Terapi untuk pasien dengan hipofungsi vestibular meliputi latihan adaptasi, substitusi, dan Cawthorne-Cooksey untuk meningkatkan keseimbangan dan mobilitas. Latihan tersebut melibatkan gerakan mata, kepala, dan tubuh untuk memperbaiki refleks vestibulo-okuler dan vestibulo-spinal. Faktor seperti usia, komorbiditas, dan strategi koping mempengaruhi hasil terapi.

1. Interventions for the Patient
with Vestibular Hypofunction
Oleh : dr. Sulistyani

2. Isi
1. Keseimbangan
2. Mekanisme recovery
3. Evidence base
4. Tujuan terapi
5. Jenis-jenis Pendekatan terapi
6. Faktor-faktor yang mempengaruhi outcome
7. Terapi : pendekatan orientasi dan problem
8. Ilustrasi kasus

3. Keseimbangan
Kemampuan berorientasi thd sekitar karena informasi dari :
• Vestibuler
– Input intensif terjadi bila ada gerakan dari kepala atau tubuh
yang akan menimbulkan perpindahan cairan endolimfe di
labirin dengan akibat sel rambut menekuk, menimbulkan
perubahan permeabilitas membran, terjadi arus listrik yang
menuju ke pusat keseimbangan ( non vestibuler serebellum )
– Reaksi effektor ( otot leher dan sikap tubuh lain & bola mata )
• Serabut propioseptik dari sistem somato sensorik
– Perubahan tonus otot/persendian melalui serabut
propioseptik diteruskan ke serebellum melalui traktus
spinoserebelaris.
– Reaksi terjadi koordinasi gerakan tubuh
• Sistem penglihatan / okuler
– informasi mata kanan dan kiri akan proses di lobus oksipitalis
melalui traktus optikus.
– Reaksi : gerakan bola mata / leher .

4. Keseimbangan
2 Macam reflek yang berperanan pada
keseimbangan :
 Vestibulo okuler reflek yang berperanan adalah :
 organ vestibuler, nukleus vestibularis, nukleus III,IV,VI ,
pusat primer penglihatan ( lobus oksipitalis ), traktus
opthalmikus dan organ penglihatan. Dimanifestasikan
sebagai nistagmus dan gerakan mata halus
 Vestibulo spinal reflek yang berperanan adalah :
 traktus spino sereberalis, serebellum.
Dimanifestasikan sebagai sikap dan posisi tubuh yang
stabil .

5. Mekanisme Pemulihan
1. Seluler
2. Perbaikan kembali Tonus
3. Recovery komponen dinamis
4. Adaptasi vestibuler
5. Substitusi
6. Habituasi

6. 1. Seluler
– Kerusakan fungsi vestibuler diduga masih dapat terjadi
pemulihan kembali, karena perbaikan secara anatomi.
– Sel rambut vestibuler yang rusak akibat kehilangan
aminoglikosida dapat pulih kembali (mamalia)
2. Pemulihan kembali tonus vestibuler.
– Adanya gangguan vestibuler unilateral, mengakibatkan
gangguan tonus vestibulookuler dan respons
vestibulospinal, menyebabkan :
• Nistagmus spontan
• Diplopia karena posisi mata lebih rendah ipsilateral lesi.
• Gangguan postural/sikap.
– Pemulihan disebabkan oleh denervasi & axonal
sprouting.

7. 3. Perbaikan komponen dinamis.
– Penurunan tajam penglihatan saat kepala
bergerak disebabkan oleh penurunan reflek
vestibulookuler (75% pada sisi lesi, 50 % pada
kontra lateral lesi)
– Gait ataxia disebabkan oleh gangguan respons
vestibulospinal.
– Pemulihan gangguan dinamik vestibuler
memerlukan input visual, gerakan tubuh &
kepala.
– Pemulihan VOR terjadi saat terang, saat gelap
tetap terganggu (studi pada kucing dengan
labirintektomi).

9. 4. Adaptasi vestibuler
– Pemulihan disebabkan oleh kemampuan adaptif
vestibuler dengan adanya perubahan jangka
panjang respons neuronal terhadap input.
– Stimulasi optokinetik pada fase akut dilaporkan
dapat meningkatkan adaptasi VOR.

