HỘI NGHỊ

1. Huỳnh Quang Khánh
Trần Quyết Tiến
KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI
ĐIỀU TRỊ U TRUNG THẤT NGUYÊN PHÁT
KINH NGHIỆM QUA 209 TRƯỜNG HỢP

2. NỘI DUNG
1. Đặt vấn đề.
2. Mục tiêu nghiên cứu.
3. Tổng quan tài liệu.
4. Phương pháp nghiên cứu.
5. Kết quả.
6. Bàn luận.
7. Kết luận.

3. ĐẶT VẤN ĐỀ
* U trung thất: 60% u tuyến ức, u TK, nang
* Chẩn đoán: CT ngực
* Phẫu thuật là phương pháp điều trị cơ bản và hiệu quả.
* PTNSLN đã được cả thầy thuốc và BN chấp nhận.
* PTNSLN điều trị UTT từ thập niên 90
* Chưa có nghiên cứu so sánh giữa PTNSLN và mổ mở
trong điều trị UTT.

4. ĐẶT VẤN ĐỀ
PTNSLN có tốt hơn mổ mở trong điều trị u trung thất nguyên
phát hay không?
Mục tiêu nghiên cứu:
1. Đối chiếu kết quả điều trị u trung thất nguyên phát
bằng PTNSLN với mổ mở kinh điển.
2. Xác định đặc điểm mô bệnh học u trung thất trong
PTNSLN trong điều trị

5. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
* Giải phẫu học trung thất:
* Phân chia trung thất:
- Cổ điển: 2
- Shields năm 1972: 3
- Stacey Su (2009),
Fujimoto K. (2013): 4
Nguồn : Raymond D. P., Daniel T. M (2005), ” Mediastinal Anatomy and Mediastinoscopy”, Sabiston & Spencer; Surgery of the Chest

6. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
* Đặc điểm: UTT xếp
theo vị trí, tần suất
Lê Nữ Thị Hoà Hiệp (2008) "U trung thất", Điều Trị Học Ngoại Khoa Lồng Ngực-Tim Mạch. Nhà Xuất Bản Y Học. Chi Nhánh TP. Hồ Chí MInh, tr. 85-96.
U tuyến ức
lành
ác
Lymphoma
lymphobào
tương bào
không xác định
U quái
lành
ác
U tế bào mầm
u tinh bào
u phôi bì
u tế bào nhau
U thần kinh
u sợi thần kinh
u tế bào bao Schwann
sarcom thần kinh
u tế bào hạch thần
kinh
u nguyên bào hạch
thần kinh
u nguyên bào thần
kinh
u hóa thụ thể
u tế bào ưa Crôm
Nang
Màng ngoài tim
Nguồn gốc phế quản
Nguồn gốc tiêu đường
tiêu hoá
u tuyến
cận giáp
Bướu giáp thòng

7. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
* Chẩn đoán:
-Lâm sàng: Sớm
Muộn
-X quang ngực: trung thất rộng
-CT ngực: vị trí, kích thước, loại u, tính chất u, liên
quan u với xung quanh, vôi hóa, tăng tỉ trọng.
-MRI
- PET
Phạm Ngọc Hoa, Lê Văn Phước (2010) "Trung Thất", CT Ngực, Nhà Xuất Bản Y Học. Chi Nhánh TP. Hồ Chí Minh, tr. 66-106.

8. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
* Điều trị:
•Phẫu thuật: Sinh thiết
Cắt một phần
Cắt trọn
-Điều trị hỗ trợ: hóa trị, xạ trị
-Các phương pháp phẫu thuật: mổ mở, mổ nội soi.
* Thế giới: NS từ thập niên 90, robot
* Việt Nam: NS từ năm 2002
Văn Tần, Hoàng Danh Tấn,Trần Công Quyền (2008), "Phẫu thuật bướu trung thất qua nội soi lồng ngực". Tạp chí Y học TP Hồ Chí Minh, 12, (4), tr. 150-155

9. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
* Phương pháp: Đoàn hệ tiến cứu.
Từ 07/2010 đến 07/2013
Khoa ngoại LN- BVCR
* Chọn bệnh: U TT nguyên phát
PTNS hay mổ mở điều trị
* Loại trừ: Nhược cơ, bướu giáp thòng,
U thực quản, U khí quản,
UTT kèm phẫu thuật khác

10. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
* Lâm sàng: Chưa có hội chứng trung thất
Chưa có hạch ngoại vi
* Trên CT ngực:
Nang hoặc U ở trung thất.
U không xâm lấn, chèn ép các mạch máu lớn, tim,
khí phế quản, thực quản.
* Chia 2 nhóm: Nội soi (VTS, VATS)
Mổ mở: mở ngực, mở xương ức

11. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
* Tiến hành phẫu thuật:
- Tư thế:
ngửa, nghiêng 300
- Vô cảm: gây mê
NKQ 2 nòng
(BN Nguyễn Thanh T. SNV: 99263)
(BN Lương Thị T. SNV: 95341)(BN Đào Văn H. SNV: 66083)

12. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
* Kỹ thuật mổ nội soi:
- Bộ dụng cụ: nội soi LN
- 3 ngõ vào, tùy vị trí u
- Lấy trọn u qua NS (VTS)
hay Mở ngực nhỏ hỗ trợ (VATS).
- DLMP sau mổ

13. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
* Kỹ thuật mổ mở:
- Bộ dụng cụ: mở LN, hay mở xương ức
-Đường vào, tùy vị trí u
- Mở xương ức. Bóc tách lấy trọn u
- Đóng xương ức, DL trung thất sau mổ

14. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• Kết quả sớm:
- Tốt: cắt trọn u, không tai biến
- Trung bình: có tai biến, còn chừa 1 phần u
- Xấu: tai biến mở ngực, mổ lại
- Tử vong
• Kết quả trung hạn:
- Tốt: không cần điều trị
- Trung bình: u tái phát
- Tử vong
- Mất theo dõi

15. •
KẾT QUẢ
Giới
63 NS/ 47 mở 50 NS/ 49 mở
P = 0,327
44,30 ± 15.15 NS
43,52 ± 15,47 mở p = 0,86
Tuổi
Nam
47%
Nữ
53%
Đặc điểm chung

16. Lâm sàngKẾT QUẢ
Lâm sàng NS Mở p
LS: Không triệu chứng
Đau ngực
Ho
Khàn tiếng
Khác
23
74
8
2
6
9
66
11
0
10
0,068
Tiền sử: khỏe mạnh
Bệnh tim mạch
Bệnh phổi
Bệnh đái tháo đường
Khác
100
10
1
1
1
85
11
0
0
0
0,57

17. Đặc điểm uKẾT QUẢ
Đặc điểm NS Mở p
Nang
U đặc
U hỗn hợp
34
58
21
16
57
23
0,073
Kích thước TB (cm): 7,7 ± 3,2 9,1 ± 3,8 0.006
Nhóm KT ≤ 3cm
3-6cm
6-9 cm
>9cm
1
50
31
31
0
26
34
36
0,051
Từng kích thước u (3 – 20) (4 – 25) 0,319

18. KẾT QUẢ
A
M
P
61 NS/ 59 Mở
28 NS/ 26 Mở
24 NS/ 11 Mở
Vị trí: p=0,167

19. Phương pháp phẫu thuật
KẾT QUẢ
NỘI SOI VATS MỞ NGỰC MỞ XƯƠNG ỨC
101
12
78
18
PHƯƠNG PHÁP MỔ
- Không có TH nào chuyển mổ mở
- Các TH đều cắt trọn u

20. Trong mổ
KẾT QUẢ PTNS
TG mổ & lượng máu
mất
Trung bình Ngắn nhất Dài nhất
TG mổ (phút) 75,88 ± 36,54 20 200
Lượng máu mất (ml) 65,26 ±
109,59
0 1000
Lượng máu mất nhiều trong TH có biến chứng

21. Sau mổ
KẾT QUẢ PTNS
TG hậu phẫu & đau sau
mổ
Trung bình Ngắn nhất Dài nhất
- TG hậu phẫu (ngày)
- TG lưu ODL (ngày)
5,42 ± 1,38
2,11 ± 0,34
3
2
9
4
- TG tiêm thuốc giảm đau
- Điểm đau sau mổ
3,61 ± 1,53
4,57 ± 1,25
1
1
7
7
- Mức độ đau:
Ít: 21 (18,6%)
Vừa: 92 (81,4%)
Nhiều: 0 (0,0%)

