vertigo workup & management

1. VERTIGO
WORK UP & MANAGEMENT
Jenny Bashiruddin
Departemen THT FKUI – RSCM
Jakarta

2. •Sistem keseimbangan merupakan kordinasi
dari beberapa organ a.l : mata,proprioseptif,
labirin yang di integrasikan di pusat

3. Fungsi Keseimbangan merupakan kordinasi
berbagai organ
Goebel JA. Otolaryngol Clin North Am 2000;33:483-93
Shepard NT, Solomon D. Otolaryngol Clin North Am 2000;33:455-69

4. Gangguan Keseimbangan
sentral dan perifer
Baloh RW. Lancet 1998;352:1841–6. Mukherjee A et al. JAPI 2003;51:1095-101. Puri V, Jones E. J Ky Med Assoc
2001;99:316–21. Salvinelli F et al. Clin Ter 2003;154:341–8. Strupp M, Arbusow V, Curr Opin Neurol 2001;14:11–20.
Peripheral
Involving structures not
part of the central
nervous system, most
frequently the inner ear
Central
Involving structures in the
central nervous system
(e.g., cerebrum,
cerebellum, brainstem)

5. Fisiology

6. GEJALA & TANDA
VESTIBULER
• Rasa berputar
• Episodik
• Gej. Otonom positip
• Ggn dengar YES/NO
• Pencetus gerak an kepala
• Tidak ada situasi pencetus
Kualitas hidup ↓↓↓

7. GEJALA & TANDA
SENTRAL
• Sifat serangan Bertahap
• Intensitas ringan/bertingkat
• Gerak kepala (-)
• Gej. Otonom (+)
• Ggn. Dengar/tinitus(-)
• Gej. Fokal di otak(+)
PERIFER
• Sifat serangan mendadak
• Intensitas berat
• Pengaruh gerak kepala(+)
• Gej . Otonom dominan
• Ggn. Dengar & Tinitus (+)
• Gej. Fokal di otak (-)

8. GEJALA OTONOM
• Berdebar-debar
• Berkeringat dingin
• Mual sampai muntah
• Cemas sampai timbul rasa takut

9. Pemeriksaan Fungsi Keseimbangan
Anamnesis/ riwayat penyakit
- Onset,Intensity, lama serangan
- Perubahan posisi
- Episodic/ terus menerus
- Penyakit lain
- Obat Ototoxic
- Riwayat Trauma
Pemeriksaan Cerebelum
- Past pointing test
- Finger noseTest

10. Pemeriksaan
Pemeriksaan Neurotology
- THT umum - N. III,IV,VI,VII,IX
- Otoscopy - Neck
- Audiometri - Hallpike Manoever
- Posturography - Positional Nystagmus
- Caloric Nystagmus - ENG
Test Propioseptif
- Romberg Test
- Stepping test

11. TES DISDIADOKOKINESIS
• Ketidakmampuan dalam melakukan
gerakan koordinasi yang berlawanan
• Lesi di serebelum

12.  Eye movements often hold
clues to vestibular dysfunction.
To record eye movements,
physicians use a technique
called electronystagmography
(ENG).

13. Gans Sensory Organization Performance Test
• N : Normal
• S : Sway
• F : Fall
• R : Right
• L : Left
N N N N N N N
N N S F F F F
NORMAL
ABNORMAL(CNS
-MULTIFAKTOR)

14. Gans Sensory Organization Performance Test
• N : Normal
• S : Sway
• F : Fall
• R : Right
• L : Left
N N N N F F N
N N N N N F R
ABNORMAL(CNS
-MULTIFAKTOR)
ABNORMAL-
VESTIBULER

15. Gans Sensory Organization Performance Test
• N : Normal
• S : Sway
• F : Fall
• R : Right
• L : Left
N N N N N F N
ABNORMAL-
VESTIBULER

16. Gans Sensory Organization Performance Test
• N : Normal
• S : Sway
• F : Fall
• R : Right
• L : Left
N N N N F F N
N N N N N F R
ABNORMAL(CNS
-MULTIFAKTOR)
ABNORMAL-
VESTIBULER

17. Refleks Vestibulo-Kolik (VCR)
• Berperanan
mempertahankan atau
menstabilkan kepala
melalui proprioseptor di
otot-otot daerah leher.
• Respons gerakan kepala
dirangsang oleh organ
otolit (utrikulus dan
sakulus) dan kanalis
semisirkularis.

