trophic feeding, intermittent, continuous, bolus

1. Τρόποι χορήγησης εντερικήςΤρόποι χορήγησης εντερικής
διατροφήςδιατροφής
(συνεχής-διαλείπουσα-επιτρεπτή(συνεχής-διαλείπουσα-επιτρεπτή
υποθρεψία-trophic feeding)υποθρεψία-trophic feeding)
Αρεζίνα Καστή,Αρεζίνα Καστή,
Διαιτολόγος MscΔιαιτολόγος Msc
Προϊσταμένη Τμ. ΔιατροφήςΠροϊσταμένη Τμ. Διατροφής
Π.Γ.Ν. ΑΤΤΙΚΟΝΠ.Γ.Ν. ΑΤΤΙΚΟΝ

2. Πότε και πως;;;;Πότε και πως;;;;

3. Διατροφική παρέμβασηΔιατροφική παρέμβαση
Παίζει ρόλο;Παίζει ρόλο;
και σε ποιο βαθμό επηρεάζει την έκβασηκαι σε ποιο βαθμό επηρεάζει την έκβαση
της νόσου και τα κλινικά αποτελέσματα στοντης νόσου και τα κλινικά αποτελέσματα στον
βαρέως πάσχοντα ασθενή της Μονάδας;βαρέως πάσχοντα ασθενή της Μονάδας;

4. ΡΟΛΟΣ ΤΗΣ ΕΝΤΕΡΙΚΗΣ ΣΙΤΙΣΗΣΡΟΛΟΣ ΤΗΣ ΕΝΤΕΡΙΚΗΣ ΣΙΤΙΣΗΣ
ΣΤΟ ΠΑΡΕΛΘΟΝΣΤΟ ΠΑΡΕΛΘΟΝ
↓↓
συμπληρωματικήσυμπληρωματική
φροντίδα – υποστήριξηφροντίδα – υποστήριξη
στο μεταβολικό στρεςστο μεταβολικό στρες
ΣΤΟΧΟΣ:ΣΤΟΧΟΣ:
 Διατήρηση ποσοστού της άλιπηςΔιατήρηση ποσοστού της άλιπης
μάζα σώματοςμάζα σώματος
 Διατήρηση λειτουργίας τουΔιατήρηση λειτουργίας του
ανοσοποιητικούανοσοποιητικού
 Αποτροπή μεταβολικώνΑποτροπή μεταβολικών
επιπλοκών.επιπλοκών.
ΣΤΟ ΣΗΜΕΡΑΣΤΟ ΣΗΜΕΡΑ
↓↓
θεραπευτικόςθεραπευτικός
ΣΤΟΧΟΣ:ΣΤΟΧΟΣ:
 Προσπάθεια μείωσης τηςΠροσπάθεια μείωσης της
μεταβολικής αντίδρασης στο στρεςμεταβολικής αντίδρασης στο στρες
 Πρόληψη οξειδωτικής κυτταρικήςΠρόληψη οξειδωτικής κυτταρικής
βλάβηςβλάβης
 Εύρυθμη λειτουργία τηςΕύρυθμη λειτουργία της
ανοσολογικής απόκρισης.ανοσολογικής απόκρισης.
(McClave et al. 2009, ASPEN Guidelines)(McClave et al. 2009, ASPEN Guidelines)

5. ΔΙΑΤΡΟΦΙΚΗ ΥΠΟΣΤΗΡΙΞΗΔΙΑΤΡΟΦΙΚΗ ΥΠΟΣΤΗΡΙΞΗ
ΣΤΟΥΣ ΒΑΡΕΩΣ ΠΑΣΧΟΝΤΕΣΣΤΟΥΣ ΒΑΡΕΩΣ ΠΑΣΧΟΝΤΕΣ
 έντονος καταβολισμός λόγω ορμονικού stress & προφλεγμονωδώνέντονος καταβολισμός λόγω ορμονικού stress & προφλεγμονωδών
κυτοκινών.κυτοκινών.
Ο πρωτεϊνικός καταβολισμόςΟ πρωτεϊνικός καταβολισμός
ενισχύεται από:ενισχύεται από:
 παρατεταμένη ακινησίαπαρατεταμένη ακινησία
 νοσοκομειακές λοιμώξειςνοσοκομειακές λοιμώξεις
 καταστολή ήκαταστολή ή
 νευρομυική χάλασηνευρομυική χάλαση
(Petros et al. 2016)(Petros et al. 2016)
ΣΤΟΧΟΣ:ΣΤΟΧΟΣ:
Αποφυγή υποθρεψίαςΑποφυγή υποθρεψίας

6. ΟΦΕΛΗ ΕΝΤΕΡΙΚΗΣ ΣΙΤΙΣΗΣΟΦΕΛΗ ΕΝΤΕΡΙΚΗΣ ΣΙΤΙΣΗΣ
Έγκαιρη έναρξη σίτισης μέσω ΓΕΣΈγκαιρη έναρξη σίτισης μέσω ΓΕΣ  προληπτικήπροληπτική
θεραπευτική στρατηγικήθεραπευτική στρατηγική
ΟΦΕΛΗ:ΟΦΕΛΗ:
 Μείωση της βαρύτητας της νόσουΜείωση της βαρύτητας της νόσου
 Μείωση πιθανότητας επιπλοκώνΜείωση πιθανότητας επιπλοκών
 Μείωση της διάρκειας νοσηλείας στη ΜΕΘΜείωση της διάρκειας νοσηλείας στη ΜΕΘ
 Θετική επίδραση στην εξέλιξη της νόσου.Θετική επίδραση στην εξέλιξη της νόσου.
(McClave et al. 2009, ASPEN Guidelines)(McClave et al. 2009, ASPEN Guidelines)

