Χημειοπροφύλαξη - Ορθή χρήση - Ασκητή Βαρβάρα

1. Χημειοπροφύλαξη
–
Ορθή Χρήση
ΑΣΚΗΤΗ ΒΑΡΒΑΡΑ
Διευθύντρια Νεφρολογικού Τμήματος
Νοσοκομείου Παίδων «Π. & Α. Κυριακού»

2. Κλινικές περιπτώσεις
 Δυσλειτουργία εντέρου και ουροδόχου κύστης
 Κυστεοουρητηρική παλινδρόμηση
 Άλλες ανατομικές διαταραχές ουροποιητικού συστήματος
 Υποτροπιάζουσες κυστίτιδες

3. Κλινικές περιπτώσεις
 Δυσλειτουργία εντέρου και ουροδόχου κύστης
 Κυστεοουρητηρική παλινδρόμηση
 Άλλες ανατομικές διαταραχές ουροποιητικού συστήματος
 Υποτροπιάζουσες κυστίτιδες

4. Δυσλειτουργία Κύστης & Εντέρου
• Ενούρηση
• Εγκόπριση
• Υποτροπιάζουσες
ουρολοιμώξεις
ΒΒD: Περιγραφικός όρος δυσλειτουργίας κύστεως και εντέρου που δεν εξηγεί την παθογένεια αλλά δίνει έμφαση στην
παράλληλη δυσλειτουργία.
Δυσλειτουργία
κατώτερου
ουροποιητικού
Δυσλειτουργία
εντέρου

5. Βελτίωση ΚΟΠ
 σε 22% με BBD
 σε 56% χωρίς BBD
Νεφρική βλάβη
 σε 85% με BBD
 σε 51% χωρίς BBD
Υποτροπή εμπύρετων
ουρολοιμώξεων
 σε 33% με BBD
 σε 20% χωρίς BBD
Δυσλειτουργία Κύστης & Εντέρου (BBD)
σε παιδιά με μεγάλου βαθμού ΚΟΠ
Swedish Reflux Trial 2010

6. Δυσλειτουργία Εντέρου & Ουροδόχου Κύστης (ΒΒD)
 Μεγαλύτερος κίνδυνος σε παιδιά με BBD και
οποιοδήποτε βαθμό ΚΟΠ για υποτροπιάζουσες
ουρολοιμώξεις
 Πολύ αποτελεσματική η προφύλαξη, σε παιδιά με
BBD κατά την επανεκπαίδευση για την λειτουργία
του εντέρου και ουροδόχου κύστης
Zhao B. et al. Pediatr Nephrol 2024

7. Κλινικές περιπτώσεις
 Δυσλειτουργία εντέρου και ουροδόχου κύστης
 Κυστεοουρητηρική παλινδρόμηση
 Άλλες ανατομικές διαταραχές ουροποιητικού συστήματος
 Υποτροπιάζουσες κυστίτιδες

8. Τι γνωρίζουμε για
την Κυστεοουρητηρική παλινδρόμηση (ΚΟΠ) ;

9. Συνυπάρχει συχνά σε παιδιά με συγγενή νεφρική δυσπλασία
(CAKUT) χωρίς να προκαλεί τις νεφρικές ουλές
Η ΚΟΠ (IV ή V) είναι παράγοντας κινδύνου για:
 υποτροπιάζουσες ουρολοιμώξεις
 σχετίζεται άμεσα με νεφρικές ουλές

10. Μόνιμες Νεφρικές Ουλές σχετιζόμενες με ΚΟΠ
Αγόρια
 Συγγενείς
 Συνήθως με μεγάλου
βαθμού ΚΟΠ
 Σε κίνδυνο να
αναπτυχθούν
επίκτητες βλάβες

11. Κορίτσια
Επίκτητες βλάβες μετά από υποτροπιάζουσες
ουρολοιμώξεις
Διαγιγνώσκονται σε μεγαλύτερη ηλικία
Συνήθως με χαμηλού βαθμού ΚΟΠ (ή χωρίς ΚΟΠ)
Δυσλειτουργία κύστης και εντέρου
Μόνιμες νεφρικές ουλές που σχετίζονται με ΚΟΠ

12. 2% των παιδιών έχει ΚΟΠ
Συχνότητα κυστεοουρητηρικής παλινδρόμησης (ΚΟΠ)
Πρόσφατες μελέτες έχουν αμφισβητήσει αυτή
την άποψη