18. HEAD IMPULSE (THRUST) TEST
• Pasien diminta menundukkan
kepala 30 derajat
• Kemudian pemeriksa
menggerakkan kepala pasien ke
kanan atau ke kiri (10 - 15 derajat)
tanpa diduga pasien, tetapi mata
tetap fokus ke target pusat (mis.
ke hidung pemeriksa)
• Perhatikan apakah ada gerakan
sakadik (lack of control) pada
mata pasien akibat kurangnya
fiksasi visual pada saat tes
• Berkurangnya fiksasi visual
behubungan dengan menurunnya
fungsi kanalis semisirkularis
ipsilateral (sisi lesi)

19. HEADSHAKE NYSTAGMUS (HSN)
• Pasien diminta untuk
menundukkan kepala 30
derajat
• Goyangkan kepala pasien ke
kanan dan ke kiri sejauh 45
derajat secepat mungkin (2-3
Hz) selama 30 detik atau 20 –
30 kali dengan mata terbuka
HASIL :
• Nistagmus horizontal arah ke
sisi sehat pada beberapa detik
pertama
• Nistagmus horizontal arah ke
sisi lesi terjadi 20 detik setelah
headshake
• HSN berkorelasi baik dengan
kelainan vestibuler perifer

20. TES DYNAMIC VISUAL ACUITY
• Pasien diminta untuk membaca
huruf pada Snellen eye chart
(seperti memeriksa visus mata),
tandai pada garis kemampuan
membaca maksimal
• Goyangkan kepala ke kanan
dan ke kiri pada kecepatan 2 Hz
(seperti tes headshake) sambil
pasien diminta membaca chart
tadi
• Kehilangan kemampuan
membaca lebih dari 2 garis
menandakan adanya hipofungsi
vestibuler bilateral

21. Tes Schellong (hipotensi
ortostatik)
– Pasien berada dalam posisi berbaring selama
10 menit
– Dilakukan pengukuran tekanan darah dan
denyut nadi
– Pengukuran diulang pada menit ke 1, 5, dan
10 setelah pasien berada dalam posisi berdiri
– Hasil POSITIF (setelah 10 menit):
• penurunan tekanan sistolik 21 mmHg
atau lebih
• penurunan tekanan nadi 16 mmHg atau
lebih
• peningkatan denyut nadi 21 kali per
menit atau lebih

22. Penatalaksanaan Gangguan
Keseimbangan
• Agar pengobatan efektif harus diketahui jenis dan penyebab
vertigo
• Tujuan terapi:
– Sesuai penyebabnya
• Medika mentosa
• Reposisi Kanal
• Pembedahan?
– Menatalaksana Gejalanya
• Medika mentosa
– Penatalaksanaan Jangka panjang Reorganisasi sistem syarafnya
• Latihan untuk rehabilitasi Vestibular
Baloh RW. Lancet 1998;352:1841–6. Mukherjee A et al. JAPI 2003;51:1095-101.

23. Pengobatan sesuai penyebab
• Meniere’s disease
– Diuretics
– Transtympanic gentamicin
• Migraine
– Beta-blockers
– Calcium channel blockers
– Tricyclic amines
• Vertebrobasilar insufficiency or transient ischaemic attacks
– Antiplatelet agents

24. Medika mentosa membantu pengobatan jangka
pendek
• Pengobatan untuk menghilangkan gejala
• Vestibular suppressants
• Meclizine, dimenhydrinate, diazepam
– Anti-emetics
• Prochlorperazine, metoclopramide
• Ingat efek samping seperti sedasi dan reaksi
ekstrapiramidal
• Pengobatan dapat meningkatkan kompensasi
vestibular.
Baloh RW. Lancet 1998;352:1841–6. Hain TC, Uddin M. CNS Drugs 2003;17:85–100.