7. ΟΦΕΛΗ ΕΝΤΕΡΙΚΗΣ ΣΙΤΙΣΗΣ ΣΤΟΟΦΕΛΗ ΕΝΤΕΡΙΚΗΣ ΣΙΤΙΣΗΣ ΣΤΟ
ΓΕΣΓΕΣ
 Βελτίωση της αιματικής ροήςΒελτίωση της αιματικής ροής
του εντέρου,του εντέρου,
 Πρόληψη δομικών καιΠρόληψη δομικών και
λειτουργικών μεταβολών τουλειτουργικών μεταβολών του
εντερικού φραγμού,εντερικού φραγμού,
 Διατήρηση της ακεραιότηταςΔιατήρηση της ακεραιότητας
του βλεννογόνου,του βλεννογόνου,
 Μείωση της διαπερατότηταςΜείωση της διαπερατότητας
του εντέρου καιτου εντέρου και
 Βελτίωση τόσο της τοπικήςΒελτίωση τόσο της τοπικής
όσο και της συστηματικήςόσο και της συστηματικής
ανοσιακής απάντησης.ανοσιακής απάντησης.
(Hooper and Marik 2015)(Hooper and Marik 2015)

8. Υπάρχει ενδεδειγμένος χρόνος έναρξηςΥπάρχει ενδεδειγμένος χρόνος έναρξης
της σίτισης;της σίτισης;
Η σίτιση να ξεκινάει μεταξύ 24-48h μετά την εισαγωγή (Grade C)Η σίτιση να ξεκινάει μεταξύ 24-48h μετά την εισαγωγή (Grade C)
Η σίτιση να φτάνει τον επιθυμητό στόχο εντός 48-72h (Grade E).Η σίτιση να φτάνει τον επιθυμητό στόχο εντός 48-72h (Grade E).
Η έναρξη σίτισης ασθενών εντός αυτού τουΗ έναρξη σίτισης ασθενών εντός αυτού του
χρονικού πλαισίου (σε σύγκριση μεχρονικού πλαισίου (σε σύγκριση με
ασθενείς που σιτίστηκαν μετά τις 72 ώρες)ασθενείς που σιτίστηκαν μετά τις 72 ώρες)
σχετίστηκε με μικρότερη διαπερατότητασχετίστηκε με μικρότερη διαπερατότητα
του εντέρου και μειωμένη απελευθέρωσητου εντέρου και μειωμένη απελευθέρωση
προφλεγμονωδών κυτοκινών.προφλεγμονωδών κυτοκινών.
(McClave et al. 2009, ASPEN Guidelines)(McClave et al. 2009, ASPEN Guidelines)

9. Παράγοντες που επηρεάζουν την επιλογήΠαράγοντες που επηρεάζουν την επιλογή
του τρόπου χορήγησης ΕΝτου τρόπου χορήγησης ΕΝ
 Ιατρικό ιστορικό του ασθενούςΙατρικό ιστορικό του ασθενούς
 Προβλεπόμενη ανοχή στο tube feedingΠροβλεπόμενη ανοχή στο tube feeding
 Οδός χορήγησης σίτισης (π.χ. γαστρο- ή νηστιδοστομία)Οδός χορήγησης σίτισης (π.χ. γαστρο- ή νηστιδοστομία)
 Τύπος εντερικού σκευάσματοςΤύπος εντερικού σκευάσματος
 Απαιτήσεις σε θρεπτικά συστατικάΑπαιτήσεις σε θρεπτικά συστατικά
 Κινητικότητα του ασθενούς (κλινήρης ή περιπατητικός)Κινητικότητα του ασθενούς (κλινήρης ή περιπατητικός)
 Διαθεσιμότητα αντλιών σίτισης και κόστος εντερικώνΔιαθεσιμότητα αντλιών σίτισης και κόστος εντερικών
σκευασμάτων.σκευασμάτων.
(Ichimaru and Amagai 2014)

10. Υπερθερμιδική σίτιση:Υπερθερμιδική σίτιση: δε φαίνεται ξεκάθαρα να ωφελείδε φαίνεται ξεκάθαρα να ωφελεί
Νορμοκαλορική σίτιση:Νορμοκαλορική σίτιση: φαίνεται να αυξάνει το λιπώδη ιστό,φαίνεται να αυξάνει το λιπώδη ιστό,
αλλά όχι την καθαρή μυική μάζααλλά όχι την καθαρή μυική μάζα
ΕΡΩΤΗΜΑ 2ο:ΕΡΩΤΗΜΑ 2ο: Αν δώσω πρωτεΐνη μειώνω τονΑν δώσω πρωτεΐνη μειώνω τον
καταβολισμό και βελτιώνω την κλινική έκβαση;καταβολισμό και βελτιώνω την κλινική έκβαση;
Αύξηση πρωτεϊνικής πρόσληψης δε μειώνει τονΑύξηση πρωτεϊνικής πρόσληψης δε μειώνει τον
πρωτεϊνικό καταβολισμόπρωτεϊνικό καταβολισμό  συνεχίζει να υφίσταται σεσυνεχίζει να υφίσταται σε
σηπτικούς ασθενείς παρά την επαρκή πρόσληψησηπτικούς ασθενείς παρά την επαρκή πρόσληψη
ΕΡΩΤΗΜΑ 1ο:ΕΡΩΤΗΜΑ 1ο: Αν δώσω ενέργεια μειώνω τονΑν δώσω ενέργεια μειώνω τον
καταβολισμό και βελτιώνω την κλινική έκβαση;καταβολισμό και βελτιώνω την κλινική έκβαση;
(Petros et al. 2016)(Petros et al. 2016)

