Surgery, on Croatian language

1. DOMINA PETRIC
BOLESTI PROBAVNOG
SUSTAVA II. DIO

2. APENDICITIS
• Djeca, starije osobe i trudnice: oprez pri
dijagnosticiranju apendicitisa!!!
• Učestalost perforacije dramatično raste što je dijete
mlađe.
• Učestalost apendicitisa se smanjuje što je dijete
mlađe.
• Perforacija se viđa u 25% adolescenata i u 80% djece
mlađe od 5 g.
• Uzroci zakašnjelog postavljanja ispravne dijagnoze u
djece su česti gastroenteritisi i slaba lokalizacija
bolnosti kod apendicitisa.

3. APENDICITIS
• Perforirani apendiks izaziva tešku kliničku
sliku nalik teškom gastroenteritisu s
bolovima u trbuhu, povraćanjem i
proljevom.
• Perforacija se može javiti i kao opstrukcija.
• Palpabilna masa u desnom donjem
kvadrantu (DDK) i loše opće stanje djeteta
upućuju na peritiflitički ili
periapendikularni apsces.

4. DIJAGNOZA
• Anamneza i klinički pregled su na prvom
mjestu.
• UZV, RTG i CT-snimka trbuha
• U dječaka su znakovi podražaja
peritoneuma u DDK uz leukocitozu,
dovoljna indikacija za ekploraciju.
• U djevojčica se mora razmišljati i o patologiji
reproduktivnog sustava.

5. LIJEČENJE
• U djece starije od 10 g. radi se laparoskopija
(dijagnostička i terapijska).
• Neki autori preporučuju perkutanu drenažu
peritiflitičkog apscesa i propisivanje
antibiotika.
• Većina autora se odlučuje za ranu
operacijsku drenažu apscesa i
apendektomiju.
• Diferencijalna dijagnoza je mezenterijski
limfadenitis.

6. DUPLIKATURE CRIJEVA
• Najčešće su u području duodenuma i ileuma.
• Mogu biti tubularnog i sferičnog oblika.
• Smještene su između listova mezenterija.
• Imaju zajedničku stijenku sa zdravim crijevom.
• Može se dogoditi torzija duplikature, čija je
posljedica gangrena i perforacija, te slaba
ili obilna krvarenja koja potječu od ulceracija
nastalih zbog ektopične želučane sluznice
unutar lumena.

7. DUPLIKATURE CRIJEVA
• Sferične duplikature obično nisu
povezane sa zdravim crijevom.
• Tubularne duplikature su obično na
jednom kraju povezane sa zdravim
lumenom.
• Duplikaturu treba kirurški odstraniti
čim se postavi dijagnoza, a uvijek treba
pokušati sačuvati priležeće crijevo.

8. DIJAGNOZA I LIJEČENJE
• UZV, CECT, scintigrafija Tc-
pertehnetatom
• Za kratku duplikaturu crijeva se
preporučuje resekcija duplikature
zajedno s pripadajućim dijelom zdravog
crijeva i termino-terminalna anstomoza
slobodnih krajeva crijeva.

9. LIJEČENJE
• Alternativno rješenje, za duže duplikature, su
višestruke enterotomije i odljuštenje sluznice što
omogućava sljepljivanje stijenki duplikature.
• Postoji mogućnost presijecanja zajedničke stijenke
između duplikature i lumena crijeva uz pomoć
staplera.
• Ako bolesnik ima dugačke ili višestruke duplikature,
koristi se intraoperacijska scintigrafija, što
omogućuje potpunu eksciziju ektopične želučane
sluznice.

10. MECKELOV DIVERTIKUL
• Ostatak je omfaloenteričnog duktusa koji se
nalazi na antimezenterijskoj strani ileuma, u
pravilu oko 80 do 100 cm proksimalno od
ileocekalne valvule.
• Može biti slučajan nalaz tijekom operacije.
• Može se očitovati kliničkom slikom upale
nalik onoj u akutnom apendicitisu.
• Može sadržavati ektopičnu želučanu sluznicu
zbog koje može doći do ulceracija sluznice i
krvarenja te pojave tamnocrvene krvi u
stolici.