22. Kết quả sớm & biến chứng
KẾT QUẢ PTNS
Kết quả & biến chứng Số lượng (n =113) Tỉ lệ %
Biến chứng: - Có
- Không
1
112
0,9
99,1
Loại biến chứng:- Chảy máu
- Hô hấp
1
0
0,9
0
Kết quả: - Tốt
- Trung bình
- Xấu
- Tử vong
112
1
0
0
99,1
0,9
0
0

23. Kết quả xa
KẾT QUẢ PTNS
Kết quả xa Số lượng Tỉ lệ %
Điều trị hỗ trợ: - Có
- Không
11
102
9,7
90,3
PP điều trị hỗ trợ: - Hóa trị
- Xạ trị
- Mổ lại
7
3
1
6,2
2,7
0,9
Kết quả trung hạn (n=109)
- Tốt
- Trung bình
- Mất theo dõi
107
2
4
94,7
1,8
3,5

24. KẾT QUẢ - đối chiếu
Đặc điểm Mổ NS Mổ mở p
Trong mổ: - Thời gian mổ
- Lượng máu mất
75,88 ± 36,54
65,26 ± 109,59
128,95 ± 54,6
253,33 ±
467,54
<0,001
<0,001
Sau mổ: - TG hậu phẫu
- TG lưu ODL
Đau sau mổ:
- TG tiêm thuốc giảm đau
- Điểm đau sau mổ
- Mức độ đau:
Ít
Vừa
Nhiều
5,42 ± 1,38
2,11 ± 0,34
3,61 ± 1,53
4,57 ± 1,25
21 (18,6%)
92 (81,4%)
0 (0,0%)
7,83 ± 2,61
3,13 ± 0,88
5,64 ± 1,69
6,64 ± 1,46
2 (2,2%)
58 (62,4%)
33 (35,5%)
<0,001
<0,001
<0,001
<0,001
<0,001

25. KẾT QUẢ - đối chiếu
Biến chứng & kết quả Mổ NS Mổ mở p
Biến chứng: - Có
- Không
1 (0,9%)
112 (99,1%)
13 (13,5%)
83 (86,5%)
<0,001
Loại biến chứng:- Chảy máu
- Hô hấp
- Khác
1 (0,9%)
0 (0,0%)
0 (0,0%)
8 (8,3%)
4 (4,2%)
1 (1,0%)
0,006
Kết quả: - Tốt
- Trung bình
- Xấu
- Tử vong
112 (99,1%)
1 (0,9%)
0 (0,0%)
0 (0,0%)
86 (89,6%)
8 (8,3%)
2 (2,1%)
0 (0,0%)
0,008

26. KẾT QUẢ - đối chiếu
PP mổ
Kết quả trung hạn
Mổ NS
(n=109)
Mổ mở
(n=91)
p
Tốt
Trung bình
Mất theo dõi
107 (94,7%)
2 (1,8%)
4 (3,5%)
91 (94,8%)
0 (0,0%)
5 (5,2%)
0,362

27. KẾT QUẢ - Mô bệnh học
PP mổ
Loại U
Mổ NS Mổ mở Tổng
U thần kinh 18 (15,9%) 6 (6,2%) 24 (11,5%)
U tuyến ức 33 (29,2%) 37 (38,5%) 70 (33,5%)
U lymphô 5 (4,4%) 3 (3,1%) 8 (3,8%)
U tế bào mầm 14 (12,4%) 20 (20,8%) 34 (16,3%)
Nang trung thất 34 (30,1%) 16 (16,7%) 50 (23,9%)
U trung mô
U TB thần kinh nội tiết
Ung thư trung thất nguyên phát
Sarcoma sụn
6 (5,3%)
1 (0,9%)
1 (0,9%)
1 (0,9%)
5 (5,2%)
4 (4,2%)
5 (5,2%)
0 (0,0%)
11 (5,3%)
5 (2,4%)
6 (2,9%)
1 (0,5%)
Tổng 113 96 209 (100%)

28. Phân loại u lành- ác
KẾT QUẢ
* U ác tính 85/209 (40,7%)
PP mổ
Loại u
NS Mở Tổng
U lành 77 47 124 (59,3%)
U ác 36 49 85 (40,7%)
Tổng 113 96 209

