. CAD3VD primary PCI 1DES di RCA ai STEMI Inferior Dextra Killip I Onset 23jam TR 8/14, FS 154 (Maret 202r) 3. Riwayat TAVB - > AVB 1 ec related iskemia (Maret 2p24 4. DM2NO 5. CAP CR IV (PSI 95) dd TB paru dengan problem - Efusi pleura bilateral 6. ISK Bakterial et jamur Terapi - Oksigenasi - Bed rest - Diet DM 1500 kkal/hari - Inf NaCl 0.9% 20 tpm - Inj Ceftazidime 1 gram/8 jam (08/04) - PO Azitromicin 1x500mg (09/04) - PO Fluconazole 1x150mg (09/04) Terapi dan Plan Kardio - Rawat Bangsal - Monitor KU/VS/Keluhan nyerı dada - Cukupi kebutuhan cairan - Monitor UOP 0.5-1 cc/kg/jam - BC target -500 s/d -1000 cc per 24 jam - Echocardiography - Inj Furosemide 2 A/8 jam - Aspilets 1x80 mg - Atorvastatin 1x40 mg - Bisoprolol 1x1 25 mg (TUNDA) Plan - Monitor KU, VS, dan UOP - Terapi cairan total 25-30 cc/kgbb/hari - Cek KS, BTA, TCM sputum - Cek ADA test cairan efusi → penjaminan - Cek KS urin - Pungsi efusi sesuai klinis - Lacak sitologi, dan KS cairan efusi pleura (09/04) - Evaluasi Urinalisis 5 hari post antibiotik dan antifungal (13/04) - Cek GDBT GDP Riw pungsi 08/04 500cc serous Lab tgl 08/04/24 Hb 10.6 AL 5.9 AT 142 MCV 89 MCH 29.3 S 73.9 L 20.7 M 3.9 E 1.3 B 0.2 Alb 3.67 SGOT 21 SGPT 25 HBsAg NR GDS 186 BUN 11 Creat 1.0 Na 137 K 4.4 Cl 104 PT 13 (11) INR 1.18 APTT 28 (31.2) AU 6.4 Ro thoraks 08/04/24 - Pneumonia dan efusi pleura bilateral terutama sinistra ec suspect TB - Cardiomegaly disertai elongatio aorta Dibandingkan foto 19/03/2024 secara radiologis tampak pneumonia relatif menetap dan tampak efusi pleura bilateral. Analisa cairan pleura 09/04/24 Warna kuning Kekeruhan jernih Jumlah sel 342 PMN 7 MN 93 Eritrosit 270 Protein total 2.91 Glukosa 175 LDH 118 Rivalta neg Titipan jaga 8/4/24 -Pastikan Ceftazidime 1g/8 jam masuk✅ -Pastikan azitromisin 1x500mg masuk✅ -ADA test konfirmasi ke stase untuk penjaminan (lembar di status)⛔belum urus penjaminan - Pastikan KS sputum terambil⛔belum ada sampel -Evaluasi urin 13/4/24⚠️WO (-) -Lacak hasil sitologi, analisis, ks cairan efusi pleura✅baru ada analisis - Pastikan sampel kultur urin terambil⛔belum ada sampel Titipan jaga 10/04/24
- 18. - Clopidogrel tab 1x75 mg - Spironolakton 1x12.5 mg - Uperio 2x25 NT Pro BNP 26285 Urinalisis 08/04/24 Urobilin normal Blood 2+ Bilirubin neg Glukosa neg Protein +- Nitrit Neg LE 1+ pH 5.5 BJ 1.021 Eritrosit 74.8 Leukosit 37 Bakteri 371.7 Yeast 3.6 AGD 08/04/24 pH 7.407 FiO2 0.30 pCO2 36.5 pO2 87.2 SO2 98.7 cHCO3 22.5 AaDO2 80 BE -1.83 Lactat 1.9 - Monitor Ku VS dan perberatan sesak - Pastikan KS sputum dan KS urin terambil (pot di pasien) - Lacak hasil sitologi dan KS efusi pleura (09/04) - Evaluasi urinalisa 13/04/24 - Cek ADA test → penjaminan 11 Sumarno, 49 tahun RM 02055712 MRS 19/03/2024 IP 2 19/03-08/04 D3 08/04 L : Urologi R : Pulmo (dr.Heni,Sp.PD-KP), Tropmed (dr.YanriSp.PD-KPTI), Endokrin, Nefro KU: Compos mentis, sakit sedang TD 140/104 mmHg N 88x/menit, reguler, ekual, isi cukup R 22/menit S 36.6 °C SpO2 96% RA BB 52 TB 172 IMT 17.58 BSA 1.58 Pindahan IP 2 Diagnosis 1. Complicated UTI ec E.Coli (ESBL) 2. Urosepsis 3. Post Sistoskopi Evakuasi Clot H+67i Adenocarcinoma Paru T4N3M1C EGFR Wild Type Stadium IV Multiple Metastase (Adrenal, Vesica Urinaria, Skeletal, Pleural, dan Prostat Progressive Disease Post Vinorelbine dengan VAP 1B) Riwayat Retensi Urin, dengan Gross Hematuria dan Hidronefrosis Bilateral Gr. I 4. Efusi pleura ec TB pulmo dd metastase 5. Hiponatremia Hipoosmolar Hipovolemik 6. Riwayat hipoglikemi perbaikan Terapi - Inisiasi OAT 1x4 tab (09/04) - Infus Kaen mg3, aminofluid, clinimix - Inj omeprazol 1a/24 j - Sucralfat 3x1 c - Inj Meropenem 1g/8jam (27/3) Definit KS darah (26/3) dan KS urin (26/3) --> STOP Ganti antibiotik dengan Inj Amikasin 1gr/24jam (4/4) - Inj asam tranexamat 500 mg/8 jam - Inj vit K 10 mg/8 jam - 4FDC 1x4 tab - Vit B6 1x10 mg Advice Mata - ODS tidak ditemukan tuberkel TB, uveitis TB, retinitis TB - ODS tidak ditemukan papil edema - Tidak ada kontraindikasi pemberian etambutol dari bagian mata Terapi Plan - Diet DM 1500 kkal via NGT - Lacak sitologi cairan pleura 08/04 - Evaluasi drain per 24 jam - Pastikan fiksasi WSD baik, undulasi+ - Evaluasi elektrolit per 72 jam (10/4) - Cek HIV - Usul ct thorax jika cairan sudah minimal - Usul konsul saraf terkait vertigo Lab tgl 8/4/24 Hb 9.5 AL 13 AT 10.2 MCV 79.8 MCH 27.5 S 85.7 L 5.6 M 8.5 E 0.2 B 0.0 ANC 11130 Lab tgl 7/4/24 Na 119 K 34.2 Cl 88 Lab 05/04/24 BUN 48 Cr 0.46 Procal 33.5 AGD 09/04/24 pH 7.451 FiO2 0.21 pCO2 35.6 pO2 97.6 SO2 98.7 cHCO3 24.3 AaDO2 7.9 Ro Thorax 2/4/24 Massa lobus superior pulmo dextra yang mendestruksi os costae 3 dextra aspek posterior dd pulmonal metastasis Efusi pleura dextra suspek pleural type metastasis - Besar cor tidak valid dinilai - Terpasang chest tube dengan insersi melalui SIC 5 hemithorax dextra aspek lateral dan ujung distal mengarah ke cranial pada proyeksi paravertebra dextra setinggi VTh 5 Terpasang chemoport dengan insersi melalui Ro thorax 09/04/24 - Efusi pleura dextra suspek pleural type metastasis - Lesi litik os costae 2 dan 3 dextra aspek posterior suspek osteoclastic type skeletal metastasis - Besar cor tidak valid dinilai - Terpasang chest tube dengan insersi melalui SIC 5 hemithorax dextra aspek lateral dan ujung distal mengarah ke cranial pada proyeksi paravertebra dextra setinggi VTh 6 - Terpasang chemoport dengan insersi melalui vena subclavia dextra dengan ujung distal Titipan jaga 9/4/24 - PPRA Amikacin + oleh BUFU✅ - Cek elektrolit / 72 jam (10/4/24)⚠️ WO (+) - Lacak sitologi (8/4/24)⛔ belum ada hasil - Pastikan AB masuk dan obat lain masuk✅ - Konsul neuro → konfirmasi leader Titipan jaga 10/04/24 - Monitor KU VS dan perberatan sesak - Cek elektrolit ulang dan HIV 10/04/24 (WO +) - Lacak sitologi cairan pleura (08/04)
- 19. ADMISI-> KAPTEN sesuai TS urologi dan UPD BE 0.50 ADA test 05/04/24 3.0 vena subclavia dextra dengan ujung distal mengarah ke caudal pada proyeksi paravertebra dextra setinggi VTh 12 Dibandingkan dengan foto thorax sebelumnya pada tanggal 28/03/2024, secara radiologis tampak gambaran massa lobus superior pulmo dextra, tampak efusi pleura dextra berkurang, dan tampak terpasang chest tube Saran: MSCT scan thorax dengan kontras Sitologi cairan pleura 03/04/24 Negative for Malignancy (NFM), cytopathological findings are suggestive of exudative fluid mengarah ke caudal pada proyeksi