11. MECKELOV DIVERTIKUL
• Ako bolesnik krvari iz tankog crijeva,
dijagnoza se može postaviti scintigrafijom
Tc-pertehnetatom.
• Liječi se klinastom ekscizijom divertikula.
• Lumen crijeva se poprečno zatvara.
• Ako bi klinasta ekscizija i poprečno
zatvaranje lumena crijeva uzrokovali jaču
stenozu, potrebno je učiniti resekciju
divertikula zajedno s pripadajućim dijelom
crijeva i termino-terminalnom (T-T)
anastomozom.

12. MEZENTERIČNA CISTA
• Smještene su između listova mezenterija.
• Ciste nemaju ni sluznicu, ni mišićnu stijenku.
• Hilozne ciste mogu nastati zbog
kongenitalne limfatične opstrukcije.
• Mogu biti uzrok intestinalne opstrukcije.
• Mogu postojati kao palpabilne abdominalne
mase.

13. MEZENTERIČNA CISTA
• UZV, CT
• Liječe se ekscizijom, katkada zajedno s
pripadajućim dijelom crijeva.
• Djelomična ekscizija i marsupijalizacija
primjenjuju se samo kad ciste zahvaćaju velik
dio mezenterija.
• Marsupijalizacija je postupak kojim se na inciziju
i drenažu nadovezuje šivanje rubova rane sa
stijenkom ciste pojedinačnim šavovima.

14. HIRSCHSPRUNGOVA BOLEST (HB)
• Kongenitalni megakolon, kongenitalna
aganglioza
• Češći je nemehanički uzrok opstrukcije crijeva.
• Javlja se 1/5 000 živorođene djece, 4 puta češće
u muške djece.
• Manjak parasimpatičkih ganglijskih stanica
Meissnerovog submukoznog i Auerbachovog
intermuskularnog autonomnog živčanog
pleksusa u zahvaćenom dijelu crijeva!

15. HIRSCHSPRUNGOVA BOLEST (HB)
• Mutacija RET protoonkogena
• U 75% slučajeva bolešću su zahvaćeni
rektum i rektosigmoid.
• Mogu se javiti i dulji aganglijski dijelovi,
pa i cijeli kolon može biti bez
parasimpatičkih ganglija (1-2 %
slučajeva).

16. KLINIČKA SLIKA
• Aganglijski kolon ne omogućava
normalnu peristaltiku, pa nastaje
funkcionalna opstrukcija.
• Dijete već u novorođenačkoj dobi može
imati potpunu opstrukciju kolona ili
toksični enterokolitis.
• Klinička slika može biti i puno blaža, u
vidu opstipacije i distenzije trbuha,
zaostajanja u rastu i razvoju.

17. KLINIČKA SLIKA, DIJAGNOZA
• Novorođenčad s HB obično ne prazne
mekonij tijekom prvih 24 h.
• Irigografija može biti nepouzdana u
novorođenčadi.
• Aspiracijskom biopsijom se može bez
anestezije dobiti tkivo, ali je nalaz često
nepouzdan.
• Kirurška biopsija pune stijenke rektuma i
PHD je konačna dijagnoza.

18. LIJEČENJE
• Uvijek kirurško!
• Operacija se može izvesti u jednom ili u
više aktova što ovisi o stanju bolesnika i o
vremenu postavljanja dijagnoze.
• Neki autori preporučuju kolostomiju za
novorođenčad i odgodu konačne
operacije (do trenutka kad dijete bude
teško oko 10 kg.).

19. LIJEČENJE
• Drugi autori odmah izvode radikalnu
operaciju.
• U starije djece, nakon postavljanja
kolostome, čeka se 3 do 6 mjeseci, da se
dilatirani kolon suzi do normalne veličine.
• Originalna Swensova operacija:
aganglijski kolon se transabdominalno
resecira te se perinealnim pristupom učini
T-T anastomoza anusa i rektuma.

20. LIJEČENJE
• Duhamelova operacija: disekcija se ograničava na
retrorektalni prostor, aganglijski se dio resecira,
zdravi dio se staplerom anastomozira na stražnju
stranu rektuma, tik iznad anusa.
• Soaveova tehnika: izljušti se sluznica bolesnog
rektuma te se zdravi dio provuče kroz mišićni tunel i
anastomozira s anusom.
• State-Rehbain tehnika: izvodi se niska prednja
resekcija rektuma sve do 4-5 cm od anusa i izravna
T-T anastomoza sa širokim kolonom, pri čemu ostaje
uski aganglijski prsten ispred samog analnog
kanala.

