6. Virus A B C D E
Cara
Penularan
Orofecal Hubungan
sex, darah
Didominasi
darah, juga
hubungan
sex
Hubungan
sex, darah
Orofecal
Tingkat
Penyakit
Akut Akut atau
kronis
Akut atau
kronis
Akut atau
kronis
Akut
Pencegahan Menghindari
sumber
penularan
virus
Vaksinasi
Menghindari
sumber
penularan
virus
Vaksinasi
Skrining
sebelum
transfusi
darah
Modifikasi
gaya hidup
Menghindari
sumber
penularan
virus
Vaksinasi
Modifikasi
gaya hidup
Minum air
bersih
Jenis Virus Hepatitis?
15. Hepatitis A
• Hepatitis A adalah infeksi akut di
hati yang disebabkan oleh hepatitis
A virus (HAV), sebuah virus RNA
yang disebarkan melalui rute fekal
oral.
• Lebih dari 75% orang dewasa
simtomatik, sedangkan pada anak
< 6 tahun 70% asimtomatik.
• Tahan terhadap pH asam
• Tidak rusak dengan perebusan
singkat
18. Gejala Hepatitis A
Kuning
Demam
Air kencing seperti
teh, feses
berwarna dempul
Muntah
Nyeri perut di
perut kanan
atas
Penurunan
nafsu
makan
Kelelahan
Nyeri Sendi
Diare
23. Terapi dan Pengobatan
Hepatitis A
Tidak ada obat anti
virus
• Tirah baring
• Pemberian cairan dan
nutrisi yang adekuat
• Terapi simtomatik
(mengatasi keluhan)
Terapi suportif
24. Pencegahan
Hepatitis A
Air minum bersih dan
jaga kebersihan
jamban
Bersihkan bahan
makanan dan hindari
makanan mentah
Cuci tangan dengan
benar
Vaksin
26. Outline
Presentasi
Epidemiologi dan Beban infeksi virus Hep B
Virologi dan transmisi Hep B
Pemeriksaan dan Diagnosis Hep B
Manajemen dan Tatalaksana Hep B
Komplikasi Infeksi Kronik Hep B
28. Outline
Presentasi
Epidemiologi dan Beban infeksi virus Hep B
Virologi dan Transmisi Hep B
Pemeriksaan dan Diagnosis Hep B
Manajemen dan Tatalaksana Hep B
Komplikasi Infeksi Kronik Hep B
29. Virus Hepatitis B
• Berasal dari famili
Hepadnaviridae
• Merupakan virus DNA
dengan 3200 pasang basa
• Berbentuk sferis
• Diameter 30-42 nm
• Terdiri dari:
1. Lapisan permukaan (lipid
envelope) yang
mengandung antigen
permukaan
2. Inti kapsid (icosahedral
capsid core) yang
mengandung genom virus
dan DNA polimerase
Lau JY, Wright TL. Molecular virology and pathogenesis of hepatitis B. Lancet 1993; 342 :1335-40.
Lapisan permukaan
Inti kapsid
Genom
virus
(DNA)
DNA
polimerase
30. Produk Protein VHB
1. HBsAg
2. HBeAg
3. HBcAg
4. DNA polimerase
5. HBxAg
Locarnini S. Molecular virology of hepatitis B virus. Semin Liver Dis. 2004; 24(suppl 1): 3-10.
31. Siklus Hidup dan Replikasi VHB
Hu J. Hepatitis B Virus Virology and Replication. Hepatitis B Virus in Human Diseases 2016: 1-34.
32. Transmisi Hepatitis B
Host Resipien
Transmisi Horizontal Transmisi Vertikal
Ibu
Bayi
Anak ke Anak
Jarum yang terkontaminasi
Seksual
Pekerja Kesehatan
Transfusi
6% anak yang terinfeksi > 5 tahun
menjadi kronik
90% bayi yang terinfeksi
menjadi kronik
Perinatal
CDC Fact Sheet. 2004; Lee. N Engl J Med. 1997; Lavanchy. J
Viral Hepat. 2004.
