TIM MẠCH

1. ĐHQG 2013
1
HOẠT ĐỘNG ĐIỆN TIM
Tim có thể co bóp mà không cần liên hệ với các phần khác của cơ thể. Tín hiệu dẫn đến sự co cơ tim bắt
nguồn từ chính bản thân cơ tim. Phần lớn tim được cấu tạo bởi các sợi cơ tim trong đó có khoảng 1% tạo
thành một hệ thống đặc biệt, tự phát ra các xung động nhịp nhàng làm cho tim co bóp lặp đi lặp lại, và,
dẫn truyền rất nhanh chóng các xung động điện đi khắp quả tim. Khi hệ thống này hoạt động bình
thường tâm nhĩ co bóp trước tâm thất khoảng 1/6 giây khiến tâm thất được cung cấp thêm máu trước khi
tâm thất co bóp. Thêm nữa nó cho phép tất cả các phần của tâm thất co thắt hầu như đồng thời và điều
này rất cần thiết để tạo ra áp suất tâm thất có hiệu quả.
I. SỰ KÍCH THÍCH TIM
1. Hệ thống kích thích và dẫn truyền đặc biệt của tim
Hệ thống kích thích và dẫn truyền của tim bao gồm:
- Nút xoang nhĩ, khởi sự xung động điện tim.
- Đường dẫn truyền liên nút, dẫn truyền xung động từ nút xoang nhĩ đến nút nhĩ thất.
- Nút nhĩ thất, trì hoãn sự dẫn truyền xung động từ tâm nhĩ đến tâm thất.
- Bó chung nhĩ thất, dẫn truyền xung động từ nút nhĩ thất đến tâm thất.
- Nhánh bó phải và trái của các sợi Purkinje, dẫn truyền xung động đến tất cả các vùng của
tâm thất.
 Điện thế động của tế bào cơ tim
- Sợi cơ tim co thắt
Sợi cơ tim co thắt có điện thế màng vào khoảng -85- -95 mV và điện thế động là 105 mV. Điện
thế động của tế bào cơ tim dài hơn so với tế bào cơ vân khác. Pha khởi sự là do mở các kênh Na+
nhanh (gọi là nhanh vì chúng chỉ mở trong vòng vài 1/1000 giây rồi đóng lại đột ngột). Sau đó
kênh Na+
-Ca++
chậm mở ra (gọi là chậm vì chúng mở chậm hơn và tiếp tục mở trong vòng vài
1/10 giây). Trong thời gian này Na+
và Ca++
đi vào, duy trì tình trạng khử cực, tạo ra pha bình
nguyên của điện thế động. Chính các ion Ca++
đi vào trong pha bình nguyên này gây ra sự co cơ.
Rồi các kênh K+
mở ra và ion K+
đi ra ngoài tế bào cơ tim, đưa điện thế màng trở về trạng thái
nghỉ. Khi điện thế động khởi sự tính thấm của màng với ion K+
giảm nhiều và chỉ tăng nhanh trở
lại khi chấm dứt pha bình nguyên.
- Sợi cơ nút xoang nhĩ
Sợi cơ nút xoang nhĩ có điện thế màng từ -55 đến -60 mV so với -85 đến -90 mV trong sợi cơ
tâm thất. Nguyên nhân khiến điện thế màng bớt âm là do màng sợi cơ nút xoang có tính thấm tự
nhiên đối với ion Na+
và ion Ca++
. Các ion này đi vào bên trong tế bào làm cho bên trong tế bào
bớt âm hơn.
Điện thế động của nút xoang nhĩ là do:
 Các kênh natri nhanh bị bất hoạt ở điện thế nghỉ của màng nhưng Na+
vẫn thấm chậm vào
sợi cơ.
 Giữa các điện thế động điện thế màng tăng từ từ do dòng Na+
chậm cho đến khi đạt đến -
40 mV.
 Lúc này (điện thế màng khoảng -40 mV) các kênh Na+
-Ca++
bị hoạt hóa, để cho Na+
và
Ca++
đi nhanh vào TB, đặc biệt là Ca++
, gây ra điện thế động.

