Bakteriyel keratit

1. BAKTERİYEL KERATİTLER
Arş. Grv. Dr. Hüseyin KAYABAŞ
Dr. Öğt. Üyesi Dr. İbrahim Ethem AY
AFYONKARAHİSAR SAĞLIK BİLİMLERİ ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ
GÖZ HASTALIKLARI

2. GENEL
Kornea koruyucu bir role sahip
olmanın yanı sıra gözün optik
gücünün yaklaşık dörtte üçünden
sorumlu olan karmaşık bir yapıdır.
Normalde korneada kan damarı
yoktur
Besin sağlanması ve metabolik
ürünlerin uzaklaştırılması ön
tarafta göz yaşı ve arka tarafta
aköz humör aracılığıyla
olmaktadır.
Kornea vucüttaki en yoğun
innervasyona sahip olan dokudur
ve abrazyon ve büllöz keratopati
gibi durumlar ile birlikte belirgin
ağrı fotofobi ve refleks
lakrimasyon olması bununla
ilişkilidir

4. Kornea Yapısı
• Epitel keratinize olmayan çok katlı skuamöz
yapıdır
• Bowman tabakası stromanın yüzeyel hücre
içermeyen tabakası olup kollajen liflerden
oluşmaktadır
• Stroma korneal kalınlığın %90 ını
oluşturmaktadır. Stromada skar oluşabilir ama
hasarı takiben rejenere olmaz

5. Kornea Yapısı
• Descemet mebranı stromal kollajen liflere sıkı
komşulukta bulunan kollajen liflerin ağ yası
oluşturmasıyla meydana gelmektedir. Rejenerasyon
özelliğine sahiptir
• Endotel tek katlı poligonal hücrelerden oluşmaktadır.
Endotelyal hücreler fazla sıvıyı stromadan dışarı
pompalyarak yaşam boyunca jorneayı korur
• Stroma ve descemet mebranı arasında bulunan altıncı
kornea tabaksı (dua tabakası) tarif edilmektedir , bazı
araştırmacılar bu tabakanın daha önceden tarif edilmiş
posterior stromanın devamı olabileceğine
inanmaktadır.

6. PATOGENEZ
• Bakteriyel keratitler sıklıkla oküler savunma
sisteminin bozulduğu durumlarda gelişir.
• Ama bazı ağır konjonktivit ile ilişkili Neisseria
gonorrhoeae, Neisseria meningitidis,
Corynebacterium diphtheriae ve Haemophilus
influenzae içeren bakteriler sağlıklı kornea
epitelini geçebilmektedir.
• Bu enfeksiyonlarin bakteriel ve fungal
enfeksiyonlari birlikte içerebilen polimikrobiyal
enfeksiyonlar olabilecegini hatırlamak önemlidir.

7. Sık patojenler
• Pseudomonas aeruginosa her yerde bulunabilen
gastrointestinal sistemde ortak yasayan gram
negatif basil (rod) dir.
• Enfeksiyonu tipik olarak agresif olup %60 dan
daha fazla kontakt lens ile iliskilidir.
• Staphylococcus aureus sık görülen gram pozitif ve
koagülaz pozitif olup burun, cilt ve konjonktivada
normalde de bulunmaktadir. Keratitleri fokal, iyi
sınırlı beyaz veya sarı-beyaz infiltratlar şeklinde
olma eğilimindedir

8. Kontakt Lens kullanımı ilişkili
Pseudomomas aeruginosa keratiti

9. Kontakt Lens kullanımı ilişkili
Pseudomomas aeruginosa keratiti

10. Stafilococus Aureus keratiti

11. Sık patojenler
• Streptococ: S. Pyogenes boğaz ve vajinada
normalde bulunan sık gram pozitif bakteridir.
S. pneumoniae (pneu-mococcus) üst solunum
yollarinda sıklıkla bulunan gram pozif
bakteridir. Streptokok enfeksiyonları sıklıkla
agresiftir.

