Lezione Magistrale - Dott. Gabriele Caselli. Forum della Ricerca in Psicoterapia 2019, Riccione -

1. Terapia Metacognitiva per il Disturbo da Uso di Alcol: una serie di
casi
Gabriele Caselli, PhD
0Fino a 20

2. Key collaborators
• Professor Marcantonio M Spada, London South Bank University
• Professor Adrian Wells, University of Manchester
• Dr Ana Nikčević, Kingston University
• Dr Bruce Fernie, King’s College London
• Dr Giovanni Maria Ruggiero, Studi Cognitivi
• Dr Sandra Sassaroli, Studi Cognitivi
• Professor Ian Albery, London South Bank University
• Francesca Martino, Studi Cognitivi
• Professor Alessio Vieno, Universita’ di Padova
• Claudia Marino, Universita’ di Padova
• Professor Fabien Gierski, Université de Reims Champagne-Ardenne
• Dr Giovanni Moneta, London Metropolitan University
• Annika Lindberg, Guys and St Thomas’ NHS Foundation Trust
• Chiara Manfredi, Studi Cognitivi
• Daniela Rebecchi, Studi Cognitivi
• Antonella Gemelli, Studi Cognitivi
• Alessia Offredi, Studi Cognitivi 5

3. Introduzione
• L’uso problematico di alcol è uno dei principali rischi per la salute a
livello mondiale ed è associato a una vasta gamma di problemi
psicologici e sociali, incluso l’incremento del rischio di morte
(World Health Organization, 2014).
• Attenzione alla ristrutturazione dei criteri diagnostici del disturbo
riducendo l’impatto della dipendenza fisica, introducendo il ruolo
del craving, inserendo una valutazione dimensionale (DSM-5,
APA, 2013)
3

4. Introduzione
• Limiti CBT per Disturbo da Uso di Alcool
• Teorici: perché solo una parte di coloro che usa alcolici sviluppa un
problema? Le convinzioni disfunzionali sono un elemento causale o
un epifenomeno della dipendenza?
• Clinici: efficacia da bassa a moderata e con alto tasso di ricaduta (e.g.
Project MATCH Research Group, 1997; Anton et al., 2005; Balldin et
al., 2003; Burtscheidt et al., 2002; Farren et al., 2014; Litt et al., 2003;
Wetzel et al., 2004; Wolwer et al., 2011)
6

5. Introduzione
• Le convinzioni positive sull’uso di alcool sono comuni
anche alla popolazione non clinica (Caselli et al., 2008)
• Studio di processi psicopatologici residuali che possano
aiutare a comprendere comorbilità e ricaduta (Caselli et al.,
2010; Caselli & Spada, 2011; Spada & Wells, 2008; Spada,
Caselli & Wells, 2009; Spada, Caselli, Nikcevic & Wells, 2015)
4

6. (1) Automonitoraggio Maladattivo
(controllo)
• Riduzione dell’attenzione a informazioni rilevanti per i
propri scopi
• Individui non prestano attenzione a segnali di obiettivo
raggiunto durante il consumo di alcool
• Le informazioni su cambiamento cognitivo-affettivo e su
raggiungimento degli obiettivi non sono elaborate
• Il risultato è che il consumo procede disregolato e
automatizzato
2

7. (2) Rimuginio Desiderante
(craving)
Processo volontario di elaborazione di informazioni e ricordi relativi
all’esperienza di assunzione di una sostanza o ingaggio in un’attività e
ai suoi effetti positivi (Caselli & Spada, 2010; 2011)
Quando il desiderio viene avvertito sotto forma di impulsi, sensazioni
corporee, ricordi o immagini mentali gli individui con disturbo da
dipendenza psicologica si ingaggiano in una attività mentale volontaria
focalizzata sul desiderio il ché alimenta stress e craving
• Il rimuginio desiderante finisce con la convinzione che me lo merito
• Non è buona idea pensare troppo a desideri che non si vogliono
realizzare
• Non è possibile sentire meno fame pensando di più al cibo

8. Effetti del Rimuginio Desiderante
(Caselli & Spada, 2011; 2015; Caselli, Soliani & Spada, 2013, Martino et al., 2019)
• Aumenta intensità di craving e senso di deprivazione (fissazione attentiva)
• Aumenta accessibilità di informazioni connesse al desiderio e alla sua
disponibilità (pensieri intrusivi)
• Ostacola la naturale autoregolazione del desiderio
• Aumenta la convinzione in pensieri permissivi (e.g. me lo merito, smetto
quando voglio)
• Distorce i processi decisionali favorendo soluzioni nel qui ed ora (aumenta
impulso, trascura informazioni inibitorie)
• Favorisce longitudinalmente la ricaduta e gli episodi di binge drinking dopo
la remissione