11. ΠΡΟΣΟΧΗΠΡΟΣΟΧΗ
Η διατροφική υποστήριξηΗ διατροφική υποστήριξη
μόνο δεν αποτρέπει τημόνο δεν αποτρέπει τη
διαδικασία τουδιαδικασία του
καταβολισμού.καταβολισμού.
Μειώνει το βαθμό τηςΜειώνει το βαθμό της
γλυκονεογένεσης, αλλάγλυκονεογένεσης, αλλά
δεν μπορεί να επιφέρειδεν μπορεί να επιφέρει
συνολική βελτίωση.συνολική βελτίωση.
(Petros et al. 2016)(Petros et al. 2016)

12. ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΓΙΑΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΓΙΑ
ΕΝΤΕΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΟΦΗΕΝΤΕΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΟΦΗ
 Η εντερική σίτιση προτιμάται εφόσον δεν υπάρχειΗ εντερική σίτιση προτιμάται εφόσον δεν υπάρχει
δυσανεξία από τον ΓΕΣ.δυσανεξία από τον ΓΕΣ.
 ΔυσανεξίαΔυσανεξία  γαστρικό υπόλειμμα >300 mL/d και/ήγαστρικό υπόλειμμα >300 mL/d και/ή
διάρροια (τουλάχιστον 3 υδαρείς κενώσεις/d)διάρροια (τουλάχιστον 3 υδαρείς κενώσεις/d)
Ο ορισμός του αυξημένου γαστρικού υπολείμματος διαφέρει απόΟ ορισμός του αυξημένου γαστρικού υπολείμματος διαφέρει από
νοσοκομείο σε νοσοκομείονοσοκομείο σε νοσοκομείο  καθορίζεται από το πρωτόκολλοκαθορίζεται από το πρωτόκολλο
του εκάστοτε νοσοκομείου.του εκάστοτε νοσοκομείου.
(Petros et al. 2016)(Petros et al. 2016)

13. ΟΓΚΟΣ ΓΑΣΤΡΙΚΟΥΟΓΚΟΣ ΓΑΣΤΡΙΚΟΥ
ΥΠΟΛΕΙΜΜΑΤΟΣΥΠΟΛΕΙΜΜΑΤΟΣ
Ο όγκος γαστρικού υπολείμματος (Ο όγκος γαστρικού υπολείμματος (~~250-500ml) δε συσχετίζεται:250-500ml) δε συσχετίζεται:
 με αυξημένη πιθανότητα εμφάνισης πνευμονίας,με αυξημένη πιθανότητα εμφάνισης πνευμονίας,
 με το ρυθμό της γαστρικής κένωσης ήμε το ρυθμό της γαστρικής κένωσης ή
 με την εμφάνιση εισροφήσεων και αναγωγών.με την εμφάνιση εισροφήσεων και αναγωγών.
 Όγκος γαστρικού υπολείμματος <500ml εν απουσία άλλωνΌγκος γαστρικού υπολείμματος <500ml εν απουσία άλλων
συμπτωμάτωνσυμπτωμάτων (κοιλιακή διάταση, αναγωγή συνοδευόμενη από πόνο ή(κοιλιακή διάταση, αναγωγή συνοδευόμενη από πόνο ή
έμετοι),έμετοι), δε συνιστά λόγο διακοπής της σίτισης.δε συνιστά λόγο διακοπής της σίτισης.
 Η αδικαιολόγητη διακοπή της σίτισης δύναται να επηρεάσει αρνητικάΗ αδικαιολόγητη διακοπή της σίτισης δύναται να επηρεάσει αρνητικά
την έκβαση του ασθενούς λόγω μειωμένης ποσότητας έγχυσης.την έκβαση του ασθενούς λόγω μειωμένης ποσότητας έγχυσης.
(McClave et al. 2009, ASPEN Guidelines)(McClave et al. 2009, ASPEN Guidelines)

14.  Ελαχιστοποίηση του χρόνου που ο ασθενής δε λαμβάνει τίποτα εκ
του στόματος (Nil Per Os)

πριν,

κατά τη διάρκεια

και αμέσως μετά από διαγνωστικές εξετάσεις/διαδικασίες
πρόληψη ανεπαρκούς παροχής θρεπτικών συστατικών και μείωση
πιθανότητας εμφάνισης ειλεού.
 Με ποιον τρόπο;

αλλαγή στο πρωτόκολλο ώστε να ταιριάζει στις ανάγκες του
ασθενούς

αποφυγή ή μείωση των διακοπών της ΕΝ στη ΜΕΘ, ώστε να
επιτυγχάνονται ευκολότερα οι θερμιδικοί στόχοι
Η πλήρης ασιτία μπορεί να επισπεύσει την εμφάνιση ειλεού (Grade: C)
(McClave et al. 2009, ASPEN Guidelines)(McClave et al. 2009, ASPEN Guidelines)

15. Hours Enteral Feed InterruptedHours Enteral Feed Interrupted
Ramakrishnan et al. 2014Ramakrishnan et al. 2014
• N = 327 ασθενείς, στους οποίους χορηγήθηκε εντερική σίτιση γιαN = 327 ασθενείς, στους οποίους χορηγήθηκε εντερική σίτιση για
διάστημα >24 h.διάστημα >24 h.
• Μελετήθηκαν οι λόγοι για τη διακοπή της εντερικής σίτισης τωνΜελετήθηκαν οι λόγοι για τη διακοπή της εντερικής σίτισης των
ασθενών, καθώς και η διάρκεια των διακοπών αυτώνασθενών, καθώς και η διάρκεια των διακοπών αυτών