12. Risk faktörleri
• Kontakt lens kullanimi, özellikle uzun süreli
kullanım en önemli risk faktörüdür.
• Lens yüzeyine bakteriyel tutunma ve korneal
epitelde hipoksi ve minör travmaya sekonder
gelistiği düşünülmektedir.
• Rijid gaz geçirgen kontakt lens ve diğer tip lens
kullanıcılarına göre yumusak kontakt lens kul-
lanıcıları daha yüksek risk taşımaktadir.
• Enfeksiyon sıklıkla kötü lens hijyeniyle görülse bile
çok titiz kullanim ve günlük kullan at lenslerde de
görülebilmektedir.

13. Risk faktörleri
• Travma, refraktif cerrahi (özellikle LASIK -
laser-asited in situ keratomileusis), bakteriyel
enfeksiyonlarla ilişkili bulunmuştur ve atipik
mikobakteriler ile gelistiği gösterilmiştir.
• Gelişmekte olan ülkelerde tarımsal hasarlar en
önemli risk faktörüdür ve fungal enfeksiyonlar
düşünülmelidir.

14. Risk faktörleri
• Oküler yüzey hastalığı herpetik keratitler,
büllöz keratopati , kuru göz, kronik blefarit,
trikiyazis ve entropiyon, açıkta kalma, ağır
alerjik göz hastalığı ve korneal anestezi gibi.
• Diğer faktörler lokal ve sistemik
immünostpresyon, diyabet ve vitamin A
yetmezligini içerir.

15. • Kontakt lens kullanıcısı olan,
ağrılı kırmızı göz ve görme
bulanıklığı ile gelen
hastalarda bakteriyel korneal
ülserason mutlaka
dışlanmalıdır.

17. Klinik bulgular
• Kliniğe geliş ağrı ile birlikte
fotofobi, görme bulanklığı ve
mukopürülan veya pürülan
akıntıdır

18. BULGULAR
• Geniş bir alan içeren infiltrat ile epitel defekti
ve belirgin kornea çevresi enjeksiyon
• Stromal ödem, Descemet membranında
foldlar ve anterior üveit sıklıkla hipopiyon ile
birlikte ve orta-ağır keratitte posterior sineşi.
Etkilenen stroma ile birlite endotelde plak
benzeri keratik presipitatlar gelişebilir.
• Orta-ağır olgularda kemozis ve kapak ödemi.

19. Bulgular
• Özellikle Pseudomonas enfeksiyonunda ağır ülserasyon
descemetosel olusumu ve perforasyona neden olabilir
• Özellikle ağır perilimbal injeksiyonla bilikte sklerit
gelişebilir.
• Perforasyon olmadan endoftalmi nadirdir.
• İyileşme göstergeleri genellikle kapak ödemi ve
kemozisde gerileme, epitelyal defektte küçülme,
infiltrat yoğunluğunda azalma ve ön kamara
bulgularında azalmadır.
• Vaskülarizasyon ile ağır skar geride kalabilir. Opasiteye
ek olarak irregüler astigmatizma görmeyi sınırlayabilir.

20. BULGULAR
• Korneal hassasiyetin azalması Özellikle başka
önemli risk faktörü yoksa nörotrofik
keratopatiyle ilişkili olabilir. Hassasiyet aynı
zamanda kronik yüzey hastalığı, herpetik
keratit ve uzun süreli kontakt lens kullanımı ile
azalabilir.

21. AYIRICI TANI
• Ayırıcı tanı diğer mikroorganizmalara bağlı
keratitler (fungus, acanthamoeba, stromal
herpes simpleks keratitleri ve mikobakteri),
marjinal keratitler, kontakt lens ile iliskili steril
inflamatuar korneal infiltratlar, periferal
ülseratif keratit ve toksik keratitleri içerir.

