- 2019 - Đại học Y dược TPHCM

1. VIEÂM MAØNG NAÕO MUÕ
NGUYEÃN VAÊN HAÛO

2. MUÏC TIEÂU HOÏC TAÄP
 Chaån ñoaùn ñöôïc caùc taùc nhaân gaây VMNM döïa vaøo löùa
tuoåi, cô ñòa kyù chuû, yeáu toá dòch teã.
 Moâ taû caùc BHLS treân beänh nhaân VMNM theå ñieån hình
 Neâu vaø giaûi thích ñöôïc keát quaû caùc xeùt nghieäm caàn
laøm ñeå chaån ñoaùn beänh, chaån ñoaùn caên nguyeân, phaùt
hieän bieán chöùng vaø theo doõi dieãn tieán ñieàu trò.
 Vieát ñöôïc caùch ñieàu trò ñaëc hieäu VMNM.
 Trình baøy ñöôïc caùc bieán chöùng vaø di chöùng cuûa beänh
VMNM.
 Neâu ñöôïc caùch phoøng ngöøa VMNM do moät soá taùc nhaân
coù theå phoøng ngöøa ñöôïc

3. ÑAÏI CÖÔNG
 Vieâm maøng naõo muû laø hieän töôïng vieâm cuûa
maøng naõo, do söï xaâm laán cuûa caùc loïai vi
truøng sinh muû vaøo maøng naõo.
 Caáp cöùu noäi khoa:
chaån ñoaùn sôùm
xöû trí kòp thôøi vaø tích cöïc ñeå haïn cheá töû vong vaø
caùc bieán chöùng hay di chöùng.

4. 20 May 2012 4Nguồn:www.ambion.co

5. 20 May 2012 5
SINH BỆNH HỌC & SINH LÝ BỆNH HỌC
Viêm màng não mủ
TNF, IL-1, IL6
VT sinh sản tại hầu mũi, xâm nhập màng nhầy

Du khuẩn huyết

Xâm nhập màng não


Phóng thích LPS, TA
 
Nội bì mao mạch Đại thực bào
 

Viêm khoang dưới nhện
Viêm mạch máu não
Phù não (tăng thấm, nhiễm độc tế bào, nhồi máu)

6. TAÙC NHAÂN GAÂY BEÄNH
 Coù nhieàu loaïi vi truøng gaây vieâm maøng naõo.
 Ba taùc nhaân: Streptocccus pneumoniae,
Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis
 ñaëc bieät Streptococcus suis
 Xuaát ñoä maéc phaûi tuøy thuoäc vaøo löùa tuoåi beänh
nhaân, söùc ñeà khaùng cuûa chuû theå, moâi tröôøng tieáp
xuùc của beänh nhaân.

7. Tuoåi - Taùc nhaân thoâng thöôøng
< 4 tuaàn Streptococcus agalactiae,Escherichia coli,
Listeria monocytogenes,Klebsiella
pneomoniae, Enterococcus spp
4 tuaàn -12 tuaàn Streptococcus agalactiae, Escherichia coli,
H.influenzae
3 thaùng -2 tuoåi Haemophilus inflenzae, Neisseria meningitidis
3 -50 tuoåi Neisseria menigitidis, Streptococcus
pneumoniae
>50 tuoåi Streptococcus pneumoniae, Neisseria
meningitidis, Tröïc khuaån gram aâm

8. Suy giaûm heä thoáng ñeà khaùng cuûa chuû theå
Maát hoaït tính opsonic
vaø / hoaëc hoaït tính
dieät khuaån
Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis
Hemophilus influenzae
Thieáu C5 ñeán C6 Neisseria meningitidis
Sickle cell disease
hoaëc caét laùch
Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenzae,
Vi truøng gram aâm
Beänh Hodgkin Listeria monocytogenes
Ung thö maùu, Giaûm
baïch caàu haït, suy tuûy
Vi truøng gram aâm (pseudomonas, Serratia)

9. Beänh lyù keøm theo hoaëc ñaõ maéc phaûi
Vieâm xoang Streptococcus pneumoniae,
Staphylococcus aureus
Streptococcus group A beta hemolytic
Vieâm tai giöõa Streptococcus pneumoniae,
Haemophilus influenzae
Chaán thöông soï naõo Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
Streptococcus group A beta hemolytic
Phaãu thuaät ngoaïi thaàn kinh Staphylococcus aureus,
Staphylococcus epidermidis,
Tröïc khuaån gram aâm