16. ΘΕΡΜΙΔΙΚΟΣ ΣΤΟΧΟΣΘΕΡΜΙΔΙΚΟΣ ΣΤΟΧΟΣ
Προσπάθεια γιαΠροσπάθεια για
χορήγησηχορήγηση >50%-65%>50%-65%
των επιθυμητώντων επιθυμητών
θερμίδων από τηνθερμίδων από την
πρώτη εβδομάδαπρώτη εβδομάδα
νοσηλείαςνοσηλείας για τηνγια την
επίτευξη του μέγιστουεπίτευξη του μέγιστου
κλινικού οφέλους της EN.κλινικού οφέλους της EN.
(McClave et al. 2009, ASPEN Guidelines)(McClave et al. 2009, ASPEN Guidelines)

17. ΠΡΩΤΕΙΝΙΚΟΣ ΚΑΤΑΒΟΛΙΣΜΟΣΠΡΩΤΕΙΝΙΚΟΣ ΚΑΤΑΒΟΛΙΣΜΟΣ
ΣΤΟΥΣ ΒΑΡΕΩΣ ΠΑΣΧΟΝΤΕΣΣΤΟΥΣ ΒΑΡΕΩΣ ΠΑΣΧΟΝΤΕΣ
Καταβολισμός
πρωτεϊνών στους
σκελετικούς μυς
Αμινοξέα και ενέργεια
ΗΠΑΡ:
Γλυκονεογένεση
Σύνθεση πρωτεϊνών
οξείας φάσης
ΤΡΑΥΜΑΤΙΣΜΕΝΟΙ
ΙΣΤΟΙ:
Διαδικασίες επούλωσης
ΑΝΟΣΟΠΟΙΗΤΙΚΟ
ΣΥΣΤΗΜΑ:
Ενίσχυση αμυντικών
μηχανισμών
Filippo G. Di Girolamo et al. 2017Filippo G. Di Girolamo et al. 2017

18. ΠΡΩΤΕΙΝΙΚΗ ΠΡΟΣΛΗΨΗ ΣΤΟΥΣΠΡΩΤΕΙΝΙΚΗ ΠΡΟΣΛΗΨΗ ΣΤΟΥΣ
ΒΑΡΕΩΣ ΠΑΣΧΟΝΤΕΣΒΑΡΕΩΣ ΠΑΣΧΟΝΤΕΣ
Πρωτεϊνικές απαιτήσεις:Πρωτεϊνικές απαιτήσεις: αναλογικάαναλογικά υψηλότερεςυψηλότερες τωντων
θερμιδικών απαιτήσεων.θερμιδικών απαιτήσεων.
 Δεν καλύπτονται από τα ευρέως χρησιμοποιούμεναΔεν καλύπτονται από τα ευρέως χρησιμοποιούμενα
εντερικά σκευάσματαεντερικά σκευάσματα  χρήση επιπλέον σκευασμάτωνχρήση επιπλέον σκευασμάτων
πρωτεϊνηςπρωτεϊνης
 Συνήθη εντερικά σκευάσματα:Συνήθη εντερικά σκευάσματα: υψηλή αναλογία μη-υψηλή αναλογία μη-
πρωτεϊνικών θερμίδων προς άζωτο.πρωτεϊνικών θερμίδων προς άζωτο.
Σε ασθενείς μεΣε ασθενείς με BMI < 30BMI < 30::
πρωτεϊνικές απαιτήσεις 1.2 - 2.0πρωτεϊνικές απαιτήσεις 1.2 - 2.0
g/kg/dg/kg/d
(ακόμα υψηλότερες σε εγκαυματίες ή(ακόμα υψηλότερες σε εγκαυματίες ή
πολυτραυματίες).πολυτραυματίες).
(McClave et al. 2009, ASPEN Guidelines)(McClave et al. 2009, ASPEN Guidelines)

19. ΠΡΩΤΕΙΝΙΚΗ ΠΡΟΣΛΗΨΗ ΣΤΟΥΣΠΡΩΤΕΙΝΙΚΗ ΠΡΟΣΛΗΨΗ ΣΤΟΥΣ
ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕΘΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕΘ
Οι πρωτεϊνικές απαιτήσεις δεν είναι σαφώς καθορισμένεςΟι πρωτεϊνικές απαιτήσεις δεν είναι σαφώς καθορισμένες
Τρόποι υπολογισμού:Τρόποι υπολογισμού:
 Ισοζύγιο αζώτουΙσοζύγιο αζώτου
 Απλουστευμένες εξισώσεις (1.2 - 2.0 g/kg BW/d)Απλουστευμένες εξισώσεις (1.2 - 2.0 g/kg BW/d)
 Αναλογία μη-πρωτεϊνικών θερμίδων προς άζωτο (70:1 -Αναλογία μη-πρωτεϊνικών θερμίδων προς άζωτο (70:1 -
100:1)100:1)
Δείκτες πρωτεϊνών ορούΔείκτες πρωτεϊνών ορού
(αλβουμίνη, προ-αλβουμίνη,(αλβουμίνη, προ-αλβουμίνη,
τρανσφερίνη,CRP)τρανσφερίνη,CRP)
δε θεωρούνται έγκυροι δείκτες για τονδε θεωρούνται έγκυροι δείκτες για τον
καθορισμό πρωτεϊνικής επάρκειαςκαθορισμό πρωτεϊνικής επάρκειας
(McClave et al. 2009, ASPEN Guidelines)(McClave et al. 2009, ASPEN Guidelines)

20. Παρέχονται με την τρέχουσα πρακτική επαρκείςΠαρέχονται με την τρέχουσα πρακτική επαρκείς
ποσότητες πρωτεΐνης σε βαρέως πάσχοντες καιποσότητες πρωτεΐνης σε βαρέως πάσχοντες και
ιδιαίτερα σε «ασθενείς υψηλού κινδύνου»;ιδιαίτερα σε «ασθενείς υψηλού κινδύνου»;
Παραμένει ανοικτό το ερώτημα εάνΠαραμένει ανοικτό το ερώτημα εάν
αυξάνοντας την ποσότητααυξάνοντας την ποσότητα
χορηγούμενης πρωτεΐνης θαχορηγούμενης πρωτεΐνης θα
βελτιωθούν τα κλινικά αποτελέσματαβελτιωθούν τα κλινικά αποτελέσματα
σε τόσο ετερογενή πληθυσμόσε τόσο ετερογενή πληθυσμό
ασθενών.ασθενών.