22. Özeteleyecek olursak
• Semptomlar
– Ağrının derecesi
– Kızarıklık, akıntı
– Bulanık görme, fotofobi
– Semptomların süresi

23. Özeteleyecek olursak
• Oküler risk faktörleri
– Kontakt lens kullanımı öyküsü
• kullanma süresi,
• lens ile uyuma,
• kontakt lens hijyen kurallarına uyum,
• kontakt lenslerin musluk suyu ile yıkanması,
• lens ile yüzme,
– Travma
• organik materyaller (ağaç dalı, toprak gibi),
• kesici cisimler veya geçirilmiş kornea refraktif cerrahi,

24. Risk fakörleri
– Oküler yüzey problemleri;
• kronik blefarit,
• keratokonjonktivitis sikka,
• rekürren Herpetik keratit,
• skatrizan konjonktiva hastalıkları (oküler pemfigus,
Steven Johnson sendromu gibi),
– Topikal ilaç kullanımı;
• topikal antibiyotik ve topikal steroidlerin sorgulanması

25. • Sistemik problemler
– Bağışıklık sistemini zayıf düşüren hastalık ve
tedaviler (malignite, diyabet, steroidler,
antineoplastikler gibi)
– İlaç alerjilerinin sorgulanması

26. • Görme keskinliği
• Hastanın genel görünümü, cilt problemleri, yüz muayenesi
• Glob pozisyonu
• Göz kapaklarının yapısı ve fonksiyonu (entropiyon,
ektorpiyon, trikiazis, lagoftalmus)
• Konjonktiva
• Nazolakrimal system
• Kornea duyarlılığı
• Biyomikroskopi
– Kapak kirpikli kenarı ve kapak altı
– Konjonktiva
– Skleral tutulum

27. • Kornea
– Lezyonun yeri, boyutları
– Stromal infiltratın derinliği ve büyüklüğü
• Ön kamara
– Derinliği, enflamasyonu, hücre ve flare,
– Hipopiyon, fibrin, hifema
• Ön vitreus
• Etyoloji icin ipucu sağlaması yönünden diğer
göz muayenesi

28. Kayıt
• Dijital fotoğraf veya çizim ile lezyon
özelliklerinin kaydedilmesi.

29. ARAŞTIRMALAR
• Korneal kazıma küçük infiltratlarda özellikle
epitel defekti olmayan tek ve görsel akstan
uzak olanlarda gerekmemektedir.

31. ARAŞTIRMALAR
Prezervan içermeyen topikal anestetik uygulanir
(prezervanlar kültürde bakteri üremesini
azaltabilir). Bir damla %0.5 proksimetakain
genellikle yeterlidir ama tetrakain daha fazla
bakteriostatik etkiye sahiptir.
Kazıma tek kullamalık kazıma bıçaklari ile, daha
büyük çaplı bükülmüş uçlu (örnegin 20- veya 21
gauge) hipodermik iğne, veya steril spatula
(örnegin Kimura) ile alınabilir.

32. ARAŞTIRMALAR
• En kolay yol plate kazima için jel yüzeyi
bozmaksızın spatula ile yapmaktir. Eğer yeni
spatula uygun değilse her örnek için tek
enstürman kazımalar arasinda alev sterili-
zasyon yöntemi (5 saniye ısıtma, 20-30 saniye
dondurma) ile sterilize edilebilir.
• o Alternatif olarak yeni bistüri bıçak veya iğne
her geçişte kullanilabilir. Kalsiyum aljinat
çubukları da tatmin edici olabilir.

33. ARAŞTIRMALAR
• Kazımadan önce ülserin yüzeyinden gevşek
mukus ve nekrotik doku uzaklaştırılmalıdır.
• Lezyonun sınırlarından ve tabanından kazıma
yapılır

34. ARAŞTIRMALAR
• Bir veya iki cam slayt üzerine ince bir yayma
Gram boyama dahil mikroskopi için Kalemle
isaretlemek için slaytın bir yüzeyi bir ucunun bir
tarafında belirlenir (geleneksel olarak
yukarı). Numunenin birkaç dakika oda
sıcaklığında havada tutulurak kurumasina izin
verilir sonra slayt taşıyıcısına yerleştirilir.
• Her kültür için tekrar kazıma jel yüzeyi
bozmamaya dikkat edilerek yapılır ve örnekler
kültür ortamına ekilir

35. • Rutinde baslangiçta kanlı, çikolata ve
Sabouraud agar kullanilir ve örnekler
laboratuvara taşınıncaya kadar inkübatörde
bekletilir.
• Eğer antibiyotikler daha önce baslanmışsa
kazıma, tedavisiz 12 saat gecikebilir.

