osteosentez sonrası akut enfeksiyonlar

1. DR. GÖKHAN TEVFİK ATEŞ
YRD. DOÇ. DR. M. EMRE BAKİ
EFORT 2012 VOLUME12

2. AKUT POSTOPERATİF OSTEOMİYELİT
(APO)
 İmplantta ve veya yumuşak dokuda enfeksiyon
 Ostesentezden sonra enfeksiyonun ortaya çıkış
zamanına bağlı olarak kemikte de enfeksiyon
oluşabilir
 Kaynaklara göre akut ile kronik arasındaki zaman 4 ile
12 hafta arasıda değişir

3. AKUT POSTOPERATİF OSTEOMİYELİT
 Tablo
 Şu ana kadar, 1% den %55 kadar değişiklik gösteren,
osteosentezi takiben gelişen osteomyelit hakkında
güvenilir bir oran bilgisine sahip değiliz.
 APO,ortopedide, travma ve operative stabilizasyon
veya elektif ameliyat sonra görülen en ağır
komplikasyonlardan biridir.

4. AKUT POSTOPERATİF OSTEOMİYELİT
 Figür 1

5. AKUT POSTOPERATİF OSTEOMİYELİT
 Yıldan yıla daha fazla operasyonlar yapıldığı için
enfeksiyon sayıları sürekli artış göstermekte
 Her postoperatif enfeksiyon hasta için potansiyel
felaket demektir
 Buna ek olarak, toplum için maliyet sonuçları
500,000,00euro ya kadar artmakta

6. AKUT POSTOPERATİF OSTEOMİYELİT
 Robert Koch Institute’ne ve Centre for Disease Control
‘e göre, bu olayların yaklaşık %30u önlenebilirdi
 Her durumda, en erken operatif revizyonlar kronik
osteomyeliti önlemede iyi sonuçlar getirecektir

7. PATOGENEZ
 Osyeomyelit konağın immun cevabındaki yerel ve
sistematik bozuklukların kombinasyonu ile oluşur
 Bu bir yumuşak deri problemi, nekrotik kemik veya
immun sistemdeki bir baskılama olabilir
 Bunlardan farklı olarak, bakterinin sayısı ve hastalık
oluşturma derecesi enfeksiyon oluşumundaki önemli
faktörlerdir.

8. PATOGENEZ
 NOTE:
 bakteri olmadan APO meydana gelmez. Ama
bakterinin varlığı her zaman kemik enfeksiyonu
olacağı anlamına gelmez

9. SİSTEMİK RİSK FAKTÖRLERİ
 İmplant alerjisi
 Sıklıkla bu enfeksiyon tanısında gecikmeye yol açar
 Ama metal alerjisi olan hastalarda ameliyat yeri
enfeksiyonu, normal hastalara göre daha yaygındır
 Osteosentezden sonra Cr ve Nikele alerjisi olan
vakalarda, kontrol grubuna göre %2 olan ameliyat yeri
enfeksiyonu %13 oranınlarına yükselmiş olduğu
kanıtlanmıştır

10. SİSTEMİK RİSK FAKTÖRLERİ
 Konağın yaşı ve immun durumu
 Dm
 Vücut kitle endeksi >30
 Kronik hipoksi
 Alkol suistimali
 Malignensi
 Sigara içimi (en önemli faktör)

11. LOKAL RİSK FAKTÖRLERİ
 Damarsal bozukluk
 Lokal travma bağlı
 Arter yaralanmasıyla travmaya bağlı
 Kronik aterosklerotik hastalığa bağlı
 Venöz tıkanıklık sendromu
 Kronik lenfödem
 Radiyofibrosis
 Operasyon alanında multiple skarlar

12. LOKAL RİSK FAKTÖRLERİ
 İmplant kaynaklı
 Elek ve konen 1957 de derideki yarada yabancı cisim
olmadan pürülan enfeksiyon üretilebilmesi için
1 000 000 bakteriye ihtiyaç olduğunu ispat etti
 Bu sayı ipek sütür bulunan deride dramatik olarak 100
bakteriye kadar düşer

13. LOKAL RİSK FAKTÖRLERİ
 Yapılan çeşitli çalışmalardan bilindiği üzere kontamine
olmuş insutu implantlar tekrar steril edilmez
 figür2

14. MİKROBİYOLOJİ
 Doku örnekleri sinüs drenajı veya operasyon esnasında
Kültür çubuğu ile daha iyi olarak, genellikle ponksiyon
ile alınmalıdır
 Birden fala alınmış örnek daha iyi sonuçlara
ulaşılmasını sağlar

15. MİKROBİYOLOJİ
 Bakteriler yavaş üreyen organizmalar olduğundan
sonuçları almak 2 haftaya kadar uzayabiliceğinden asla
sonuçları bekleme
 Böyle bir gecikme kabul edilemez.

16. MİKROBİYOLOJİ
 Bakteri biofilm üretimine çok erken başladıklarından
artık bizim düşmanımız değiller
 Çokça bilinen “sessile” (sapsız) türleri yıllarca hayatta
kalabilir
 İstedikleri zaman biofilmi terkedip, planktonik( sistem
suyu içinde serbest halde yüzebilen) şekle kendilerini
sokup tekrarlanan enfeksiyon ve septik metastaz ile
aktifleşebilirler.