21. ΜΕΘΟΔΟΙ ΧΟΡΗΓΗΣΗΣ ΕΝΤΕΡΙΚΗΣ ΣΙΤΙΣΗΣ
(μόνοι ή σε συνδυασμό)
Συνεχής
(Continuous Enteral
Feeding, CEF)
Διαλείπουσα
(Intermittent Enteral
Feeding, IEF)
Στάγδην
(Trophic
Feeding, TF)
Κυκλική
(Cyclic
Feeding, CF)
Bolus
Feeding
(BF)

22. (Ichimaru and Amagai 2014)
Continuous
EN via feeding pump
for 24 h/day
Cyclic
EN via feeding pump
for <24 h/day
Intermittent
EN over 20-60 min
every 4-6 h with/without
feeding pump
Bolus
EN over short time period
at specified interval via
gravity drip or syringe

23. Συνεχής ΣίτισηΣυνεχής Σίτιση
(Continuous Enteral Feeding, CEF)(Continuous Enteral Feeding, CEF)
 Συνήθης επιλογή για βαρέως πάσχοντεςΣυνήθης επιλογή για βαρέως πάσχοντες
 Λιγότερες πιθανότητες γαστρεντερικών διαταραχών (π.χ.Λιγότερες πιθανότητες γαστρεντερικών διαταραχών (π.χ.
δυσανεξία) ή αναπνευστικών επιπλοκών (π.χ. εισρόφηση)δυσανεξία) ή αναπνευστικών επιπλοκών (π.χ. εισρόφηση)
 Επίτευξη επαρκούς διατροφικής πρόσληψης σε συντομότεροΕπίτευξη επαρκούς διατροφικής πρόσληψης σε συντομότερο
χρονικό διάστημα σε σχέση με την IEFχρονικό διάστημα σε σχέση με την IEF
 Αποτροπή ενεργειακών ελλειμμάτων.Αποτροπή ενεργειακών ελλειμμάτων.
 CEF με υψηλή πρωτεϊνική πρόσληψη (1.5 g/kg/d) αυξάνει τονCEF με υψηλή πρωτεϊνική πρόσληψη (1.5 g/kg/d) αυξάνει τον
αναβολικό ρυθμό.αναβολικό ρυθμό.
 Ο πρωτεϊνικός αναβολισμός ενισχύεται μέσω παρεμπόδισης τουΟ πρωτεϊνικός αναβολισμός ενισχύεται μέσω παρεμπόδισης του
πρωτεϊνικού καταβολισμούπρωτεϊνικού καταβολισμού
Ichimaru and Amagai 2014; Di Girolamo et al. 2017Ichimaru and Amagai 2014; Di Girolamo et al. 2017
 CEF:CEF: συνεχής έγχυση εντερικού σκευάσματος με ηλεκτρική αντλία καισυνεχής έγχυση εντερικού σκευάσματος με ηλεκτρική αντλία και
σταθερή 24ωρη ροή.σταθερή 24ωρη ροή.
Guidelines:Guidelines: Οι συνήθεις συστάσεις για τη συνεχή σίτιση προτείνουν
έναρξη με 20-50 mL/h και αύξηση κατά 10-25 mL κάθε 4-24 h.

24. Cyclic feedingCyclic feeding

Μορφή συνεχούς σίτισης μέσω αντλίας με διάρκεια μικρότερη τουΜορφή συνεχούς σίτισης μέσω αντλίας με διάρκεια μικρότερη του
24ωρου αλλά όχι μικρότερη του 8ωρου (συνήθως νυχτερινή)24ωρου αλλά όχι μικρότερη του 8ωρου (συνήθως νυχτερινή)
 Πλεονεκτήματα:Πλεονεκτήματα:
 Επιτρέπει την ομαλή μετάβαση σε σχήμα διατροφής από τουΕπιτρέπει την ομαλή μετάβαση σε σχήμα διατροφής από του
στόματοςστόματος
 Επιτρέπει στον ασθενή να είναι περιπατητικός κατά τη διάρκεια τηςΕπιτρέπει στον ασθενή να είναι περιπατητικός κατά τη διάρκεια της
ημέραςημέρας
 Ενθαρρύνει την κατανάλωση κανονικών γευμάτων και γευματιδίωνΕνθαρρύνει την κατανάλωση κανονικών γευμάτων και γευματιδίων
από τον ασθενήαπό τον ασθενή
 Μειονεκτήματα:Μειονεκτήματα:
 Απαιτεί συνήθως υψηλότερους ρυθμούς έγχυσηςΑπαιτεί συνήθως υψηλότερους ρυθμούς έγχυσης
 Αυξάνει την πιθανότητα εμφάνισης δυσανεξίαςΑυξάνει την πιθανότητα εμφάνισης δυσανεξίας
Filippo G. Di Girolamo et al. 2017Filippo G. Di Girolamo et al. 2017