36. Çikolatamsı agar – Kanlı agar

37. Saburo Dekstroz agar

38. • Konjonktival yaymalar korneal kazımaya ek
olarak faydalı olabilir. Özellikle korneal kazıma
negatif çıkan ağır olgularda kültür yapılabilir.
Pamuk yün, kalsiyum aljinat ve sentetik
çubukların hepsinin bir miktar bakteriyostatik
etkisi vardir; kalsiyum aljinat en iyi seçenek
olabilir.

39. • Kontakt lens olguları, solüsyon kutuları, lensin
kendisi mümkünse elde edilmeli ve kültür için
laboratuvara göndeilmelidir. Olgu önce hasta
tarafından temizlenmemelidir.

40. • Gram boyama
• Boyanın (kristal viyole) bakteri hücre duvarını
penetre etmesine göre bakteriyel türlerin
'Gram-pozitif' ve "Gram-negatif' olarak
ayırdedilmesini sağlar.
• Kristal viyolenin alınmasını sağlayan bakteri
Gram-pozitif ve boyanin yıkanıp gitmesine izin
veren ise Gram-negatiftir.

41. • Kültür ve duyarlılık raporları mümkünse
yapılmalıdır.
• * Bakterinin tipi hangi antibiyotik kategorisinin
endikasyonu oldugunu sağlayacaktır. Standart
duyarlılık testlerine direncin endikasyonu çok
yüksek doku düzeylerini sağladığı topikal
antibiyotik uygulamasinin göstergesini
mutlaka tahmin etmek gerekmez.

42. • Korneal ülserasyon olan çoğu olgudan korneal
kazıntı alınmalıdır böylece neden olan
mikroorganizma kültüre edilebilir ve duyarlılığı
saptanabilir.

43. Mikrobiyolojik inceleme gereken
keratitler (Grup A keratit):
• Kornea infiltratı
– 2 mm’den geniş,
– Görme aksına 3 mm’den daha yakın,
– Korneanın orta ve derin katlarını tutma
• Ön kamara reaksiyonu +2 ve üzerinde,
• Kronik seyirli keratit,
• Geniş spektrumlu antibiyotiklere cevap yok,
• Klinik bulgular fungal, amibik veya
mikobakteriyal keratiti düşündürüyor

44. Bu özelliklerinden herhangi birini
taşıyor ise
• Hastaneye yatırılması
• Kültür ve mikrobiyolojik inceleme için kazıntı
alınması
• Laboratuvar sonuçları çıkıncaya kadar ampirik
güçlendirilmiş kombine tedavi başlanması
• Laboratuvar sonuçlarına göre tedavinin
değiştirilmesi

45. Mikrobiyolojik inceleme gerekmeyen
keratitler (Grup B keratit):
• Kornea infiltratı;
– Genişliği ? 2 mm,
– Görme aksına 3 mm ve daha fazla uzakta
– Korneanın yüzeyel katlarını tutan
• Ön kamara reaksiyonu +1 veya az

46. • Bu özelliklerin tümünü taşıyor ise
mikrobiyolojik inceleme yapmadan doğrudan
ampirik tedavi başlanabilir.
• Hasta ertesi gün muayene edilmeli, semptom
ve bulgularda düzelme varsa aynı tedaviye
devam edilerek uygulama sıklığı kademeli
olarak azaltılarak 10 günde kesilmesi
uygundur. Kontrol sıklığı klinik bulgulara göre
ayarlanmalıdır.

47. TEDAVİ
• GENEL YAKLAŞIM
• Hastanede tedavi uyumlu olmayan veya kendi
tedavi uygulamasını yapamayacak durumda olan
hastalarda düşünülebilir. Aynı zamanda özellikle
tek gözü olan agresif hastalıklarda düşünülebilir.
• Kontakt lens kullanımının bırakılması zorunludur.
• Şeffaf plastik göz koruyucu anlamlı incelme (veya
perforasyon) varsa damlalar arasında
kullanılmalıdır.

48. LOKAL TEDAVİ
• Topikal tedavi balangıçta sık görülen
patojenleri kapsayan antibiyotikler ile tedaviye
başlandığında yüksek doku konsantrasyonuna
ulaşılabilir. Başlangıçta 24-48 saat süreyle gece
ve gündüz saat başı uygulanıp ardından klinik
gidişata göre ayarlanır.