10. Trieäu chöùng laâm saøng VMNM
TCLS Taàn suaát
Nhöùc ñaàu > 90%
Soát > 90%
Coå göôïng > 85%
Roái loaïn tri giaùc > 80%
Daáu Kernig > 50%
Daáu Brudzinski > 50%
Noân oùi  35%
Co giaät ~ 30%
Daáu TK khu truù 10 – 20%
Phuø gai < 1%

11. XN CHAÅN ÑOÙAN VMNM
1. Chaån ñoaùn baèng hình aûnh
CT scan naõo
MRI naõo
2. Choïc doø tuûy soáng
• AÙp löïc môû
• Sinh hoùa
• Teá baøo
• Nhuoäm Gram
• Latex
• Caáy VT
3. Caáy maùu (+) (56 – 60%)

12. BHLS liên quan với
bất thường CT scan não
 Tuổi > 60
 Suy giảm miễn dịch
 Co giật
 Tiền sử bệnh lý CNS
 Rối loạn tri giác
 Liệt ½ người
 Bất thường thị lực
 Liệt VII
 Bất thường vận ngôn

13. 20 May 2012 13
Sốt + nhức đầu +cổ gượng ± rối loạn tri giác
Soi đáy mắt
Cấy máu
Kháng sinh
Phù gai thị
Cấy máu
Chọc dò DNT
Yếu
tố
dịch
tể
CT/ MRI
U não, áp xe não,
tụ máu, xuất huyết não
Có
Không
Có Không

14. DNT tieâu bieåu cuûa VMNM
AÙp löïc môû > 18 cmH2O (90%)
Soá löôïng BC 1000-5000/mm3; >100 (90%)
% Neutrophil > 80% ( 80 – 90%)
Protein 100-500 mg%; > 40mg% (85%)
Glucose <40 mg% (60%)
Lactate > 35 mmol/L
Nhuoäm Gram Döông tính (60-90%)
Caáy Döông tính (70-85%)
Latex Döông tính (50-100%)
Limulus lysate Döông tính : VMN Gram (-)

15. LATEX CHAÅN ÑOAÙN VMNM
 DNT + KT Trong: (-)
Tuûa: (+)
1. S.pneumoniae
2. H. influenzae
3. N. meningitidis nhoùm A
4. N. meningitidis nhoùm B
5. N. meningitidis nhoùm C

16. ÑIEÀU TRÒ
 VMNM laø moät caáp cöùu noäi khoa
 phaûi ñieàu trò sôùm vaø tích cöïc
 Khaùng sinh giöõ vai troø chính yeáu
 Neáu ñieàu trò chaäm treã, deã coù caùc bieán
chöùng vaø di chöùng naëng neà

17. NGUYEÂN TAÉC DUØNG KHAÙNG SINH
 Söû duïng sôùm, khi coù chaån ñoaùn LS
 Löïa choïn KS thích hôïp vôùi ñoä nhaäy
cuûa vi truøng gaây beänh.
 Neân duøng loaïi KS dieät khuaån.
 Thuoác phaûi ñaït ñeán noàng ñoä dieät
truøng trong DNT

18. NGUYEÂN TAÉC DUØNG KHAÙNG SINH
 Trong quaù trình ñieàu trò, choïc doø khaûo
saùt laïi DNT sau 24 - 48 giôø ñeå ñaùnh giaù
söï ñaùp öùng vôùi thuoác.
 Neáu DNT khoâng caûi thieän vaø khoâng ñaùp
öùng treân laâm saøng  ñaët laïi vaán ñeà
khaùng sinh, thay ñoåi thuoác phuø hôïp vôùi
khaùng sinh ñoà.

19. AÙP DUÏNG THÖÏC TIEÃN
Löïa choïn khaùng sinh luùc baét ñaàu ñieàu trò döïa
vaøo:
taàn xuaát caùc loaïi vi khuaån gaây beänh theo löùa tuoåi
caùc yeáu toá thuaän lôïi (nhö vieâm tai, vieâm xoang,
chaán thöông soï naõo, hoaëc cô ñòa ngöôøi giaø,
nghieän röôïu...),
Duøng khaùng sinh phoå roäng trong luùc chôø ñôïi keát
quaû caáy dòch naõo tuûy vaø khaùng sinh ñoà.