34. Hepatitis B Kronik Tanpa Gejala
• 9 dari 10 pengidap tidak sadar memiliki hepatitis B
• 1 dari 4 pengidap akan meninggal karena kanker atau gagal hati
35. Transplantasi hati
atau kematian
Perjalanan Penyakit Hepatitis B
Karsinoma sel
hati
Sirosis hati
dekompensata/
Gagal hati
Sirosis hatiInfeksi kronikInfeksi akut
> 90% anak-anak
< 5% dewasa (1)
5-10% (3)
30% (1)
23% dalam 5 tahun (2)
(1) Torresi J, et al. Gastroenterology 2000; 118: S83-103.
(2) Fattovich G, et al. Hepatology 1995; 21: 77-82.
(3) Moyer LA, et al. Am J Prev Med 1994; 10: 45-55.
10-15% dalam
5 tahun (2)
25-40% transplantasi
disebabkan KSH
atau gagal hati akut
36. Hepatitis B kronik dapat berlanjut
menjadi sirosis
Liver sehat Liver sirosis
38. Outline
Presentasi
Epidemiologi dan Beban infeksi virus Hep B
Virologi dan transmisi Hep B
Pemeriksaan dan Diagnosis Hep B
Manajemen dan Tatalaksana Hep B
Komplikasi Infeksi Kronik Hep B
39. Pemeriksaan Serologi
• Pemeriksaan serologi untuk infeksi VHB
terdiri dari
HBsAg Anti-HBs HBeAg
Anti-HBe
IgM dan IgG
Anti-HBc
Song JE, Kim DY. Diagnosis of Hepatitis B. Ann Transl Med 2016; 4(18): 338-44.
*) HBcAg terletak intraselular dalam
hepatosit sehingga tidak teridentifikasi
di dalam serum
40. • Antigen yang terdapat pada VHB akan menginduksi
produksi antibodi spesifik terhadap antigen tersebut
• Antigen dan antibodi ini berguna untuk menentukan
stadium perjalanan penyakit
Antigen Antibodi
HBsAg Anti-HBs
HBeAg Anti-HBe
HBcAg * Anti-HBc IgM
Anti-HBc IgG
* Antigen tidak ada dalam serum
Antigen dan Antibodi
41. Pemeriksaan Serologi
pada Infeksi VHB
McPherson R, Pincus M. Henry’s Clinical Diagnosis and Management by Laboratory Methods. 22nd ed. McGraw Hill; 2011.
42. Hasil Pemeriksaan Serologi
pada Hepatitis B Akut
McPherson R, Pincus M. Henry’s Clinical Diagnosis and Management by Laboratory Methods. 22nd ed. McGraw Hill; 2011.
43. Hasil Pemeriksaan Serologi
pada Hepatitis B Kronik
McPherson R, Pincus M. Henry’s Clinical Diagnosis and Management by Laboratory Methods. 22nd ed. McGraw Hill; 2011.
44. DNA VHB
• Cara yang paling akurat untuk mengukur jumlah virus
seorang pasien dengan infeksi kronik VHB adalah
dengan menghitung kadar DNA VHB yang ada
dalam darah
• Menggunakan satuan copies/mililiter (cp/mL) atau
international unit/mililiter (IU/mL) darah
• Peningkatan dari kadar DNA VHB menunjukkan
bahwa virus sedang aktif bereplikasi
• Jumlah total dari VHB dalam darah disebut sebagai
viral load → penanda aktivitas replikasi VHB
Song JE, Kim DY. Diagnosis of Hepatitis B. Ann Transl Med 2016; 4(18): 338-44.