25. Trophic FeedingTrophic Feeding
Στάγδην σίτιση ή trophic feedingΣτάγδην σίτιση ή trophic feeding 10-30ml/h (ή10-30ml/h (ή ~~25% των ολικών25% των ολικών
ενεργειακών αναγκών)ενεργειακών αναγκών)
 Πλεονεκτήματα:Πλεονεκτήματα:
 διατήρηση της ακεραιότητας του εντερικού επιθηλίου,διατήρηση της ακεραιότητας του εντερικού επιθηλίου,
 καλή λειτουργία του εντεροεπιθηλιακού φραγμού,καλή λειτουργία του εντεροεπιθηλιακού φραγμού,
 μικρότερη πιθανότητα μετατόπισης βακτηριακών πληθυσμών.μικρότερη πιθανότητα μετατόπισης βακτηριακών πληθυσμών.
 Μειονεκτήματα:Μειονεκτήματα:
 συνήθωςσυνήθως ανεπαρκήςανεπαρκής στην επίτευξη των επιθυμητών στόχωνστην επίτευξη των επιθυμητών στόχων
εντερικής σίτισης.εντερικής σίτισης.
 μπορεί να επιφέρει μείωση της πρωτεϊνικής πρόσληψης, οδηγώνταςμπορεί να επιφέρει μείωση της πρωτεϊνικής πρόσληψης, οδηγώντας
τελικά σε σημαντική απώλεια μυικού ιστού, επιμένουσα μυικήτελικά σε σημαντική απώλεια μυικού ιστού, επιμένουσα μυική
αδυναμία και μειωμένη λειτουργικότητα.αδυναμία και μειωμένη λειτουργικότητα.
(McClave et al. 2009;The EDEN Randomized Trial 2012)(McClave et al. 2009;The EDEN Randomized Trial 2012)

26. ΔιαλείπουσαΔιαλείπουσα
(Intermittent Enteral Feeding, IEF)(Intermittent Enteral Feeding, IEF)
 IEFIEF διαστήματα σίτισης διάρκειας 20–60 min, 3-6 φορές per day.διαστήματα σίτισης διάρκειας 20–60 min, 3-6 φορές per day.
 IEF με υψηλή πρωτεϊνική πρόσληψη (1.5 g/kg/d):IEF με υψηλή πρωτεϊνική πρόσληψη (1.5 g/kg/d): δεν επηρεάζει τονδεν επηρεάζει τον
πρωτεϊνικό μεταβολικό ρυθμό.πρωτεϊνικό μεταβολικό ρυθμό.
 Ο πρωτεϊνικός αναβολισμός ενισχύεται μέσω διέγερσης τηςΟ πρωτεϊνικός αναβολισμός ενισχύεται μέσω διέγερσης της
πρωτεϊνοσύνθεσηςπρωτεϊνοσύνθεσης
 Bolus Feeding:Bolus Feeding: Όταν τα διαστήματα σίτισης διαρκούν 4–10 min μεΌταν τα διαστήματα σίτισης διαρκούν 4–10 min με
χορήγηση από σύριγγα ή σάκο βαρύτητας.χορήγηση από σύριγγα ή σάκο βαρύτητας.
Filippo G. Di Girolamo et al. 2017Filippo G. Di Girolamo et al. 2017

28. CEF VS IEFCEF VS IEF
Υψηλή πρωτεϊνική πρόσληψη (1.5 g/kg/d):Υψηλή πρωτεϊνική πρόσληψη (1.5 g/kg/d):
 CEF: αυξάνει τον αναβολικό ρυθμόCEF: αυξάνει τον αναβολικό ρυθμό
 IEF: δεν επηρεάζει τον πρωτεϊνικό μεταβολικό ρυθμό.IEF: δεν επηρεάζει τον πρωτεϊνικό μεταβολικό ρυθμό.
Ο πρωτεϊνικός αναβολισμός:Ο πρωτεϊνικός αναβολισμός:
 CEF: ενισχύεται μέσω παρεμπόδισης του πρωτεϊνικούCEF: ενισχύεται μέσω παρεμπόδισης του πρωτεϊνικού
καταβολισμού.καταβολισμού.
 IEF: ενισχύεται μέσω διέγερσης της πρωτεϊνοσύνθεσηςIEF: ενισχύεται μέσω διέγερσης της πρωτεϊνοσύνθεσης
Filippo G. Di Girolamo et al. 2017Filippo G. Di Girolamo et al. 2017

29. Intermittent vs 24-h ContinuousIntermittent vs 24-h Continuous
FeedingFeeding
 Θνησιμότητα στη ΜΕΘΘνησιμότητα στη ΜΕΘ: αμελητέες διαφορές στα ποσοστά: αμελητέες διαφορές στα ποσοστά
μεταξύ των δύο μεθόδων.μεταξύ των δύο μεθόδων.
 Επίπτωση πνευμονίας:Επίπτωση πνευμονίας: αμελητέες διαφορές στα ποσοστάαμελητέες διαφορές στα ποσοστά
μεταξύ των δύο μεθόδων.μεταξύ των δύο μεθόδων.
 Σημαντικά υψηλότερη επίπτωση διάρροιας και χαμηλότερηΣημαντικά υψηλότερη επίπτωση διάρροιας και χαμηλότερη
επίπτωση απόφραξης του ρινογαστρικού σωλήνα κατά τηεπίπτωση απόφραξης του ρινογαστρικού σωλήνα κατά τη
διαλείπουσα σίτιση σε σχέση με τη συνεχή.διαλείπουσα σίτιση σε σχέση με τη συνεχή.
(Ichimaru and Amagai 2014)

