Βασικά χαρακτηριστικά υποαλλεργιογονικών γαλάτων 29ο Συνέδριο Παγκρήτιας Παιδιατρικής Εταιρείας

1. Βασικά χαρακτηριστικά
υποαλλεργιογονικών γαλάτων
Μαρία Τρίγκα
Παιδίατρος - Παιδοαλλεργιολόγος
Παιδιατρική Κλινική Πανεπιστημίου Πατρών

2. Σύγκρουση συμφερόντων
Στην παρούσα παρουσίαση δεν υπάρχει σύγκρουση
συμφερόντων

3. Το γάλα στη διατροφή του ανθρώπου
 Η λήψη γάλακτος αγελάδος (ΓΑ) από τον άνθρωπο άρχισε
~ 9000 χρόνια πριν
 Η μέθοδος παρασκευής τυριού από γάλα ήταν γνωστή
στους αρχαίους Έλληνες
 1919: το πρώτο εμπορικά διαθέσιμο βρεφικό γάλα
‘formula’ με πρωτεΐνη αποκλειστικά από ΓΑ
 Παρά τις προόδους στην παρασκευή του βρεφικού
γάλακτος ‘formula’, το μητρικό γάλα παραμένει ‘the gold
standard’

4. Γαστρεντερική ανοχή
(oral tolerance)
Γαστρεντερικό σύστημα (ΓΕΣ): το μεγαλύτερο ανοσολογικό
όργανο του σώματος. Φυσιολογικά αναπτύσσει ανοχή σε
τεράστιο αριθμό πρωτεϊνών τροφών & συμβιωτικών
βακτηρίων
Γαστρεντερική ανοχή: η ειδική για το αντιγόνο καταστολή
της κυτταρικής και χυμικής ανοσολογικής απάντησης μετά
την από του στόματος έκθεση στο αντιγόνο

5. Αλλεργία στο γάλα αγελάδος (ΑΓΑ)
 Ανεπιθύμητες αντιδράσεις σε μία ή περισσότερες
πρωτεΐνες του ΓΑ (καζεΐνη, ορογαλακτολευκωματίνη),
αποτέλεσμα ανοσολογικών μηχανισμών
(IgE, μη-IgE, IgE & μη-IgE)
 Αποτυχία ανάπτυξης φυσιολογικής ανοχής
(oral tolerance)
 Πρωτεΐνες/αλλεργιογόνα
ΜΒ 10-60 kDa, σχετικά ανθεκτικές σε
υψηλή θερμοκρασία, γαστρικό οξύ, πεπτικά ένζυμα

6. Οι πρωτεΐνες αλλεργιογόνα
IgE μηχανισμός μη- IgE μηχανισμός

7. αλλεργία στο γάλα αγελάδος:
ανοσολογικοί μηχανισμοί
μέτριο/σοβαρό έκζεμα
ηωσινοφιλική
οισοφαγίτιδα
γαστρεντερίτιδα
αναφυλαξία
κνίδωση
αγγειοοίδημα
πρωκτοκολίτιδα
εντεροκολίτιδα(FPIES)
εντεροπάθεια
IgE μη-IgEIgE & μη IgE

8. αλλεργία στο γάλα αγελάδος
και αποκλειστικός μητρικός θηλασμός
σοβαρό έκζεμα
ηωσινοφιλική
?οισοφαγίτιδα
?γαστρεντερίτιδα
αναφυλαξία
κνίδωση
αγγειοοίδημα
πρωκτοκολίτιδα
εντεροκολίτιδα(FPIES)
εντεροπάθεια
IgE μη-IgEIgE & μη IgE

9. Λειτουργικές διαταραχές γαστρεντερικού
συστήματος σε βρέφη
(Functional Gastrointestinal Disorders)
 Γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση (ΓΟΠ), κολικοί,
δυσκοιλιότητα, διάρροια
 Ποικιλία χρόνιων συμπτωμάτων ΓΕΣ
χωρίς υποκείμενες δομικές ή βιοχημικές ανωμαλίες
 Συσχέτιση με παράγοντες ωρίμανσης
ανατομίας / φυσιολογίας ΓΕΣ
 νοητικής / συναισθηματικής λειτουργίας
Rome III Consensus, Gastroenterology 2006