46. Target Terapi Hepatitis B
Kronik
Terapi berkepanjangan menginduksi tidak terdeteksinya DNA VHB yang
kemudian berlanjut ke remisi biokimia, perbaikan histologi, dan
pencegahan komplikasi
Supresi virus yang poten
dan bertahan lama
Target Jangka Pendek
Pencegahan Progresivitas Penyakit
Angka Kesintasan Meningkat
DNA VHB
tidak terdeteksi
Serokonversi
HBsAg
Serokonvresi
HBeAg
Pasien
HBeAg (+)
Normalisasi
ALT
P e r b a i k a n H i s t o l o g i H a t i
Peningkatan Kualitas Kehidupan
Target Jangka Panjang
Perhimpunan Peneliti Hati Indonesia, 2017
47. Fase Infeksi Hepatitis B
Kronik
< <> >
HBeAg+ HBeAg-/anti-HBe+ (mutasi di precore/core)
ALT
DNA VHB
Normal/hepatitis
kronik (HK) ringan
HK sedang/berat HK sedang/beratNormal/HK ringan
Sirosis
Immune
Tolerance
Immune
Clearance
Low Replicative
Phase
Reactivation
Phase
Sirosis hati
< 2000 IU/mL
> 2000 IU/mL
Sirosis inaktif
2 x 108 -
2 x 1011 IU/mL
200,000 - 2 x 109 IU/mL
Inaktif-karier hepatitis HBeAg-
hepatitis kronik
HBeAg+
hepatitis kronik
Infeksi kronik
HBeAg positif
Hepatitis kronik
HBeAg positif
Infeksi kronik HBeAg
negatif
Hepatitis kronik HBeAg
negatif
PPHI. Konsensus Nasional Penatalaksanaan Hepatitis B. 2017.
48. Evaluasi Praterapi Hepatitis B
Kronik
• ALT, AST, GGT, alkali fosfatase, bilirubin,
albumin dan globulin serum, darah
lengkap, PT, dan USG hati
Derajat
Kerusakan dan
Fungsi Hati
• Koinfeksi: VHC dan HIV
• Komorbiditas: penyakit perlemakan hati
non-alkoholik, hepatitis autoimun,
penyakit hati alkoholik
Penyebab
Penyakit Hati
Lain
• DNA VHB, HBeAg, ALT serum, dan
pemeriksaan derajat fibrosis hati
Indikasi Terapi
PPHI. Konsensus Nasional Penatalaksanaan Hepatitis B. 2017.
51. Indikasi Pemberian Terapi: HBeAg +
HBeAg
Positif
HBV DNA < 2x103
IU/mL
HBV DNA 2x103 – 2x104
IU/mL
HBV DNA > 2x104
IU/mL
ALT
berapapun
ALT
berapapun
ALT 1-2x batas
atas nilai normal
atau normal
ALT >2x
batas nilai
normal
• Terapi dimulai jika
ditemukan
inflamasi sedang
– berat atau
fibrosis
signifikan.#
• Terapi dimulai jika
ditemukan
inflamasi sedang
– berat atau
fibrosis
signifikan.#
• Terapi dimulai jika
ditemukan
inflamasi sedang
– berat atau
fibrosis
signifikan.#
• Terapi bila
kenaikan ALT
menetap ≥ 3
bulan atau
terdapat risiko
dekompensasi.
* Biopsi: jika pemeriksaan non invasif menunjukkan fibrosis non signifikan, peningkatan ALT persisten,
usia > 30 tahun, atau riwayat keluarga dengan sirosis atau KHS.
# Inflamasi sedang berat pada biopsi hepar ditandai dengan skor aktivitas Ishak > 3/18 atau METAVIR
A2/A3.
Fibrosis signifikan pada biopsi hepar ditandai dengan skor fibrosis METAVIR ≥ F2 atau Ishak ≥ 3.
Kekakuan hati ≥ 8 kPa (Fibroscan) atau APRI ≥ 1,5 menandakan fibrosis signifikan. Kekakuan hati ≥ 11
kPa (Fibroscan) atau APRI ≥ 2,0 menandakan sirosis.