9. (3) Credenze Metacognitive
(Spada & Wells, 2005; 2008; Spada, Caselli & Wells, 2013; Caselli, Martino,
Spada & Wells, 2018)
1. Quando inizio non riesco più a smettere
2. Quando ne ho voglia non riesco a smettere
di pensarci
3. I pensieri mi portano a bere
4. Il mio cervello è danneggiato
5. L’alcool è necessario per controllare la
mente

10. Ricerche su Meta-credenze e Disturbo
da Uso di Alcool
• Le MC predicono la severita dell’uso di alcool in popolazioni cliniche e non cliniche
(Clark, Tran, Weiss, Caselli, Nikčević & Spada, 2012; Spada & Wells, 2009, 2010);
• MC sono significativamente sempre più elevate lungo il continuum della severità del
consumo problematico di alcolici (Spada & Wells, 2005; Spada, Zandvoort & Wells,
2007)
• MC predicono il consumo di alcolici indipendentemente dalle aspettative sugli effetti
positivi dell’alcool in un campione non clinico (Spada, Moneta, & Wells, 2007)
• MC hanno un ruolo significativo nell’escalation dell’esperienza di craving, sia in pazienti
con DUA, sia in una popolazione non clinica (Caselli & Spada, 2010; 2013; 2015).
• MC sulla necessità di controllare i pensieri predice il rischio di ricaduta a 3, 6 e 12 mesi
dopo la fine della terapia (Spada, Caselli and Wells, 2009)

11. Modello Metacognitivo
Trifasico
(Spada, Caselli & Wells, 2013)
• Sindrome Cognitivo-Attentiva
• Rimuginio Desiderante
• Automonitoraggio maladattivo
• Credenze Metacognitive

12. Obiettivi MCT
• Ridurre l’attivazione di strategie disfunzionali (CAS)
• Cambiare la relazione con i pensieri associati al bere
• Usare automonitoraggio adattivo dei propri scopi durante il consumo
• Riduzione di Rimuginio e Soppressione dei pensieri durante il
desiderio o dopo il consumo
• Modifica delle Credenze Metacognitive
• Sviluppare nuove modalità di elaborazione
• Astinenza come evitamento

13. Protocollo MCT per DUA
• Concettualizzazione e Familiarizzazione (S1)
• Modifica Credenze Metacognitive Negative (S2-S8)
• Situational Attentional Refocusing (SAR, adaptive goal-monitoring)
• Metacognitive Drinking Control Experiments
• Detached Mindfulness and Response Postponement
• Metacognitive Exposure and Response Postponement
• Verbal Reattribution Strategies
• Modifica Credenze Metacognitive Positive (S9-S10)
• Behavioural Experiments to test Meta-Beliefs
• Verbal Reattribution Strategies
• Prevenzione delle Ricadute (S11-S12)

14. Concettualizzazione
1. Trigger: Quale è stato il primo pensiero che ti ha portato
a bere?
2. Emozioni: Quando hai avuto quel pensiero come ti sei
sentito?
3. CAS: Cosa hai pensato dopo? Su cosa ti sei
concentrato maggiormente? Cosa hai fatto?
4. MC: perché non ha smesso? perché quel pensiero è
così importante? Quale è il suo scopo nel reagire in
quel modo?

15. Familiarizzazione
• Condividere la formulazione
• Isolare il problema
• Il problema è il primo bicchiere o il problema è che dopo il primo bicchiere
pensa di non riuscire a fermarsi?
• Il problema è la voglia di bere o il problema è che quando hai voglia di bere non
riesci a smettere di pensarci?
• Mostrare l’origine della disregolazione
• Cosa succede a pensarlo incontrollabile? Se fosse controllabile?
• In base a cosa decide di smettere? Quanto alcol ci vuole per raggiungere il suo
obiettivo? Come fa a decidere di smettere se non guarda quando ha raggiunto il
suo scopo?

16. Metacognitive Delivered Controlled
Drinking
• Automonitoraggio Adattivo
• Metafore (es. cucinare)
• Esercizi (es. drink the water)
• Attentional Refocus (sugli scopi, sull’esterno, sulla
quantità)
• Homework (es. indicare segnali di stop)
• Modulazione del consumo
• Posporre inizio consumo
• Dilazionare il consumo
• Fissare un limite
• Reattribuzione Verbale

17. Esposizione Metacognitiva con Rinvio della
Risposta
• La voglia di bere non è pericolosa, è normale
• Detached Mindfulness
• Rinvio del rimuginio
• Esperimenti comportamentali (pensare all’alcol non
porta a bere, i pensieri non guidano le decisioni)
• Pensa alla birra e ordina coca-cola
• Senti i pensieri di alcool ma ascolta altro
• Rimuginare o Sopprimere pensieri di alcool è
faticoso e non necessario

18. New ways for old goals
•Necessità dell’Alcool
• Cost/Benefit Analisi
• Prove-Controprove
• Esperimenti di astinenza e test delle predizioni
•Ci sono altri modi per ottenere stessi risultati?