10. 4. Substitution
– Pemulihan stabilitas postural visual menggunakan
input dan somatosensorik untuk menggantikan
fungsi vestibuler.
– Peningkatan tajam penglihatan dan stabilitas gaze
merupakan respons motorik/afferen dari central.
– Tanpa input visual, stabilitas postural akan
terganggu. Sehingga, diperlukan modifikasi kegiatan
dengan menghindari gelap.
5. Habituation
– Mengacu pada paparan berulang gerakan dan
diduga merupakan proses central (belum jelas
mekanismenya).

13. Evidence : Latihan  Pemulihan
• Pada studi : pengalaman visuomotor dapat
meningkatkan kompensasi vestibuler (tahap akhir).
• Dengan latihan, kompensasi pada 7,3 hari
sedangkan tanpa latihan 13,7 hari (Igarashi).
• Rehabilitasi vestibuler selama 6 minggu
meningkatkan stabilitas gaze & postural
dibandingkan penggunaan vestibular supressan &
general exercise (Horak).
• Rehabilitasi vestibuler menurunkan dizzines 85%
dibandingkan rehabilitasi general 64% (Shepard)
• VR : ↑ keseimb statis & dinamis, ↓ sensitivitas
gerakan, ↓ asimetri vestibuler ; general rehab  ↑
keseimb statis (Shepard)

14. Evidence : Latihan  Pemulihan
• St. Herdman : VR post reseksi neuroma akustik
– VR vestibular adaptation lebih baik dibandingkan
kontrol (dimulai 5-6 hari post operasi)
– VR hanya 50% gait disturbance.
• St. Szturm : Cawtborne Ex & Vestibular Adapt Ex
– Vestibular Adaptation Exercise lebih baik.
• Seluruh studi VR lebih baik dibanding
plasebo/lainnya (kelemahan : detail latihan,
jumlah tidak perbaikan, faktor perancu specifik).

15. Tujuan Terapi
1. ↓ ketidakseimbangan dan oscilopsia.
2. ↑ fungsi keseimbangan (saat berjalan).
3. ↑ kemampuan pasien untuk melihat jelas pada
saat kepala bergerak.
4. ↑ kondisi umum dan aktivitas.
5. ↓ keterbataasan/kegiatan sosial.
• Terapi dapat dilakukan sejak di RS hingga di
rumah. Komunikasi tujuan terapi pada pasien
dan keluarga menentukan efektivitas terapi.

16. Pendekatan Terapi

17. Pendekatan Terapi
1. Latihan adaptasi
2. Latihan substitusi
3. Latihan Cawtborne Cooksey
4. Latihan habituasi

18. 1. Latihan adaptasi
– Prinsip : terjadi perubahan jangka panjang respon
terhadap input.
– Stimulus yang berulang dan bervariasi akan memicu
modifikasi kompensasi sistem vestibuler (gambar).
– Latihan awal 1 – 2 menit, dinaikkan secara gradual
hingga gejala hilang.
– Latihan kondisi gelap lebih berfungsi sebagai sugesti
mental untuk mencapai target.
– Latihan dapat dilanjutkan selama penderita masih
dapat fokus pada target (tidak berlebihan).
2. Substitusi
– Latihan dengan meningkatkan input visual dan
somatosensory untuk meningkatkan stabilitas gaze
dan postural.
– Sedangkan untuk memaksa optimalisasi fungsi
vestibuler dengan berjalan di atas busa & mata
tertutup.

19. 2. Latihan cawthorne cooksey
– Dapat digunakan untuk vertigo dan gangguan
keseimbangan karena melibatkan gerakan mata,
kepala dan keseimbangan.
– Prinsip :
 Gerakan dilakukan dengan kecepatan & posisi yang
bervariasi.
 Latihan dengan mata terbuka & tertutup untuk optimalisasi
vestibuler & somatosensorik.
 Latihan dalam berbagai situasi (lingkungan ramai).
 Dapat dilakukan secara berkelompok (ekonomis).
 Latihan dilakukan secara reguler, kurangi stressor/emosi.
3. Habituasi
– Prinsip : paparan berulang akan menurunkan
respons patologis.
– Pemulihan defisit vestibuler dapat dilakukan dengan
input sensorik & visual.