Perhimpunan Peneliti Hati Indonesia, 2017
52. Indikasi Pemberian Terapi: HBeAg -
Perhimpunan Peneliti Hati Indonesia, 2017
HBeAg
Negatif
HBV DNA <
2x103 IU/mL
HBV DNA > 2x103
IU/mL
ALT lebih
dari normal
ALT
persisten
normal
ALT 1-2x
batas atas
nilai normal
atau normal
ALT >2x
batas
nilai
normal
• Terapi dimulai
jika ditemukan
inflamasi
sedang – berat
atau fibrosis
signifikan.#
• Terapi dimulai
jika ditemukan
inflamasi
sedang – berat
atau fibrosis
signifikan.#
• Terapi dimulai
jika ditemukan
inflamasi
sedang – berat
atau fibrosis
signifikan.#
• Terapi bila
kenaikan ALT
menetap ≥ 3
bulan atau
terdapat risiko
dekompensasi.
* Biopsi: jika pemeriksaan non invasif menunjukkan fibrosis non signifikan, peningkatan ALT
persisten, usia > 30 tahun, atau riwayat keluarga dengan sirosis atau KHS.
# Inflamasi sedang berat pada biopsi hepar ditandai dengan skor aktivitas Ishak > 3/18 atau
METAVIR A2/A3.
Fibrosis signifikan pada biopsi hepar ditandai dengan skor fibrosis METAVIR ≥ F2 atau Ishak ≥ 3.
Kekakuan hati ≥ 8 kPa (Fibroscan) atau APRI ≥ 1,5 menandakan fibrosis signifikan. Kekakuan hati ≥ 11
kPa (Fibroscan) atau APRI ≥ 2,0 menandakan sirosis.
56. Besar Masalah Hepatitis C di
Indonesia
Prevalensi anti-VHC positif
di Indonesia berdasarkan
Riskesdas 2013 adalah 1.0%
1% populasi =
2.6 juta orang
Riskesdas 2013
Riskesdas 2013.
58. Hepatitis C Virus
•Single Stranded RNA
•Flaviviridae
•6 genotype (GTs) = GTs
1 – 6 → yang akan
mempengaruhi terapi
yang dipilih
59. Transmisi Virus Hepatitis C
Host Resipien
Transmisi Horizontal Transmisi Vertikal
Ibu
Bayi
• Transmisi horizontal lebih
berperan
• Dulu kebanyakan melalui
transfusi darah
• Sekarang kebanykan pada
pengguna narkotika suntik
Perhimpunan Peneliti Hati Indonesia. Konsensus Nasional
Penatalaksanaan Hepatitis C di Indonesia. Jakarta. 2017
Centers for Disease Control and Prevention (CDC), 2012
61. Apa Gejala Hepatitis C?
Umumnya tanpa gejala, sehingga tidak
sadar mengidap Hepatitis C
62. Perjalanan Penyakit Hepatitis C
75-85% kasus akut akan menjadi
kronik
Chen SL, Morgan TR. The natural history of hepatitis C virus (HCV) infection. Int J Med Sci. 2006;3(2):47-52
63. Faktor Risiko Kronisitas Infeksi
Virus Hepatitis C
Jenis kelamin
laki-laki
Usia < 25
tahun saat
infeksi
Asimptomatik
Etnis Afrika-
Amerika
Ko-infeksi
dengan HIV
Kondisi
imunosupresi
Konsumsi
alkohol berat
Obesitas
Diabetes
mellitus
Menteri Kesehatan RI. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. HK.01.07/MENKES/681/2019 tentang
Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Tatalaksana Hepatitis C.
66. Diagnosis Hepatitis C
Menteri Kesehatan RI. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.
HK.01.07/MENKES/681/2019 tentang Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Tatalaksana Hepatitis C.