13. Συχνότητα ΚΟΠ σε 1185 παιδιά
Hannula A. et al.Pediatr Nephrol 2010, 25, 1463

14. Shaikh N. et al. Pediatrics 2016, 137,1
Επίπτωση Υποτροπιαζουσών Ουρολοιμώξεων σε παιδιά χωρίς
προφύλαξη
802 παιδιά από μελέτες
RIVUR & CUTIE

15. Τι γνωρίζουμε για την σημασία νεφρικών ουλών
μετά από ουρολοιμώξεις;

16. Νεφρικές Ουλές & Επηρεασμένη Νεφρική Ηλικία στην ενήλικη ζωή
Geback et al. Pediatr Nephrol 2015, 1493
 86 Γυναίκες
 Μέσος όρος ηλικίας 41 έτη
 35 έτη μετά την πρώτη
ουρολοίμωξη
Συσχέτιση μεταξύ βαθμού ΚΟΠ
στην παιδική ηλικία
& GFR στην ενήλικη ζωή

17. Νεφρικές Ουλές & Υπέρταση στην ενήλικη ζωή
Geback C. et l. J Hypertens 2014, 32, 1658

18. Αντιμετώπιση ΚΟΠ
Αντιβιοτική προφύλαξη
Χειρουργική αντιμετώπιση
Προσεκτική παρακολούθηση του
παιδιού

19. Χειρουργική Aντιμετώπιση & ΚΟΠ

20. Μετεμφύτευση Oυρητήρα
Επιτυχία 92-98%
Duckett JW. Et al. J Urol 1992, 148, 1674

21. Χειρουργική Aντιμετώπιση vs Aντιβιοτική Προφύλαξη
σε ΚΟΠ ΙΙΙ ή IV
Olbing et al. Pediatr Nephrol 2003, 18, 1128

23. Ενδοσκοπική Έγχυση Deflux
Επιτυχία:
63% σε ΚΟΠ IV
72% σε ΚΟΠ ΙΙΙ
Elder JS.et al. J Urol 2006,175, 716

24. Ενδοσκοπική Έγχυση vs Αντιβιοτική Προφύλαξη σε υποτροπιάζουσες
ουρολοιμώξεις |Cochrane Database 2019

25. Ενδοσκοπική Έγχυση vs Αντιβιοτική Προφύλαξη
Νεφρικές ουλές στο DMSA
Cochrane Database 2019

26. Συχνότητα Yποτροπιαζουσών Oυρολοιμώξεων
The Swedish Reflux in Children
 203 παιδιά (128 κορίτσια, 75 αγόρια, 1-2 ετών)
 ΚΟΠ III:126, IV:77
 Ιστορικό εμπύρετης ουρολοίμωξης (194) ή
προγεννητικός έλεγχος (9)
 Θεραπεία με
 ΠΧΑ (trimethroprim) n=69
 Deflux n=66
 Επιτήρηση και έγκαιρη θεραπεία n=68
 2 χρόνια παρακολούθηση
Brandström P. J Urol. 2010 Jul;184(1):286-91

27. Swedish Reflux in Children
Yποτροπιάζουσες
Oυρολοιμώξεις στα 2 χρόνια
 Κορίτσια
 18% ΧΜΠ
 22% deflux
 55% παρακολούθηση
 Αγόρια
 8% σε ΧΜΠ
 7% deflux
 4% παρακολούθηση
Νέα νεφρική ουλή στα 2 χρόνια
 Κορίτσια
 0 ΧΜΠ
 4 deflux
 7 παρακολούθηση
 Αγόρια
 0 XMΠ
 1 deflux
 1 παρακολούθηση

28. Swedish Reflux in Children
Yποτροπιάζουσες
Oυρολοιμώξεις στα 2 χρόνια
 Κορίτσια
 18% ΧΜΠ
 22% deflux
 55% παρακολούθηση
 Αγόρια
 8% σε ΧΜΠ
 7% deflux
 4% παρακολούθηση
Νέα νεφρική ουλή στα 2 χρόνια
 Κορίτσια
 0 ΧΜΠ
 4 deflux
 7 παρακολούθηση
 Αγόρια
 0 XMΠ
 1 deflux
 1 παρακολούθηση
Σημαντική διαφορά
για τα κορίτσια αλλά
όχι για τα αγόρια!