23. Prinsip rehabilitasi
• Keseimbangan tubuh diperankan oleh reflek
vestibulo okuler dan vestibulo spinal.
• Latihan-latihan pada reflek tersebut akan
memperbaiki sistem keseimbangan tubuh.
• Diperlukan rehabilitasi vestibuler yang dapat :
1. Memicu reorganisasi neuron
2. Berperanan terjadinya adaptasi dan
kompensasi saraf
3. Adanya konfik sensorik yang ditimbulkan akan
menaikan kewaspadaan sistem susunan saraf

24. • Pada gangguan keseimbangan, rehabilitasi sangat penting
sekali sehingga terjadi adaptasi fungsi otak
• Pengobatan rehabilitasi ini akan berpengaruh oleh:
1. Subtitusi sentral oleh sistem visual dan somatosensorik.
2. Mengaktifkan kembali pada inti vestibuler, serebelum ,sistem
visual dan somatosensorik.
• Menimbulkan habituasi, menyebabkan berkurangnya respon
terhadap stimulasi sensorik
• Fokus rehabilitasi adalah memacu adaptasi vestibuler dan
kompensasi., sehingga
1. rehabilitasi neuron,
2. menyokong adaptasi dan kompensasi pada sistem saraf,
3. konflik sensorik akan memacu kewasapadaan sistem saraf
4. memperbaiki interaksi/sistem motorik susunan saraf pusat
yang kurang baik

25. Latihan rehabilitasi vestibuler ada 3 yaitu :
1. Berperanan pada reflek serviko okuler
– Gerakan kepala dengan mata difiksasi objek diam
– Vertigo terinduksi pergerakan kepala dan leher
– Bermanfaat pada reflek cervical-okuler
2. Memacu interaksi visual –vestibular
– Gerakan kepala/leher dengan/ tidak mengikuti objek
bergerak
– Latihan koordinasi melibatkan okuler dan koordinasi tangan
& mata
– Berperanan pada kepekaan reflek vestibulo okular
3. Meningkatkan postur statis dan dinamis
– Memanipulasi sistem visual , somatosensorik dan vestibular
– Melibatkan rotasi badan, kepala dan latihan jalan
– Berperanan pada reflek vestibulo spinal

26. • Gerakan kepala/leher
dengan mata fiksasi ke
objek yang tidak
bergerak
• Gerakan kepala /leher
yang bersama dengan
mata ke objek yang
tetap

27. Di tempat tidur
a) Gerakan mata mulai dengan perlahan , kemudian
dipercepat tanpa disertai gerakan kepala/ leher
 Melihat ke atas dan ke bawah
 Melihat ke kiri dan ke kanan
 Latihan konvergensi/ akomodasi

28.  Ditegakkan dan ditundukkan
 Diputar ke kiri dan ke kanan
Gerakan Kepala dan leher dengan mata fiksasi ke objek yang
tidak bergerak. gerakan dimulai dengan perlahan
kemudian dipercepat :

29. Untuk pasien yang sudah bisa duduk :
• Gerakkan kepala dengan cepat ke atas dan ke
bawah , seperti sedang manggut , sebanyak 5
kali , lalu tunggu 10 detik atau lebih lama
sampai vertigo menghilang . ulangi latihan
tersebut sebanyak 3 kali.
• Menggerakan pingang ki kiri/ kanan 5 x (
berputar pada pinggang )
• Sambil duduk membungkuk dan mengambil
benda yang diletakkan di lantai.
• Gerakan kepala menetap ke kiri/kanan atas
selama 30 detik , kembali ke posisi biasa
selama 30 detik , lalu menatap keatas sisi lain
selama 30 detik dan seterusnya . ulangi
latihan sebanyak 3 kali.

