Chuyên đề Viêm phúc mạc - 2019 - Đại học Y dược TPHCM
•
5 likes•1,483 views
- 2019 - Đại học Y dược TPHCM
Recommended
More Related Content
What's hot
What's hot (20)
Similar to Chuyên đề Viêm phúc mạc - 2019 - Đại học Y dược TPHCM
Similar to Chuyên đề Viêm phúc mạc - 2019 - Đại học Y dược TPHCM (20)
More from Update Y học
More from Update Y học (20)
Recently uploaded
Recently uploaded (20)
Chuyên đề Viêm phúc mạc - 2019 - Đại học Y dược TPHCM
- 1. CHUYÊN ĐỀ VIÊM PHÚC MẠC Hướng dẫn: ThS.BS. Nguyễn Phát Đạt Nhóm trình: Nguyễn Quốc Bảo Nguyễn Thành Nam Phan Trí Nguyên Huỳnh Đức Thành
- 2. Nội dung Mở đầu Giải phẫu – Sinh lý phúc mạc Phân loại viêm phúc mạc Chẩn đoán Điều trị
- 3. 1. Mở đầu • Viêm phúc mạc (VPM) là tình trạng viêm của lá phúc mạc và các tạng trong ổ bụng có thể do tác nhân vi trùng hoặc không phải vi trùng như barium, dịch tụy, dịch acid dạ dày, ... • Tổng quan: • 1926, Kerschner: vai trò của phẫu thuật điều trị VPM làm giảm tỉ lệ tử vong từ 80-100% xuống 60% • Sau 1926, tỉ lệ tử vong VPM giảm xuống còn 30-40% do sự phát triển của kỹ thuật mổ, của kháng sinh và của điều trị chăm sóc tích cực.
- 4. 2. Giải phẫu – Sinh lý Giải phẫu Lá phúc mạc Lá thành Lá tạng Nếp phúc mạc Mạc treo Mạc chằng, dây chằng Mạc nối Xoang phúc mạc Túi nhỏ Túi lớn
- 5. 2. Giải phẫu – Sinh lý Lá tạng Mạc treo ruột non Mạc nối lớn Mạc nối nhỏ Túi lớn
- 6. 2. Giải phẫu – Sinh lý Túi nhỏ (Hậu cung mạc nối)
- 7. 2. Giải phẫu – Sinh lý
- 8. 2. Giải phẫu – Sinh lý Sinh lý Chức năng cơ học Chức năng bảo vệ Che phủ Hàng rào sinh học Chức năng trao đổi chất Cảm giác của PM Lá thành Rễ mạc treo
- 9. 3. Phân loại • VPM nguyên phát • VPM thứ phát • VPM cấp độ 3 Nguyên nhân gây bệnh • VPM cấp tính • VPM mạn tính Diễn tiến • VPM toàn thể • VPM khu trú Mức độ lan tràn của tổn thương • VPM trên BN thẩm phân phúc mạc • Ung thư xâm lấn phúc mạc • Phúc mạc giả nhầy Một số dạng đặc biệt
- 10. 4. Chẩn đoán Viêm phúc mạc thứ phát do các bệnh lý từ ống tiêu hóa • Lâm sàng TCCN • Đau bụng • Nôn ói • Bí trung đại tiện TCTT • Co cứng thành bụng • Đề kháng thành bụng • Phản ứng dội • Bụng chướng • NĐR giảm hoặc mất • Thăm âm đạo, trực tràng, Douglas căng đau Toàn thân • Nhiễm trùng – Nhiễm độc • Thiểu niệu – Vô niệu
- 11. 4.1 Lâm sàng • Thực thể • Co cứng thành bụng + Thành bụng phẳng hoặc chướng căng + Ít di động theo nhịp thở + Bụng cứng + Ấn đau • Đề kháng thành bụng • Cảm ứng PM/ Phản ứng dội (+)
- 12. 4.1 Lâm sàng
- 13. 4.1 Lâm sàng • Thực thể • Co cứng thành bụng + Thành bụng phẳng hoặc chướng căng + Ít di động theo nhịp thở + Bụng cứng + Ấn đau • Đề kháng thành bụng • Cảm ứng PM/ Phản ứng dội (+)
- 14. 4.1 Lâm sàng • Thực thể • Gõ: + Bụng chướng, gõ vang + Gõ đục vùng thấp + Mất vùng đục trước gan • Thăm âm đạo, trực tràng