paravertebra dextra setinggi VTh 12 Dibandingkan dengan foto thorax sebelumnya pada tanggal 02/04/2024, secara radiologis tampak efusi pleura dextra menetap - pastikan inj amikasin 1 gr/24 jam masuk DAHLIA 4 4 Wagirah 54 tahun 02049724 MRS 08/04/24 L : HOM (dr.Susanna,Sp.PD-KH OM) R : - Pemeriksaan Fisik KU: Compos mentis, sakit sedang TD 138/83 mmHg N 91x/menit, reguler, ekual, isi cukup R 20x/menit S 36°C Diagnosis 1. NPC (PA: Squamous cell carcinoma, poorly differentiated) T2N2M1 Stadium IVB Post CCRT (4/10/23), Post Chemotherapy secondline regimen PacliCarbo ke-2 (3/4/24) dengan problem: - Pansitopenia (anemia normositik normokromik ec susp on chronic disease, trombositopenia tanpa tanda perdarahan, leukopenia) - Afebrile neutropenia Terapi - Oksigenasi - Bed rest - Diet TKTP 1500 kkal/hari - Inf NaCl 0.9% 20 tpm - Inj Paracetamol 1gr kp demam - Melanjutkan terapi dari Poli Tulip -- PO Ciprofloxacin 2x500mg Riw terapi - Inj Leucogen 300mcg (sudah di Tulip 8/4/24 jam 10) Plan - Monitor KU, VS, dan UOP - Terapi cairan total 25-30 cc/kgbb/hari - Cek DLO 24 jam post ANC (10/4/24) - Transfusi PRC sd Hb >10 mg/dL Lab tgl 08/04/24 Hb 9.6-8.8 AL 0.6-0.4 AT 109-92 MCV 95.1-92.8 MCH 31.3-33.3 S 31.1-X L 52.5-X M 1.6-X E 11.5-X B 3.3-X ANC 190-80 Alb 4.13 SGOT 19 SGPT 14 HBsAg NR GDS 113 Röntgen thoraks tgl 08/04/24 - Tak tampak pulmonal metastasis, pulmo tak tampak kelainan - Besar cor normal dengan elongatio aorta - Tak tampak skeletal metastasis pada sistema tulang yang tervisualisasi EKG tgl 08/04/24 SR, HR 84 kpm, LAD Titipan jaga 9/4/24 - Pastikan terambil DLO post GCSF pagi ini, masukan leucogen lagi jika ANC < 1500. WO+✅ANC 80, sudah masuk GCSF lagi - Monitoring demam✅tidak demam - Pastikan cipro masuk✅ Titipan jaga 10/04/24 - Monitor KU, VS dan tanda infeksi
- 20. SpO2 99% room air BB 40 kg TB 154 cm BMI 16.87 ADMISI-> KAPTEN - Hiponatremia hipoosmolar euvolemik - Inj leucogen 300 mcg (09/04) BUN 19 Creat 0.54 Na 131 Osm 275 K 3.7 Cl 99 PT 9.8 INR 0.89 APTT 27.4 - Cek DLO post leucogen (WO+) - Rencana transfusi PRC (Hb awal 8.8, target 10) → SPKD +, kliwiran + → lacak stok 9 Evi Yuliyani, 38 tahun 01925002 MRS 08/04/24 L : HOM (dr.Kartika,Sp.PD-KHO M) R : - Pemeriksaan Fisik KU : CM, lemah TD : 110/60 mmHg N : 120 x/menit, reguler RR : 20 x/menit T : 36.8°C Spo2 : 98% RA BB : 59 kg TB : 159 cm BMI : 23.34 BSA : 1.61 ECOG: 2 ADMISI-> KAPTEN Assessment 1. Pleomorphic Undifferentiated Sarcoma Mammae Metastasis Paru dan Tulang dengan problem - Anemia normositik normokromik - Hiponatremia Hipoosmolar Hipovolemik - Hipokalemia ringan 2. Diare Susp Colitis Radiasi Plan - Perbaikan Kondisi Umum diare - Pelacakan - Farmakoterapi - Pro BLPL jika diare membaik - Transfusi PRC 2 kolf target Hb >=10 Riw transfusi 09/04 PRC 1 kolf Terapi - Diet TKTP - Inf RL 30 tpm makro - Inj Ondansentron 4mg/8jam iv - Po Ciprofloxacin 2x500mg - Po Loperamid 2 tab lanjut 3x1 tab - Po Scopma 3x1 tab (Non Fornas) usul diganti Trifamol 3x1 tab - PO KSR 2x600mg - salofalk 3x250 mg - MP 2x16 mg Lab 8/04/24 Hb 8.5 AL 7.3 AT 297 AE 3.28 Hmt 26.2 MCV 79.9 MCH 25.9 S 72.1 L 5.5 M 11.0 E 11.3 B 0.1 ANC 5240 SGPT 10 SGOT 21 BUN 27 Creat 1.1 GDS 94 Na 