30. Cyclic (16-18-h) vs ContinuousCyclic (16-18-h) vs Continuous
(24h) Feeding(24h) Feeding
 Κυκλική σίτιση:Κυκλική σίτιση: θετική επίδραση στη γαστρική οξύτητα και τοθετική επίδραση στη γαστρική οξύτητα και το
βακτηριακό εποικισμό στομάχου και αναπνευστικής οδούβακτηριακό εποικισμό στομάχου και αναπνευστικής οδού 
πρόληψη πνευμονίας σχετιζόμενης με το μηχανικό αερισμόπρόληψη πνευμονίας σχετιζόμενης με το μηχανικό αερισμό
(ventilator-associated pneumonia, VAP).(ventilator-associated pneumonia, VAP).
 Διακοπή κυκλικής σίτισηςΔιακοπή κυκλικής σίτισης  σημαντική μείωση του γαστρικούσημαντική μείωση του γαστρικού
pH.pH.
 Επίπτωση VAP:Επίπτωση VAP: παρόμοια και στις δύο μεθόδους.παρόμοια και στις δύο μεθόδους.
 Θνησιμότητα στη ΜΕΘ:Θνησιμότητα στη ΜΕΘ: αμελητέες διαφορές στα ποσοστάαμελητέες διαφορές στα ποσοστά
μεταξύ των δύο μεθόδων.μεταξύ των δύο μεθόδων.
 Διάρκεια νοσηλείας:Διάρκεια νοσηλείας: σημαντικά μικρότερη για τους ασθενείςσημαντικά μικρότερη για τους ασθενείς
που σιτίζονται κυκλικά.που σιτίζονται κυκλικά.
 Ισοζύγιο αζώτου:Ισοζύγιο αζώτου: βελτιωμένο στους ασθενείς που σιτίζονταιβελτιωμένο στους ασθενείς που σιτίζονται
συνεχώς.συνεχώς.
(Ichimaru and Amagai 2014)

31. Intermittent vs 16-h CyclicIntermittent vs 16-h Cyclic
FeedingFeeding
 Θνησιμότητα:Θνησιμότητα: αμελητέες διαφορές στα ποσοστά μεταξύ τωναμελητέες διαφορές στα ποσοστά μεταξύ των
δύο μεθόδων.δύο μεθόδων.
 Επίπτωση διάρροιας:Επίπτωση διάρροιας: αμελητέες διαφορές στα ποσοστάαμελητέες διαφορές στα ποσοστά
μεταξύ των δύο μεθόδων.μεταξύ των δύο μεθόδων.
 Επίπτωση πνευμονίας:Επίπτωση πνευμονίας: αμελητέες διαφορές στα ποσοστάαμελητέες διαφορές στα ποσοστά
μεταξύ των δύο μεθόδων.μεταξύ των δύο μεθόδων.
(Ichimaru and Amagai 2014)

32. Bolus vs. 24-h ContinuousBolus vs. 24-h Continuous
FeedingFeeding
 Περιορισμένος ο αριθμός ερευνών που συνέκριναν ταΠεριορισμένος ο αριθμός ερευνών που συνέκριναν τα
ποσοστά θνησιμότητας ή τη διάρκεια νοσηλείας μεταξύ τωνποσοστά θνησιμότητας ή τη διάρκεια νοσηλείας μεταξύ των
δύο μεθόδων σίτισης.δύο μεθόδων σίτισης.
 Επίπτωση εισρόφησης:Επίπτωση εισρόφησης: μεγαλύτερη κατά τη bolus σίτιση.μεγαλύτερη κατά τη bolus σίτιση.
 Επίπτωση διάρροιας:Επίπτωση διάρροιας: μεγαλύτερη κατά τη bolus σίτιση.μεγαλύτερη κατά τη bolus σίτιση.
 Ισοζύγιο αζώτου:Ισοζύγιο αζώτου: βελτιωμένο κατά τη bolus σίτιση.βελτιωμένο κατά τη bolus σίτιση.
 Βάρος και περίμετρος βραχίονα:Βάρος και περίμετρος βραχίονα: σημαντικά βελτιωμένασημαντικά βελτιωμένα
κατά τη συνεχόμενη σίτιση.κατά τη συνεχόμενη σίτιση.
(Ichimaru and Amagai 2014)

33. Επιτρεπτή υποθρεψίαΕπιτρεπτή υποθρεψία
 Στους βαρέως πάσχοντες παχύσαρκους ασθενείςΣτους βαρέως πάσχοντες παχύσαρκους ασθενείς
συνίσταται επιτρεπτή υποθρεψία (permissiveσυνίσταται επιτρεπτή υποθρεψία (permissive
underfeeding) ή υποθερμιδική εντερική σίτισηunderfeeding) ή υποθερμιδική εντερική σίτιση
(hypocaloric feeding).(hypocaloric feeding).
 Σε κάθε τύπο παχυσαρκίας όπου ο BMI είναι >30, οΣε κάθε τύπο παχυσαρκίας όπου ο BMI είναι >30, ο
στόχος είναι να μην υπερβαίνουμε το 60-70% τωνστόχος είναι να μην υπερβαίνουμε το 60-70% των
συνολικών ενεργειακών απαιτήσεων ή τις 11-14 kcal/ kgσυνολικών ενεργειακών απαιτήσεων ή τις 11-14 kcal/ kg
του πραγματικού Σ.Β. ημερησίως (ή 22-25 kcal/kg τουτου πραγματικού Σ.Β. ημερησίως (ή 22-25 kcal/kg του
ιδανικού Σ.Β. ημερησίως).ιδανικού Σ.Β. ημερησίως).
 Χορήγηση πρωτεϊνης ≥ 2.0 g/kg Ι.Σ.Β./ημέρα σεΧορήγηση πρωτεϊνης ≥ 2.0 g/kg Ι.Σ.Β./ημέρα σε
περιπτώσεις παχυσαρκίας τύπου I και II (BMI 30-40),περιπτώσεις παχυσαρκίας τύπου I και II (BMI 30-40),
ενώ σε περιπτώσεις παχυσαρκίας τύπου ΙΙΙ (BMI ≥ 40) ≥ενώ σε περιπτώσεις παχυσαρκίας τύπου ΙΙΙ (BMI ≥ 40) ≥
2.5 g/kg Ι.Σ.Β. /ημέρα.2.5 g/kg Ι.Σ.Β. /ημέρα.
(McClave et al. 2009, ASPEN Guidelines)(McClave et al. 2009, ASPEN Guidelines)