- 15. 4.2 Cận lâm sàng Cận lâm sàng CTM và XN máu khác Xquang BĐKSS Siêu âm bụng CT scan bụng Chọc dò ổ bụng Chọc rửa phúc mạc Nội soi ổ bụng
- 16. 4.2 Cận lâm sàng • Công thức máu • Bạch cầu tăng và chuyển trái • Bình thường 6000-8000 có thể lên tới 15000-20000 • % bạch cầu neu 60-65% tăng lên 85-90% • Giảm bạch cầu là biểu hiện của nhiễm trùng nặng toàn thân và là dấu hiệu tiên lượng xấu • CRP: Có thể thay đổi • Sinh hóa • Có thể bình thường trong giai đoạn sớm • Trường hợp nặng: thiếu nước, rối loạn điện giải, toan chuyển hóa
- 17. 4.2 Cận lâm sàng • Xquang bụng đứng không sửa soạn • Không được chỉ định thường quy • Liệt ruột: quai ruột trướng hoặc mực nước hơi • Thủng tạng rỗng: liềm hơi dưới hoành • Siêu âm • Độ nhạy 72% • Hình ảnh ruột trướng hơi, dịch tự do trong ổ bụng: không đặc hiệu của VPM • Thuận lợi: thực hiện tại giường, hướng dẫn chọc dò ổ bụng.
- 18. 4.2 Cận lâm sàng Liềm hơi dưới hoành Mực nước hơi
- 19. 4.2 Cận lâm sàng • CT scan bụng • Độ nhạy 82% • Không nên chụp CT nếu đã chẩn đoán được VPM trên lâm sàng vì có thể làm chậm trễ phẫu thuật • Thuận lợi: VPM hậu phẫu, VPM sau chấn thương
- 20. 4.2 Cận lâm sàng Liềm hơi dưới hoành Khí trong phổi
- 21. 4.2 Cận lâm sàng
- 22. 4.2 Cận lâm sàng • Chọc dò ổ bụng • Nguy hiểm khi chọc vào quai ruột giãn Chỉ chọc khi bụng không quá trướng và thực hiện dưới hướng dẫn của siêu âm • Chọc hút dịch mủ, dịch bẩn VPM chắc chắn • Chọc hút không có dịch mủ, dịch bẩn Không loại trừ VPM • XN vi trùng, tế bào, sinh hóa dịch hút ổ bụng
- 23. 4.2 Cận lâm sàng • Chọc rửa phúc mạc • Chẩn đoán VPM toàn thể • Chỉ định: BN không thể kết luận được VPM trên lâm sàng hoặc không có bệnh sử rõ ràng; BN đang dùng thuốc an thần hoặc có tổn thương não • Kết quả > 500 BC/ml là biểu hiện của VPM • Không thể chẩn đoán VPM trên BN dùng thuốc steroid và giảm đáp ứng miễn dịch • Nên thực hiện trên BN nghi ngờ VPM nguyên phát vì kết quả cấy vi trùng + đếm tế bào có ích trong hướng dẫn điều trị
- 24. 4.2 Cận lâm sàng • Nội soi ổ bụng • Tỉ lệ chẩn đoán chính xác 80-100% • Ưu điểm: + Có kế hoạch điều trị thích hợp hơn + Thích hợp cho điều trị tại khoa săn sóc đặc biệt + Giúp chẩn đoán nguyên nhân VPM • Nhược điểm: + Bị giới hạn trong trường hợp ruột trướng quá nhiều, ruột phù nề, có sẹo mổ cũ + Khó thấy tổn thương giữa các quai ruột
- 25. 4.2 Cận lâm sàng • Mổ bụng thám sát • Can thiệp chẩn đoán tiêu chuẩn vàng • Cần cân nhắc nguy cơ của phẫu thuật với lợi ích đạt được trong chẩn đoán trên từng BN cụ thể • Tránh những trì hoãn không cần thiết có thể ảnh hưởng đến tình trạng sinh lý của BN và ngăn cản khả năng hồi sức thành công sau phẫu thuật.