133 K 3.0 Feses rutin 09/04 Warna coklat Konsistensi cair Mukus neg Telur cacing neg Erit neg Leukosit 2+ Parasit neg Ro Thorax PA 3/4/24 - Curiga massa pulmo sinistra - Limfadenopati hilus dextra - Efusi pleura sinistra - Cor tak valid dinllai - Tak tampak skeletal metastasis pada sistema tulang yang tervisualisasi Histopatologi 8/2/2020 di RS Waskitha Mammae sinistra : Primary stromal sarcoma of the breast DD : - Malignant phyloides tumor -Pleomorphic undifferentiated sarcoma Sidik Tulang 14/3/24 di RSS Gambaran demikian khas menunjukkan adanya tanda-tanda metastasis osteoblastik pada proyeksi os.Ilium , os ischium dekstra dan os.femur dekstra. Titipan Jaga 8/4/24 -Monitoring KU, VS, BAB Cair✅masih bab cair -Pastikan sampel feses terambil✅ -Sudah terkonsul dokter kartika belum ada balasan >> lacak jawaban ke admisi Ageng✅ tambah mp 2x16 mg, salofalk acc -Pastikan ciprofloxacin dan loperamid masuk✅ - Hb 8.5 pro transfusi PRC 2 kolf, SPKD (+) Stok (-) >> lacak ketersediaan di UPTD✅masuk 1 kolf Titipan jaga 10/04/24 - Monitoring KU, VS, BAB cair - Pastikan ciprofloxacin, MP masuk - Hb 8.5 pro transfusi PRC 2 kolf, SPKD (+) Stok (-) >> lacak ketersediaan di UPTD - Lapor harian apakah perlu raber gastro terkait colitis radiasi
- 21. 9 Tusiyem, 66 tahun 01872054 MRS 03/04 MHCU 03/04-08/04 D3 08/04 L : HOM (Dr. dr. Kartika, Sp.PD-KHOM) R : Nefro, Tropmed (dr. Doni, Sp.PD-KPTI) Pemeriksaan Fisik KU: Compos mentis, sakit sedang TD: 114/53 mmHg N: 104 x/menit, reguler, ekual, isi cukup R: 20x/menit S: 36.6 °C SpO2: 95% room air >> 98% NK 2 lpm BB 45 kg TB 156 cm BMI 18.4 BMI: kg/m2 ADMISI-> KAPTEN Diagnosis 1. Chronic myeloperative disease dengan problem: - Anemia life threatening membaik - Trombositopenia 2. High cardiac output state 3. ISK Bakterial 4. Hiponatremia hipoosmolar membaik membaik 5. Konstipasi Terapi - Oksigenasi - NRM 8 lpm>> NK 2 lpm - Diet: BBN - Infus: Inf NaCl 0.9% 8 tpm (500cc/24 jarm) - Inj.Ceftriaxon 1gr/12 jam (4/4) E5 - Inj.Ondansetron 4 mg kp mual - Inj.Paracetamol 1 gram kp demam - Inj. Asam Tranexamat 500mg kp perdarahan - Syr. Lactulax 15 cc/24 jam (5/4) Riwayat transfusi: 3,4,6,7 April 2024 (4 kolf PRC) 09/04 PRC 1 kolf Plan - Transfusi PRC sd Hb 8 - Premed transfusi dengan furosemid 1A extra Lab tgl 03/04-07/04/2024 Hb 3.8-7.6 AL 37.9-30.3 AT 91-30 MCV 71.5-78.8 MCH 26.6-26.5 S 49-59 L 18-8 M 6-5 E 9-11 B 0-1 Lab 03/04-08/04/24 Alb 3.47-3.12 SGOT 26-38 SGPT 9-8 HBsAg NR BUN 27-18 Creat 0.70-0.47 Elektrolit 03/04-05/04-08/04 Na 126-132-131 K 5.0-4.1-4.1 Cl 94-100-101 Lab 03/04/24 PT 18.2 INR 1.65 APTT 28.4 Urinalisa 04/04-09/04/24 Urobilin neg-neg Blood 3+-3+ Bilirubin neg-neg Keton neg-neg Protein 1+-1+ pH 6.0-5.5 BJ 1.016-1.019 LE 2+-2+ Nitrit neg-neg Erit 3736.7-954.1 Leu 369.8-140.9 Bakt 638-3514.1 Yeast 0-3.0 KS urin 07/04/24 Tidak ada pertumbuhan kuman Ro thorax 08/04/24 - Efusi pleura dextra - Cardiomegaly Dibanding foto sebelumnya tanggal 03/04/2024 secara radiologis tampak efusi pleura dextra Ro thorax 03/04/24 - Pulmo tak tampak kelainan - Cardiomegaly BMP 22/1/2024 Preparat BMP saat ini menunjukkan gambaran blood tap, ditemukan mieloblas 1 sel BMP 13/5/2020 Gambaran BMP saat ini belum