Anti
HCV
HCV
RNA
67. Dengan teknik
ELISA atau CLIA
Pemeriksaan
Anti-VHC dan RNA VHC
HCV RNA dapat
terdeteksi dalam
7-10 hari setelah
paparan
Anti-VHC dapat
terdeteksi 2-8
minggu setelah
paparan
Dengan teknik real time-
PCR dapat mendeteksi
jumlah virus VHC sampai
muatan < 15 IU/mL
Menteri Kesehatan RI. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.
HK.01.07/MENKES/681/2019 tentang Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Tatalaksana Hepatitis C.
68. Interpretasi
Anti-VHC dan RNA VHC
Menteri Kesehatan RI. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.
HK.01.07/MENKES/681/2019 tentang Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Tatalaksana Hepatitis C.
Anti-HCV RNA VHC Interpretasi
Positif Positif Sakit
Positif Negatif Tidak sakit/ Tidak dapat ditentukan
Negatif Positif Sakit
Negatif Negatif Tidak Sakit
69. Evaluasi Pra-Terapi Hepatitis C
• Koinfeksi: VHB dan HIV
• Komorbiditas: penyakit hati metabolik
(NAFLD), autoimun, alcoholic liver disease
Penyebab
Penyakit Hati Lain
• Laboratorium ALT, AST,, bilirubin, albumin
dan globulin serum, darah lengkap
• USG hati dan derajat fibrosis hati
Derajat
Kerusakan Hati
• HCV RNA wajib bagi semua pasien yang
akan mendapat antivirusJumlah Virus
PNPK Hepatitis C 2019
71. Pencegahan
Hepatitis C
Patient Safety di RS
diterapkan
Melakukan seks yang
aman
Menggunakan jaru
steril untuk tattoo,
tindik
Vaksin belum
ditemukan untuk Hep
C
79. Profil Farmakologis DAA
Menteri Kesehatan RI. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. HK.01.07/MENKES/681/2019tentang Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Tatalaksana Hepatitis C.
80. Rangkuman Terapi DAA:
Hepatitis C tanpa Sirosis
Menteri Kesehatan RI. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. HK.01.07/MENKES/681/2019tentang Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Tatalaksana Hepatitis C.
81. Rangkuman Terapi DAA:
Hepatitis C dengan Sirosis Kompensata
Menteri Kesehatan RI. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. HK.01.07/MENKES/681/2019tentang Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Tatalaksana Hepatitis C.
82. Rangkuman Terapi DAA:
Hepatitis C dengan Sirosis Dekompensata
Menteri Kesehatan RI. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. HK.01.07/MENKES/681/2019tentang Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Tatalaksana Hepatitis C.
83. Terapi Hepatitis C Ideal
SVR
tinggi
Oral
Efek
samping
rendah
Durasi
terapi
singkat
TersediaMurah
84. Virus A B C D E
Cara
Penularan
Orofecal Hubungan
sex, darah
Didominasi
darah, juga
hubungan
sex
Hubungan
sex, darah
Orofecal
Tingkat
Penyakit
Akut Akut atau
kronis
Akut atau
kronis
Akut atau
kronis
Akut
Pencegahan Menghindari
sumber
penularan
virus
Vaksinasi
Menghindari
sumber
penularan
virus
Vaksinasi
Skrining
sebelum
transfusi
darah
Modifikasi
gaya hidup
Menghindari
sumber
penularan
virus
Vaksinasi
Modifikasi
gaya hidup
Minum air
bersih
Antivirus Belum ada Tujuannya
untuk supresi
virus
Dapat
menyembuh
kan penyakit
Tujuannya
untuk
supresi virus
Belum ada
Jenis Virus Hepatitis?
89. Kesimpulan
Penyakit hepatitis A, B, C masih endemis di Indonesia
Sebagian besar pengidap hepatitis kronik tanpa gejala, deteksi
hanya bisa dilakukan dengan skrining tes laboratorium/darah
Pencegahan merupakan tindakan terbaik untuk mengatasi
penyakit ini
Vaksinasi dan obat tersedia untuk hepatitis B dan obat
dengan keberhasilan yang tinggi tersedia untuk hepatitis C