- 26. 5. Điều trị • Nguyên tắc điều trị: NỘI KHOA + PHẪU THUẬT • Mục đích điều trị nội khoa: • Hồi sức, điều chỉnh rối loạn: tuần hoàn, hô hấp, tiết niệu • Cung cấp năng lượng • Làm giảm bớt tình trạng nhiễm trùng • Mục đích điều trị ngoại khoa: • Loại bỏ nguyên nhân gây VPM • Làm sạch khoang bụng
- 27. 5.1 Điều trị nội khoa trước mổ • Rất cần đối với bệnh nhân có các bệnh mãn tính từ trước, hoặc khi VPM đã có tình trạng nhiễm độc. • Cần hết sức khẩn trương và thích hợp. • Hồi sức tuần hoàn • Hồi sức thận • Hạ sốt • Hút dạ dày • Chống nhiễm khuẩn • Điều chỉnh các rối loạn điện giải và nhiễm toan máu
- 28. 5.2 Điều trị phẫu thuật • Phải được tiến hành sau vài ba giờ hồi sức nội khoa. • Có nhiều phương pháp vì VPM do rất nhiều nguyên nhân. • Cùng một nguyên nhân, phẫu thuật cũng khác nhau tùy theo tình trạng xoang bụng bẩn nhiều hay ít, tùy theo thể trạng bệnh nhân xấu hay tốt. Không nên mất quá nhiều thời gian tìm nguyên nhân, ưu tiên cứu sinh mạng trước.
- 29. 5.2 Điều trị phẫu thuật • Phẫu thuật nội soi • Nội soi ổ bụng có thể: + Giúp tìm thương tổn, xác định nguyên nhân của VPM + Bơm nước rửa khắp nơi trong ổ bụng + Ít làm nhiễm trùng thành bụng • Nhược điểm + Áp lực ổ bụng tăng trong khi phúc mạc bị nhiễm trùng + Khó khăn khi làm các phẫu thuật phức tạp
- 30. 5.2 Điều trị phẫu thuật • Vô cảm: Gây mê nội khí quản là tốt nhất • Đường rạch phải đảm bảo 3 yêu cầu: • Dễ vào tìm được nguyên nhân và xử lý thương tổn dễ dàng • Làm sạch xoang bụng thuận lợi • Vết mổ ít bị nhiễm trùng sau mổ • Đánh giá thương tổn • Mức độ lan tràn của VPM: toàn thể hay khu trú • Xử trí thương tổn • Loại bỏ nguyên nhân của VPM • Phẫu thuật tối thiểu khi thể trạng xấu, xoang bụng bẩn
- 31. 5.2 Điều trị phẫu thuật • Làm sạch xoang bụng: rất quan trọng • VPM toàn thể + Rửa xoang bụng + Phá bỏ các ngóc ngách ứ đọng • VPM khu trú + Hút sạch và dùng gạc ướt lau tại chỗ + Lấy bỏ các giả mạc: cần phải cân nhắc • Dẫn lưu xoang bụng: • Không tuyệt đối bắt buộc • Chỉ bắt buộc khi xoang bụng quá bẩn hoặc khi mà không thể làm sạch xoang bụng
- 32. 5.2 Điều trị phẫu thuật
- 33. 5.2 Điều trị phẫu thuật • Đóng bụng: kỹ thuật tùy thuộc vào • Đường rạch • Tình trạng bẩn của xoang bụng 1 lớp, 2 lớp, khâu phúc mạc cân cơ và da một lớp
- 34. 5.3 Điều trị sau mổ • Tiếp tục điều trị nội khoa • Dựa theo kết quả của các XN cho phù hợp 1. Nuôi dưỡng 2. Chăm sóc tại chỗ phát hiện các biến chứng • Nhiễm trùng vết mổ • VPM, áp xe tồn lưu • Tắc ruột sớm sau mổ 3. Vận động sớm 4. Theo dõi lâu dài • Tắc ruột sau mổ: 50% do VPM
Editor's Notes
- Phúc mạc là màng thanh dịch lớn nhất và phức tạp nhất trong cơ thể. Nó là 1 màng duy nhất, diện tích # 2m2. . Gồm 2 lá : Lá thành bọc lót mặt trong thành bụng, Lá tạng bọc lót ống tiêu hóa, trừ đoạn cuối trực tràng Nếp phúc mạc gồm 3 loại Mạc treo là lá phúc mạc đi từ thành bụng tới ống tiêu hóa MT dạ dày, MT tiểu tràng, MT đại tràng Mạc chằng, dây chằng là lá phúc mạc đi từ thành bụng tới tạng MC vành, DC tam giác, DC liềm, DC tròn, DC rộng Mạc nối là lá phúc mạc nối 2 tạng với nhau MN nhỏ, MN lớn, MN tụy-tỳ, MN tỳ-vị
- Mạc treo ĐT ngang chia xoang lớn làm 2 tầng trên và tầng dưới Gan chia tầng trên làm 2 trên gan và dưới gan Mạc chằng liềm chia tầng trên làm 2 phải và trái Mạc treo ruột non chia tầng dưới làm 2 phải và trái Mạc treo ĐT chậu hông phân cách vùng tiểu khung Ý nghĩa : Mủ, dịch bẩn có thể khu trú ở một khu nào đó của xoang PM gây nên VPM khu trú, hoặc lan tràn ra khắp xoang PM gây VPM toàn thể.