19. Obiettivi dello studio
Obiettivi
1. Testare applicabiità e replicabilità del protocollo MCT per DUA in
diversi pazienti
2. Esaminare se MCT può essere efficace nel trattamento dei DUA.
Metodo
• Linee di base multiple non-concorrenti tra soggetti
• Valutatore esterno (assessment diagnostico, valutazione pre / post /
follow-up a 3 e 6 mesi)
• Baseline randomizzate
• MCT per Disturbi da Uso di Alcool (DUA): 12 sessioni di 1h.

20. Criteri di Inclusione
• Diagnosi primaria di DUA (SCID-5)
• Età tra 18 e 65 anni
• Assenza di BPD
• Assenza di altri interventi psicoterapeutici in concomitanza
• NO evidenze di sindrome astinenziale
• NO evidenze di traumi celebrali o deficit cognitivi
• NO elevato rischio suicidario
• NO terapia farmacologica
• NO attuale comorbilità con altre diagnosi di dipendenza patologica (a
parte nicotina)
• Comprensione lingua italiana parlate e scritta

21. Partecipanti
• 5 pazienti da 25 a 63 anni
• 4 maschi e 1 femmina
• 2 Italiani, 1 Peruviano, 1 Russo, 1 Ucraino
• Consumo problematico dall’adolescenza
• 3 comorbilità con DDM e 1 con DAS
• Tutti con trattamenti precedenti e rapido drop-out
• 1 DUA lieve, 2 DUA moderato, 2 DUA severo (DSM-5, APA,
2013)

22. Misure
• Alcohol Use Disorders Identification Test Consumption (AUDIT-C;
Bush et al., 1998)
• Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS; Zigmond & Snaith,
1983)
• Positive Alcohol Metacognitions Scale (PAMS; Spada & Wells, 2008).
• Negative Alcohol Metacognitions Scale (NAMS; Spada & Wells, 2008)
• The Penn Alcohol Craving Scale (PACS; Flannery, Volpicelli &
Pettinati, 1999)
• Quantity Frequency Scale (QFS; Cahalan, Cisin & Crossley 1969)
• Cognitive-Attentional Scale Alcohol (CAS-A; Caselli & Spada, 2016)

23. Risultati
• Indice di esito primario: numero di unità
alcoliche settimanali
• Livello di consumo di alcool entro 1DS rispetto
la popolazione italiana, stabile al follow-up
• nessun BDE da metà trattamento e ai follow-
up
• AUDIT-C sotto la soglia di identificazione
consumo problematico post terapia e ai follow-
up
• Indice di esito secondario: grado di
convinzione in meta-credenze
• MC non significativamente differenti rispetto a
valori di un campione non clinico a fine terapia
e nei follow-up

24. • Improved: RCI di 3.46 su
AUDIT-C
• Recovered:
• AUDIT-C sotto cut-off clinico
(5 per uomini, 4 per donne)
• QFS sotto 14 unità settimanali
per uomini e 7 unità
settimanali per donne
• SCID-5 sotto i due criteri
• Esito
• Pazienti 1, 2 e 4 classificati
come recovered
• Pazienti 3 e 5 classificati
come improved

25. Discussione
• Il trattamento è risultato efficace e stabile con questi pazienti
nella riduzione del consumo di alcool settimanale, annullamento
episodi di binge drinking riduzione di ansia, depressione e
craving, modifica delle credenze metacognitive
• Corrispondenza tra riduzione di credenze metacognitive e
riduzione della sintomatologia
• I pazienti hanno acquisito efficace autoregolazione nel
consumo di alcool ma anche nella gestione di stati emozionali
di sofferenza
• Nessun paziente ha abbandonato la terapia o ha riportato
peggioramento della sintomatologia

26. Discussione
• Limiti
• Campione ridotto, non è possibile generalizzare i dati
• Nessuna condizione di controllo dei fattori non-specifici
• Un solo terapista, impossibilità di isolare l’effetto del terapista
• Uso di misure self-report
• Assenza di una misura formale di adesione al trattamento
• Conclusioni
• Dati preliminari sostengono il potenziale valore dell’MCT nel
trattamento dei pazienti con DUA e la sostenibilità e utilità di un trial
clinico randomizzato con un campione più ampio.

27. Grazie per l’attenzione
Gabriele Caselli
g.caselli@studicognitivi.net