Thalassemia screening in pregnancy. Quality inprovement and Evidence based medicine.

1. Wisit Cheungpasitporn,M.D. Thalassemia Screening in Pregnancy

3. Hemoglobin

7. Site of Erythropoiesis

9. Normal Hb in adult blood 0.5-0.8 % 1.5-3.2 % 96-98 % Normal %  2  2  2  2  2  2 structure Hb F Hb A 2 Hb A

15. ความชุก : ธาสัสซีเมียและฮีโมโกลบินผิดปกติในประเทศไทย * ศูนย์ข้อมูลโรคติดเชื้อและพาหะนำโรค 20% ในคนกรุงเทพฯ 30% ในคนเชียงใหม่ 3-9% 13% โดยเฉลี่ย 50% อีสานใต้ 1-8% แอลฟ่า ธาลัสซีเมีย เบต้า ธาลัสซีเมีย ฮีโมโกลบิน อี ฮีโมโกลบีนคอนสแตน สปริง ร้อยละในประชากร ประเภท

16. จำนวนผู้ป่วยธาลัสซีเมียแต่ละชนิดที่เกิด ในแต่ละปีและจำนวนที่คาดว่ายังมีชีวิตอยู่ * ศูนย์ข้อมูลโรคติดเชื้อและพาหะนำโรค 48,500 2,500 13,000 5,000 26,000 จำนวนคู่เสี่ยงต่อปี 12,125 625 3,250 1,250 7,000 จำนวนเด็กที่เกิดเป็นโรคต่อปี 6,250 97,500 0 420,000 1 . β -thal 2 . β -thal /HbE 3 . Hb Bart 4 . Hb H 523,750 รวม จำนวนคนไข้ทั้งหมดที่ยังมีชีวิตอยู่ โรค

27. Interpretation of Hb Electrophoresis Normal Homo HbE B thal trait Hb H Homo B thal α - thal 1 trait Dx - - - - - - CS - - - - - - Bart’s - - 8.0 - - - H - 93.5 - - 10.6 - F 97.6 - 89.0 95.7 - 96.6 A 2.4 6.5 3.0 4.3 89.4 3.4 A2/E Hb type 31.5 34.1 31.5 33.4 30.9 35.1 MCHC 20.1 26.6 18.9 23.0 21.9 29.3 MCH 64.0 75.1 60.0 68.8 70.9 83.4 MCV 39.1 17.7 32.5 33.5 30.9 44.9 Hct 12.3 6.0 10.2 11.2 9.6 15.0 Hb CBC 6 5 4 3 2 1 Case

28. แนวทางการตรวจคัดกรองและการตรวจยืนยัน การตรวจกรอง และ ตรวจยืนยันแสดงได้หลายแนวทางขึ้นกับความพร้อมของ Lab และ งบประมาณ แนวทาง 1 – ใช้ Red cell indices เป็น screening : HbE trait หรือ Homozygous บางส่วน MCV > 80 ทำให้ False negative ได้

29. แนวทางการตรวจคัดกรองและการตรวจยืนยัน การตรวจกรอง และ ตรวจยืนยันแสดงได้หลายแนวทางขึ้นกับความพร้อมของ Lab และ งบประมาณ แนวทาง 2 – ใช้ OF และ DCIP เป็น screening ปัญหาคือการอ่านค่า OF test

30. แนวทางการตรวจคัดกรองและการตรวจยืนยัน การตรวจกรอง และ ตรวจยืนยันแสดงได้หลายแนวทางขึ้นกับความพร้อมของ Lab และ งบประมาณ แนวทาง 3 – Red cell indices ร่วมกับ DCIP เป็น Screening test

31. Red cell indices MCV>80,MCH>27 Not thalassemia HbA2 determination MCV<80,MCH<27 HbA2>3.5% β thal.trait HbA2<3.5% Hb electrophoresis Abnormal HbE,EE,Hb H disease Normal Iron def? α thal1 trait? PCR for α -thal 1 Neg Pos α thal- 1 trait Microcytic hypochromic anemia Serum ferritin, Serum iron/TIBC low normal Iron def Further investigation Iron Rx * ใช้ Red cell indices เป็น screening