- CHỨC NĂNG CƠ HỌC :Các nếp phúc mạc treo giữ các tạng với thành bụng, với nhau. xoang phúc mạc có dịch sánh giúp các tạng không dính và trượt trên nhau dễ dàng CHỨC NĂNG BẢO VỆ Tạo hàng rào Cơ học bằng mạc nối lớn và các quai ruột, hàng rào Sinh học do hiện tượng thực bào vi khuẩn gây bệnh. Do trọng lực dịch tập trung lại ở túi cùng Douglas tạo áp xe Do sức hút của vùng dưới hoành trong mỗi nhịp thở làm dịch tập trung lại ở dưới cơ hoành Tại các vị trí được bao bọc, tích tụ này, vi khuẩn được hấp thụ hoặc tạo nên áp xe CHỨC NĂNG TRAO ĐỔI CHẤT Rất phức tạp Có 2 loại lỗ :Loại dưới 90A cho các phân tử trọng lượng dưới 1000 đi qua. Loại lớn hơn cho các phân tử trọng lượng trên 7000 đi qua. Ngoài ra còn sự xuyên qua tế bào do hiện tượng ẩm bào Diện tích tiếp xúc lớn trao đổi chất rất thuận lợi ; Khả năng trao đổi chất mạnh mẽ =>các độc chất dễ khuếch tán vào máu Dung tích của khoang PM rất lớn: 1 2 lít Khi bị viêm tích tụ rất nhiều dịch (lá PM dầy thêm 1mm ứ đọng ~ 1,8lít dịch) mất nước trong VPM # phỏng 80% CẢM GIÁC CỦA PM Lá thành có nhiều sợi thần kinh hướng tâm. Phúc mạc thành bụng trước rất nhậy cảm. Phần trung tâm phúc mạc lót cơ hoành liên quan nhiều tới vai điều này nói lên tại sao khi viêm túi mật hay nhồi máu cơ tim đau có thể lan lên vai. Tính nhậy cảm của phúc mạc thành giúp chẩn đoán VPM Lá tạng: Gần như vô cảm, trừ khi bị kích thích qúa mạnh và kéo dài Rễ mạc treo nhậy cảm với sự co kéo
- Theo nguyên nhân gây bệnh - VPM nguyên phát + Tác nhân: vi trùng + Cơ địa :Trẻ em, bệnh nhân xơ gan, suy giảm miễn dịch Bệnh có thể xuất hiện trên bất kỳ bệnh lý nào có dịch báng nhưng nhiều nhất trên xơ gan-báng bụng. Protein/dịch báng < 1g/dl có nguy cơ VPM nguyên phát cao gấp 10 lần bn có Protein/dịch báng < 1g/dl. 10-30% bn xơ gan-báng bụng có VPM nguyên phát (Võ Văn Hùng, (2018), Viêm phúc mạc, Cấp cứu ngoại khoa tiêu hóa, Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh, tr. 38-49) - VPM thứ phát: sau một thương tổn của các tạng trong và sau xoang phúc mạc + Tác nhân: dịch tiêu hóa, dịch tụy, nước tiểu, phân 3 loại VPM thường gặp: + Do thủng tạng + Sau mổ + Sau chấn thương và vết thương - VPM cấp độ ba: nhiễm trùng ổ bụng kéo or tái phát (sau 48h) sau VPM nguyên phát hoặc thứ phát được điều trị một cách đầy đủ (dẫn lưu ổ nhiễm, loại bỏ mô hoại tử, ngăn ngừa tích tụ mủ tái phát kết hợp với kháng sinh (5-7 ngày) - Cấp tính : diễn tiến hàng giờ hay vài ngày - Mạn tính: VPM lao