2. ĐHQG 2013
2
 Có thêm nhiều kênh kali mở ra trong vòng 100-150 ms sau khi các kênh Na+
-Ca++
mở,
cho phép kali thoát ra khỏi TB, làm cho điện thế màng trở về trạng thái nghỉ, và chu kỳ
tự phát xung khởi động trở lại với dòng natri chậm đi vào các sợi của nút xoang nhĩ.
 Các đường dẫn truyền liên nút và liên nhĩ dẫn truyền xung động trong tâm nhĩ. Các xung
động lan truyền từ nút xoang nhĩ đến nút nhĩ thất qua các đường dẫn truyền liên nút trước, giữa
và sau. Chúng đi từ tâm nhĩ phải qua tâm nhì trái qua một số bó sợi cơ tâm nhĩ trong đó có bó
Bachmann dẫn truyền xung động từ tâm nhĩ phải sang phần trước của tâm nhĩ trái.
 Nút nhĩ thất trì hoãn sự dẫn truyền xung động từ tâm nhĩ đến tâm thất. Xung động không đi
quá nhanh từ tâm nhĩ đến tâm thất để tâm nhĩ có thời gian đổ máu vào tâm thất trước khi tâm thất
co bóp. Nút nhĩ thất là nơi trì hoãn sự lan truyền xung động xuống tâm thất. Sự trì hoãn giữa nút
nhĩ thất và bó chung nhĩ thất là 0,09s. Vận tốc dẫn truyền trong hệ thống này chỉ khoảng 0,02
đến 0,05 m/s, tức là bằng 1/12 của sợi cơ tim bình thường. Nguyên nhân sự dẫn truyền chậm này
là do: (1) điện thế màng âm hơn nhiều trong nút nhĩ thất và bó chung nhĩ thất so với cơ tim bình
thường và (2) có ít liên kết khe giữa các TB trong nút nhĩ thất và bó chung nhĩ thất, nên sức cản
đối với dòng ion tương đối lớn.
 Sự dẫn truyền xung động qua hệ thống Purkinje rất nhanh. Các sợi Purkinje phát xuất từ nút
nhĩ thất, đi qua bó chung nhĩ thất và đi vào tâm thất. Bó chung nhĩ thất nằm ngay dưới nội mạc
tim và là nơi nhận đầu tiên xung động tim. Bó chung nhĩ thất sau đó chia thành nhánh bó phải và
nhánh bó trái.
- Điện thế động lan truyền với vận tốc 1,5-4,0 m/s, nghĩa là gấp 6 lần trong sợi cơ tim bình
thường.
- Vận tốc dẫn truyền nhanh có lẽ là do tính thấm cao của các liên kết khe giữa các TB
Purkinje.
 Hợp bào tâm nhĩ và tâm thất được ngăn cách với nhau. Tâm nhĩ và tâm thất được ngăn cách
với nhau bởi một hàng rào sợi tác dụng như chất cách điện, buộc các xung động tâm nhĩ đi vào
tâm thất qua bó chung nhĩ thất.
 Sự dẫn truyền xung động qua cơ tim có vận tốc 0,3 đến 0,5 m/s. Vì các sợi Purkinje nằm
ngay dưới nội mạc tim, điện thế động lan truyền đến phần còn lại của cơ tâm thất là từ đây. Rồi
các xung động đi qua cơ tim và cuối cùng đến bề mặt màng ngoài tim. Thời gian dẫn truyền từ
màng trong tim đến màng ngoài tim là 0,03s. Thời gian dẫn truyền từ các nhánh đầu tiên đến bề
mặt màng ngoài tim của phần đáy tim là 0,06s.
2. Điều hòa sự kích thích và dẫn truyền trong tim
 Nút xoang là nút dẫn nhịp bình thường của tim. Tần số nội tại của các vùng khác nhau của
tim được trình bày trong bảng 1.