49. TEDAVİ
• Antibiyotik monoterapi ikili tedaviye göre majör
avantaji iyi uyumlulukla birlikte düşük yüzey
toksisitesidir.
• Ticari olarak uygun olan florokinolonlar ampirik
monoterapi için sık tercihtir ve ikili tedavi kadar
etkili görünmektedir.
Siprolloksasin veya ofloksasin erken jenerasyon
florokinolonlara kargi direns gelişmemiş
toplumlarda kullanılmaktadır. Gram-pozitif
organizmalar özellike bazı streptokoklara karşı,
etkinliği sınırlı olabilir.

50. • Florokinolonlara karşi direnç bazı alanlarda (Stafilokok
türlerine USA da Pseudomonas Hindistan da) rapo-
edilmıştır.
• Moksifloksasin, gatifloksasin, ve besifloksa sin Gram-
pozitif organizmalara karşı daha iyi aktiviteye sahip olan
yeni jenerasyon florokinolonlardir.
• Moksifloksasin daha iyi oküler penetrasyona sahiptir.
• Yeni ilaç preparatlari yüksek konsantrasyon veya
modifiye taşıyıcılar ile antibakteriyel aktiviteyi
artırmaktadır.

51. • Siprofloksasin damla epitelyal iyileşmeyi
geciktiren beyaz korneal presipitatlar ile
ilişkilidir

52. TEDAVİ
• Antibiyotik ikili tedavi agresif hastalıkta veya
mikroskopi streptokok veya daha etkili bir rejimin
bilindigi spesifik bir mikroorganizmayı göstermesi
durumunda birinci sıra ampirik tedavi olarak
tercih edilebilir
• Ampirik ikili tedavi sıklıkla iki fortifiye
antibiyotiğin tipik olarak sefalosporin ve
aminoglikozid en sık gram pozitif ve gram negatif
patojenleri içerecek kombinasyondan
oluşmaktadır.

53. TEDAVİ
• Antibiyotikler ticari olarak uygun değillerdir ve özel
olarak hazırlanmaları gerekir
• Standart parenteral veya liyofilize antibiyotiklerin
hazırlanması antibiyotiklerin presipite olmayacağı
uyumlu araçlarda yapılır. Optimal olarak
farmasötiklerin steril olarak hazirlanması gerekir.
• Fortiftye antibiyotiklerin dezavantajları yüksek fiyat,
düşük uygunluk, kontaminasyon riski, kısa raf omrü ve
buzdolabı gerektirmesidir.
• • Subkonjonktival antibiyotiller sıklıkla topikal tedaviye
zayıf kompliyansı olan hastalarda endikedir.

54. Bakteriyel keratit tedavisinde önerilen antibiyotikler ve dozları
Mikroorganizma Antibiyotik Topikal konsantrasyon Subkonjonktival doz
Tespit edilen bakteri yok
veya birden çok
mikroorganizma var
Sefazolin
+
Tobramisin/ Gentamisin
Veya
Florokinolonlar
50 mg/ml
9-14 mg/ml
100 mg/0.5 ml
20 mg/0,5 ml
Gram (+) kok Sefazolin
Vankomisin
Basitrasin
Florokinolonlar
50 mg/ml
15-50 mg/ml
10.000 IU
100 mg/0.5 ml
25 mg/0.5 ml
Gram (-) basil Tobramisin/Gentamisin
Seftazidim
Florokinolonlar
9-14 mg/ml
50 mg/ml
20 mg/0.5 ml
100 mg/0.5 ml
Gram (-) kok Seftriakson
Seftazidim
Florokinolonlar
50 mg/ml
50 mg/ml
100 mg/0.5 ml
100 mg/0.5 ml
Non-tuberküloz
mikobakteri
Amikasin
Klaritromisin
Azitromisin
Florokinolonlar
20-40 mg/ml
10 mg/ml
10 mg/ml
20 mg/0.5 ml
Nokardia Sulfasetamid
Amikasin
Trimetropin/Sulfametoksazol:
Trimetoprim
Sulfametoksazol
100 mg/ml
20-40 mg/ml
16 mg/ml
80 mg/ml
20 mg/ 0.5 ml