10. Γαστρεντερικό σύστημα βρεφών
  ph στομάχου,  δραστικότητα πεψίνης
  πρωτεολυτική δραστικότητα εντέρου
 ανωριμότητα μεμβρανών εντερικών λαχνών
 απουσία εκκριτικής IgA
Sampson HA, JACI 1999

11. αλλεργία στο γάλα αγελάδος:
ανοσολογικοί μηχανισμοί
μέτριο/σοβαρό έκζεμα
ηωσινοφιλική
οισοφαγίτιδα
γαστρεντερίτιδα
αναφυλαξία
κνίδωση
αγγειοοίδημα
πρωκτοκολίτιδα
εντεροκολίτιδα (FPIES)
εντεροπάθεια
βρεφικοί κολικοί
νόσος ΓΟΠ
δυσκοιλιότητα
IgE μη-IgEIgE & μη IgE
Allergic dysmotility

12. Διαταραχές κινητικότητας ΓΕΣ και αλλεργία
(allergic dysmotility)
Νόσος ΓΟΠ (ν ΓΟΠ), σοβαροί κολικοί, δυσκοιλιότητα
Συχνά συνυπάρχουν
Συχνότερα σε ατοπικά παιδιά
Αλληλεπίδραση φλεγμονωδών κυττάρων (ηωσινόφιλα,
μαστοκύτταρα) με νευρικές απολήξεις στον εντερικό
βλεννογόνο (neuroimmune interaction)
du Toit G et al, Arch Dis Child Educ Pract Ed, 2010;95:134

13. Pediatrics 2013; 131: e1684
Arch Dis Child Educ Pract Ed 2010;95:134
Beneficial Microbes 2015; 6 (2):199
ΓΟΠ/Αναγωγές: ακούσια έξοδος γαστρικού περιεχομένου
σε οισοφάγο-στόμα (50% υγιών βρεφών)
‘ενοχλητική ΓΟΠ’: ηλικία έναρξης >3 εβδ και <6 μην,
≥ 4αναγωγές/ημ, ≥2εβδ,
νΓΟΠ: όταν συνυπάρχει ευερεθιστότητα, δυσκολία
σίτισης, ↓πρόσληψη βάρους, δυσφαγία, υπερέκταση
κορμού, αναπνευστικά συμπτώματα
Γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση- νόσος ΓΟΠ

14. Διαταραχές κινητικότητας ΓΕΣ και αλλεργία
(allergic dysmotility)
ν ΓΟΠ: όχι φυσιολογική διάταση στομάχου, διαταραχή
ρυθμικής σύσπασης, χάλαση οισοφαγικού σφιγκτήρα
ανησυχία, δυσκολία σίτισης, αδυναμία λήψης κανονικής
ποσότητας ΓΑ, έμετοι με υγρά>> στερεά, Sandifer’s posture
Δυσκοιλιότητα: περιπρωκτικό οίδημα/ερύθημα,
βλεννογόνος ορθού ερυθηματώδης, εύθρυπτος με
ηωσινόφιλα, σπασμός σφιγκτήρα
Arch Dis Child Educ Pract Ed 2010;95:134
Int Arch Allergy Immunol 2014; 164:40
Beneficial Microbes 2015; 6 (2):199

15. Βρεφικοί κολικοί και αλλεργία στο γάλα αγελάδος
 Παροξυσμοί ευερεθιστότητας  υπερβολικού
κλάματος σε υγιές βρέφος < 4 μηνών, διάρκειας
>3 ώρες/ημ, >3ημ/εβδ για τουλάχιστον 1 εβδ
Rome III Consensus, Gastroenterology 2006
 Κλάμα δυνατό, διαπεραστικό που συνοδεύεται από
διάταση κοιλιάς, κάμψη ποδιών, flushing προσώπου
 Δ.Δ: ωτίτιδα, λοίμωξη ΓΕΣ, περίσφιξη κήλης, ραγάδα,
νευρολογικό νόσημα
 Ταξινόμηση κολικών σε
ήπιους - μέτριους - σοβαρούς