Bảng 1. Tần số phát xung động nội tại
Nguồn gốc phát xung Lần/phút
Nút xoang 70-80
Nút nhĩ thất 40-60
Hệ Purkinje 15-40
- Nút xoang nhĩ là nút dẫn nhịp bình thường vì nó phát xung nhanh hơn các mô khác trong hệ
thống dẫn truyền. Khi nút xoang nhĩ phát xung, các xung động được truyền đến nút nhĩ thất
và các sợi Purkinje trước khi chúng phát xung theo tần số nội tại của chúng. Các mô và nút

3. ĐHQG 2013
3
xoang nhĩ sau đó tái cực cùng lúc, nhưng nút xoang nhĩ hết tăng cực nhanh hơn và phát xung
trở lại trước khi nút nhĩ thất và các sợi Purkinje tự phát xung. Đôi khi có một số mô ở tim có
tần số phát xung nhanh hơn nút xoang nhĩ, gọi là ổ lạc; chúng trở thành nút dẫn nhịp mới,
thường đó là nút nhĩ thất hay nơi bó chung nhĩ thất xâm nhập vào nội mạc cơ tim. Ổ lạc
thường làm cho các phần khác nhau của tim co thắt theo thứ tự bất thường, ảnh hưởng nhiều
đến chức năng bơm của tim.
- Blốc nhĩ thất xảy ra khi các xung động từ tâm nhĩ không đến tâm thất được. Khi bị blốc nhĩ
thất tâm nhĩ tiếp tục đập theo nhịp bình thường của nút xoang nhĩ nhưng nút dẫn nhịp tâm
thất lại nằm trong hệ Purkinje, có tần số phát xung bình thường là 15-40 lần/phút. Sau khi
blốc nhĩ thất xảy ra đột ngột, hệ Purkinje chỉ bắt đầu phát xung trong vòng 5-20 giây sau vì
trước đó nó bị kích thích bởi xung động nút xoang nhĩ và vẫn ở trong tình trạng trơ. Trong
thời gian đó, tâm thất không co bóp, có thể gây xỉu vì thiếu máu đến não. Tình trạng này
được gọi là hội chứng Stokes-Adams.
 Sự điều khiển nhịp tim và sự dẫn truyền trong tim bởi dây thần kinh tim: vai trò của dây thần
kinh giao cảm và phó giao cảm
▪ Hệ phó giao cảm (dây X) làm chậm nhịp tim. Kích thích dây thần kinh phó giao cảm đến tim
gây phóng thích acetylcholine từ các đầu tận cùng thần kinh. Acetylcholine có tác dụng sau:
- Giảm tần số phát xung của nút xoang.
- Giảm tính kích thích của các sợi cơ giữa tâm nhĩ và nút nhĩ thất.
Tần số tim giảm còn khoảng ½ khi kích thích phó giao cảm từ nhẹ đến vừa, nhưng kích thích
mạnh có thể gây ngưng tim tạm thời, dẫn đến tình trạng không có xung động đi qua tâm thất, khi
đó các sợi Purkinje phát triển tần số riêng của chúng là 15-40 lần/phút. Hiện tượng này được gọi
là “thoát tâm thất” (ventricular escape).
Cơ chế của các tác dụng của acetylcholine trên tim là như sau:
- Acetylcholine làm tăng tính thấm của các sợi nút xoang nhĩ và nút nhĩ thất với kali, gây tăng
cực các mô này và làm chúng giảm tính kích thích.
- Điện thế màng của các sợi nút xoang giảm từ -55 đến -60 mV xuống -65 đến -75 mV. Do đó
phải mất nhiều thời gian hơn để điện thế màng tăng lên đến ngưỡng tự phát xung do dòng
natri chậm trong các mô này.
▪ Kích thích hệ giao cảm làm tăng nhịp tim
Kích thích dây thần kinh giao cảm phân phối cho tim có ba tác dụng căn bản như sau:
- Tăng tần số phát xung của nút xoang nhĩ.
- Tăng tốc độ dẫn truyền xung động tim trong tất cả các nơi của tim.
- Tăng lực có bóp của cơ tâm nhĩ và tâm thất.
