Miastenia gravis adalah gangguan pada neuromuscular junction yang ditandai dengan kelemahan otot yang fluktuatif. Terjadi akibat adanya antibodi terhadap reseptor asetilkolin yang menghambat pelepasan neurotransmitter. Diagnosis didasarkan pada gejala klinis dan pemeriksaan laboratorium seperti tes antibodi dan elektrodiagnostik. Penatalaksanaan meliputi obat anti-kolinesterase dan imunosupresi.

1. Yuliarni Syafrita
Bagian Neurologi FK-UNAND/
RS DR M Djamil Padang

2. Miastenia Gravis
o Gangguan pada paut saraf otot(neuromuscular
junction)
o Pertama kali di diskripsikan oleh Thomas Willis pada
tahun 1672
o Kelemahan subakut dan fluktuatif tanpa ggn
sensorik
o Ditemukan antibodi terhadap reseptor asetilkholin
o Ig G antibodi berikatan dengan reseptor asetilkolin
o Peningkatan titer AChR Ab pada 90% penderita MG

3. Anatomi
 Neuromuscular Junction (NMJ)
 Komponen:
 Presynaptic membrane
 Postsynaptic membrane
 Synaptic cleft
 Presynaptic membrane berisi vesicles yg
mengandung Acetylcholine (ACh), yg akan
dilepas ke celah sinap
 ACh berikatan dg reseptor Ach (AChR) pada
membran postsinaps

7. Patofisiologi
 AutoAb berikatan dengan reseptor Ach di
neuromuscular junction, yang akan
mengakibatkan
 Berkurangnya jumlah reseptor Ach pada
motor end-plate
 Berkurangnya jumlah lipatan postsynaptic
 Celah sinap bertambah lebar

8. o Otot skelet (lurik) mudah lelah
o Ciri khas : kelemahan membaik dengan
beristirahat
o Gejala : diplopia disertai ptosis(pada 80%
penderita), ggn mengunyah, disfagia dan disfonia
o Dijumpai pada anak, dewasa dan orang tua,
terbanyak pada usia 10-30 tahun
o Umur dibawah 40 tahun banyak pada wanita,
umur lebih dari 40 tahun banyak pada pria

9. Klasifikasi
Golongan I : hanya kelumpuhan otot okuler
Golongan IIa : miastenia gravis umum ringan
Golongan IIb : miastenia gravis umum sedang
Golongan III : miastenia gravis akut yang berat
juga mengenai otot pernafasan
Golongan IV : miastenia gravis kronis berat

10. Diagnosis
1. Klinis : bangun tidur penderita merasa segar
setelah beraktifitas penderita merasa lemah,
pandangan ganda,suara makin lemah dan
kesulitan menelan(fluktuatif)
2. Pemeriksaan antibodi anti reseptor asetilkolin :
titer antibodi ini meninggi pada 90% penderita
MG golongan IIa dan IIb. Titer antibodi ini
berkorelasi dengan beratnya penyakit
3. Pemeriksaan antibodi anti otot skelet :
ditemukan 90% pada penderita dengan timoma

11. 4. Tes tensilon(edrofonium) : positif apabila ada
perbaikan kekuatan otot yang jelas.
Edrofonium adalah suatu inhibitor
asetilkholinesterase.
5. Stimulasi repetitif dg frekwensi 3 x/dtk pada
suatu saraf motorik, respon decremental
berupa penurunan amplitudo lebih dari 10%
6. Single fiber electromyography (SFEMG)
7. Foto dada : untuk melihat adanya timus
persisten atau timoma
8. Wartenberg test
9. Tes prostigmin

12. Penatalaksanaan
1. Monitoring fungsi pernafasan dan menelan
2. Periksa dan obati infeksi, hipokalemia dan ggn
pada tiroid
3. Antikolin esterase : piridostigmin 30-120mg/oral
tiap 3 jam atau neostigmin bromida 15-45mg oral
tiap 3 jam
4. Pertimbangkan plasmaferesis atau IVIG

13. Krisis Miastenik
Keadaan klinis yang memburuk akibat
penyakitnya sendiri atau adanya keadaan akut
yang mempresipitisasi sep. infeksi,
hipokalemia, peny. tiroid atau obat-obat ttt.
Klinis : kelemahan yang akut dan progresif,
disfungsi bulbar, kemungkinan aspirasi dan
kegagalan pernafasan.

