TIÊU HÓA

1. XHTH DO LOÉT DDTT
I. Chẩn đoán: XHTH, vị trí, mức độ, diễn tiến, nguyên nhân
II. Tiếp cận:
1.có XHTH ko?
XHTH trên: t n th ng ch y m u từ g c Treizt đo n D4 t tr ng tr ên, o
g m: t tr ng, DD, th c qu n.
XHTH d i: t n th ng ch y m u từ g c Treizt tr xu ng, o g m: h ng tr ng,
h i tr ng, m nh tr ng, T-TT.
- tiền căn
+ ệnh ý DD-TT- đ đ c ch n đo n đ đ c nội soi, đ u âm th ng vị iên
qu n đến n, + ệnh g n- ch n đo n, điều trị, c đ c T - d n T T
h ng- c XHTH do v d n T T m y n r i, c đ c cột h y th t g h ng, c
đ ng đ c điều trị ph ng ngừ ng propr no o
+ thu c AIDs, spirin, h ng đ ng, UC , h p resespine
- tiền triệu: đ u TV, u n n n, n n, c i nhiều n r thức n, dịch tr c hi i r
m u, B tr c đ o n tiết c nh, củ c i đỏ, Bismuth… i r m u/tiêu phân đen/ i
đột ngột
- hình thức ra máu: ói, tiêu phân
Ói ra máu Tiêu phân
- B o nhiêu n, m i n o nhiêu
ml
- u đỏ t i, m, cục m u đ ng
- Lẫn thức n, ọt
- Tiêu o nhiêu n, ng/ n
- Phân đen/ đỏ m
- H c ín, dính, ong
- Tanh, hôi
- Tiêu phân đen tr c/ s u i r
máu
- trch kèm: ho m t, ch ng mặt, ích thích v t v , ng t, h t, n c tiểu ng?
- Ngoài ra trch bệnh nền:
Loét DD-TT XG
- u TV, âm , t i đi t i i iên
qu n n do:
+ t ng p su t : đ u t ng s u n,
gi m đ u hi i
+ t ng tr ng c c : c thức n/
- $STBG: s t, mệt mỏi, ch n n,
tiêu ch y , sụt cân, teo c , phù
chân- BB, XH ( da niêm, XHTH),
VD

2. DD co th t t ng đ u, dùng thu c
gi m co th t gi m đ u
- Bu n n n, h i, chu
2.vị trí: i r m u ch n ch n XHTH trên, tiêu phân đen XHTH trên h y d i, nếu
trên đặc điểm phân h c ín, dính, ng, h i
3.mức độ: sinh hiệu, d u gi m t i m u m
- gđ đ u: trch L xh tr c trch CL
+ dh sinh t n th ờng trung th c hi m i m t m u:
HATTh phụ thuộc v o sức co p củ c tim v h i ng tu n ho n
HATTr phụ thuộc v o độ qu nh củ m u v độ đ n h i củ th nh m ch nên B
CHA m HATTr t ng nguy hiểm v chứng tỏ t nh tr ng x m
hi m t m u-- gi m h i ng tu n ho n -- đ u tiên nh h ng đến HATTh
m HATTh tụt , iểu hiện ng t nh tr ng x y x m mặt m y, tụt HA t thế -- s u
đ tim ù trừ ng c ch t ng co p m ch nh nh , đ ng thời ích thích p c m
thụ qu n xo ng c nh v C m t ng tiết c techo min gây co m ch B -->
HATTr t ng, HA p do n ch t thể tích tu n ho n đ ng gi m nên HATTh vẫn
gi m
+ CT : V n đề đây : v m t m u c p nên m t c HC, BC, TC + huyết t ng --
>do đ gđ đ u Hct nh th ờng, nên h ng ph n nh đ ng t nh tr ng m t m u
3-6h s u t đ u c hiện t ng o huyết t ng từ m v o ng m ch mục
đích m t ng thể tích tu n ho n h u hiệu --> sau 6h ể từ c XHTH m i t
đ u c iểu hiện gi m --> sau 24-48h dh CL m i ph n nh đ ng.
ĐỘ 1 ĐỘ 2 ĐỘ 3
Lượng máu
mất
10% V máu 20%-30% 40%
Dh giảm tưới
máu mô
- gi m t i m u CQ
ngo i iên: da,
x ng, c , m m
-- chi nh
- gi m t i m u CQ
TW, c n h n ng
chịu đ ng đ c
-- niêm nh t, d
x nh, đ m h i, mệt
mỏi, ch ng mặt, tiểu ít
- tim, n o ch ị nh
h ng
- gi m t i m u
CQTW tim th n
não), h ng c h
n ng chịu đ ng
đ c--> RLCH,
RLTG
-- h t ho ng, o
âu, v t v , th
nh nh, s t, v niệu,
h t n c, chi nh,
tụt HA t thế.
Dh sinh tồn
1. ch
n/p
2. HA tâm thu
90--> <100
>90
100-120
90- 80
>120
< 80
Hiệu p p <