20. Söû duïng KS theo kinh nghieäm
Treû sô sinh Ampicillin + cefotaxime
1-3 thaùng Ampicillin + cephalosporin
TH III
3 thaùng - <50 tuoåi Cephalosporin TH III 
Vancomycin
>50 tuoåi, Nghieän röôïu, beänh
maõn tính
Ampicillin +vancomycin
+cephalosporin TH III
VMN bệnh viện, VMN sau
chấn thương ñaàu, phẫu thuật
thần kinh, Giaûm neutrophil
Ceftazidime + vancomycin
Suy giaûm MD teá baøo Ceftazidime + ampicillin

21. Lieàu löôïng khaùng sinh
Thuoác KS TE >1 thaùng Ngöôøi lôùn
Ampicillin 200-300 mg/Kg/ngaøy, 6 cöû 12g/ng, 6 cöû
cefotaxime 200-300mg/Kg/ng, 4 cöû 12g/ng, 6 cöû
ceftriaxone 100mg/kg/ng, 2 cöû 4g/ng, 2 cöû
ceftazidime 150mg/kg/ng, 3 cöû 6g/ng, 3 cöû
vancomycin 60mg/kg/ng, 4 cöû 2g/ng, 4 cöû
nafcillin 100-200mg/kg/ng, 4 cöû 9-12g/ng, 6 cöû

22. CHÚ Ý
 Tăng Streptococcus pneumoniae kháng PNC và
Cephalo III trong 20 năm qua.
 # 30% to 50% chủng phân lập kháng vừa (inhibitory
concentration, 0.1 to 1.0 μg/mL), kháng hoàn toàn
(inhibitory concentration > 2.0 μg/mL).
 Kháng ceftriaxone (Rocephin) và cefotaxime
(Claforan) # 10% -15%.
 Vancomycin (Vancocin) được đề nghị phối hợp
trong VMNM do PCT. Cần cho liều cao vì xuyên
qua màng não kém.
 Nhìn chung, nên CDTS 48 hours sau điều trị
Vancomycin.

23. CHÚ Ý
 VMNM do Gram(-) Pseudomonas aeruginosa,
Escherichia coli, hoặc Enterobacter cloacae điều
trị = cephalosporin có hoạt phổ rộng chống
Gram(-) như ceftazidime (Fortaz) hoặc cefepime
(Maxipime).
 Carbapenem: imipenem (Primaxin) hoặc
meropenem (Merrem), có thể sd trong VMN do
TT Gram (-) kháng thuốc. Meropenem ít bị tác
dụng phụ co giật hơn.

24. Vieâm maøng naõo do Streptococcus suis
 nhaïy caûm vôùi Peùnicilline, Ampicilline,
Ceùphalosporine theá heä III.
 Thôøi gian ñieàu trò töø 10 ngaøy ñeán 2 tuaàn
Thay theá baèng Cotrimoxazole hay
Vancomycine neáu dò öùng Peùnicilline.
 Duøng khaùng sinh sôùm khoâng chöùng minh khaû
naêng ngaên ngöøa bieán chöùng ñieác tai.

25. 20 May 2012 25
là cầu khuẩn Gram (+)
- có 35 serotypes xác định bởi polysaccharides vỏ
- thuộc nhóm D
VMNM Streptococcus suis

26. Biểu hiện lâm sàng của
nhiễm trùng huyết S.suis
20 May 2012 26

27. 20 May 2012 27

28. 20 May 2012 28
ĐIỀU TRỊ
ĐIỀU TRỊ ĐẶC HIỆU
+ S.suis nhạy cảm với penicilline, ampicilline,
3rd cephalosporins
+ Chọn lựa kháng sinh khi chưa xác định tác nhân
cần bao phủ hết các tình huống
+ tỷ lệ kháng PNC của phế cầu cao
+ khả năng không xác định được tác nhân