Kích thích giao cảm gây phóng thích norepinephrine tại các đầu tận cùng thần kinh. Cơ chế tác
dụng của norepinephrine trên tim không rõ ràng nhưng được nghĩ là do:
- Norepinephrine làm tăng tính thấm của các sợi cơ tim với Na++
và Ca++
, làm tăng điện thế
màng và làm tăng tăng tính kích thích của tim, nên nhịp tim tăng.
- Tính thấm với canxi càng tăng lực co bóp của cơ tim càng tăng.
ĐIỆN TÂM ĐỒ BÌNH THƯỜNG
Khi sóng khử cực đi qua tim, các dòng điện đi vào các mô xung quanh và một phần nhỏ của dòng điện
đi đến bề mặt cơ thể. Có thể ghi lại các điện thế do dòng điện này gây ra bằng cách gắn các điện cực
trên da ở hai bên đối diện của tim; biểu đồ ghi lại được được gọi là điện tâm đồ.

4. ĐHQG 2013
4
Đặc điểm của một điện tâm đồ bình thường
 Điện tâm đồ bình thường được cấu tạo như sau:
- Sóng P do điện thế sinh ra từ sự khử cực tâm nhĩ.
- Phức hợp QRS do điện thế sinh ra từ sự khử cực tâm thất.
- Sóng T do điện thế sinh ra từ sự tái cực tâm thất.
 Sự co thắt tâm nhĩ và tâm thất liên quan đến các sóng trên điện tâm đồ.
- Sóng P xuất hiện ngay trước sự co bóp tâm nhĩ.
- Phức hợp QRS xuất hiện ngay trước ngay sự co bóp tâm thất.
- Tâm thất tiếp tục co bóp trong vài miligiây sau khi sóng T chấm dứt.
- Tâm nhĩ tiếp tục co bóp cho đến khi tái cực nhưng không thấy được sóng tái cực tâm nhĩ trên
điện tâm đồ vì nó bị che lấp bởi sóng QRS.
Sự di chuyển của dòng điện xung quanh tim trong chu chuyển tim
Trong quá trình khử cực, dòng điện trung bình di chuyển từ đáy tim đến đỉnh tim. Quả tim được
treo lơ lửng trong một môi trường có tính dẫn điện cao nên khi một nơi của quả tim khử cực dòng điện
sẽ di chuyển từ vùng khử cực đến vùng còn phân cực. Vùng đầu tiên khử cực của tâm thất là vách gian
thất, và dòng điện di chuyển nhanh từ đây đến bề mặt nội mạc của những nơi khác của tâm thất. Rồi
dòng điện đi từ bề mặt nội mạc, mang điện âm, đến bề mặt màng ngoài tim, mang điện dương, với dòng
điện trung bình đi từ đáy đến đỉnh tim theo kiểu vòng ellipse. Điện cực đặt gần đáy tim hơn mang điện
âm và điện cực gần đỉnh tim hơn mang điện dương.
Các chuyển đạo của điện tâm đồ
 Chuyển đạo chi ghi lại điện tâm đồ từ các điện cực đặt trên hai chi khác nhau. Có 3 chuyển đạo
chi.
- Chuyển đạo I. Điện cực âm của máy đo điện tâm đồ được gắn với tay phải và điện cực dương với
tay trái. Trong quá trình khử cực tay phải âm hơn so với tay trái nên máy đo ghi dương.
- Chuyển đạo II. Điện cực âm của mấy đo điện tâm đồ được gắn với tay phải và điện cực dương
với chân trái. Trong quá trình khử cực chân trái dương hơn so với tay phải nên máy đo ghi
dương.
- Chuyển đạo III. Điện cực âm của máy đo điện tâm đồ được gắn với tay trái và điện cực dương
với chân trái. Trong quá trình khử cực chân trái dương hơn so với tay trái máy đo ghi dương.