30. berdiri
1. duduk lalu berdiri dilakukan dengan mata
terbuka dan kemudian dengan mata
tertutup
2. Melempar bola kecil dari tangan ke tangan,
sambil diikuti dengan mata
3. Melempar bola kecil dari tangan ke tangan
di bawah lutut
4. Latihan berganti-ganti duduk dan berdiri ,
kemudian berputar pada satu sumbu

31. Berjalan
1. Berjalan mengelilingi ruangan sambil
mata terbuka dan mata tertutup
2. Melempar dan menangkap bola sambil
berjalan
3. Berjalan menaiki dan menuruni tangga
4. Bermain dengan gerakan menunduk ,
meregang dan membidik dengan
bantuan bola

32. Terapi BPPV : Epley (Canalolithiasis)
• Pasien dalam posisi duduk diminta
untuk menengok 45o ke kiri,
kemudian menjatuhkan dirinya
dengan cepat sehingga kepalanya
tergantung dari bantal bertahan
selama 30 detik
• Kepala diputar ke kanan 90o &
pertahankan selama 30 detik,
• Pasien memutarkan semua
anggota badan ke kanan 90o 30
detik
• Pasien diminta bangun duduk
ditepi tempat tidur

33. Terapi BPPV : Semont(cupulolithiasis)
• Pasien diminta duduk ditepi
tempat tidur kemudian
kepalanya menengok ke kiri
45 derajat
• Pasien diminta menjatuhkan
diri kearah kanan dengan
cepat pertahankan posisi
selama 30 detik.
• Pasien diminta beralih ke
seberangnya ke sebelah kiri
selama 30 detik, lalu duduk
kembali ke posisi semula.

34. Terapi BPPV : Brand daroff (Cupulolithiasis)
• Pasien diminta duduk ditepi tempat
tidur.
• Pasien diminta menjatuhkan
badannya kesisi kanan bertahan
selama 30 detik. Dan jika sebelum
30 detik vertigonya sudah hilang
pasien bisa kembali ke posisi
semula, atau jika selama lebih dari
30 detik vertigonya belum hilang
pasien tetap disuruh kembali ke
posisi semula ,
• Pasien diminta istirahat selama 30
detik.
• Pasien diminta berbaring kearah
kiri bertahan selama 30 detik,
kemudian pasien kembali duduk ke
posisi semula

38. Prognosis
• Sebagian besar studi menyebutkan bahwa lesi
vestibuler unilateral terjadi pemulihan hingga
normal.
• Beberapa studi menyebutkan :
– UVH 10-30%, tidak ada perbaikan.
– BVH 25%- 66 %, tidak ada perbaikan

39. Hal-hal yang mempengaruhi pemulihan
1. Usia (-) dan jenis kelamin (laki-laki <<)
2. Komobid fisik (>> komorbid, << pemulihan)
3. Psikiatri dan psikologi (depresi, anxietas)
4. Strategi koping (identifikasi, confuse, denial,
menerima)
5. Defisit vestibuler sendiri
6. Waktu dari onset (>> onset, >> delay)
7. Membatasi gerakan (delay)rhng
8. Jika rehabilitasi dihentikan, apakah pemulihan
berlanjut? Berhubungan dengan jalan, > fragile.

40. Therapy
• Secara umum sebagai berikut :
1. Rehabilitasi awal  recovery cepat, mambatasi
visuomotorik  memperlambat recovery.
2. Perubahan VOR pada periode akut (awal).
3. Defisit vestibuler kronik  dilakukan, bertahap.
4. Latihan periode akut dapat memperburuk
kondisi namun tetap dilanjutkan.
5. Pasien menolak terapi  awal, tetap didukung.
6. Peningkatan fungsi vestibuler dalam 6 minggu.

41. Terapi berdasar Problem & Tujuan
1. Pandangan kabur dan dizziness saat aktivitas
memerlukan tracking visual dan stabilisasi
gaze.
2. Terjadi eksaserbasi
3. Instabilitas postural statis dan dinamis.
4. Progress keseimbangan dan latihan jalan.
5. Dekondisi Fisik.
6. Kembali mengemudi.

42. Terapi berdasar problem & tujuan
• Yang harus dilakukan adalah : 1. identifikasi masalah, 2.
menentukan diagnosis, 3. riwayat penyakit.
• Pada penderita meniere & neuritis vestibuler lebih sulit
dilakukan VR karena fluktuasi gejala.
– Pendekatan terapi : ↓ ketidakseimbangan persisten, modifikasi
lingkungan (aman), ↓ dekondisi.
• Terapi berorientasi masalah : adaptasi, substitusi, habituasi
dan cawthorne-cookey, berhubungan dengan aktivitas
fungsional serta prinsip pembelajaran dan kontrol motorik.
• Progressi terapi :
– Meningkatkan dan mengubah kecepatan latihan.
– Variasi posisi & aktivitas (gerak kepala saat duduk-berdiri- jalan).
– Latihan dengan penurunan input visual & somatosensory (mata
terbuka/tertutup).
– Variasi tugas dan situasi lingkungan (berjalan di mall).