29. Πολυκεντρική, διπλή, τυφλή, τυχαιοποιημένη, με μάρτυρες
μελέτη με σκοπό να εκτιμήσει την αποτελεσματικότητα της
χημειοπροφύλαξης
 Μετά από την πρώτη εμπύρετη ουρολοίμωξη
 607 παιδιά (91.9% κορίτσια)
 ΚΟΠ στάδια I – IV
 Μέση ηλικία 12 μηνών (2 μηνών - 6 χρονών)
 56% συμπτώματα διαταραχής εντέρου και ουροδ. κύστης

30. H ΠΧΑ μείωσε τον κίνδυνο υποτροπής κατά 50%
8 παιδιά θα έπρεπε να
λάβουν ΠΧΑ για 2 χρόνια
για να προληφθεί μια
εμπύρετη ή συμπτωματική
ουρολοίμωξη

31. Κλινική έκβαση-Νεφρικές ουλές

33. 16 μελέτες 1088 παιδιά
ΧΜΠ vs placebo ή χωρίς θεραπεία

34. Αντιβιοτική Προφύλαξη
Nitrofurantoin 1-2 mg/kg/24ωρο
Trimethoprime/Sulfamethoxazol
e
2-3/10-15 mg/kg/24ωρο
Tους 2 πρώτους μήνες ζωής
Cephalexin
Amoxicillin
10mg/kg/ωρο
20mg/kg/24ωρο
Η νιτροφουραντοϊνη πιο αποτελεσματική αλλά δυσκολία στην
ανοχή από τα παιδιά (ναυτία, έμετοι)
Cochrane Database 2019

38. Δεν ωφελούνται από την
αντιβιοτική προφύλαξη:
 παιδιά με εμπύρετη ουρολοίμωξη
χωρίς ΚΟΠ IV βαθμού ή BBD,
ΝΝΤ 12
 παιδιά με ΚΟΠ III βαθμού ,
ΝΝΤ 35

39. Οδηγίες Χημειοπροφύλαξη Παρατηρήσεις
ΝΙCE
UK update
2018
Όχι, ενδεχομένως μπορεί να χορηγηθεί σε
υποτροπιάζουσες ουρολοιμώξεις
Μετα-ανάλυση δεν έδειξε όφελος
AAP 2011
USA
Όχι, αν και μπορεί να έχει ρόλο σε μεγάλου
βαθμού ΚΟΠ
Σχετικά αναποτελεσματική στην μετα-ανάλυση. Οι κίνδυνοι
υπερτερούν του οφέλους
ISPN 2020
Italy
Όχι, μπορεί να χορηγηθεί σε ΚΟΠ > IV ή
> 3 εμπύρετες ουρολοιμώξεις το χρόνο
Μετα-ανάλυση χωρίς όφελος για ΧΜΠ στην πρόληψη
υποτροπιαζουσών εμπύρετων ουρολοιμώξεων ή νεφρικής βλάβης
CARI 2014
Australia
Όχι, μερικά παιδιά με υποτροπιάζουσες
ουρολοιμώξεις μπορεί να ωφεληθούν
Χωρίς ένδειξη συστηματικού οφέλους στις ανασκοπήσεις
EAU-ESPU
Europe 2015
Ναι Βοηθάει στην πρόληψη ουλών σε θήλεα βρέφη με ΚΟΠ III-IV.
AUA
USA
Ναι ΧΜΠ αποτελεσματική στην πρόληψη των ουρολοιμώξεων (RIVUR).
Oδηγίες ΧΜΠ μετά την Πρώτη Εμπύρετη Ουρολοίμωξη

40. Αντιβιοτική προφύλαξη σε βρέφη με μεγάλου βαθμού ΚΟΠ
βαθμού πριν το πρώτο επεισόδιο ουρολοίμωξης;;

42. N Engl J Med 2023, Sep, 389, 987
Αντιβιοτική Προφύλαξη σε βρέφη με μεγάλου βαθμού ΚΟΠ
πριν το πρώτο επεισόδιο ουρολοίμωξης;;

43. Αντιβιοτική Προφύλαξη σε βρέφη με μεγάλου βαθμού
ΚΟΠ πριν το πρώτο επεισόδιο ουρολοίμωξης;;

44. Η αντιβιοτική προφύλαξη ήταν
αποτελεσματική
σε κορίτσια με ΚΟΠ IV η V βαθμού

45. Η αντιβιοτική προφύλαξη
ήταν αποτελεσματική
σε αγόρια με ΚΟΠ IV βαθμού

46.  2/3 των παιδιών που δεν έλαβαν αντιβιοτική προφύλαξη
δεν παρουσίασαν ουρολοίμωξη
Αντιβιοτική Προφύλαξη σε βρέφη με μεγάλου βαθμού
ΚΟΠ πριν το πρώτο επεισόδιο ουρολοίμωξης;;
 Οι νέες ουλές δεν σχετίζονταν με ουρολοίμωξη!
18.8% αυτών που δεν είχαν ουρολοίμωξη
19% αυτών με ουρολοίμωξη
 7 παιδιά πήραν αντιβιοτική προφύλαξη για 2 χρόνια
για να προληφθεί μια ουρολοίμωξη
 O αριθμός των εμπύρετων ουρολοιμώξεων
και νέων ουλών παρόμοιος στις 2 ομάδες
 non-E.coli βακτήρια και ανθεκτικά μικρόβια ήταν
η αιτία της ουρολοίμωξης συχνότερα στην ομάδα
που ελάμβανε ΧΜΠ