17. MİKROBİYOLOJİ
 Sapsız türlerine etki eden antibiyotikler bakteriye
kolaylıkla erişemezler
 Ancak genç biofilmdekilere erişebilirler.
 Biofilm altında güvendedirler ve metabolizmalarını
down-regulate etmişlerdir.
 Bundan dolayı olabildiğince erken şekilde operasyonla
müdahele etmek önemlidir

18. MİKROBİYOLOJİ
 Tablo2
 Son 5 yıl içindeki hastalarımız tabloda bakteriyel
yüklenmeye göre listelendiği şekilde türlere
ayrılmıştır.
 Hastaların yaklaşık %12si mix enfeksiyonludur

19. MİKROBİYOLOJİ
 İlginçtir, kronik osteomiyelit ile karşılaştırıldığında
akut osteomyelitte yüksek dirençli organizmalar
nadirdir
 Bu yüzden, hastayı olabildiğince erken opere et ve onu
uzun süre hastanelerde sürünmesini engelle.

20. MİKROBİYOLOJİ
 Lokal veya sistematik anitibiyotikler, tedavi edici
rejimde sadece destekleyici terapi olarak işlev görürler.
 Ancak radikal bir debirdman ameliyatından sonra
etkili olurlar

21. BUNLARA DİKKAT
 Akut durumlarda asla mikrobiyolojik sonuçları
bekleme
 Kronik durumlarda her zaman ameliyat etmeden
önce bekle, septik şiddetlenmeler hariç.
 Eski sonuçlara inanma, ikinci bir organizma (mix
enfeksiyon) 12-14 gün sonra gelişmiş olabilir.

22. BUNLARA DİKKAT
 Organizmalardan çok implantlar APO ve yara yeri
enfeksiyonunu tedavide problem oluşturur.
 Organizmların olmadığı durumlardaki klinik
enfeksiyonlarda: enfeksiyon gibi tedavi et,
 Nadiren oluşabilecek tüberkülozu düşün.
 Negatif sonuçlar enfeksiyonu dışlamaz

23. APO TANISI
 Tablo3
 Post operatif enfeksiyonları teşhis etmek için birçok
klinik işaret vardır. Çoğu zaman bütün işaretler
gözükmez.
 Teşhiste harcanan çok fazla zaman hasta için sadece
zararlı bir gecikmeye sebep olur. Ve cerrahı daha
büyük bir belirsizliğe sürükler

24. APO TANISI
 Xray: her durumda
 Metalde gevşeme , malpozisyon bir enfeksiyonu taklit edebilir
ona benzeyebilir
 Laboratory bulguları:CRP
 Il-6 hiçbir avantaj göstermez ama daha pahalıdır.
 procalcitonin yara yeri enfeksiyonu için bir belirti
değildir ama genel septik durumlar için göstergeçtir.

25. APO TANISI
 Klinik işaretler,
 Bunlar en önemli ve güvenilir faktörlerdir.
 Eger operasyonda kararsızsan kuralı takip et. Bunlar ;
 Ağrı öncekinden daha kötü
 Şişme
 Kızarma lokal ısı artışı
 Azalmış fonksiyon
 Opersayondan sonra 3 gün devam eden subfebril ve
febril durum

26. APO TANISI
 MRI
 Postop 6 haftada enfeksiyon ve postoperatif durumu
ayırmak zor olduğundan akut enfeksiyonlarda iyot
endikedir
 bundan daha fazla olarak her implant ekranda artefakta
neden olur
 CT taraması: endikasyon yok
 Scintigrafi: Operasyonun kısa bir süresinde kullanışsız
 PET: endikasyon yok

27. TEDAVİ TEMEL İLKELERİ
 Eğer şüphedeysen hastayla görüş. Revizyon geç kalınmış
revizyondan çok daha iyidir ve bunu hemen anında yap.
 Eğer APO teşhis edilmişse bunu acilen gerekli bir
operasyon olarak düşün.
 Kesikleri gerekli olduğu kadar uzun yap her zaman temiz
alanlardan gel. Minimal invaziv revizyon genelde zararlı
 Antibiyotikler ancak radikal debridmandan sonra yardımcı
olur.

28. TEDAVİ TEMEL İLKELERİ
 Asla ölü kemiği veya sequestrayı insutu bırakma.
 Asla flebi enfekte olmuş yer veya ölü kemik üzerine koyma.
 Konservatif tedavi asla önerilmez
 Radikal decridman demek sinirler ve damarlar hariç bütün
enfekte olmuş kısımları kesip almak demektir,
 İkinci defa bir bak kontrol et

29. HASTA BİLGİLENDİRME
 APO’da derialtında bekleyen problemlerin ne olduğunu asla önceden
bilemezsin.
 Hastayı her olasılık için bilgilendir ki seni intraoperatif kararlarında
özgür bıraksın.
 Ciltte iyileşme problemleri
 Rekürren enfeksiyon
 İmplant çıkarımı
 Reosteosentez
 Eksternal fikastör
 Segmental rezeksiyon
 Damar ve sinir lezyonları
 Blood substitute
 Kanama tromboz emboli