14. Tindakan : kontrol jalan nafas, dosis anti
kolinesterase ditingkatkan.
Plasmaferesis
Bila diperlukan dapat diberikan obat
imunosupresan(Prednison 40 – 60 mg/hr
atau Azatioprin 2 – 4 mg/kg/hr)

15. .Obat Obat yang Memperburuk Miastenia Gravis:
 Antibiotik : Streptomisin, Kanamisin, Gentamisin,
Tobramisin, Polimiksin B, Kolistin,
Oksitetrasiklin, Linkomisin dan Klindamisin.
 Antireumatik :d-penisilamin. Chloroquin
 Obat Kardiovaskuler : Lidokain, kinin,
kuinidin,prokainamid, propanolol, oksprenolol

16.  Antikonvulsan : fenitoin, trimetadon
 Psikotropik : garam litium, khlorpromasin
 Hormon : hormon tiroid
 Lain-lain : garam magnesium, narkotika,
barbiturat

17. Krisis Kholinergik
Terjadi akibat dosis antikolin esterase yang
berlebihan
Tindakan :
- Kontrol jalan nafas, hentikan antikolin esterase
untuk sementara, kemudian mulai lagi dengan
dosis yang lebih rendah
- Bila diperlukan dapat diberikan obat
imunosupresan

18. Sering muncul bersamaan dengan penyakit
Autoimmun lainnya
• Hyperthyroidism
• Terjadi pada 10-15% pasien MG
– Adanya exopthalamos dan tachycardia
adalah petunjuk adanya hyperthyroidism
– Kelemahan tidak membaik dengan
pemberian obat2 MG
– Rheumatoid arthritis
– Scleroderma
– Lupus

20. Definisi
 Suatu gangguan transmisi neuromuscular yang
disebabkan oleh kegagalan presinaps melepaskan
neurotransmitter Asetilkholin.
 Pertama kali di diskripsikan oleh Lee McKendre Eaton
(1905-1958), seorang neurologis Amerika, bersama
dengan Edward H Lambert dan E D Rooke.

21. Patogenesis:
 Impuls listrik yang terjadi akan menjalar
disepanjang serabut saraf dan di ujung serabut,
akan mencetuskan pengeluaran neurotransmiter
kimia, seperti asetilkolin.
 Asetilkolin harus bisa menyeberangi celah sinaps,
untuk bisa merangsang otot, agar otot
berkontraksi.
 Pada kasus ini, antibodi menghambat pelepasan
asetilkolin yang memadai untuk menimbulkan
impuls saraf yang kuat pada otot. Jadi asetilkolin
yang dilepas, tidak adekuat untuk bisa
merangsang kontraksi otot

22.  Terjadi akibat reaksi auto-immun terhadap subtipe
P/Q dari voltage-gated calcium channels (VGCCs)
pada presinapt
 Channel ion ini juga ditemukan dalam jumlah yang
cukup besar pada sel-sel tumor yang berhubunga
dengan LES, seperti small cell cancer (SCCL) dari paru


23. Epidemiologi
 Kasus yang jarang
 Diperkirakan prevalensinya 1/250,000-1/333,300.
 Laki-laki : Perempuan = 2 : 1
 Biasanya muncul pada usia dewasa, namun ernah
dilaporkan terjadi pada masa anak.

24. Faktor Risko
 Carsinoma , terutama Smal Cell Carcinoma Paru,
ditemukan pada 50% kasus
 Perokok jangka panjang dengan timbulnya LES setelah
usia 50 tahun , risiko tinggi untuk memiliki kanker
paru-paru

25. Gejala Klinik
 Kelemahan otot proksimal , refleks tendon menurun
 Gejala biasanya dimulai pelan-pelan (insidiously),
banyak pasien tidak terdiagnosis selama beberapa
bulan atau tahun . Kelemahan adalah gejala utama -
biasanya , pada otot proksimal ekstremitas bawah .
Otot mungkin sakit dan menjadi lembut .
Orofaringeal dan okular otot sedikit terpengaruh . •
bulbar dan otot pernapasan biasanya terhindar . •
gejala otonom - mulut kering , impotensi pada laki-
laki dan hipotensi postural dapat ditemukan .