29. VMN do Hemophilus inflenzae
Ampicilline vaø Chlorampheùnicol khoâng duøng
nhoùm Cephalosporin theá heä 3
 Cefotaxime 200mg/kg/ngaøy
 Ceftriaxone 100mg/kg/ngaøy
 Ceftazidime 125 - 150 mg/kg/ngaøy
Thôøi gian duøng khaùng sinh toái thieåu laø 10
ngaøy.
Cefepime coù hieäu quaû töông töï nhö
Cefotaxime

31. VMN do Neisseria meningitidis
 Penicillin G : nhöõng doøng chöa khaùng
 Ñaõ coù baùo caùo ghi nhaän Naõo moâ caàu khaùng PNC.
 Lieàu: 300.000 – 400.000 ñônvò/kg/ngaøy.
 dò öùng vôùi Peùnicilline: Chlorampheùnicol (100
mg/kg/24 giôø).
 Thôøi gian ñieàu trò : 7-10 ngaøy hoaëc beänh nhaân heát
soát 5 ngaøy.
 VMN do Naõo moâ caàu thöôøng coù tieân löôïng toát.

32. VMN do Streptococcus pneumoniae
 Nhieàu baùo caùo caùc doøng pheá caàu khaùng
peùnicilline với tyû leä cao.
 Yeáu toá goùp phaàn vaøo nguy cô khaùng thuoác:
tuoåi ( < 10 hoaëc > 50 tuoåi),
tình traïng suy giaûm mieãn dòch,
thôøi gian naèm vieän keùo daøi,
söû duïng khaùng sinh keùo daøi ,
nhieãm phaûi serotype 14 hoaëc 23.

33. Điều trị Pheá caàu khaùng thuoác
 Cephalosporin theá heä 3 (Cefotaxime hoaëc
Ceftriaxone) + Vancomycine coù taùc duïng
hieäp ñoàng
 Dexamethaxone  hieäu quaû cuûa
vancomycine, tình traïng xuyeân qua maøng
naõo keùm cuûa Vancomycin KHOÂNG DUØNG
Vancomycin ñôn thuaàn .
 Moät soá taùc giaû ñeà nghò phoái hôïp vôùi
Rifampin (10-20 mg/kg) Chæ neân duøng
Rifampin keøm theo neáu khaùng sinh ñoà nhaäy
hoaëc ñaùp öùng laâm saøng keùm

34. VMN do Listeria monocytogenes
treû sô sinh,
ngöôøi giaø > 60t,
nghieän röôïu , ung thö , suy giaûm mieãn dòch hoaëc
duøng corticoides.
 ÔÛ treû sô sinh, Ampicillin (300mg/kg/ngaøy) +
Gentamycine (2,5mg/kg/lieàu)
 ÔÛ ngöôøi lôùn, lieàu Ampicillin 8g/ngaøy.
 Thôøi gian ñieàu trò =3 - 4 tuaàn.
 Nếu beänh nhaân dò öùng vôùi Peùnicillin duøng
Trimethoprim-Sulfamethoxale

35. VMN do tröïc khuaån gram (-)
 bieán chöùng cuûa chaán thöông ñaàu hay nhöõng thuû
thuaät ngoïai thaàn kinh.
 Ngaøy nay khoâng duøng Amynoglycoside tieâm keânh
tuûy hay tieâm naõo thaát.
 Nhoùm Cephalosporine theá heä 3.
 Tröôøng hôïp do Pseudomonas aeruginosa, choïn
Ceftazidime 6g /ngaøy.
 Thuoác thay theá coù theå laø Aztreonam, Meropenem
vaø Ciprofloxacine

36. VMN do Staphylococcus aureus
 thöù phaùt sau moät nhieãm truøng huyeát naëng, do
nhieãm truøng lan toûa töø moät oå nhieãm truøng keá caän
maøng naõo, hoaëc sau thuû thuaät ngoïai thaàn kinh.
 Oxacillin hay Nafcillin 12g/ngaøy.
 Vancomycin :
 beänh nhaân dò öùng vôùi nhoùm Peùnicilline
 tuï caàu khaùng meùthicilline.
 Coù theå söû duïng theâm Rifampin.
 Thôøi gian ñieàu trò = 2 – 3 tuaàn.

37. VMNM do Streptococcus agalactiae
 ôû treû sô sinh : Ampicilline +Aminoglycoside.
 Khaùng sinh thay theá laø nhoùm Cephalosporine
theá heä III hoaëc
 Vancomycine neáu beänh nhaân dò öùng vôùi
peùnicilline.