16. Υποαλλεργιογονικά γάλατα
Υδρόλυση: η διαδικασία ‘σπασίματος’ (breakdown) της
πρωτεΐνης που τη μετατρέπει σε πεπτίδια & αμινοξέα
IgE μηχανισμός μη- IgE μηχανισμός

17. Επίδραση της υδρόλυσης στην αλλεργιογονικότητα

18. Εκτενής υδρόλυση πρωτεϊνών

19. Επίδραση της υδρόλυσης στην αλλεργιογονικότητα
 Οι πρωτεάσες συναντώνται ευρέως σε φυτά, ζώα, μικρόβια
 Οι συνθήκες υδρόλυσης ( pH, θερμοκρασία, σχέση
ενζύμου/υποστρώματος, βαθμός υδρόλυσης) επηρεάζουν
τη σύνθεση των πεπτιδίων & την υπολειπόμενη
αλλεργιογονικότητα
 Πρωτεάσες: trypsin, papain, neutrase, alcalase κ.α
 Μπορεί να δημιουργηθούν νεο-επίτοποι
 Όχι εύκολος ο καθορισμός του ΜΒ των μη αλλεργιογονικών
πεπτιδίων
Bu G et al, Dairy Sci & Technol, 2013; 93:211

20. Έλεγχος υποαλλεργιογονικότητας γαλάκτων
 Βιοχημικές μέθοδοι (ΜΒ πεπτιδίων)
 Ανοσολογικές μέθοδοι (δέσμευσης IgE)
 In vivo μέθοδοι (ΔΔΝ, patch, πρόκληση)

21. Υποαλλεργιογονικά γάλατα
Ένα παρασκεύασμα γάλακτος χαρακτηρίζεται
υποαλλεργιογονικό όταν οι πρωτεΐνες που περιέχει έχουν
τροποποιηθεί έτσι ώστε να γίνεται καλά ανεκτό από
τουλάχιστον το 90% των ατόμων με ΑΓΑ
Am Acad Ped. Pediatrics 2000;106:346-349
ESPACI, ESPGHAN. Arch Dis Child 1999;81:80-84

22. Αντιμετώπιση αλλεργίας στο γάλα αγελάδος
 Πλήρης αποφυγή υπεύθυνης πρωτεΐνης
 Αποκλειστικός μητρικός θηλασμός (ΜΘ)
 Αποκλειστικός ΜΘ με δίαιτα αποφυγής ΓΑ
(σπάνια, σε συγκεκριμένες περιπτώσεις)
(συμπλήρωμα Ca 1000mg την ημέρα)
 Χορήγηση υποαλλεργιογονικού γάλακτος
Am Acad Ped. Pediatrics 2000
ESPACI, ESPGHAN. Arch Dis Child 1999
Med J Aust, 2008, Arch Dis Child, 2007
Arch Dis Child Educ Pract Ed 2010,
BMJ 2013

23. Υποαλλεργιογονικά γάλατα
 Μητρικό γάλα
 Εκτενούς υδρόλυσης πρωτεΐνης ΓΑ (eHF)
>90% πεπτιδίων < 3000 Da,
(κυρίως πεπτίδια <1500 Da & αμινοξέα)
0,1% >6000 Da
 Στοιχειακά (με αμινοξέα)
 Μερικής υδρόλυσης πρωτεΐνης ΓΑ (ΗΑ), (pHF)
Περιέχουν γενικά ολιγοπεπτίδια <5000 Da
(3000-10000 Da), 1,3% > 10.000 Da

24. Γάλατα εκτενούς υδρόλυσης πρωτεΐνης
 Εκτενώς υδρολυμένη ορογαλακτολευκωματίνη:
Alfaré, Almiron Pepti 1  2, Almiron Pepti MCT,
Althera, Aptamil Allergy Digest
 Εκτενώς υδρολυμένη καζεΐνη:
Novalac Allernova, Nutriben AT, Frisolac AC
 Ενδείκνυνται στην αντιμετώπιση της ΑΓΑ
 Προκαλούν μικρό ποσοστό αντιδράσεων (5-10%)
σε παιδιά με ΑΓΑ
 Διαφέρουν όσον αφορά την παρουσία λακτόζης,
τριγλυκεριδίων μέσης αλύσου (MCT), πηκτικού
παράγοντα
Med J Aust, 2008, Arch Dis Child, 2007