 Chuyển đạo chi tăng cường cũng được dùng để ghi điện tâm đồ. Một hệ thống chuyển đạo khác
được sử dụng rộng rãi là chuyển đạo chi tăng cường. Với phương pháp này hai trong các chi được
nối với đầu âm của máy đo điện tâm đồ qua các điện trở, và chi thứ ba nối với đầu dương. Khi đầu
dương đặt ở tay phải đó là chuyển đạo aVR; khi đặt ở tay trái, đó là chuyển đạo aVL; và khi đặt ở
chân trái đó là chuyển đạo aVF.
 Có thể dùng chuyển đạo trước ngực để phát hiện những bất thường về điện học trong tâm
thất. Chuyển đạo trước ngực, được gọi là V1, V2, V3, V4, V5 và V6, được nối với đầu dương của
máy đo điện tâm đồ; và điện cực trung tính hay điện cực âm được nối đồng thời với tay trái, tay phải
và chân trái. QRS ghi lại ở chuyển đạo V1 và V2, gần đáy tim, thường âm và QRS ghi lại ở chuyển
đạo V3, V4, V5 và V6 gần đỉnh tim hơn, thường dương. Vì các chuyển đạo này có thể ghi sự dẫn
truyền ngay bên dưới điện cực, có thể phát hiện những thay đổi nhỏ trong điện thế của cơ tim do một
vùng nhồi máu nhỏ.
Nguyên tắc phân tích điện tâm đồ bằng phương pháp phân tích vectơ
 Có thể dùng vectơ để biểu hiện điện thế. Nhiều nguyên tắc được sử dụng để phân tích điện tâm đồ
bằng phương pháp phân tích vectơ.

5. ĐHQG 2013
5
- Dòng điện trong tim di chuyển từ nơi khử cực sang nơi phân cực và điện thế sinh ra có thể được
biểu hiện bằng một vectơ có mũi tên chỉ về chiều dương.
- Chiều dài của vectơ tỉ lệ với cường độ điện thế.
- Điện thế ở mỗi lúc có thể được biểu hiện bằng một vectơ trung bình tức thì.
 Chiều của vectơ được biểu hiện bằng độ
- Khi một vectơ nằm ngang và chỉ về bên trái của đối tượng, vectơ được xem là có chiều 0 độ.
- Từ điểm mốc 0 độ các vectơ xoay theo chiều kim đồng hồ.
- Nếu một vectơ chỉ thẳng xuống dưới, nó có chiều 90 độ.
- Nếu một vectơ nằm ngang và chỉ về bên phải của đối tượng, nó được xem là có chiều +180 độ.
- Nếu vectơ chỉ thẳng lên, nó được xem là có chiều -90 hay +270 độ.
 Trục của các chuyển đạo chi
- Chiều từ điện cực âm đến điện cực dương được gọi là trục.
- Trục của chuyển đạo I là 0 độ vì hai điện cực nằm trên mỗi cánh tay theo chiều ngang.
- Trục của chuyển đạo II là +60 độ vì cánh tay phải nối với ngực trong góc trên phải, và chân trái
nối với ngực trong góc dưới trái.
- Bằng cách phân tích tương tự trục của chuyển đạo III là 120 độ; aVR là +210 độ; aVL -30 độ; và
aVF là +90 độ.
 Phân tích vectơ đối với các điện thế được ghi lại trên các chuyển đạo
- Khi vectơ đại diện cho dòng điện trực tiếp trong tim thẳng góc với trục của một trong các chuyển
đạo chi, điện thế ghi lại trên điện tâm đồ ở chuyển đạo này rất thấp.
- Khi vectơ có hướng gần giống trục của một trong các chuyển đạo chi, gần như toàn bộ điện thế
được ghi lại trên chuyển đạo này.
 Điện tâm đồ bình thường biểu hiện các vectơ của những thay đổi điện thế trong chu chuyển
tim.
- Phức hợp QRS biểu hiện sự khử cực tâm thất, khởi sự tại vách gian thất và di chuyển về đỉnh tim
với chiều trung bình là 59 độ. Chiều này được gọi là trục điện trung bình của tâm thất.