mendukung diagnosis Chronic Myeloid Leukemia maupun Polycythemia Vera Röntgen thoraks tgl 31/01/2024 - Pulmo tak tampak kelainan - Besar cor normal Swab ag 31/1/24 Positif EKG tgl 31/01/2024 Sinus takikardi, HR 107 x/menit, normoaxis Titipan jaga 9/4/24 - Pastikan sampel urinalisa terambil (pot belum)✅ - Pastikan transfusi PRC (SKPD+, IC+, lacak stok lagi, menurut pasien masih ada 1)✅sudah masuk 1 kolf Titipan jaga 10/04/24 - Cek DLO post transfusi (10/04) WO + - Lapor harian ke dr. KW → usul BLPL jika Hb 8.0
- 22. 11 !! Risky Rahayu 33 tahun 02012547 MRS 08/04/24 L : Gastro (dr. Putut Sp.PD-KGEH) R: Kardio, Obsgyn, Nefro Pemeriksaan Fisik KU: CM, lemah TD: 104/79 mmHg HR: 84 x/menit, reguler RR: 20 x/menit T: 36.6 °C SpO2: 97% RA BB: 40 kg TB: 150 cm BMI: kg/m2 RT : Sfingter kuat, mukosa licin, ampula tidak kolaps, lendir (-), darah (+) feses (-) teraba massa solid (+) single (+) tidak berbenjol ADMISI-> KAPTEN Diagnosis 1. PSCBB (hematochezia) ec ulcerasi dan angiodisplasia recti dengan problem : - Anemia Mikrositik Hipokromik 2. Ca Servix (SCC) Stadium IVB post kemoterapi, CRRT dan Brachytherapy dengan problem : - Hiponatremia hipoosmolar hipovolemik - Hipokalemia ringan 3. Partial Thrombus V. Iliaca Communis Post Successful PTA dan CDT Terapi - Oksigenasi NK - Diet TKTP - Pasang NGT (Menolak, IC +) - Rehidrasi NaCl 0.9% 500cc lanjut 20 tpm - Inj. omeprazole 1A/24jam - Inj MP 20 mg/8 jam - Inj. metoclopramide 1 amp/8 jam - Inj. Asam Tranexamat 1gr lanjut 500mg/8jam - Inj ketorolac 1 amp/8 jam kp nyeri - Nacl Caps 3x500mg - KSR 2×600mg - Dulcolax syr 3x1 - Xarelto 2x15mg (tunda) - MP 3x16 mg (tunda) - Salofalk 2x1 supp (tunda) Riw transfusi 09/04 PRC 1 kolf Plan - Monitor KU, VS dan perberatan keluhan - Monitor UOP ; target 0,5-1 cc/kgBB/jam - Cukupi kebutuhan cairan 30 cc/kgBB/24 jam - Transfusi PRC sd Hb>10 - Evaluasi DLO berkala - Evaluasi elektrolit per 48 jam (10/04) Advis dr. Putut : - MP tetap diberikan inj 20 mg/8 jam - Inj ondansetron stop, ganti Inj. metoclopramide 1 amp/8 jam Jawaban konsul obsgyn - Terapi sesuai TS UPD - Usul transfusi sesuai leader s/d Hb > 10 - Raber Obgyn - Obs KU TTV PPV Jawaban konsul kardio Raber Kardio Stop Rivaroxaban DUS Evaluasi Terapi MST 2x10 mg Lab 08/04/24 Hb 6.7 AL 9.5 AT 128 Hmt 20.6 MCV 78.6 MCH 25.6 S 87.0 L 6.8 M 6.2 E 0.0 B 0.0 Alb 3.40 SGOT 33 SGPT 22 HBsAg NR GDS 176 BUN 14 Creat 0.48 Na 125 K 3.3 Cl 84 Osm 265 Ppt 12.4 Aptt 20.5 INR 1.13 Venografi 06/04/24 - Parsial Thrombus pada V. Iliaca Communis Sinistra post Successful CDT Kolonoskopi 28/03/24 - Ulserasi Recti dan Angiodisplasia Recti. Dilakukan Argon Plasma Coagulation (APC) pada lesi Röntgen Thorax 08/04/24 - Pulmo tak tampak kelainan - Besar for normal Titipan jaga 9/4/24 - kejar transfusi ✅ - evaluasi DLO/24jam kalo hematochezia massif ⚠️ monitoring - edukasi pasang NGT ulang di bangsal kalo pasien mau buat liat produk gaster nya ⛔️menolak ngt dan dc - Pastikan Inj MP 20mg/8jam masuk✅ Titipan jaga 10/04/24 - Monitor KU/VS dan BAB darah - Evaluasi elektrolit per 48 jam (10/04) WO (+) - Rencana transfusi PRC (Hb 6.7, target 10) → SPKD+, kliwiran + → lacak stok 12 Astampri, 70 tahun 02058267 MRS 08/04/24 L : HOM (dr. Susanna, Sp.PD-KHOM) R : Gastro, Nefro Pemeriksaan Fisik KU: Compos mentis, sakit sedang TD 110/70 mmHg Diagnosis 1. Ca Laring T4N2CM0 (stadium IV A) on tracheostomy post NAC, CCRT dengan problem - Anemia normositik normokromik ec susp on chronic disease - Hipoalbuminemia 2. Cholestasis intrahepatal dd posthepatal suspek Terapi - Diet TKTP - Inf NaCl 0.9%: Clinimix 1:1 20 tpm - Koreksi Hiponatremia Inf NaCl 3% 10 tpm (08/04) - Inj Esomeprazole 20mg/24 jam - Inj Metoclopramide 10mg/8 jam - PO UDCA 250mg/8 jam Plan - Terapi cairan total 25-30 cc/kgbb/hari - Cek MDT pre transfusi - Transfusi PRC sd Hb >10 - Cek GGT ALP - USG Abdomen upper lower - Evaluasi OT PT Bilirubin per 72 jam (11/04) Lab tgl 08/04/24 Hb 9.3 AL 9.3 AT 205 MCV 89.3 MCH 32.0 S 89.1 L 3.5 M 7.4 E 0.0 B 0.0 Alb 2.83 SGOT 373 Röntgen thoraks tgl 08/04/24 - Tak tampak pulmonal metastasis, pulmo tak tampak kelainan - Besar cor normal dengan elongatio aorta - Tak tampak skeletal metastasis pada sistema Titipan jaga 9/4/24 Cek MDT, GGT, ALP ✅WO (+) Transfusi PRC ✅ SKPD (+) Stock (-)⛔️belum ada stok Evaluasi elektrolit post koreksi → WO (+) ⚠️masih jalan koreksi ns 3% Titipan jaga 10/04/24
- 23. N 132 x/menit, reguler, ekual, isi cukup R 20 x/menit S 37.8 °C SpO2 96 room air BB 40 kg TB 160 cm BMI 15.6kg/m2 ADMISI-> KAPTEN hepatal metastasis dengan problem - Peningkatan enzim transaminase 3. AKI dd acute on CRF dengan problem - Hiponatremia Hipoosmolar hipovolemik - PO N-Acetylsistein 200mg/8 jam - Evaluasi Bun Cre per 72 jam (11/04) - Evaluasi Elektrolit post koreksi SGPT 84 Bilirubin total 9.93 Bilirubin direk 9.33 HBsAg NR GDS 100 BUN 41 Creat 1.86 CCT 38 Na 124 Osm 268 K 4.8 Cl 94 APTT 29.6 tulang yang tervisualisasi EKG tgl 08/04/24 ST, HR 118 kpm, normoaksis FNAB Colli 25/05/2024 Metastatic Anaplasti Carcinoma Biopsi laring 31/05/2024 Conventional Squamous Cell Carcinoma, Poorly differentiated - Monitor Ku, VS dan perberatan nyeri perut - Cek MDT, GGT, ALP, elektrolit → WO (+) - Rencana transfusi PRC (Hb awal 9.3, target 10) → SPKD (+), kliwiran (+) → lacak stok 13 Suminah, 62 tahun 02222472 MRS 08/04/24 L : HOM (dr. Susanna, Sp.PD-KHOM) R : - Pemeriksaan Fisik KU: Compos mentis, sakit sedang TD 107/70 mmHg N 114x/menit, reguler, ekual, isi cukup R 20x/menit S 36.8°C SpO2 93% room air BB 55 kg TB 155 cm BMI 22.89 ADMISI-> KAPTEN Diagnosis 1. NPC (non-keratinizing squamous cell carcinoma, undifferentiated subtype) T4N2M0 post NAC dengan docetaxel-cisplatin ke-2 dengan problem: - Bisitopenia (Anemia normositik normokromik ec susp on chronic disease, Leukopenia) - Afebrile neutropenia - Hipoalbuminemia - Hiponatremia hipoosmolar euvolemia - Hipokalemia Terapi - Oksigenasi - Diet TKTP 1500 kkal/hari - Inf NaCl 3% 10 tpm - Inf Premix KCl 50 mEq habis dalam 8-12 jam - Inj Leucogen sd ANC >1500 - PO Ciprofloxacin 2x500mg Advice dr.Susanna, Sp.PD-KHOM Injeksi leucogen 300 mcg sc, evaluasi DLO/24 jam, target ANC > 1500 Infus Nacl 3% 7 tpm Infus premix KCL 50 meq 14 tpm Tranfusi PRC s.d hb 10 Evaluasi elektrolit post koreksi hiponatremia dan hipokalemia Riw terapi - Inj Leucogen 300mcg di Tulip (08/04) Plan - Monitor KU, VS, dan UOP - Terapi cairan