3. ( mmHg) 40)
Dh CLS
1. Hct
2. HC triệu
con/mm3
)
30%
3
20-30%
2-3
20%
2
4.diễn tiến: tính ch t phân, sinh hiệu, nhu động ruột 4-12, n hi tiêu phân v ng
s u 48h, sinh hiệu n, nhu động ruột nh th ờng
TCCN -T nh tr ng XH: c n i r m u đỏ t i, m, cục, ng , tiêu phân
đen, đỏ m, phân vàng sau 48h)
- Trch gi m t i m u m : ho m t ch ng mặt/ hi th y đ i t thế,
h t n c, tiểu o nhiêu ít
TCTT -M 80-100, HA 100, V n c tiểu 40m /h
- R: 4-10l/p
CTM -th y đ i Hct 25%, Hb > 9g/dl
V :
1. XHTHT, II, n
2. tiền c n đ u TV
BN này có 2 v n đề, em chọn v n đề XHTH để iện u n đ u tiên
XHTH trên B n y c 5 th ờng gặp:
Loét dạ dày - trên B n y nghĩ nhiều v B i r m u m ẫn thức n, có
thể ỏng h y cục, c thể tiêu phân đen đ n thu n h y tiêu
phân đen èm i m u.
- Tiền triệu đ u th ng vị ệch T, đ u âm su t ng y th nh
tho ng c quặn c n iên qu n đến n, èm: u n n n,
n n, h i, chu .
- Tiền c n: XHTH nhiều n, đ ch n đo n XHTH do o t dd
t tr ng, h y ch XH nh ng đ ch n đo n o t dd-tt c nội
soi, h y ch ch n đo n nh ng c triệu chứng củ o t dd-tt,
tr c đ c u ng thu c spirin, coritcoid, s ids, reserpine,
thu c h ng đ ng, h ng tiểu c u …
Loét tá
tràng:
- đ u th ng vị ệch ph i, đ u hi đ i do cid DD ch y
xu ng, gi m đ u hi u ng nt cid hoặc s u n.
Viêm chợt - thuờng n n r m u ng ít, t n trong 36h o c n điều trị

4. dd XH: - có yếu t th c đ y nh u ng r u, u ng thu c, stress nh
T, phỏng, ch n th ng, phẫu thu t, cho ng
Vỡ giãn TM
thực quản:
- BN nôn máu đỏ t i, ng nhiều, đột ngột, o ẫn thức n,
o c tiền triệu. ếu B c tiêu m u m đen ph i c n n r
m u tr c đ .
- đ i hi tính ch t gi ng o t dd-tt do m u ch y r r xu ng dd
r i m i n n r coi CT gi m Hct độ 1, hoặc c thể B
XHTH độ 1 nh ng CL độ II, II do XHTH/ thiếu m u
m n tr c đ c thể trên ệnh nền XG
- ngo i r L ph i c trch củ $ STBG, $TALTMC
K dạ dày: - BN có m u n trong phân h y tiêu phân đen, XHTH do
KDD chứng tỏ c t nh tr ng ch y m u r r chứng tỏ đ
diễn tiến nặng, h m L ph i sờ th y h i u èm t ng tr ng
B suy sụp nh nh, mệt mỏi, sụt cân, suy iệt…
Hội chứng
Mallory
Weiss
- B ph i n n nhiều tr c đ r i m i i r m u
 THANG ĐIỂM ROCKALL:
Ý nghĩa - nh gi mức độ ch y m u
- Tiên ng ch y m u t i ph t
- nh gi tử vong
LS - 6-7 điểm: nặng
- 4-5: TB
- 0-3: nh
Tuổi < 60
60-79
>80
0
1
2
Sốc M > 100
HA < 100
1
2
Bệnh
đồng
thời
Bệnh tim, ệnh nặng h c
G, Th, di c n
2
3
NS
LS+NS
>8 nặng
- h ng c t n th ng, r ch tâm
vị
- Lo t DDTT, viêm T , vết tr t
- đ ờng tiêu h c o
- D u hiệu ch y m u trên -
forrest cao
0
1
2
2