- Đau bụng: Triệu chứng chủ yếu trên tất cả bệnh nhân VPM thứ phát - Vị trí đau khởi đầu và vùng đau nhiều gợi ý nguyên nhân: đau nhói như dao đâm thượng vị gợi ý thủng dạ dày, đau nhiều HCP gợi ý viêm ruột thừa - Đau nhiều và liên tục, đau tăng lên khi cử động -> Bn thường năm im không dám cử động hoặc ho, thở mạnh; phân biệt với đau do tắc ruột, sỏi niệu quản hay cơn đau quặn gan: bn đau lăn lộn, rên la, đau từng cơn * VPM khu trú: đau ở một vùng và ngày càng tăng diễn tiến thành VPM toàn thể Nôn ói: Nôn khan do PM bị kích thích, thường nôn ko nhiều. Nôn nhiều hơn khi bn đến trễ do liệt ruột cơ năng Bí trung và đại tiện: do liệt ruột cơ năng 1. Tình trạng nhiễm trùng rõ rệt: - Thở nhanh, nông, cánh mũi phập phồng, môi khô, lưỡi dơ, bựa trắng, hơi thở hôi, nằm im bất động, cử động chậm chạp. (còn gọi là “nét mặt người VPM – facìes péritonéal” - Sốt cao liên tục (39 -40 o), ớn lạnh - Mạch nhanh (100 -120 lần/phút) 2. Trường hợp bệnh nhân đến trễ, có thể sẽ dẫn đến nhiễnm độc: - Lơ mơ, nói nhảm, lúc tỉnh lúc mê - Da xanh, mặt mày hốc hác, mắt thâm trũng. - Thân nhiệt có khi thấp (do cơ thể suy kiệt) - Mạch nhanh nhỏ khó bắt ( 120-140 lần/phút), huyết áp thấp, kẹp. - Thiểu niệu hoặc vô niệu với urê máu cao (2 -3g/l)
- Co cứng thành bụng: dấu hiệu đặc hiệu của VPM Thành bụng cứng + ấn đau bao giờ cũng có trong VPM Cần phân biệt co cứng thật của VPM với co cứng giả trong trong trường hợp thành bụng bị lạnh đột ngột, động tác khám thô bạo Khác với co cứng thành bụng: đề kháng thành bụng là phản ứng cơ thành bụng bị co lại khi ấn mạnh vào vùng có tổn thương bên dưới Cảm ứng PM: dùng đầu ngón trỏ ấn trên thành bụng khiến bệnh nhân đau chói rõ rệt, nhăn mặt, gạt tay thầy thuốc ra Phản ứng dội: các đầu ngón tay ấn xuống từ từ và nhẹ nhàng trên thành bụng rồi buông ra đột ngột, bệnh nhân thấy đau chói
- Co cứng thành bụng: dấu hiệu đặc hiệu của VPM Thành bụng cứng + ấn đau bao giờ cũng có trong VPM Cần phân biệt co cứng thật của VPM với co cứng giả trong trong trường hợp thành bụng bị lạnh đột ngột, động tác khám thô bạo Khác với co cứng thành bụng: đề kháng thành bụng là phản ứng cơ thành bụng bị co lại khi ấn mạnh vào vùng có tổn thương bên dưới Cảm ứng PM: dùng đầu ngón trỏ ấn trên thành bụng khiến bệnh nhân đau chói rõ rệt, nhăn mặt, gạt tay thầy thuốc ra Phản ứng dội: các đầu ngón tay ấn xuống từ từ và nhẹ nhàng trên thành bụng rồi buông ra đột ngột, bệnh nhân thấy đau chói
- Gõ thường ít có giá trị chẩn đoán, do: - Trong VPM ít khi có nhiều dịch và - Chỉ có thủng tạng rỗng (dạ dày) mới có nhiều hơi ở trước gan Thăm âm đạo-trực tràng: không thể thiếu Có giá trị trong VPM tiểu khung và trên bn thành bụng dày Túi cùng Douglas căng do tụ dịch, ấn vào bn kêu đau
- Upright film of abdomen demonstrates air under the right hemidiaphragm (white arrow). Arrowheads point to multiple bowel loops with air fluid levels. Black arrow points to air fluid level in stomach http://www.meddean.luc.edu/lumen/meded/Radio/curriculum/Surgery/pneumoperitoneum.htm
- White arrow points to diaphragm. Arrowheads points to subdiaphragmatic air. Central arrowhead points to free air under the central tendon of the diaphragm. L: Air in the lungs. In lung window, lung markings are seen separating the lungs from free air.