47. N Engl J Med 2023, Sep, 389, 987
Ενδείκνυται σε:
 κορίτσια με ΚΟΠ IV ή V βαθμού
 σε παιδιά με μεγάλου βαθμού ΚΟΠ μετά την πρώτη ουρολοίμωξη
Δεν συστήνεται ως ρουτίνα
Αντιβιοτική Προφύλαξη σε βρέφη με μεγάλου βαθμού
ΚΟΠ πριν το πρώτο επεισόδιο ουρολοίμωξης;;

48. Κλινικές περιπτώσεις
 Δυσλειτουργία εντέρου και ουροδόχου κύστης
 Κυστεοουρητηρική παλινδρόμηση
 Άλλες ανατομικές διαταραχές ουροποιητικού συστήματος
 Υποτροπιάζουσες κυστίτιδες

49.  Ουρολοιμώξεις
• 50% των παιδιών με
LUO
• 31% με UPJO
 93% των ουρολοιμώξεων
τους πρώτους 6 μήνες
 Μέση ηλικία 2.5 μηνών

50. Αποτέλεσμα:
 Βρέφη με σοβαρή υδρονέφρωση λόγω αποφρακτικής
ουροπάθειας θα πρέπει να αντιμετωπίζονται με προφυλακτική
χορήγηση αντιβιοτικών τουλάχιστον τους πρώτους 6 μήνες

51. Κλινικές περιπτώσεις
 Δυσλειτουργία εντέρου και ουροδόχου κύστης
 Κυστεοουρητηρική παλινδρόμηση
 Άλλες ανατομικές διαταραχές ουροποιητικού συστήματος
 Υποτροπιάζουσες κυστίτιδες

52. Yποτροπιάζουσες
Κυστίτιδες
 Δεν κινδυνεύει η νεφρική λειτουργία
 Η αντιβιοτική προφύλαξη είναι
αποτελεσματική
Κύρια ένδειξη: να μην υποφέρει το παιδί και
η οικογένεια από τις υποτροπιάζουσες
κυστίτιδες
Brandstrom P. et al. Acta Paediatrica 2021, 110-1759-1771

53. Συμπεράσματα
 Ακόμη δεν τα γνωρίζουμε όλα
 Μπορεί να είναι χρήσιμη σε
κορίτσια με υποτροπιάζοντα επεισόδια κυστίτιδας
βρέφη με σοβαρές διαταραχές ουροποιητικού συστήματος
 Υπάρχουν ενδείξεις ότι βοηθάει:
παιδιά με δυσλειτουργία κύστεως και εντέρου και οποιοδήποτε βαθμό ΚΟΠ
κορίτσια με ΚΟΠ IV και V βαθμού μέχρι την ηλικία των 4 ετών
αγόρια με μεγάλου βαθμού ΚΟΠ στην βρεφική ηλικία
 Χρειάζεται εξατομίκευση και “επιλεκτική” χορήγηση αντιβιοτικής
προφύλαξης σε ομάδες υψηλού κινδύνου με ανατομικές ανωμαλίες

54. Συμπεράσματα
 Χειρουργική διόρθωση της ΚΟΠ χρειάζονται λίγα παιδιά με
υποτροπιάζουσες ουρολοιμώξεις ή νέες ουλές ενώ λαμβάνουν
αντιβιοτική προφύλαξη

55. Με άλλα λόγια...
Με την “επιλεκτική χορήγηση αντιβιοτικής προφύλαξης”
αποδεχόμαστε:
 το κόστος των ενδεχομένως περισσότερων ουρολοιμώξεων
 εφ’ όσον δεν οδηγούν σε περισσότερες νεφρικές ουλές
με την έγκαιρη θεραπεία
με το σημαντικό όφελος
 μικρότερης ανθεκτικότητας μικροβίων στα χορηγούμενα
αντιβιοτικά

56. Ευχαριστώ!

57. Ερωτήσεις;;;