30. HASTA BİLGİLENDİRME
 APO’da iki amaç vardır
 Enfeksiyonu kontrol etmek
 İmplantı orda tutmaya çalışmak
 Her zaman enfeksiyonu kontrol etmenin implantı
korumaktan daha önemli olduğunu farkında olmamız
lazım.
 Eğer şüphedeysen, metali almaya çalış bikere dene.
 Eğer enfeksiyon durmazsa hızlıca çıkar ve ikinci olarak
kemik rekonstruksiyonuna başla

31. RADİKAL DEBRİDMAN
 Kapanamayan büyük bir yara meydana getirmek için dünya
çapında bir korku var.
 Plastik rekonstruktif cerrahi ile yaklaşık olarak her yara
kapatılabildiğinden bu kabul edilemez bir kusur.
 VVSnumerousvakum sealing ler zarar verici.
 İlk revizyonu yapan cerrah hasta için gidişatı belirler.
 Fazla doku almak hasta için daha iyidir.

32. RADİKAL DEBRİDMAN
 IM ÇİVİLER
 Eğer çiviler insitu da bırakırsan Radikal debridman
mümkün olmaz.
 Bu sadece çivinin giriş noktasında olan derialtı
enfeksiyonlarda veya kilitli vidalarda mümkün olabilir.
 Sadece bir kere dene bırak.

33. RADİKAL DEBRİDMAN
 Diğer bütün durumlarda çiviyi çıkar,
 Oyma sonrasında düşük basınçlı jet lavaj kullan ve
medüller kaviteye lokal antibiyotik koy.
 Oymayı çivinin çapından 1,5mm geniş yap
 Tüm bu vakalarda kırık hattını yeterince açmak
subkutaöz dokunun ayrılmasını önler.

34. RADİKAL DEBRİDMAN
 Kemikte püy bulunan ileri derece septik vakalarda asla
oyma işlemi yapılamaz.
 Enfekte bölgeye yakın eklemlerde oyma işleminin
endikasyonu yoktur, çünkü oyma işlemi sadece kanalı
debride eder

35. RADİKAL DEBRİDMAN
 Sonrasında 3 adet rekonstruksiyon seçeneği bulunur;
 1- Eksternal fikastör ile değiştir (güvenli method) ikincil
olarak çivi
 2- İlk olarak çivi ile reosteosentez( taviseye edilen sadece
kazadan sonra kısa zaman geçmiş hafif vakalarda )
 3-K teli ile takviye edilmiş pmma çivisi ile geçici
stabilizasyon, 4 hafta sonra yeni çivi ile reosteosentez
tavisye edilen
 fig5

36. RADİKAL DEBRİDMAN
 PLAKLAR
 Kemik ve metal yüzleri arasında radikal debridman plak
olsa dahi mümkün değildir.
 Bundan dolayı en güzel yöntem plağı çıkarmaktır.
 Mümkün olan en iyi deridmanı yerine getirebilemek
için plak altındaki kemik vaskularizasyonunu daha iyi
değerlendirmeye imkan sağlar
 Hatta mıpo vakalarında ilk insizyondan açılmaz.
 Hepsini içericek büyük kesi yapılır

37. RADİKAL DEBRİDMAN
 Radikal debridmanı takiben infeksiyon riskini
azaltmak içi çeşitli seçenekler mevcuttur
 İmplantasyonu takiben kısa zamanda erken
enfeksiyonda plak insutu bırakılır.
 Fakat eğer ek eklem enfeksiyonu varmı diye her zaman
kontrol edilir.
 Genellikle jet lavage kullanılır.
 Plağa direk olarak lokal antibiyotik yerleştirilir ve
insizyon kapatılır.
 Rekürren enfeksiyonlarda plak çıkarılır.

38. RADİKAL DEBRİDMAN
 Plağı çıkar tarif edilen gibi her şeyi temizle.
 Tüm vida deliklerinin enfekte olduğu ağır vakalarda
keskin küret ve diril ile debride edilmeli.
 Sonrasında anitibiyotik ile kombine edilmiş plaklar ile
osteosentez uygulanır

39. RADİKAL DEBRİDMAN
 Plağı çıkar ve eksternal fiksatör ile değiştir.
 Radikal debridman yapılmalı.
 Lokal antibiyotik uygulandıktan sonra insizyon
kapatılır

40. RADİKAL DEBRİDMAN
 Segmental kemik defekti olan hastalarda kemik
rekonstruksiyonu ikincil olarak yer alır.
 Spacer kullanmak akıllıca olur ve 4 hafta beklenir.
 Buzaman kadar Kemik grefti dahil edilmesi için çok
yüksek bir etki gücü olan masquelet mebmran meydana
gelir
 Geniş defektlerde seçenekler segmental transfer yada
serbest fibula grefti en kabul edilen prosedurdur.

41. RADİKAL DEBRİDMAN
 Serbest vidalar
 İlk revizyonda daima çıkarılmalıdır