total 25-30 cc/kgbb/hari - Transfusi PRC sd Hb >10 - Evaluasi DLO 24jam post injeksi leucogen (9/4/24 jam15.00) - Evaluasi elektrolit post koreksi Lab tgl 08/04/24 Hb 9.8 AL 3.4 AT 324 MCV 85 MCH 29.4 S 38 L 40 M 21 E 0 B 0 ANC 1292 Alb 3.08 SGOT 16 SGPT 14 GDS 99 BUN 7 Creat 0.67 CCT 99 Na 118 Osm 244 K 2.5 Cl 76 PT 11.7 (11) INR 1.06 APTT 28.4 (31.2) Ro thorax tanggal 8/4/24 - Tak tampak pulmonal metastasis, pulmo tak tampak kelainan - Pelebaran mediastinum e.c susp vaskuler - Besar cor normal dengan elongatio aorta - Diafragma dextra letak tinggi curiga proses infradiafragma - Tak tampak skeletal metastasis pada sistema tulang yang tervisualisasi EKG tgl 08/04/24 Sinus tachycardia 111 kpm normoaxis PA jaringan nasofaring 15/1/2024 di RSUP Dr Sardjito Biopsi nasofaring dextra et sinistra: Non-keratinizing Squamous Cell Carcinoma, Undifferentiated Subtype Titipan jaga 9/4/24 Evaluasi dlo 24 jam post leucogen ✅ WO (+) cek besok sore✅ANC 10.090 Evaluasi elektrolit post koreksi → WO (+) Resep premix dan nacl 3% (+) mulai koreksi malam ini⚠️belum selesai koreksi Cek MDT → WO (+) ✅ Transfusi PRC ✅ SKPD (+) Stock (-) ⛔️belum ada stok Titipan jaga 10/04/24 - Monitor Ku, VS dan tanda infeksi - Evaluasi elektrolit post koreksi (WO+) - Rencana transfusi PRC (Hb awal 9.8, Target 10) → SPKD (+), kliwiran (+) → lacak stok
- 24. Bone survey 13/2/2024 Tak tampak skeletal metastasis pada sistema tulang yang tervisualisasi INDRAPRASTA 1 508 !!! Supirin, 42 tahun 01771137 MRS 08/04/24 L : Nefro R : Pulmo (dr.Satria,Sp.P), Kardio Pemeriksaan Fisik KU: Compos mentis, sakit sedang TD 170/94 mmHg N 130 x/menit, reguler, ekual, isi cukup R 26 x/menit S 36.6 °C SpO2 83 room air >> 96 NRM 8 lpm→ NK 4 lpm BB 69 kg TB 154 cm BMI 29.1 ADMISI-> KAPTEN Diagnosis 1. CKD on HD rutin Senin-Kamis dengan problem - Edema pulmonum - Anemia normositik normokromik ec anemia renal - Trombositopenia tanpa tanda perdarahan 2. Efusi pleura dekstra3. HFpEF EC DA LA RV Dilatasi, LVH Konsentrik, RMWA, TR Mild DE IHD/HHdlD 4 Atrial flutter RVR 2:1 Conduction 5 PAF 6. Hipertensi grade 2 Terapi - Oksigenasi - Diet RPRGRK - IV Plug - Inj cefoperazone 1 gr/8 jam (09/04) - Inj Ondansetron 4mg/8 jam KP muntah - PO Codein 2x10mg Melanjutkan terapi rutin - Amlodipin 1x10mg - Candesartan 1x16mg - Bisoprolol 1x 5mg Terapi dan plan Kardio Echo elektif Cek INR/72 jam (11/04) Warfarin 1x2 mg Melanjutkan obat rutin Amlodipine 1x10mg Candesartan 1x16mg Bisoprolol 1x5mg Plan - Monitor KU, VS, dan UOP - Pungsi efusi sesuai klinis - Lacak sitologi efusi pleura - Cek KS sputum - HD sesuai jadwal (Senin-Kamis), mengusulkan resep HD TD 4-5 jam Qb 200-250 Qd 400-500 UF 3000 Mini heparin Advis dr Meta, SpPD-KGH Setuju Advis dr Satria, SpP Acc dx tx Riw pungsi 08/04 1000 cc serous Lab tgl 08/04/24 Hb 11.6 AL 7.6 AT 122 MCV 88.2 MCH 29.7 S 67.6 L 16.0 M 13.4 E 2.9 B 0.1 Alb 4.11 SGOT 13 SGPT 9 GDS 96 BUN 17 Creat 6.31 CCT 8 Na 139 K 3.6 Cl 101 PT 12.4 INR 1.13 APTT 32.5 AGD 08/04/24 FiO2 1.00 pH 7.402 pCO2 42.2 pO2 132 SO2 99.2 HCO3 25.7 PO2/FIO2 132 Lac 1.2 Röntgen thoraks tgl 08/04/24 Edema pulmo grade 2 Efusi pleura bilateral terutama dekstra Kardiomegali EKG tgl 08/04/24 Atrial