5.  FORREST
Hình ảnh trên nội soi T ệ tái phát trí
ĐỘ I IA: n v o , m u phun th nh
tia
IB: n v o T , m u ch y n r
 ng ch y m u
nguy c t i ph t
50%
-chích c m m u
Adre 0.1%
-chích x
polidocanol 1-2%
-hemo clip
ĐỘ II IIA: ng ng ch y m u, ng i m u
đỏ, ộ:
+ chu n ị ch y m u
+ vừ m i ng ng ch y m u
+ vừ m i tr c cục m u đ ng
IIB: cục m u đ ng
IIIC: cặn đen
Tái phát 15-
20%
tái phát 10-
15%
tái phát 5-10%
-t ng t trên
-nên chủ động tróc
cục m u đ ng
xử trí nh trên
- NV theo dõi 2-3
ngày
ĐỘ
III
đ y s ch T i ph t < 5% - điều trị Hp nếu
có
IV. Mục tiêu điều trị:
- h i phục thể tích tu n ho n: V n c tiểu 40m /h, HA tâm thu 100mmHg, H
> 9g/dl
- c m m u v iểm so t ngu n ch y m u
- điều trị nguyên nhân, tiệt trừ Hp đ i v i o t DDTT
V. điều trị cụ thể:
1.hồi phục thể tích
tuần hoàn:
- V n c tiểu 40m /h,
- HA tâm thu >
100mmHg,
- Hb > 9g/dl
- n m đ u th p, t động
- L p 2 đ ờng truyền: 1 đ ờng truyền dịch, 1 đ ờng
truyền m u, y m u x t nghiệm CTM, hct, nhóm
máu, đông máu toàn bộ, BUN, creatinine
- chỉ định truyền máu:
+ độ 3 ch c ch n truyền
+ B ệnh ý tim m ch độ 2
 o c n chờ CT , truyền m u ng y
+ độ 2 hct <25%
 i CT
- Mục tiêu:
+ h ng c ệnh ý tim m ch truyền m u nâng ên
25%
+ ệnh ý tim m ch truyền m u nâng ên 30%

6. - 1 đơn vị nâng hct ên 3%
2. đặt tube Levine: + đ nh gi t nh tr ng ch y m u
+ m rử C 0.9% o ng cid DD, h t cục m u
đ ng
3. nội soi dd-tq cấp cứu để ch n đo n v xử trí Forrest)
4. Ức chế toan ( oét dd-
tt):
duy trì pH >7
ức chế to n m nh đ ờng T :
esomepr zo 40mg 2 ng (TMC 10-15ph)
--> s u đ esomepr zo 40mg 2 ng ph v i C 0,9%
500m BTT m i 10h trong 72h
--> s u đ chuyển s ng u ng omepr zo 40mg 1v u
5. điều trị oét dd-tt: CLO TEST sau khi ngưng PPI ít nhất 2w r i điều trị
Hp theo ph c đ OAC
Omeprazole 40mg 1v x 2 (u)
Amoxicillin 1g 1v x 2 (u)
Clarithromycine 500mg 1v x 2 (u)
VI. có 2 nhóm XN tìm Hp: tr c hi iểm tr hiệu qu tiệt trừ Hp, ph i ng ng:
- Bismusth, ít nh t 4w
- PPI ít nh t 2w
N xâm ấn- NSDDTT- bấm sinh
thiết
Không xâm ấn- độ nhạy, đặc hiệu
>90%
1. CLO TEST- Campylobacter Like
Organism
Test nhanh ure se d trên mẫu
m sinh thiết:ch n đo n Hp. Vừ
để iểm tr
2. GPB
3. u i c y
1. HT ch n đo n: hiệu gi T gi m
ch m s u hi th i trừ th nh c ng
2. X h i th C13, 14: dùng iểm
tr hiệu qu tiệt trừ
3. trong phân: ng ng ít nh t
8 tu n
* CLO TEST- Campylobacter Like Organism:
- g ng ph t hiện V : 104
-105
VK/ ml
- ộ nh y th y đ i theo o i test, thời gi n đọc, mt ủ 4h độ nh y 80-95, độ
đặc hiệu 95-100 , v L V Hp
tr ờng h p - gi Tr ờng h p + gi
t độ V th p
ng XHTH, teo DD, u MALT
H.heilmanii
V h c sinh ure se: entero cter,