55. Grup A keratitler için ampirik
güçlendirilmiş kombine tedavi
• Gram (+) ve gram (-)’lere etkili olan iki
antibiyotik başlanması,
– Öneri: Vankomisin ve Gentamisin/Amikasin
kombinasyonu.
• Tedavi dozu: Yükleme dozunu (ilk 30-60 dakika
her 5-15 dakikada bir damla) takiben saat başı
bir damla.
• Mikrobiyolojik inceleme ve antibiyogram
sonuçlarına göre tedavi yeniden düzenlenmesi

56. Grup B keratitler için ampirik tedavi
• 4.kuşak florokinolonların (moksifloksasin,
gatifloksasin) geniş spektrumlu olduğu için
monoterapide tercih edilmesi (Güncel
literatüre göre tedavi seçenekleri değişebilir)
• Tedavi dozu: Yükleme dozunu (ilk 30-60 dakika
her 5-15 dakikada bir damla) takiben saat başı
bir damla.

57. TEDAVİ
• Midriyatikler (siklopentolat %1 , homatropin
%2 veya atropin %1 ) posterior sineşi
oluşumunu engellemek ve ağrıyı azaltmak için
kullanılır.

58. TEDAVİ
• STEROİDLER
• Steroidler konağın inflamasyonunu azaltır,
rahatlık hissini artırır ve korneal skar oluşumunu
azaltır.
• Ama bu ilaçlar bazi organizmalarin coğalmasını
artırabilirler özellikle fungus, herpes simpleks ve
mikobakterinin ve fungus veya mikobakteriyel
ajan şüphesi varsa (eski refraktif cerrahi Öyküsü
ve vejetatif travma) kontraendikedir.
• İnflamasyonu baskılayarak gözün bakterilere
tepkisini geciktirir

59. TEDAVİ
• Topikal steroidelerin final görme keskinliğini
artırdığına dair kanıtlar genellikle ampiriktir.
The Steroids for Corneal Ulcers Trial (SCUT)
çalismasi çoğu olguda fayda bulamamıştır
ancak ağır olgularda (parmak sayma
düzeyinde görme düzeyi veya korneanin
santral 4 mm'sini içeren geniş ülserler) daha
iyi olma eğilimindedir. Pozitif kültür sonucu
dahil etme kriteri olup steridler
moksifloksasinden 48 saat sonra başlanmıştır.

60. TEDAVİ
• Steroidler ile epitelizasyon gecikebilir ve anlamlı
incelme veya epitelyal iyilesmede gecikme varsa
kaçınılmalıdır.
• Korneal erime gelişebilir veya kötüleşebilir.
• Çoğu otorite klinik iyileşme kanıtı tipik olarak
antibiyotik tedavisi başlanınca 24-48 saat içinde
olmadan topikal steroid kullanmamaktadir.
Diğerleri kullanmayı izolatlar antibiyotiğe
duyarlılık gösterinceye kadar geciktirirler veya hiç
kullanmazlar.

61. TEDAVİ
• Rejimler, düşük frekansta minimal güçlü
preparatlardan, her 2 saatte bir % 0,1
deksametazon veya günde dört kez
prednizolon % 0,5- 1'e kadar değişir.
• Erken bırakmak steril inflamasyonun rebound
rekürrensine yol açar.
• Kornea grefti enfeksiyonu vakalarında topikal
steroid kullanımı eşiği, reddedilme riskini
azaltabileceğinden daha düşük olabilir

62. TEDAVİ
• SİSTEMİK ANTİBİYOTİK
• Sistemik antibiyotikler genellikle verilmezler ama şu durum-
larda gerekebilir
• Potansivel sistemik tutulum varlığında, mikrobiyoloji/
enfeksiyon hastalıkları uzmanlarının önerileri optimal olarak
alınarak ama tedavi gecikmemeli:
• N. meningitidis, erken sistemik proflaksi hayat kurtarici
olabilir. Tedavi intramusküler benzilpenisilin, seftriakson
veya sefotaksim veya oral siprofloksasindir.
• H. influenza enfeksiyonu oral amoksisilin ve klavulanik asit
ile tedavi edilmelidir.
• N. gonorrhoeae seftriakson gibi 3. kusak sefalosporin
tedavisini gerektirir.