25. Στοιχειακά γάλατα (με αμινοξέα)
Περιέχουν αμιγώς αμινοξέα
(Neocate, Neocate advance) [Alfamino, Novalac Aminova]
Ενδείκνυνται
* σε σοβαρά συμπτώματα
* ηωσινοφιλική οισοφαγίτιδα
* σε αποτυχία (μετά από 2-4 εβδ) γαλάτων
εκτενούς υδρόλυσης (eHF)
(με σκέψη για άλλη διάγνωση & παραπομπή σε ειδικό)
Med J Aust, 2008 Arch Dis Child, 2007

26. Pediatrics 2013; 131: e1684
Arch Dis Child Educ Pract Ed 2010;95:134
Beneficial Microbes 2015; 6 (2):199
ΓΟΠ/Αναγωγές: ενημέρωση, ενθάρρυνση γονέων
‘ενοχλητική ΓΟΠ’:
** αντιαναγωγικό γάλα με ή χωρίς μερική υδρόλυση
πρωτεΐνης
** όχι κατάχρηση φαρμάκων (H2RAs PPIS)
νΓΟΠ με χαρακτηριστικά ΑΓΑ:
υποαλλεργιογονικό γάλα εκτενούς υδρόλυσης ή στοιχειακό
για 2-4 εβδ
Γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση- νΓΟΠ: αντιμετώπιση
Ποτέ λόγος διακοπής μητρικού θηλασμού

27. Χρόνια δυσκοιλιότητα
Χρόνια λειτουργική δυσκοιλιότητα:
√ ενθάρρυνση ΜΘ
√ Βρεφικά γάλατα με
τροποποίηση λιπών (β-παλμιτικό οξύ), πρωτεϊνών
(υδρολυμένες), πρεβιοτικά
magnesium
Χρόνια δυσκοιλιότητα με χαρακτηριστικά ΑΓΑ
υποαλλεργιογονικό γάλα εκτενούς υδρόλυσης ή στοιχειακό
για 2-4 εβδ
Αποκλειστικός ΜΘ: < 1 κένωση / 3-4 εβδομάδες
Βρεφικό γάλα: < 1 κένωση / 3 ημέρες
Nutrition (Editorial) 2007; 23:615
Arch Dis Child Educ Pract Ed 2010;95:134
Beneficial Microbes 2015; 6 (2):199

28. 6 βάσεις δεδομένων 1960-2010
Μελέτες:
742→ →55 →→24 (2 συστηματικές ανασκοπήσεις)
Matern Child Health J, 2011
Matern Child Health J, 2012

29. 6 μελέτες σε θηλάζοντα βρέφη
υποαλλεργιογονική δίαιτα μητέρας
(can provide some benefit)
13 μελέτες σε μη θηλάζοντα βρέφη
υποαλλεργιογονικό γάλα εκτενούς ή μερικής υδρόλυσης
(the evidence strongly suggests the use)

30. Βρεφικοί κολικοί: αντιμετώπιση (α)
 Έλεγχος για επαρκή σίτιση/περιποίηση, τεχνική
σίτισης, θερμοκρασία περιβάλλοντος, οργανικό
πρόβλημα
 Ταξινόμηση κολικών σε
ήπιους - μέτριους - σοβαρούς
 Πληροφόρηση & ενθάρρυνση των γονέων
…management consists of helping the parents get
through it.. Rome III Consensus, Gastroenterology 2006

31. Βρεφικοί κολικοί: αντιμετώπιση (β)
 Βρέφη με τυπικό σύνδρομο σοβαρών κολικών

υποαλλεργιογονικό γάλα (eHF ή pHF), δίαιτα μητέρας
για 2 εβδ & επανεκτίμηση
Curr Opin Allerg Clin Immun 2006, Pediatrics 2000,
The Canadian Paediatric Society 2011
 Μέγιστο όφελος υποαλλεργιογονικής δίαιτας σε
βρέφη < 6 εβδ The Melbourne Colic Study, 1995
 Βρέφη με ελάσσονα προβλήματα σίτισης