38. Đaùnh giaù söï ñaùp öùng vôùi thuoác
 choïc doø khaûo saùt laïi DNT sau khi khôûi söï
duøng khaùng sinh 24 - 48 giôø
 ñaùp öùng laâm saøng cuûa beänh nhaân

39. Dexamethasone
 giảm tổng hợp cytokines (TNF-alpha, IL-1)
 giảm viêm DNT
 giảm phù não

40. Vaán ñeà söû duïng khaùng vieâm phoái hôïp
vôùi khaùng sinh : Dexamethasone
 laøm giaûm nhöõng bieán chöùng thaàn kinh, nhaát laø bieán
chöùng ñieác gaây ra sau caùc tröôøng hôïp VMN do
H.influenzae.
 Hieäu quaû chæ môùi ñöôïc chöùng minh vôùi VMN do
H.inflenzae vaø S.pneumoniae.
 Khoâng neân tieáp tuïc duøng Steroid neáu phaân laäp ra
taùc nhaân khaùc.

41. PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ
DEXAMETHASONE
 Liều sử dụng là 0,15 mg/kg/mỗi 6h ở trẻ
em >2 tháng tuổi
 0.4 mg/kg mỗi 12 giờ X 4 ngày
 Bắt đầu trước khi cho kháng sinh liều đầu

42. Ng/c ngẫu nhiên, mù đôi 301 BN
Châu Âu VMNM chđ (+) vi sinh
 Cấy DNT chủ yếu: S. pneumoniae (36%),
N. meningitidis (32%), và VT khác (10%),
không VT 21%
 Giảm đáng kể nguy cơ chết (7% so với
placebo 15 % )
 Giảm đáng kể các biến chứng khác (15%
so với placebo 25 %)

43. Ng/c ngẫu nhiên, mù đôi 300 BN
Việt Nam VMNM chđ (+) vi sinh
 NN chủ yếu: S.suis (39%), S. pneumoniae
(18%), N. meningitidis (6%), và VT gram (-)
khác (10%)
 Giảm đáng kể nguy cơ chết và di chứng sau
1 tháng và 6 tháng
 Tỉ lệ chết S. suis (2,6%)

44. THEO DOÕI
 Maïch, huyeát aùp, nhieät ñoä, nhòp thôû, vaø caân naëng
thöôøng xuyeân.
 Tình traïng soát: do thuoác, vieâm tónh maïch, boäi
nhieãm, traøn dòch maøng cöùng hoaëc nhieãm sieâu vi
keøm theo.
 Thaêm khaùm thaàn kinh. Chuù yù thay ñoåi veà tri giaùc
hoaëc söï xuaát hieän nhöõng daáu thaàn kinh ñònh vò.
 ÔÛ treû em nhoû, TD voøng ñaàu hoaëc roïi aùnh saùng qua
soï hoaëc sieâu aâm xuyeân thoùp ñeå phaùt hieän bieán
chöùng ñaàu nöôùc hoaëc traøn dòch döôùi maøng cöùng.

45. THEO DOÕI
 Caùc xeùt nghieäm: ñöôøng huyeát, BUN, Creùatinin, Ion
ñoà maùu, tyû troïng huyeát töông vaø tyû troïng nöôùc tieåu.
 Phaùt hieän hoäi chöùng phaân tieát ADH khoâng thích hôïp
(hoäi chöùng Schwartz Barter). Döïa vaøo caân naëng,
giaûm tyû troïng huyeát töông, haï natri maùu.
 Xeùt nghieäm CT san soï naõo phaùt hieän traøn dòch döôùi
maøng cöùng, abces naõo..
 Neân laøm CT scan: vieâm maøng naõo do gram (-), nhaát
laø ñoái vôùi treû sô sinh vì thöôøng gaëp abceøs naõo trong
nhöõng tröôøng hôïp naøy