flutter 2:1 conduction, HR 140 kpm Analisa cairan pleura 08/04/24 Warna kuning Kekeruhan agak keruh Jumlah sel 1513 PMN 76 MN 24 Eritrosit 71 Prot total 3.82 Glukosa 82.8 LDH 316 Rivalta neg Titipan jaga 9/4/24 - Pungsi pleura sesuai klinis - IC pungsi + - Lacak KS, sitologi, analisa (8/4/24)⛔️ belum ada KS dan sitologi - HD sesuai jadwal (senin-kamis), jika perberatan sesak usulkan HD extra ⛔️sesak tidak memberat - Cek INR /72 jam (11/4/24)⚠️WO (-) - Pastikan obat masuk✅tambah cefoperazone 1 gr/8 jam Titipan jaga 10/04/24 - Monitor Ku, VS dan perberatan sesak - Lacak sitologi efusi pleura (08/04) - Pastikan KS sputum terambil (pot di pasien) - Pastikan inj cefoperazone 1 gr/8 jam masuk - Cek INR ulang (11/04) - Daftar HD rutin Senin-Kamis) INDRAPRASTA 2 YUDHISTIRA 10 !!! Bibit, 53 tahun 01878020 Diagnosis Terapi - Oksigenasi NRM Plan Lab tgl 08/04/24 Hb 11.4 Röntgen thoraks tgl 08/04/24 Titipan jaga 8/4/24
- 25. DNR MRS 08/04/24 Leader: Anestesi > Paliatif Raber: Pulmo (dr. Satria, Sp.P), Endokrin, Neuro Pemeriksaan Fisik KU: Apatis, sakit sedang TD 195/90mmHg > 175/81mmHg N 155x/menit, reguler, ekual, isi cukup R 24x/menit S 38.2°C SpO2 63% RA >> 98% NRM 15 lpm BB 54 kg TB 153 cm BMI 23 ADMISI-> KAPTEN 1. Ca mammae dextra ER (+)PR(+) Her2 (-) (PA invasive ductal carcinoma) pT4N1M1 (pulmo, susp brain) dengan problem: - Anemia normositik normokromik ec susp on chronic disease - peningkatan enzim transaminase - Hiponatremia hiperosmolar euvolemia 3. Hiperglikemia pada DM2NO 4. CAP CR IV (PSI 123) 5. Efusi pleura bilateral minimal 6. Hipertensi stage 2 7. Afasia motorik cum multicranial nerve palsy cum lateralisasi dextra ec susp brain metastasis pada ca mammae - Bed rest - Diet DM via NGT - Inf NaCl 0.9% 20 tpm - Inj Levofloxacin 750mg/24jam (08/04) - PO Azitromicin 1x500mg (09/04) - PO Candesartan 1x16mg - PO Amlodipin 1x10mg - PO UDCA 3x250mg - Tunda OAD Terapi dan plan Neuro Inj Dexamethasone 5mg/12 jam (08/04) Inj Ranitidine 50mg/12 jam Usul MRI brain kontras via bangsal Raber neuro onko - Monitor KU, VS, dan UOP - Terapi cairan total 25-30 cc/kgbb/hari - Lacak KS darah (08/04) - Lacak KS sputum (08/04) - Cek SGOT SGPT per 72 jam (11/04) - Cek GDP - Pendampingan rohaniwan Advis Dr Asyiqa, SpPD-KPsi ACC Dx Tx Advis dr Satria, SpP Acc dx tx AL 21.9 AT 439 MCV 84 MCH 27.6 S 91.9 L 1.8 M 2.8 E 0.0 B 0.2 Alb 3.16 SGOT 177 SGPT 82 GDS 397 BUN 27 Creat 1.05 CCT 64 Na 133 Osm 298 K 3.9 Cl 93 PT 15.6 (11) INR 1.42 APTT 27 (31.2) AGD 8/4/2024 FiO2 0.4 pH 7.370 pCO2 48.6 pO2 75.5 SO2 95.7 HCO3 27.5 PO2/FIO2 188.75 Lac 3.5 - Mixed (pneumonic + nodular) type pulmonal metastase - Efusi pleura bilateral - Besar cor normal Tak tampak skeletal metastasis pada sistema tulang yang tervisualisasi EKG tgl 08/04/24 Sinus tachycardia 132 kpm, LAD - Monitoring KUVS - Pastikan KS darah, KS sputum terambil (WO+)--> lacak hasil⚠️belum ada hasil - Cek OT PT / 72 jam (11/4/24) - -Pastikan Levofloxacin 750mg/24 jam masuk✅ - -Pastikan azitromisin 1x500mg masuk - Titipan jaga 10/04/24 - Monitoring Ku/VS - Lacak KS sputum dan KS darah (08/04) - Cek OT PT (11/04) - Pastikan inj levofloksasin 750 mg/24 jam dan azitromisin 500 mg/24 jam masuk MELATI 5