η επιλογή στην προτίμηση του παιδίατρου
Pediatrics 2000

32. Υποαλλεργιογονικά γάλατα μερικής υδρόλυσης (ΗΑ)
 Περιέχουν γενικά ολιγοπεπτίδια <5000 Da
(3000-10000 Da), 1,3% > 10.000 Da
 Όχι ένδειξη στην αντιμετώπιση της ΑΓΑ
 Κύρια ένδειξη:
Πρόληψη αλλεργίας σε νεογνά/βρέφη υψηλού
κινδύνου

33. Μερική υδρόλυση πρωτεϊνών

34. J Ped Gastroenterol Nutr, 2010
18 άρθρα από 12 διαφορετικούς πληθυσμούς βρεφών
(~ 1000 βρέφη)
J Pediatr Gastroenterol Nutr 2014; 58:549-552

35. Πρόληψη ατοπικής δερματίτιδας με
υποαλλεργιογονικά γάλατα ΗΑ
45%  κίνδυνος για ΑΔ
Χρονική περίοδος 0-12 μήνες
J Ped Gastroenterol Nutr, 2010

36. Πρόληψη ατοπικής δερματίτιδας με
υποαλλεργιογονικά γάλατα ΗΑ
55%  κίνδυνος για ΑΔ
Χρονική περίοδος 6-12 μήνες
J Ped Gastroenterol Nutr, 2010

37. Πρόληψη ατοπικής δερματίτιδας με
υποαλλεργικά γάλατα ΗΑ
Μείωση συχνότητας ΑΔ σε σχέση με χρόνο
παρακολούθησης (follow-up)
6 μήνες: SRRE 0,41 (95%CI 0,31-0,54)
1 έτος: SRRE 0,59 (95%CI 0,41-0,87)
3 έτη: SRRE 0,76 (95%CI 0,57-1)
Συνεπώς: αληθινή προστατευτική επίδραση & όχι
καθυστέρηση στην εκδήλωση της ΑΔ
J Ped Gastroenterol Nutr, 2010

38. eHF: γάλατα εκτενούς υδρόλυσης
HA: γάλατα μερικής υδρόλυσης
Boyle RJ et al, BMJ 2016; 352: i974

39. Boyle RJ et al, BMJ 2016; 352: i974

40. Υποαλλεργιογονικά γάλατα & πρόληψη αλλεργίας
Βρέφη υψηλού κινδύνου (τουλάχιστον ένας 1ου βαθμού
συγγενής με αλλεργικό νόσημα) που δεν θηλάζουν
αποκλειστικά & λαμβάνουν βρεφικό γάλα η χορήγηση
υποαλλεργιογονικού γάλακτος εκτενούς (eHF) ή
μερικής υδρόλυσης (ΗΑ) για 4-6 μήνες

 συχνότητα ατοπικής δερματίτιδας (ΑΔ) (there is
modest evidence) και ΑΓΑ
AAP, Pediatrics, 2008, J Allergy Clin Immunol, 2013

41. Αλλεργία στο γάλα αγελάδος
2 – 7,5% βρεφών (60% IgE ): πραγματική ΑΓΑ
[αποκλειστικά θηλάζοντα: 0,5%]
5 - 15% βρεφών: συμπτώματα ‘ύποπτα’ για ΑΓΑ

επιτακτική η ακριβής διάγνωση

αποφυγή
νοσηρότητας (αναφυλαξία, ανεπάρκεια αύξησης)
ακατάλληλων διατροφικών χειρισμών
ψυχολογικών προβλημάτων στην οικογένεια

42. Λειτουργικές διαταραχές γαστρεντερικού
συστήματος σε βρέφη
UK: > 65 εκατ ₤ κόστος Εθνικού Συστήματος Υγείας για
διαταραχές ύπνου/κλάματος σε βρέφη <3 μηνών
Morris S, 2001
USA: > 1 εκατ επισκέψεις σε γιατρούς για προβλήματα
αναγωγών
Hyman P, 2014

43. Med J Aust, 2008
Journal of Paediatrics and Child Health, 2009

44. Arch Dis Child, 2007
Arch Dis Child Educ Pract Ed, 2010