Slide sản phụ khoa

1. THS HÀ TỐ NGUYÊN
BỆNH VIỆN TỪ DŨ
VAI TRÒ CỦA SIÊU ÂM DOPPLER MÀU TRONG
ĐÁNH GIÁ SỨC KHOẺ THAI NHI

2. MỞ ĐẦU
! Thai chậm tăng trưởng(TCTT) là vấn đề
thường gặp (5-7% thai kì)
! Chẩn đoán và xử trí vẫn còn khó khăn vì
! Thiếu sự thống nhất trong thuật ngữ cũng như
tiêu chuẩn chẩn đoán.
! Khó xác định nguyên nhân chính xác
! Kế hoạch xử trí chưa thống nhất.
! Vẫn là vấn đề phức tạp nhất trong thực hành
sản khoa hiện nay ở các nước đã phát triển

3. ! TCTT là hậu quả của sự
nuôi dưỡng không đủ &
mãn tính của bánh nhau.
! Thai không thể đạt được
kích thước như qui định
về mặt di truyền.
! Có nguy cơ cao về bệnh
tật và tử vong chu sinh.
THAI CHẬM TĂNG TRƯỞNG
ĐỊNH NGHĨA

4. THAI
CHẬM
TĂNG
TRƯỞNG
KÍCH THƯỚC THAI
NHỎ / PHÙ HỢP
BÁNH NHAU THIẾU
DINH DƯỠNG
THAI THIẾU OXY
THAI CHẬM TĂNG TRƯỞNG

5. THAI
CHẬM
TĂNG
TRƯỞNG
KÍCH THƯỚC THAI
NHỎ / PHÙ HỢP
BÁNH NHAU THIẾU
DINH DƯỠNG
THAI THIẾU OXY
THAI CHẬM TĂNG TRƯỞNG

6. KEY POINT
! Xác định tuổi thai
chính xác.
! Tuổi thai chính xác
nhất: siêu âm 3 tháng
đầu ( +/- 3 ngày)
Dự sanh theo siêu âm
3 tháng đầu

7. ! 10w-13w6d: SA đo
CDĐM là thông số
chính xác nhất để xác
định tuổi thai.
! Sau 14w: CVĐ chính
xác hơn ĐKLĐ

10. BIỂU ĐỒ TĂNG TRƯỞNG
TRỌNG LƯỢNG THAI

11. THAI TĂNG TRƯỞNG BÌNH THƯỜNG

12. THAI CHẬM TĂNG TRƯỞNG

13. THAI CHẬM TĂNG TRƯỞNG

14. THAI
CHẬM
TĂNG
TRƯỞNG
KÍCH THƯỚC THAI
NHỎ / PHÙ HỢP
BÁNH NHAU THIẾU
DINH DƯỠNG
THAI THIẾU OXY
THAI CHẬM TĂNG TRƯỞNG

15. SIÊU ÂM DOPPLER MÀU
Bánh nhau thiếu
dinh dưỡng
Thai đáp ứng với
sự thiếu Oxy

16. THAI
ĐM rốn
NHAU
Mao mạch thai
MẸ
ĐM tử cung
" VÒNG TUẦN HOÀN
TỬ CUNG-NHAU
" VÒNG TUẦN HOÀN
NHAU-THAI
VÒNG TUẦN HOÀN TỬ CUNG-NHAU-THAI

17. VÒNG TUẦN HOÀN TỬ CUNG-NHAU
Động mạch tử cung (ĐMTC)
! Khi có thai: kháng trở
ĐMTC giảm
! Nếu kháng trở giường
mạch máu tử cung-nhau
tăng (tăng RI, PI, notch
đầu tâm trương)
Thai bị thiếu dinh dưỡng,
bị chậm tăng trưởng

18. VÒNG TUẦN HOÀN TỬ CUNG-NHAU
Động mạch tử cung (ĐMTC)
! Tăng kháng trở: RI>0.58 hay
PI >75th, 95th
! FASTER study, RI >75th Nguy
cơ TCTT tăng 5.5 lần.
! Hiện nay vẫn chưa có sự
chuẩn hoá nên SA Doppler
ĐMTC ở tuổi thai nào hay tiêu
chuẩn nào để chẩn đoán
Doppler ĐMTC bất thường

19. VÒNG TUẦN HOÀN NHAU -THAI
ĐỘNG MẠCH RỐN
Tác nhân từ Mẹ/Bánh nhau
làm co thắt tiểu ĐM bánh nhau
Giảm vận tốc tâm trương ĐMR
MẤT sóng tâm trương ĐMR
ĐẢO NGƯỢC sóng tâm trương ĐMR
Mất/Đảo ngược sóng tâm trương
ĐMR: Ít nhất 70% tiểu động mạch
bánh nhau bị phá huỷ.