34. Initial trophic vs full enteral feeding in patients withInitial trophic vs full enteral feeding in patients with
acute lung injury: the EDEN randomized trial.acute lung injury: the EDEN randomized trial.
 N=1000 ασθενείς με ARDS τυχαιοποιήθηκαν είτε σε trophic feedingN=1000 ασθενείς με ARDS τυχαιοποιήθηκαν είτε σε trophic feeding
είτε σε full feeding κατά τις πρώτες 6 ημέρες νοσηλείας.είτε σε full feeding κατά τις πρώτες 6 ημέρες νοσηλείας.
 Τrophic feeding συνεχούς ροήςΤrophic feeding συνεχούς ροής  400 kcal/d400 kcal/d
 Full feeding συνεχούς ροήςFull feeding συνεχούς ροής  1300 kcal/d1300 kcal/d
EDEN Trial (EDEN Trial (JAMA. 2012 Feb 22; 307(8): 795–803.JAMA. 2012 Feb 22; 307(8): 795–803.))

35. EDEN randomized trial: Αποτελέσματα καιEDEN randomized trial: Αποτελέσματα και
Follow-up (6 &12 μήνες)Follow-up (6 &12 μήνες)
 Δεν υπήρξε διαφορά στις ημέρες εκτός αναπνευστικής υποστήριξης,Δεν υπήρξε διαφορά στις ημέρες εκτός αναπνευστικής υποστήριξης,
στη θνησιμότητα ή στην εμφάνιση λοιμώξεων.στη θνησιμότητα ή στην εμφάνιση λοιμώξεων.
(JAMA 2012 Feb 22; 307(8): 795–803)(JAMA 2012 Feb 22; 307(8): 795–803)
(Needham et al. 2013 – EDEN Trial)(Needham et al. 2013 – EDEN Trial)

36. Γιατί το full feeding δεν είναι πιοΓιατί το full feeding δεν είναι πιο
αποτελεσματικό από το trophic;αποτελεσματικό από το trophic;
 Η ανορεξία είναι φυσιολογική αντίδραση του οργανισμούΗ ανορεξία είναι φυσιολογική αντίδραση του οργανισμού
σε περιπτώσεις σοβαρής ασθένειας.σε περιπτώσεις σοβαρής ασθένειας.
 Το trophic feeding εξαλείφει τις αρνητικές επιπτώσεις τηςΤο trophic feeding εξαλείφει τις αρνητικές επιπτώσεις της
πλήρους ασιτίας χωρίς τις δυνητικά ανεπιθύμητεςπλήρους ασιτίας χωρίς τις δυνητικά ανεπιθύμητες
παρενέργειες της δυσανεξίας και της εισρόφησης.παρενέργειες της δυσανεξίας και της εισρόφησης.
 Το full feeding σε πρώιμα στάδια δεν πλεονεκτεί έναντιΤο full feeding σε πρώιμα στάδια δεν πλεονεκτεί έναντι
του trophic (κίνδυνος εμφάνισης δυσανεξίας).του trophic (κίνδυνος εμφάνισης δυσανεξίας).
EDEN TRIALEDEN TRIAL

37. Οι ασθενείς της ΜΕΘ δεν είναι όλοι ίδιοι…Οι ασθενείς της ΜΕΘ δεν είναι όλοι ίδιοι…
Γιατί λοιπόν η διατροφική παρέμβαση να είναιΓιατί λοιπόν η διατροφική παρέμβαση να είναι
ίδια;ίδια;

40. ΕΠΙΠΤΩΣΕΙΣ ΥΠΕΡΣΙΤΙΣΗΣΕΠΙΠΤΩΣΕΙΣ ΥΠΕΡΣΙΤΙΣΗΣ
(OVERFEEDING)(OVERFEEDING)
 Γαλακτική οξέωσηΓαλακτική οξέωση
 ΥπεργλυκαιμίαΥπεργλυκαιμία
 Αυξημένος κίνδυνος λοιμώξεωνΑυξημένος κίνδυνος λοιμώξεων
 Ηπατική δυσλειτουργίαΗπατική δυσλειτουργία
 Εμμένουσα πυρεξίαΕμμένουσα πυρεξία
(Scottish Intensive Care 2014)

41. Σημαντικό να σιτίσουμε τον ασθενή, αλλά με τοΣημαντικό να σιτίσουμε τον ασθενή, αλλά με το
βλέμμα στραμμένο στιςβλέμμα στραμμένο στις ατομικές του ανάγκεςατομικές του ανάγκες
και ιδιαιτερότητεςκαι ιδιαιτερότητες..

42. Optimal Nutrition (>80%)Optimal Nutrition (>80%)
is associated with Optimal Outcomes!is associated with Optimal Outcomes!
(For High Risk Patients)
If you feed them (better!)
They will leave (sooner!)