25. • Dengan penatalaksanaan yang tepat pasien
dapat sembuh sempurna, tetapi beberapa
pasien dapat kambuh kembali gejalanya dan
perlu latihan vestibuler teratur.
• Penatalaksanaan selain medika mentosa dapat
ditambahkan dengan fisioterapi

26. Vestibular Rehabilitation Therapy
• Tujuan :
1. Mengatasi gangguan keseimbangan akibat
perubahan gerakan
2. Meningkatkan fungsi keseimbangan
3. Meningkatkan kualitas

27. Beberapa tipe
Terapi rehabilitasi vestibuler
Vestibular rehabilitation exercises
Head and neck Visual-vestibular
interaction
Postural stability
• Performed lying,
sitting or standing
• Vertigo-inducing
movements of head
and neck in different
planes
• Uses cervical-ocular
reflex
• Promotes visual-
vestibular interaction
• Involves ocular and
hand-eye co-ordination
exercises
• Uses the vestibulo-
ocular reflex
• Improves static and
dynamic posture
• Manipulates visual,
somatosensory and
vestibular cues
• Involves trunk rotation,
head rotations, and
gait exercises
Konnur MK. J Postgrad Med 2000;46:222–3.
Rehabilitation exercises differ in their target

28. Rehabilitasi
• Penatalaksanaan Gangguan keseimbangan tergantung
diagnosisnya ,rehabilitasi harus dilakukan secara
komprehensif
• Pada kasus yang ringan ,gejala dapat menghilang secara
spontan karena terdapat kompensasi sentral
3 prinsip terapi :
1. Adaptasi,
2. Substitusi, mekanisme kompensasi,
3. Reposisi Canal untuk BPPV

29. VRT (Vestibular Rehabilitation Treatment)
Mudah & statis Lebih sulit & dinamis
Adaptasi

30. SELF DIRECTED
K
K
Q
Q
Saccades Visual tracking exercise

31. Self directed
Head circles
Focusing while turning head

32. Self directed
Ankle sway Circle sway

33. Substitution
Trampoline walk with eyes
closed
Ball kicking
http://www.midwestear.com/lady.jpg from http://www.midwestear.com/therapy.htm

34. VRT
• Substitusi
1. Rangsangan berulang
dapat meningkatkan
fungsi sistem
keseimbangan
2. Latihan untuk
meningkatkan fungsi
keseimbangan

35. VRT

36. Benign Paroxysmal Position Vertigo
(BVPV)
Penyebabnya adalah kristal calcium carbonate
dalam utrikulus terlepas dan dapat masuk ke
Kanalis semisirkularis vestibuler
– Bila pasien berubah posisi ,kristal dapat masuk ke
dalam kanalis semisirkularis dan dapat
menimbulkan rangsangan gangguan
keseimbangan
– Trauma kepala merupakan hal yang sering
menyebabkan timbulnya BPPV, pada usia kurang
dari 50 tahun, sedangkan usia lanjut terjadi
karena proses degenerasi pada telinga dalam

38. Canal Reposition, for BPPV

39. Brandt-Daroff Exercise
for BPPV

40. Perasat Roll
untuk kanalis semisirkularis horisontal

41. Perasat Rolling (Barbecue)

42. vibration for BPPV

43. Penatalaksanaan
• Canalith Repositioning Treatment (CRT) dan
perasat Liberatory untuk kanalis
semisirkularis anterior dan posterior
• Perasat Rolling (Barbecue) untuk kanalis
semisirkularis horisontal
• Latihan Brandt-Daroff untuk BPPV yang
mempunyai gejala sisa

44. Pencegahan
• Pencegahan Primer
• > Mengidentifikasi pasien yang berisiko spt
usia lanjut.
> Mengidentifikasi lingkungan yang berisiko.

45. Kesimpulan
Diperlukan pemeriksaan yang teliti untuk
mendiagnosa jenis Gangguan Keseimbangan
Gangguan Keseimbangan dapat ditatalaksana
dengan baik sesuai penyebabnya, sehingga
dapat mengurangi morbiditas dan mortalitas
akibat jatuh.
Perlu kordinasi dan kolaborasi berbagai
departemen yang terkait dan melibatkan
keluarga