20. VÒNG TUẦN HOÀN NHAU -THAI
ĐỘNG MẠCH RỐN
Bình
thường
Tăng trở
kháng
Mất sóng
tâm trương
! Tử vong chu sinh giảm
đáng kể nếu dùng
Doppler ĐMR để sàng
lọc và xử trí TCTT.
! Tuy nhiên sàng lọc ở
dân số nguy cơ thấp
không làm giảm tử
vong và bệnh tật chu
sinh nên không được
khuyến cáo.
Đảo
ngược

21. THAI
CHẬM
TĂNG
TRƯỞNG
KÍCH THƯỚC THAI
NHỎ / PHÙ HỢP
BÁNH NHAU THIẾU
DINH DƯỠNG
THAI THIẾU OXY
THAI CHẬM TĂNG TRƯỞNG

22. THAI THIẾU OXY
Đánh giá tình trạng sức khoẻ thai nhi

23. BRAIN SPARING
Cơ chế tự bảo vệ
THIẾU OXY
Tái phân phối tuần hoàn về não
Dãn mạch
Chemoreceptors,
Baroreceptors
Bình thường
Động mạch não giữa
Giảm kháng trở ĐMNG
Bất thường

24. CEREBRAL - PLACENTAL RATIO
Chỉ số não - rốn
! CPR= MCA-PI/UA-PI
! Bình thường: CPR >1,
! Khi bắt đầu có dãn mạch máu
não, CPR<1
! Bất lợi: TCTT khởi phát sớm
(bánh nhau thiếu dinh dưỡng
nghiêm trọng) CPR luôn bất
thường
! Có thể áp dụng cho TCTT
khởi phát muộn với UA-PI
bình thường

25. DOPPLER ỐNG TĨNH MẠCH
THIẾU OXY
Lưu lượng máu qua OTM tăng
để đảm bảo cung cấp đủ oxy,
dinh dưỡng cho các cơ quan
sinh tồn.
Tăng kháng trở
OTM
Máu đến gan
giảm, gan nhỏ,
vòng bụng nhỏ,
TCTT

26. DOPPLER ỐNG TĨNH MẠCH
! Thông số Doppler có giá trị
nhất tiên đoán thai sắp tử
vong/TCTT khởi phát sớm.
! Mất/Đảo ngược sóng A: thai
ở giai đoạn suy nghiêm trọng,
tử vong chu sinh 40%-100%
! Khuyến cáo CDTK dù tuổi
thai nào sau liệu pháp
Corticoid..
Bình thườngl
Tăng kháng trở
Đảo ngược

27. TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN
THAI CHẬM TĂNG TRƯỞNG
! Gần 20 năm qua, Doppler ĐMR bất thường là chỉ
số được dùng để phân biệt TCTT và thai nhỏ
! TCTT nên được chẩn đoán nếu có bất kì yếu tố
nào làm kết cục thai kì xấu hơn
" Giảm CPR
" Tăng kháng trở ĐMR,
" Trọng lượng thai <3rd
" Tương lai gần: yếu tố tạo mạch/mẹ
(Update on the diagnosis and classification of FGR. Figureras F, Gratacos E Fetal
Diagn Ther 2014)

28. THAI CHẬM TĂNG TRƯỞNG & THIỂU ỐI
! Các yếu tố ảnh hưởng đến thể tích
dịch ối
" Sự bài niệu của thai
" Sự nuốt của thai
" Sự bài tiết của dịch phổi
" Sự trao đổi thẩm thấu qua màng các
mạch máu thai, màng nhau, bánh
nhau và da thai nhi.

29. NƯỚC ỐI
! Amniotic Fluid Volume (AFV)
" Dye dilution
" Mổ lấy thai
! Đánh giá lượng ối bằng siêu âm
" AFI ( Amniotic Fluid Index)
" Largest vertical pocket/Single deepest pocket
" Two-diameter pocket

30. CƠ CHẾ THIỂU ỐI
! Ở nữa sau của thai kì, thận là cơ quan
chính tạo ra nước ối
! Khi thai thiếu oxy =>tái phân bố tuần
hoàn, lượng máu đến thận giảm, lượng
nước tiểu tạo ra bị giảm và lượng ối giảm.
! Đây là dấu hiệu sớm nhất báo động TCTT