32. OF,DCIP Negative Not thalassemia HbA2 determination Positive HbA2>3.5% β thal.trait HbA2<3.5% Hb electrophoresis Abnormal HbE,EE,Hb H disease Normal Iron def? α thal1 trait? PCR for α -thal 1 Neg Pos α thal- 1 trait Microcytic hypochromic anemia Serum ferritin, Serum iron/TIBC low normal Iron def Further investigation Iron Rx * ใช้ OF,DCIP เป็น screening

33. หญิงฝากครรภ์ MCV<80,MCH<27,DCIP +ve MCV,MCH,DCIP Confirm Hb type,HbA2 Hb type ผิดปกติ : HbE,HbEE HbA2>3.5 = β -thal trait Hb type: HbH ไม่เสี่ยง ดำเนินการคลอดปกติ Hb type ปกติ HbA2 normal Hb > 11 α - thal1 trait Hb type ปกติ Hb A2 normal Hb<11 MCV,MCH abnormal Iron Rx normal เสี่ยงมีลูกเป็น β -thal/Hb E,Homo, β -thal Genectic counseling offer PND ตรวจ PCR for α - thal1 ติดตามสามีมาตรวจ PCR for α - thal1 Hb type ผิดปกติ : HbE,EE HbA2>3.5%= β -thal trait Hb type ปกติ Hb A2 normal * ใช้ Red cell indices,DCIP เป็น screening MCV≥80,MCH ≥ 27,DCIP -ve Not α - thal1 trait ดำเนินคลอดปกติ ติดตามสามีมาตรวจ Hb type,Hb A2 ไม่เสี่ยง ดำเนินคลอดปกติ α - thal1 trait Not α - thal1 trait ดำเนินคลอดปกติ เสี่ยงมีลูกเป็น Hb Bart’s Hydrops Genetic counseling offer PND

34. Scenario

37. Management…? Hb typing ผู้ป่วย ตาม slide Blood smear มาดู Iron Study CBC สามี Hb typing สามี PRC 2unit Iron Rx PCR for α thal1 trait

47. คู่เสี่ยงที่ต้องส่งปรึกษาแนะนำทางพันธุศาสตร์ อัตราเสี่ยงร้อยละ 50 กับ Homozygous Hb E β -thal trait อัตราเสี่ยงร้อยละ 25 กับ Hb E trait β -thal trait Severe β -thalassemia/Hb E อัตราเสี่ยงร้อยละ 25 กับ β -thal trait β -thal trait Homozygous β -thalassemia อัตราเสี่ยงร้อยละ 25 กับ α -thal 1 α -thal 1 Hb Bart’s hydrops fetalis

48. การวินิจฉัยทารกในครรภ์ก่อนคลอด ( Prenatal diagnosis ) 1. ตรวจสอบยืนยันว่าคู่สมรสนั้นเป็นคู่เสี่ยงที่อาจมีลูกเป็น Thallasemia ชนิดรุนแรง 2. ให้ genetic counselling 3. ถ้า ทราบชนิดของ mutation ของพ่อและแม่ 1 st trimester : CVS (10-14 wks ) 2 nd trimester : Amniocentesis (16-20 wks ) + Fetal blood Sampling (18-22 wks ) 4. ถ้า ไม่ทราบชนิดของ mutation - >Fetal Blood Sampling ใน 2 nd trimester เพื่อวิเคราะห์ Hb

49. การวินิจฉัยทารกในครรภ์ก่อนคลอด ( Prenatal diagnosis ) โอกาสแท้ง CVS ประมาณร้อยละ 2-4 Amniocentesis ประมาณร้อยละ 0.5 Fetal Bllod sampling ประมาณร้อยละ 0.5 - 2.5

50. การวินิจฉัยทารกในครรภ์ก่อนคลอด ( Prenatal diagnosis ) 5. เมื่อผู้ป่วยตัดสินใจขอรับการวินิจฉัยก่อนคลอด ควรได้รับ U/S ทุกรายเพื่อ - คะเน GA ที่แม่นยำเพื่อกำหนดวันทำการตรวจต่อไป - วินิจฉัย Major gross structural defects - ทราบตำแหน่ง เด็ก รก และจุดเกาะสายสะดือ จุดที่เจาะตัวอย่างชิ้นเนื้อหรือเลือด