46. ÑIEÀU TRÒ NAÂNG ÑÔÕ
 ÔÛ nhöõng ngaøy ñaàu, do roái loaïn tri giaùc vaø oùi möûa,
coù theå ñaët sonde daï daøy nuoâi aên cho beänh nhaân,
truyeàn dòch vaø caân baèng nöôùc ñieän giaûi
 Choáng co giaät =Diazeùpam (0,3mg/kg/laàn) TM
 Ngöøa côn giaät vôùi Pheùnobarbital (5mg/kg/laàn) TB.
 Roái loaïn hoâ haáp (ngöng thôû, thôû kieåu Cheynes -
Stokes) caàn ñaët noäi khí quaûn, hoâ haáp nhaân taïo
 Xöû trí kòp thôøi taêng huyeát aùp, taêng nhieät

47. BIEÁN CHÖÙNG
THAÀN KINH TOAØN THAÂN
Phuø naûo
Taêng ALNS
Co giaät
Nhoài maùu naõo
Naõo uùng thuûy
TD döôùi maøng cöùng
Giaûm Natri/maùu
Ñieác
Vieâm phoåi
Nhieãm truøng huyeát
HC suy hoâ haáp caáp
Taéc TM saâu
Ñoâng maùu noäi maïch lan
toûa
Thuyeân taùc phoåi
Roái loaïn ñieän giaûi

48. 20 May 2012 48
co giật
Úng thủy
Nhồi
máu
tụt não
Loại trừ tai biến chọc dò

49. TIEÂN LÖÔÏNG
 bieán chöùng vaø tyû leä töû vong ôû VMNM cao.
 Tieân löôïng beänh tuøy thuoäc :
 - Tuoåi cuûa beänh nhaân
 - Thôøi gian beänh tröôùc khi duøng KS
 - Loaïi vi truøng gaây beänh
 H. influenzae vaø S. pneumoniae deã gaây bieán chöùng.
 N. meningitidis thöôøng coù tieân löôïng toát
 - Caùc roái loaïn mieãn dòch, coù beänh ñi keøm

50. PHOØNG NGÖØA
 ñieàu trò tích cöïc caùc oå nhieãm truøng tieân phaùt
nhieãm truøng huyeát
caùc oå vieâm keá caän maøng naõo: vieâm
hoïng,vieâm xoang,vieâm tai...

51. PHOØNG NGÖØA
Haemophilus inflenzae
vaccin phoøng Haemophilus inflenzae
- vaccin taùi toå hôïp
- giaûm ñöôïc taàn suaát bò VMN ñeán 90%.
- chuûng cho treû em: 2, 4, 6 thaùng tuoåi

52. PHOØNG NGÖØA
Neisseria meningitidis
 Sau tieáp xuùc:
 Rifampicin trong 2 ngaøy ( ngöôøi lôùn 600mg; treû em > 1
thaùng: 10mg/kg; treû em < 1 thaùng: 5mg/kg).
 Ciprofloxacin moät lieàu duy nhaát 500mg.
 ÔÛ phuï nöõ coù thai, ceftriaxone : lieàu duy nhaát 250mg TB.
Vacxin
- KN polysaccharide voû teá baøo vi truøng, khoâng baûo veä
ñöôïc Naõo moâ caàu nhoùm B, coøn thaønh phaàn serogroup C
taïo ñöôïc mieãn dòch keùm ñoái vôùi treû döôùi 2 tuoåi.
- hieäu quaû chung cuûa serogroup A vaø C ñaït ñöïôc 85-100%
ôû treû em lôùn vaø ngöôøi lôùn.
- Vacxin cho nhöõng ngöôøi coù nguy cô cao: giaûm boå theå, caét
laùch, du lòch ñeán vuøng coù dòch naõo moâ caàu, ngöôøi môùi
tuyeån vaøo quaân ñoäi…

53. PHOØNG NGÖØA
Streptococcus pneumoniae
 Vacxin ña giaù ñoái vôùi nhoùm coù nguy cô cao:
 ngöôøi gìa >65 tuoåi
 beänh tim maïch maõn tính,
 beänh lyù phoåi maõn tính
 tieåu ñöôøng
 nghieän röôïu
 caét laùch
 suy giaûm mieãn dòch nhö nhieãm HIV> 2naêm
 beänh lyù huyeát hoïc aùc tính
 suy thaän maõn, hoäi chöùng thaän hö
 ngöôøi coù gheùp taïng
 duøng thuoác öùc cheá mieãn dòch

54. Xin chaân thaønh caûm ôn