- Sóng T của tâm thất biểu hiện sự tái cực tâm thất, khởi sự gần đỉnh tim và di chuyển về phía đáy.
Vì cơ tim gần đỉnh có điện dương sau khi tái cực và cơ tim gần đáy vẫn mang điện âm, sóng T
cùng chiều với QRS.
- Sòng P của tâm nhĩ biểu hiện sự khử cực tâm nhĩ, khởi sự tại nút xoang và lan truyền khắp mọi
phía nhưng vectơ trung bình hướng về nút nhĩ thất.
 Theo định luật Einthoven điện thế của mỗi chuyển đạo chi bằng tổng điện thế của hai chuyển
đạo chi còn lại. Phải quan sát dấu dương và âm của các chuyển đạo khi tính tổng điện thế. Thí dụ
sau đây minh họa định luật Einthoven. Chúng ta giả định tay phải - 0,2 mV so với điện thế trung
bình của cơ thể, tay trái + 0,3 mV và chân trái + 1,0 mV. Do đó chuyển đạo I có điện thế 0,5 mV vì
đây là sai biệt giữa -0,2 mV ở tay phải và 0,3 mV ở tay trái. Tương tự, chuyển đạo II có điện thế 1,2
mV và chuyển đạo III có điện thế 0,7 mV. Như vậy tổng điện thế trong chuyển đạo I và III bằng
điện thế trong chuyển đạo II.
 Giới hạn bình thường của điện thế và thời gian
- Điện thế và thời gian bình thường của sóng P, phức hợp QRS và sóng T
Khi đo điện tâm đồ bằng cách mắc điện cực trên tay và chân:
 Phức hợp QRS: điện thế 1,0 -1,5 mV, thời gian 0,06-0,10s.
 Sóng P: điện thế 0,1- 0,3 mV, thời gian 0,08-0,11s.
 Sóng T: điện thế 0,2 đến 0,3 mV, thời gian 0,20s.

6. ĐHQG 2013
6
- Khoảng cách P-Q hay P-R trên điện tâm đồ bình thường bằng 0,12s-0.20s và là thời gian giữa
lúc bắt đầu sóng P và lúc bắt đầu sóng QRS; nó biểu hiện thời gian giữa lúc bắt đầu co bóp tâm
nhĩ và lúc bắt đầu co bóp tâm thất.
- Khoảng cách Q-T bình thường bằng 0,35s-0.41s, là thời gian từ lúc bắt đầu sóng Q đến lúc chấm
dứt sóng T. Đó là thời gian co bóp tâm thất.
- Có thể xác định tần số tim bằng khoảng thời gian giữa hai lần đập.
BẤT THƯỜNG VỀ CƠ TIM VÀ MẠCH VÀNH TRÊN ĐIỆN TÂM ĐỒ
Mỗi sự thay đổi trong sự dẫn truyền xung động qua tim đều làm thay đổi điện thế xung quanh tim, dẫn
đến sự thay dổi trong các sóng điện tâm đồ. Do đó có thể phát hiện phần lớn các bất thường của cơ tim
bằng cách phân tích điện tâm đồ.
 Lệch trục điện tim về bên trái (ngược chiều kim đồng hồ)
- Thay đổi trong vị trí quả tim. Khi thở ra hay khi nằm chất chứa trong ổ bụng ép lên trên cơ
hoành.
- Sự tích tụ mỡ bụng cũng ép lên phía tim.
- Blốc nhánh trái, khi xung động lan truyền qua tâm thất phải nhanh gấp 2-3 lần qua tâm thất trái.
Do đó thất trái khử cực lâu hơn thất phải và vectơ điện tim chỉ từ phải sang trái.
- Dày thất trái do tăng huyết áp, hẹp van ĐMC hay hở van ĐMC.
 Lệch trục điện tim về bên phải (cùng chiều kim đồng hồ)
- Hít vào
- Đứng
- Thiếu mỡ bụng
- Blốc nhánh phải
- Dày thất phải
 Điện thế bất thường của QRS
- Dày thất làm tăng điện thế QRS. Khi tổng điện thế QRS trên 3 chuyển đạo chi lớn hơn 4mV, đó
là tình trạng tăng điện thế QRS. Nguyên nhân thường gặp nhất là dày thất phải hoặc trái.