31. CHỈ SỐ ỐI 4 KHOANG
Amniotic Fluid Index- AFI
Moore TR, Cayle JE : The amniotic index in normal humans
pregnancy .Am J Obs Gyn 1990;162:1168-1173

32. CHỈ SỐ ỐI MỘT KHOANG
Largest Vertical Pocket – Single Deepest Pocket
! Đo khoang ối sâu nhất
(không có phần thai và
dây rốn)
! Tiêu chuẩn chẩn đoán
" <2cm: thiểu ối
" 2-8cm: bình thường
" >8cm: đa ối

33. ĐO DIỆN TÍCH MỘT KHOANG
Two Diameter Pocket-TDP
! Xác định khoang ối
lớn nhất
Đo hai chiều
! Thiểu ối:
TDP<15cm2
(Cao x Ngang)

34. GIÁ TRI CỦA SIÊU ÂM
Study Định nghĩa
thiểu ối
Mẫu PP đánh giá Độ nhạy Độ đặc hiệu
Horsager
(1994)
< 200 ml 40 AFI<5 cm
AFI<8cm
LVP<3cm
18%
36%
18%
100%
100%
100%
Chauhan
(1997)
<500 ml 144 AFI≤5cm
TDP≤15cm
5%
58%
98%
74%
Magann
(1992)
<500 ml 40 AFI≤5cm
TDP≤15cm
6.7%
60%
100%
84%

35. THỂ TÍCH NƯỚC ỐI VÀ KẾT CỤC THAI KÌ
Có mối liên quan giữa AFI<5cm và kết cục thai kì xấu

36. THỂ TÍCH NƯỚC ỐI VÀ KẾT CỤC THAI KÌ
KHÔNG có mối liên quan giữa AFI<5cm
và kết cục thai kì xấu

37. THỂ TÍCH NƯỚC ỐI VÀ KẾT CỤC THAI KÌ
Thai nhỏ kèm thiểu ối làm tăng NICU
nhưng không tăng tỷ lệ bệnh tật

38. AFI or LVP?
- Từ năm 1990-2006: 1219 NC dùng LVP vs 4378 NC
dùng AFI
- AFI và LVP đều có giá trị kém tiên đoán AFV
và giá trị không hơn nhau
- Số thai phụ thiểu ối được chẩn đoán bằng AFI nhiều
hơn LVP nhưng kết cục thai kì không khác nhau
The AFI should be abandoned and the LVP used to
estimate amniotic fluid volume.

39. STAGE 1 STAGE 2 STAGE 3 STAGE 4
Rối loạn chức
năng BN
Thiếu Oxy Acidose Tổn thương TKTU,
nguy cơ tử vong
PHÂN ĐỘ TCTT THEO GIAI ĐOẠN
E. Gratacos 2015

40. STAGE 1 STAGE 2 STAGE 3 STAGE 4
Rối loạn chức
năng BN
Thiếu Oxy Acidose Tổn thương TKTU,
nguy cơ tử vong
PHÁC ĐỒ XỬ TRÍ TCTT THEO GIAI ĐOẠN
E. GRATACOS 2015

41. IV III II I
COLOR
DOPPLER
- DV (a-)
- Abnormal
CTG
- PI DV >95th
- REDV
AEDV EFW<3th
CRP<5th
UtA >95th
MCA <5th
KHỞI PHÁT
CHUYỂN DẠ
As soon as
possible
30 weeks 34 weeks 37 weeks
THEO DÕI Every few
hours
1-2 days 2 time/week Every week
26-28 28-30 30-34 34-37
PHÁC ĐỒ XỬ TRÍ

42. Tăng kháng
trở ĐMR
Gỉam kháng trở
ĐMNG
Tăng kháng trở
OTM
Bất thường
Biophysical Profile
Bất thường
CTG
Thiếu Oxy
Toan hoá
máu
Tổn thương
TK
TAKE HOME MESSAGES
Fetal Growth Restriction Flow
AFI giảm

43. TAKE HOME MESSAGES
1. Nhận diện thai nhỏ.
2. Xác định thật sự là TCTT: Thai nhỏ/phù hợp
với tuổi thai kèm bất thường Doppler và kết cục
thai kì xấu
! Dấu hiệu của bất thường vòng tuần tử cung
-nhau-thai: ĐMTC, ĐMR
! Dấu hiệu thai thiếu Oxy: ĐMNG, OTM
3. Thiểu ối: không phải là nguyên nhân gây TCTT,
là dấu hiệu báo động TCTT.
4. Xử trí: Theo dõi, chọn lựa thời điểm đúng để
CDTK.

44. CẢM ƠN