43. 1.Problem : pandangan kabur dan dizziness saat aktivitas
memerlukan input visual & stabilisasi gaze.
– Disebabkan karena penurunan VOR
– Adaptasi dapat meningkatkan VOR dan stabilitas gaze.
– Latihan :
• Fase akut : dilakukan dengan mat tertutup/terbuka, istirahat jika
timbul gejala, dilanjutkan lagi.
• Hari 1 – 3 : fiksasi benda diam di depan mata, kapala bergerak ( 1
menit  2 menit).
• Minggu 1 -2 : fiksasi benda bergerak dan kepala bergerak.
– Aktivitas : lempar tangkap bola, berjalan di pertokoan
(input warna)
2.Problem : Terjadi eksaserbasi
– Jika terjadi eksaserbasi, diperlukan habituasi.
– Jika gejala memberat, diawali latihan tidur/duduk 10 detik,
3-5 kali (inisial).
– Latihan : modifikasi gerakan kepala (horizontal-vertikal-
diagonal).
– Aktivitas : menempatkan piring di rak yang tinggi.

44. 3. Problem : gangguan stabilitas postural statis &
dinamis.
- Gejala : tidak stabil saat gerakan kepala/perubahan
intensitas cahaya, naik tangga & ruang ramai
(dinamis).
- Latihan : jalan ke belakang/samping, jalan diatas busa
dengan mata tertutup/terbuka, jalan di koridor
dengan gerakan kepala, jalan lurus, pivot, putar
kanan-kiri & stop dengan cepat.
- Aktivitas : jalan di pertokoan/shopping.
- Pemulihan  4 – 6 minggu.
4. Problem : Evaluasi latihan keseimbangan & jalan.
- VR dimulai hari 1 – 2, 1 minggu mulai berdiri dengan
mata terbuka/tertutup. Tujuannya untuk ketahanan
berdiri.
- Hindari latihan berlebihan & ketergantungan alat
bantu.

45. 5. Problem : dekondisi fisik
- Disebabkan oleh latihan yang tidak aktif, maka
diperlukan latihan rutin.
- Latihan : berjalan di tempat yang tidak rata.
- Aktivitas : berjalan di mall (sepi – ramai),
menyeberang jalan.
- Program : jalan 20 – 30 menit, jalan di mall, eskalator,
stationary bike, renang (pendampingan).
6. Problem : Mulai mengemudi kembali
- Jika tajam penglihatan baik dengan dinamic visual
acuity test.
- Mulai dari jalan sepi, lokal, parkir dan hindari jalan
dengan kecepatan tinggi (asuransi).

46. Kasus 1
• Anamnesis
– Wanita, 56 tahun, 6 bulan sebelumnya vertigo berat dan
muntah, berjalan dengan walker, tajam penglihatan 20/20
saat diam & 20/200 saat bergerak.
– Test kalori : paresis kanalis kanan (penurunan 63% bagian
kanan).
– Saat ini : kepala ringan & dizziness saat kepala bergerak,
berjalan dengan tongkat, aktivitas malam terbatas.
• Komentar :
– Diagnosis UVH berdasarkan test kalori.
– Vertigo disebabkan lesi a. Vestibularis superior (hipofungsi
canalis horizontal) & degenerasi utriculus/canalis posterior.
– Tidak diketahui sebab tidak membaik dengan VR,
kemungkinan terlalu agresif.
– Tongkat yang digunakan saat ini menggantikan walker.

51. Kasus 2

59. Ringkasan
• Defisit vestibuler unilateral  tejadi recovery
baik pada kasus 1.
• Tujuan : recovery tahap akhir  mengembalikan
seluruh aktivitas.
• Early exercise/intervention  ↑recovery
• Pembatasan gerakan dan input visual,
penggunaan obat vestibular supressant
– ↓ onset recovery, membatasi level akhir recovey.
• Tujuan physical therapy :
– Meningkatkan kompensasi vestibuler.