- Những trường hợp làm giảm điện thế QRS
o Nhồi máu cơ tim với hậu qảu là khối lượng cơ tim giảm. Tình trạng này cũng làm chậm
dẫn truyền qua tim và làm giảm lượng cơ tim khử cực ở mỗi thời điểm. Do đó điện thế
QRS giảm và thời gian QRS kéo dài.
o Những tình trạng xung quanh tim khiến điện thế tim bị giảm như trong tràn dịch màng
tim và tràn dịch màng phổi. Khi đó các chất dịch này dẫn truyền dòng điện quanh tim và
ngăn dòng điện đi đến bề mặt da. Khí phế thũng cũng làm giảm sự dẫn truyền điện thế
tim vì lượng khí dư thừa trong phổi có tác dụng cách điện đối với tim.
 Thời gian bất thường
- Nguyên nhân thường gặp gây QRS giãn rộng là chậm dẫn truyền qua thất. Điều này xảy ra ở quả
tim phì đại hay giãn nở buồng tim và làm tăng thời gian QRS.
- Blốc dẫn truyền xung động trong hệ Purkinje kéo dài thời gian QRS vì thời gian khử cực tăng
trong một trong hai tâm thất.
 Dòng điện tổn thương
Một phần của tim lúc nào cũng khử cực và dòng điện đi từ vùng khử cực đến các vùng phân cực của
tim được gọi là dòng điện tổn thương. Một số những bất thường có thể gây dòng điện tổn thương là:
- Chấn thương cơ học
- Quá trình nhiễm trùng làm tổn thương màng cơ tim

7. ĐHQG 2013
7
- Thiếu máu mạch vành
Có thể xác định trục dòng điện tổn thương trên ĐTĐ. Khi một phần của tim bị tổn thương và tạo ra
dòng điện tổn thương, thời điểm duy nhất mà điện thế tim trở về bằng 0 là lúc chấm dứt phức hợp
QRS vì tất cả quả tim đều khử cực ở thời điểm này. Trục dòng điện tổn thương được xác định như
sau:
1. Đầu tiên xác định điểm J, là điểm điện thế bằng 0 ở cuối phức hợp QRS.
2. Xác định mức chênh đoạn T-P so với điểm J trên 3 chuyển đạo chi.
3. Đánh dấu điện thế trên trục của 3 chuyển đạo chi để xác định trục của dòng điện tổn thương
và chú ý là đầu âm của vectơ có nguồn gốc từ vùng vị tổn thương của tâm thất.
Có thể chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp thành trước và sau trên ĐTĐ. Dòng điện tổn thương cũng
giúp xác định tình trạng nhồi máu ở phần trước hay phần sau quả tim. Một dòng điện tổn thương âm tìm
thấy trên một trong các chuyển đạo trước ngực chỉ ra là điện cực đó đang ở trong một vùng có điện thế
âm nhiều và dòng điện tổn thương có nguồn gốc ở thành trước tâm thất. Trái lại đoạn T-P dương tính so
với điểm J chỉ ra sự hiện diện của nhồi máu thành sau tâm thất.
 Bất thường về sóng T
Bình thường đỉnh của tâm thất tái cực trước đáy tâm thất, và sóng T có trục điện trung bình có chiều
giống như của sóng QRS. Có nhiều trường hợp làm thay đổi trục điện của sóng T.
- Trong blốc nhánh một trong hai tâm thất co thắt trước tâm thất kia. Tâm thất co thắt trước sẽ tái
cực trước và điều này gây lệch trục sóng T. Do đó blốc nhánh trái khiến trục sóng T lệch phải.
- Khi sự khử cực đáy tim bị rút ngắn, đáy tim tái cực trước đỉnh tim, gây T đảo ngược. Nguyên
nhân thường gặp nhất của sự rút ngắn khử cực là tình trạng thiếu máu nhẹ ở đáy tâm thất.