- Chỉ định: tương tự chọc rửa phúc mạc Ưu điểm: + tiến hành nội soi ổ bụng điều trị hoặc nếu phải chuyển sang mổ mở dường mổ sẽ nhỏ và trực tiếp hơn + nghi ngờ có hoại tử ruột hoặc áp xe trong bụng + đặc biệt đau HCP trên BN nữ
- - Đánh giá lâm sàng được ưu tiên hơn việc thực hiện quá nhiều các kỹ thuật chẩn đoán vì sẽ làm chậm trễ một can thiệp phẫu thuật có thể cứu sống BN
- Hạ sốt phải hạ sốt trước mổ : tăng thêm/ 1độ cung cấp oxy tăng 10% (nhất là đối với trẻ em) Thuốc là acétaminophène, clorpromazine. Biện pháp cơ học là đắp nước mát, chườm túi đá. Hút dạ dày để lấy bớt hơi và dịch trong dạ dày, ruột để chống buồn nôn, nôn và làm bụng bớt chướng. để chuẩn bị mổ trong một vài giờ tới. Hồi sức tuần hoàn : Bù đủ khối lương tuần hoàn do dịch ứ đọng trong lòng ruột, xoang bụng, BN không ăn uống được huyết áp thấp, mạch nhanh. Dùng các dịch truyền mặn, ngọt, huyết tương và máu. Khối lượng truyền và tốc độ truyền căn cứ vào huyết áp động mạch và huyết áp tĩnh mạch trung tâm, nước tiểu. Với người già cần dùng các thuốc trợ tim. Hồi sức thận Đặt thông tiểu theo dõi lượng nước tiểu mỗi giờ. Trung bình lượng nước tiểu mỗi giờ = 40ml (1ml/ 1kg / 1 giờ) Thiểu niệu có thể do thiếu nước, do suy thận khi đã có viêm ống thận cấp. Nếu do thiếu nước, sau khi bồi phụ nước tương đối đủ thì nước tiểu lại nhiều trở lại. Để lợi tiểu người ta thường dùng dung dịch manitol. Chống nhiễm khuẩn Dùng loại kháng sinh thích hợp đường toàn thân để ngăn ngừa hoặc hạn chế các biến chứng thứ phát do suy cơ quan. Chưa biết loại VK : dùng KS phổ rộng và kết hợp. Làm kháng sinh đồ dịch viêm PM để có KS chính xác. Kháng sinh thường dùng : PNC, Cephalosporin thế hệ thứ III, IV kết hợp với Amynoglycoside. Hoặc carbapenem+ quinolone thế hệ mới. Métronidazole sử dụng cho vi khuẩn kỵ khí. Dùng trong 5-7 ngày. Chú ý tới chức năng gan và thận. chọn loại kháng sinh không gây độc cho gan, thận. Điều chỉnh rối loạn điện giải và nhiễm toan máu Các điện giải Na+, K+, Ca++, Cl– thường bị thiếu hụt. Điều chỉnh bằng các dung dịch muối Chlorure Natri, Chlorure Kali, Chlorure Calci, Ringer’s Latate. Thường có tình trạng nhiễm toan máu. Điều chỉnh bằng dung dịch Bicarbonate Natri khi pH <7.2. Khối lượng các dịch này cho phỏng chừng khi chưa có kết quả của điện giải đồ, pH máu.
- Có thể nội soi thám sát chuyển mổ mở tùy theo tình trạng bệnh
- Vô cảm thuốc giãn cơ làm cho thành bụng mềm, thuận lợi cho việc làm sạch xoang bụng. Gây mê khi điều kiện sức khỏe bệnh nhân cho phép gây tê khi bệnh nhân có suy chức năng thận, gan. Gây tê chỉ làm được phẫu thuật tối thiểu. Đường rạch : VPM toàn thể rạch đường giữa trên hay dưới rốn tùy theo nguyên nhân của VPM. VPM khu trú, không cần rửa xoang bụng nên có thể dùng đường rạch đi trực tiếp vào nơi có thương tổn, VD: đường Jalaguier cho VPM khu trú do ruột thừa. Đánh giá thương tổn Nếu là VPM khu trú : cẩn thận tránh không để cho mủ và dịch bẩn lan tràn sang các nơi khác. Xác định nguyên nhân của VPM căn cứ vào dịch trong xoang bụng, nhiều khi tìm kiếm rất khó khăn. Xử lý thương tổn : kiểm soát sớm nguyên nhân nhiễm trùng là bắt buộc. Nguyên nhân của VPM rất nhiều, mỗi nguyên nhân có một cách xử lý. ví dụ : VPM ruột thừa : cắt bỏ ruột thừa. Thủng dạ dày tá tràng : khâu kín lỗ thủng. VPM do áp xe gan amíp vỡ : dẫn lưu áp xe.