7. i dùng , hoặc PPI Pseudomonas
ÁCH IỀU TRỊ
1. guyên t c điều trị:
- thu c ức chế HC v o i ỏ c c yếu t t n c ng niêm m c
- t ng c ờng yếu t o vệ niêm m c DD
- điều trị theo : tiệt trừ Hp, ng ng AIDs
h m trung h n ng độ
acid
- Acid không hòa tan: Al
hydroxid (táo bón) , Mg
hydroxid tiêu ch y
--> không nên dùng nhóm
h t n do nhiều tdp
- yếu nên th ờng ph i h p
v i nti H2 nên u ng
cách xa 2-3h)
- d ng ge t t h n ột
- u ng s u n 1-2h, hoặc
tr c n 15-30p
- iều trung nh 3-4 n/
ng y, t i đ 6 n/ ng y
- thời gi n 6-8 tu n
h m ức chế thụ thể H2 * 4 o i:
- Cimetidine: yếu nh t,
tdp v t ng t c thu c
nh t
- Ranitidine= 5-10 Cime
- Famotidine= 20 Cime
- Nizatidine= Ranitidine
- h p thu t t qu đ ờng
u ng
- c thể gây hiện t ng n
h tuyến v t m thời
- m t ng t c dụng củ
thu c h ng đ ng
- CC : có thai, cho con
bú, SG, STh
* nt cid: ph i h p
- hi sd đ ờng u ng c n
H+
để ho t h -- u ng
cách xa antacid 2-3h
* PPI: PPI m nh h n v
h ng c hiện t ng dung
n p thu c hi sd thời gi n
d i nh nti H2-- hiện t i
đ c th y thế ng PPI
h m ức chế m proton
Omez: u, TM
Lanzo: u
Panto: u, TM
Rabe: u
Esome: u, TM
--> các thuốc có hiệu
quả tương đương nhau
- nh m thu c ức chế
tiết cid m nh nh t hiện
n y, do hiện t ng ức chế
h ng h i phục
- dùng tr c n 30p-1h
- h n ng ức chế i tiết
acid t t nh t nếu dùng
c ch x n
- ị gi m h p thu nếu
dùng chung v i sucr f te,
antacid
- h ng c n ch nh iều
ng ời n tu i hoặc G

8. * IỀU TRỊ TIỆT TRỪ HP- m i c iều iên
Yêu c u củ P điều trị Hp:
- ít nh t một thu c ức chế to n m nh, o d i
- c n ph i h p ít nh t 2 o i
- sử dụng P ít t c dụng phụ
- thời gi n điều trị 7 ng y th ờng m hiệu qu
1. Ph c đ chu n- ph c đ 4 thu c:
- PPI+ Metronidazole+ Tetracycline+ Bismuth ( 14d)
2. Ph c đ 2 ph :
- ph dẫn nh p 5d : PPI+ Amoxici in
- ph diệt hu n 5d : PPI+ C rithromycine+ Tinid zo e
3. Ph c đ 2 ph n i tiếp:
- 7 ngày: PPI+ Amoxicillin
- 7 ngày: PPI+ Clarithromycin+ Metronidazole
4. Ph c đ i gh p:
- 5 ng y: PPI+ Amoxici in iều c o
- 9 ngày: PPI+ Amoxicillin+ Clarithromycin+ Metronidazole
* DIỄ TIẾ AU IỀU TRỊ:
- 90% o t DDTT nh ho n to n v i P trên
- 10% o t tr :
+ Loét DD: sau 12 w không lành
+ Loét TT: 8 w
-- o t tr :
1. h ng tuân thủ điều trị
2. HTL
3. còn Hp
4. có sd NSAIDs
5. đ i v i o t DD ph i th n trọng o i trừ o t c tính
6. ít gặp: t nh tr ng t ng i tiết cid ZE , thiếu m u DD-R cục ộ, Crohn...