 Rối loạn nhịp
- Kích thích nút dẫn nhịp gây nhịp xoang nhanh (>100 lần/phút). Nguyên nhân gây nhịp xoang
nhanh:
o Tăng thân nhiệt
o Kích thích giao cảm, TD sau khi bị mất máu và gây kích thích giao cảm qua cơ chế
thụ thể áp suất
o Ngộ độc (TD ngộ độc digitalis)
- Kích thích dây X gây giảm nhịp tim (< 60 lần/phút). Kích thích dây X gây giảm nhịp vì bài tiết
chất trung gian thần kinh là acetylcholine. Trong hội chứng xoang cảnh quá trình xơ vữa khiến
thụ thể áp suất trong thành động mạch trở nên nhạy cảm quá mức. Kết quả là ép cổ từ bên ngoài
làm cho mảng xơ vữa kích thích thụ thể áp suất, rồi kích thích dây X và gây nhịp chậm.
- Blốc nhĩ thất là tình trạng xung động từ nút xoang bị blốc trước khi đi vào cơ tâm nhĩ. Trường
hợp này sóng P có thể bị QRS che lấp và tâm thất đập theo một nhịp thường bắt nguồn từ nút nhĩ
thất. Nguyên nhân gây blốc nhĩ thất:
o Thiếu máu nút nhĩ thất hay bó chung nhĩ thất
o Chèn ép nút nhĩ thất do mô làm sẹo hay những phần bị canxi hóa
o Viêm nút nhĩ thất hay bó chung nhĩ thất (viêm cơ tim, bệnh bạch hầu hay thấp tim)
o Kích thích mạnh dây X
- Co bóp sớm là do ổ lạc, trong nhĩ, nút nhĩ thất hay thất, sinh ra xung động tim bất thường.
Nguyên nhân ổ lạc:
o Thiếu máu tại chỗ
o Kích thích cơ tim do ép mảng canxi hóa
o Tình trạng ngộ độc kích thích nút nhĩ thất, hệ Purkinje hay cơ tim (thuốc, nicotin, cà-
phê)

8. ĐHQG 2013
8
- Nhịp nhanh kịch phát là tình trạng nhịp tim tăng nhanh theo đợt rồi sau vài giây, phút hay giờ, sẽ
trở lại bình thường. Nguyên nhân là hiện tượng vào lại.
- Rung thất là tình trạng loạn nhịp nguy hiểm nhất. Một xung động kích thích một phần tâm thất
rồi một phần khác, làm cho nhiều phần co thắt cùng lúc trong khi những phần khác giãn ra. Do
đó xung động lan truyền xung quanh tim thành cử động vòng.
o Tăng chiều dài đường dẫn truyền xung quanh tâm thất. Khi xung động trở lại nơi
phát xuất ban đầu nơi này không ở trong tình trạng trơ và xung động tiếp đi vòng
quanh tim. Xảy ra ở tim giãn nở hay bệnh van tim.
o Giảm vận tốc dẫn truyền. Khi xung động chậm lan truyền quanh tim cơ tim không
còn ở trạng thái trơ nên bị kích thích trở lại. Xảy ra ở trong hệ Purkinje khi cơ tim bị
thiếu máu hay nồng độ K+ trong máu cao.
o Thời gian trơ của cơ ngắn lại. Xung động kích thích lặp đi lặp lại khi lan truyền
quanh tim. Xảy ra khi chích norepinephrine hay kích thích điện lặp đi lặp lại.
Phá rung là làm cho tất cả các vùng của tâm thất trở nên trơ.
- Rung nhĩ có nguyên nhân thường gặp là nhĩ phì đại do tổn thương van tim. Nhĩ không co thắt
hữu hiệu và khả năng bơm của tâm thất giảm 20-30%. Cuồng nhĩ là do một xung động lan truyền
vòng quanh tâm nhĩ khiến nhĩ co thắt 250-300 lần/phút nhưng sự co thắt yếu do bên này co thì
bên kia giãn.