- VPM toàn thể : rửa xoang bụng đến khi nước rửa trong (8 – 12lít). Phá bỏ các ngóc ngách ứ đọng, lấy không hết sẽ tạo áp xe tồn lưu. Dung dịch dùng để rửa tốt nhất là nước muối đẳng trương 0,9%, hoặc dung dịch Ringer Nước rửa cần được làm ấm trước khi dùng, không nên pha thêm bất cứ loại hóa chất nào, vì đều có tác dụng độc hại đối với PM. chú ý M,HA khi rửa, động tác rửa có thể gây sốc. VPM khu trú : hút sạch và dùng gạc ướt lau tại chỗ. Không nên rửa vì nước rửa sẽ đưa vi khuẩn từ vùng bẩn tới các vùng sạch của xoang bụng. Lấy bỏ các giả mạc :lấy bỏ được càng nhiều càng tốt : làm giảm khối lượng vi khuẩn cần phải cân nhắc vì bóc bỏ giả mạc có thể gây chảy máu. Dẫn lưu Để mủ và dịch bẩn còn sót chảy ra ngoài Chỉ định bắt buộc Khi nguyên nhân của VPM chưa xác định Khi mủ, dịch bẩn tiếp tục hình thành Khi đóng bụng còn nhiều mủ,dịch bẩn Lựa chọn Tùy thuộc vào nguyên nhân Kinh nghiệm của PTV Kỹ thuật Đặt đúng chỗ, đường đi ngắn nhất Ống dẫn lưu đủ to, không qúa mềm Không bị bít, bị tắc. Nên hút liên tục với áp lực nhẹ Rút bỏ khi hết tác dụng Kỹ thuật tưới rửa sau mổ kết quả tốt nhưng thực hiện rất công phu nên không được phổ biến (Khi mổ, đặt vào ổ bụng 2 hệ thống ống Hệ thống ống dẫn nước vào có 2 ống nhỏ Hệ thống ống dẫn nước ra thường có 4 ống to Mỗi chu trình 3 giờ với 1 lít nước 30’ đưa nước vào bụng 120’ do nhu động ruột, ổ bụng được rửa 30’ cho nước chảy ra mang theo mủ, dịch bẩn Mỗi ngày 8 chu trình, làm trong 3-7 ngày cho tới khi nức rửa trong)
- Đóng bụng 2 lớp : phúc mạc cân cơ / khâu da, theo dõi sát tình trạng vết mổ, nếu nhiễm trùng phải cắt chỉ khâu da một vài nốt hay cắt toàn bộ. 1 lớp : phúc mạc cân cơ một lớp / da để hở. Khâu da thì hai sau một hai tuần, khi vết mổ sạch và mô hạt lên tốt. Khâu phúc mạc cân cơ và da một lớp bằng chỉ không tan đơn sợi (monofilament) hay chỉ kim loại, chỉ được cắt chậm sau ngày thứ 15.
- Nuôi dưỡng khi lưu thông ruột chưa trở lại : tiếp tục hút dạ dày, nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch bằng các DD đường, đạm, mỡ. khi đã có trung tiện (ngày thứ ba trở đi) : rút bỏ ống hút dạ dày, cho bệnh nhân uống (thức ăn lỏng :nước thịt, nước xúp, ăn cháo thịt ...) Nuôi dưỡng rất cần thiết cho sự lành sẹo Vận động sớm Là cách kích thích nhu động ruột và phòng ngừa tắc ruột do dính sau mổ tốt nhất. Ngày 1: lăn trở trên giường, sau đó khi tình trạng toàn thân cho phép : tập ngồi dậy, đi lại quanh giường, trong phòng, tăng dần về số lần và khoảng cách vận động. Giúp phòng ngừa các biến chứng về phổi, nhiễm trùng đường tiểu, huyết khối tĩnh mạch v.v... Tạo tâm lý mau lành bệnh.