21. POSTOPERACIJSKE KOMPLIKACIJE
• enterokolitis
• opstipacija
• strikture na mjestima anastomoze
• Ako se radi o potpuno aganglijskom kolonu,
anastomozira se ileum.

22. KIRURŠKO LIJEČENJE UPALNIH
BOLESTI
• Chronova bolest se liječi kirurški kad
nastanu komplikacije (apscesi, fistule,
flegmona).
• Zbog mogućih recidiva preporučuju se
poštedni zahvati.
• Strikture se mogu liječiti i bez resekcije
crijeva.
• Učestalost pojavljivanja bolesti na mjestu
strikturoplastike jednaka je onoj nakon
resekcije stenoze i crijevne anastomoze.

23. KIRURŠKO LIJEČENJE UPALNIH
BOLESTI
• Rezultati operacije su dobri, u 80 %
bolesnika nema recidiva bolesti u
razdoblju od 4 g.
• U bolesnika s teškim oblikom
perianalne ili rektalne CB, potrebno
učiniti biopsiju ako sumnjamo na
anorektalnu tvorbu, jer je u toj
populaciji mnogo češći kolorektalni
karcinom.

24. ULCEROZNI KOLITIS
• Može se kirurški izliječiti.
• Potpuna proktokolektomija s trajnom ileostomom
dovodi do izlječenja djece i adolescenata.
• Moguće bolje rješenje od ileostome su ileoanalne
˝pouch˝ anastomoze s očuvanim analnim sfinkterom.
• Pouch ili tobolac se oblikuje iz ileuma u obliku slova
S ili J kako bi se smanjio broj proljevastih stolica.
• Pouchitis nastaje u 10 do 40 % svih bolesnika s
ileoanalnom tobolac anastomozom.

25. POUCHITIS
• Najčešće nastaje tijekom prve godine poslije
operacije i uspješno se liječi metronidazolom.
• Kronični pouchitis je znatno teža komplikacija čije su
posljedice nepotpuno pražnjenje stolice i fekalna
staza.
• Lokalna primjena KS daje dobre rezultate.
• Ako se konzervativnim liječenjem ne riješi pouchitis,
potrebno je odstraniti pouch i napraviti trajnu
ileostomu.

26. KIRURŠKO LIJEČENJE FAP
• Subtotalna kolektomija s ileorektalnom
anastomozom se izvodi zbog odstranjenja
višestrukih adenomatoznih polipa.
• Proktokolektomija s ilealnim tobolcem i endorektalna
provlačna metoda ˝pull-through˝, povećali su izbor
operacija u oboljelih u predpubertetu i pubertetu.
• Različite tehnike poucha su J-pouch, L-L
izoperistaltički pouch, ili u obliku slova S ili W.
• Operacija se izvodi u 2 akta.
FAP: familijarna adenomatozna polipoza

27. KIRURŠKO LIJEČENJE FAP
• Prva operacija se sastoji od totalne abdominalne
kolektomije, odstranjenja sluznice rektuma,
endorektalne ileoanalne anastomoze i rasteretne
˝loop˝ ileostome.
• Ako ne dođe do poslijeoperacijskih komplikacija,
ileostoma se zatvara za 8 tjedana.
• Danas se standardnim operacijskim zahvatom
odstranjuje cijela rektalna sluznica kako bi se
odstranilo tkivo koje može maligno alterirati.

28. POSLIJEOPERACIJSKE KOMPLIKACIJE
• infekcija rane
• opstrukcija crijeva
• dehiscencija ileoanalne anastomoze
• stvaranje apscesa zdjelice
Kasne komplikacije su stenoza ileoanalne anastomoze
i poremećena funkcija poucha s upalom.
• Soavina ileoanalna ˝pull-through˝ operacija bez
tobolca postiže dobre rezultate jer kad se učini u
ranoj dobi, ravni ˝pull-through˝ dozvoljava rast i
prilagodbu ileuma bez rizika od pouchitisa.
Rane
komplikacije