26.  Meurunnya kekuatan bagian proksimal dari otot paha
dan lengan, sehingga pasien susah untuk jalan
(waddling gait),
 kelopak mata ptosis dan diplopia ringan telah
dilaporkan ( 23 % dan 20,5 % masing-masing dalam
satu studi ) .
 Kadang kesulitan untuk mengunyah , berbicara atau
menelan
 Reflek tendon jauh berkurang atau tidak ada.
Pemeriksaan sensorik normal , kecuali ada neuropati
perifer bertepatan terkait dengan kanker yang
mendasari .

27. Penyebab:
 Pada kasus karsinoma, penyebabnya diduga
karena tubuh berusaha melawan karsinoma,
namun sebaliknya menyebabkan gangguan
pada ujung serabut saraf (presynaptic
calcium channels)
 Pada kasus non karsinoma, penyebabnya
belum diketahui.

29. Distribusi otot yang dikenai
Eaton – Lambert
Syndrome

32.  Progresifitas – tergantung pada apakah
kasus ini terjadi pada karsinoma atau
bukan.
 Dapat di obati pada hampir semua bentuk
 Inheritance – mempunyai predisposisi
genetik untu autoimmun desease.

33. Pemeriksaan penunjang
 Untuk membedakan myasthenia gravis dan LES
adalah mendeteksi antibodi reseptor ACh karakteristik
myasthenia gravis , atau menemukan adanya
keganasan.
 RNS menggunakan 50 Hz memiliki sensitivitas 97 %
untuk diagnosis LES dan spesifisitas 99 % di termasuk
myasthenia gravis.
 Tes serum untuk voltage gated calcium channel
antibodi. Antibodi ini telah dilaporkan pada lebih dari
90 % pasien dengan LES

34.  CT scan atau MRI dada untuk menyingkirkan
keganasan di paru.
 Antibodi reseptor ACh kadang-kadang ditemukan dg
titer rendah pada pasien dengan LES.
 Bronkoskopi mungkin diperlukan jika hasil pencitraan
normal tetapi risiko SCCL tinggi.

35.  Kanker ditemukan di 16-40 % pasien dengan LES ,
biasanya SCCL. LES juga telah dikaitkan dengan
 Lymphosarcoma.
 Thymoma ganas.
 Kanker payudara , perut , usus besar , prostat , kandung
kemih , ginjal atau kandung empedu.( Tanda-tanda
klinis biasanya mendahului identifikasi kanker . )

36. Diagnosis
 Adanya gejala otonom (dry mouth, constipation,
impotence and bladder urgency) dan menonjolnya
kelemahan tungkai pada kasus ini,
membantu kita untuk dapat membedakan
dengan MG.
 Pemeriksaan elektrodiagnostik menunjukan
peningkatan respon otot pada perangsangan
berulang (Repetitive nerve stimulation)
 Pada sebagian besar kasus bisa ditemukan
adanya anti-VGCC antibodies (voltage-
gated calcium channel ) pada darah.

37. Penatalaksanaan
Prinsip-prinsip umum
• Ketika diagnosis LES dibuat, pencarian ekstensif
untuk kanker yang mendasari harus dilakukan.
• Terapi awal harus ditujukan untuk mengobati
neoplasma apapun. Pengobatan yang efektif dari
tumor yang mendasarinya sering menghasilkan
peningkatan yang nyata dalam kekuatan otot

38. Farmakologi
 3,4-Diaminopyridine (amifampridine) yang secara
signifikan meningkatkan kekuatan otot.
 Imunosupresi direkomendasikan untuk kasus yang
parah: sept prednisolon dan steroid-sparing agent
seperti azathioprine, mycophenolate mofetil,
siklosporin, atau metotreksat
 Penggunaan intravena (IV) imunoglobulin.
 Plasmapharesis adalah pilihan lain tetapi memiliki
kurang bukti.