63. TEDAVİ
• Ağır tehdit altındaki korneal incelme veya
perforasyon varlığında:
• Antibakteriyel etkisi için siprofloksasin.
• Antikollajenaz etki için tetrasiklin (örneğin
doksisiklin 100 mg günde 2 kez).
• Skleral tutulum durumunda oral veya
intravenöz tedaviye cevap olabilir.

65. Tedavide püf noktalar
• Uygun olmayan veya yetersiz dozda kullanılan antibiyotikler
başarısız tedavi nedeni olabilir.
• Gonokoksik keratitlerde sistemik tedavi (3.kuşak sefalosporinler)
verilmeli
• Topikal steroid kullanmakta olan hastalarda enfeksiyon kontrol
altına alınıncaya kadar steroid dozunun azaltılması veya kesilmeli
• Topikal steroidlerin tedavinin başlangıç safhasında mikroorganizma
tespit edilmeden verilmemeli
• Korneal infiltrat görme aksını tehdit ediyorsa, 2-3 günlük topikal
antibiyotik tedaviye yanıt gözlendikten sonra topikal steroid
tedaviye eklenebilir
• Topikal antibiyotiklerin aşamalı olarak azaltılmalı
• Topikal steroid tedavisi başlanan hastaların yakın takip edilmeli

66. Tedavi Takibi
• Tedavinin etkinliği 48 saat sonunda değerlendiğinde;
• Klinik bulgular stabil veya iyileşme varsa mevcut
tedaviye devam edilmesi
• Klinik bulgularda kötüleşiyorsa;
• Başlangıçta mikrobiyolojik inceleme yapılmamışsa
mevcut tedaviye 24 saat ara verilmesi, sonra kornea
kazıntı örnekleri alınarak laboratuvara gönderilmesi,
• Mikrobiyolojik inceleme daha önce yapılmış ise kültür
ve antibiyogram sonuçlarına göre tedavi değiştirilmesi
tavsiye edilir.

67. TEDAVİNİN YÖNETİMİ
• Tedavi etkinliğinin takibinde epitelizasyonun
tamamlanmamasını enfeksiyon takibi ile
karıştırmamak gerekir. Enfeksiyonun
eradikasyonuna rağmen özellikle sık fortifiye
aminoglikozid antibivotik kullanımını takiben
ilaç toksisitesine bağlı rahatsızlık hissi,
kızarıklık ve akıntı olabilir.

68. Tedavi yöneimi
PERFORASYON
Küçük perforasyon enfeksiyon kontrol altında ise
bandaj kontakt lens ile tedavi edilebilir. Daha geniş
açıklıklarda doku yapıştırıcısı sıklıkla yeterli olabilir.
Geniş perforasyonlar veya enfeksiyonun çok yaygın
oldugu veya yeterince kontrol altına alınamadığı
durumlar için penetran keratoplasti veya korneal
yama grefti gerekebilir. Yeterli görme potansiyeli
olmayan gözlerde yüzey oklüziv onarma teknikleri
kullanılabilir.

69. TEDAVİ YÖNETİMİ
• ENDOFTALMİ
• Bu nadir komplikasyonun tedavisi için belirgin
bir protokol yoktur ama korneal enfeksiyonun
spesifik tedavisi sürerken postoperatif
endoftalmi ile benzer bir yaklaşım
düşünülebilir.

70. • Görsel Rehabilitasyon
• Keratoplasti (lameller belki yeterli olabilir)
rezidüel yoğun kornea skarı için gerekebilir.
• Rijid kontakt lensler irregüler astigmatizm için
gerekebilir ama genellikle tekrar epitelizasyondan
en az 3 ay sonra kullanılmalıdır.
• Katarakt cerrahisi ağır inflamasyonu takip eden
sekonder lens opasitelerinde gerekebilir. Şiddetli
korneal opaklasmanın yokluğunda bile, ameliyat
korneal bulanıklık, arka sineşi ve zonüler frajilite
nedeniyle engellenebilir.

71. TEŞEKKÜRLER