29. Mô bệnh học - u ác tính
KẾT QUẢ
PP mổ
Loại U
Mổ NS Mổ mở Tổng
U tuyến ức 29 35 64 (75,3%)
Lymphoma 5 3 8 (9,4%)
Ung thư trung thất nguyên phát 1 5 6 (7,1%)
U tế bào mầm 0 3 3 (3,5%)
U tế bào thần kinh nội tiết 0 3 3 (3,5%)
Sarcoma sụn 1 0 1 (1,2%)
Tổng 36 49 85 (100%)

30. BÀN LUẬN - Về kết quả mổ nội soi
m mô
-> Mổ NS có TG mổ ngắn, ít mất máu
Thời gian mổ NS Mở p
Chung J.W. 117 ± 79,6 207,5 ± 85,8 >0,05
Yu-Jen Cheng 193,3 ± 48 131 ± 43
L. N. Quyền 135 ± 45,7
H. Q. Khánh 75,8 ± 36,5 128,9 ± 54,6 <0,001
Lượng máu mất NS Mở p
Yu-Jen Cheng 119,2 ± 70,6 238,5 ± 110,2 0,006
H. Q. Khánh 65,2 ± 109,5 253,3 ± 467,5 <0,001

31. BÀN LUẬN - Về kết quả mổ nội soi
-> Mổ NS ít xâm lấn, ít đau, thời gian hồi phục nhanh
Thời gian HP (ngày) NS Mở p
Chung J.W. 3,4 ± 1,3 6,4 ± 2,5 <0,001
Yu-Jen Cheng 6,8 ± 2,3 8,9 ± 4,4 0,157
H. Q. Khánh 5,4 ± 1,3 7,8 ± 2,6 <0,001
Thời gian lưu ODL (ngày) NS Mở p
Chung J.W. 1,8 ± 0,9 3,6 ± 2,0 <0,001
H. Q. Khánh 2,1 ± 0,3 3,1 ± 0,8 <0,001
Đau sau mổ NS Mở p
H. Q. Khánh 4,57 ± 1,25 6,64 ± 1,46 <0,001
Michael Bousamra: đau nhiều đến 1,5 tuần 2,2 tuần

32. BÀN LUẬN - Về kết quả mổ nội soi
-> Mổ NS liên quan đến tai biến chảy máu
Mổ mở liên quan biến chứng hô hấp
Tác giả NS Mở Biến chứng
H. Q. Khánh (n=113)
(n=96)
0,9%
13,5%
Chảy máu
Hô hấp
N. Q. Hưng (n=338) 14,7% Hô hấp
L. N. Quyền (n=98) 4,08% Chảy máu
N. S. Khánh (n=28) 7,2% Chảy máu
Akashi A. (n=150) 4,7% Chảy máu

33. BÀN LUẬN - Về kết quả mổ nội soi
* Kết quả sớm:
* KQ trung hạn:
-> Kết quả sớm NS tốt hơn, KQ trung hạn không khác biệt giữa 2 nhóm mổ
Tác giả Kết quả tốt
Đ. L. Ba: (n =271) mổ mở 86,7%
H. Q. Khánh: (n = 96) mổ mở
(n =113) mổ nội soi
89,6%
99,1%
Akashi A. (n=150) mổ nội soi 95,3%
Tác giả TG theo dõi (tháng) KQ xa
Chung J.W. 33,9 ± 19,7 Không tái phát
H. Q. Khánh 19,66 ± 10,66 Tương tự mổ mở

34. KẾT LUẬN
1. Mổ NS UTT cho kết quả tốt về:
- Thời gian mổ ngắn hơn.
- Lượng máu mất trong mổ ít hơn.
- Thời gian dẫn lưu khoang màng phổi ngắn hơn.
- Thời gian hậu phẫu ngắn hơn.
- Đau sau mổ ít hơn.
- Ít biến chứng hơn.
- Kết quả sớm tốt hơn.
- Kết quả trung hạn không khác so với mổ mở.

35. KẾT LUẬN
2. Mô bệnh học u trung thất:
-Chủ yếu là u tuyến ức (33,5%), các nang trung thất
(23,9%), u tế bào mầm (16,3%), u thần kinh (11,5%)
-Còn lại là u trung mô (5,3%), u lymphô (3,8%), u tế bào
thần kinh nội tiết ( 2,4%), ung thư trung thất nguyên phát
(2,9%) và cuối cùng sarcoma sụn (0,5%).
-U lành tính chiếm đa số (59,3%), u ác tính chiếm ít hơn
(40,7%).

36. XIN CÁM ƠN QUÝ ĐẠI BIỂU