penggunan obat selama kehamilan dan menyusi

1. Apt Sri wahyuni,S.Farm
PenggunaanObat
PadaKehamilandan
Menyusui

2. Farmakoepidemiologi
2
 Wanita hamil rata2 minum 3 jenis obat atau lebih
 Gejala penyakit saat hamil: nyeri, mual, muntah,
oedema, masuk angin, serta penyakit lain: DM, infeksi
atau hipertensi
 35 % wanita hamil gunakan obat jangka pendek
 40 % w.hml gunakan obat pd trimester pertama
 Semua obat dpt masuk ke ASI; Seberapa banyak ?
Pengaruh pd bayi ?
 Perlu edukasi pd wanita hamil & menyusui

3. DrugUseDuringPregnancy
3
I
N
T
R
O
D
U
C
T
I
O
N

4. Perkembanganembrio
4
GJanin
 Periode perkembangan janin manusia 38 minggu,
terbagimenjadi3trimester(msg-msg3bulan)
 Tahap perkembangan janin terbagi3, yaitu Pra-
embrionik,EmbrionikdanJanin(fetus)
 Pra-embrionikmulaikonsepsi smp hari ke 17; sel
masihtotipotensial(bilarusako/ obat diganti)
 Embrionikmulaihr 18-60 stl konsepsi,pmbentukn
organutama(organogenesis)
 Janin mulai 8-38 minggu, penyempurnaan organ G
perkembanganotak

6. 6
Teratogenesis
Hanya3
%
obatterbukti
teratogenesis
 Teratogen adalah bahan apapun
yang diberikan pd wanita hamil yg
dpt menyebabkan atau berpengaruh
terhadap malformasi atau kelainan
fisiologis atau perkembangan jiwa
janinataupadaanaksaatlahir
 Sering tjd pd thp embrioniktak
tahukalosdghamil

7. 7
Transfer Obat melalui Plasenta
 Sebagian besar obat berdifusi scr mudah ke dlm
janin melewati plasenta
 Obat yg lipofilik-tdk ter-ionkan lbh mudah
melewati placenta daripada obat yg polar
 Obat yg bersifat basa lemah “terjebak” dlm
sirkulasi janin (pH janin sedikit < pH ibu)
 Obat dgn Bobot Molekul besar agak sulit
melewati placenta (heparin, insulin)
 Flecainid diberikan pd ibu utk terapi tachi-
kardia pd janin

8. Estimasi Ekspos Janin
Plasma Ibu
(pH = 7,4)
Janin
(pH = 7,0)
HA
PLASENTA
BOH
BOH
B+ + OH-
IONISASI
H+ + A-
X
X 8

9. Efek Obat terhadap Janin
9
Efek tergantung waktu (trimester) pemberian, mis:
phenobarbital
 trimester III  perdarahan neonatus
 trimester I  anomali congenital,
 NSAID Trimester III  persalinan sulit
Expos obat pd fase
 Pre-embryonik Respon “All-or-No thing”
kematian janin;
 Embryonik  dismorfogenesis/ganggu an
organogenesis/cacat congenital

10. Efek Obat terhadap Janin (2)
10
 Obat yg lewat placenta dpt berefek langsung pd janin
(dosis > 10 mg prednisolon per hari sebabkan supresi
adrenal janin)
 Bbrp obat efeknya tak dpt diprediksi & tdk berhubungan
dg dosis, tp krn Rx kompleks dlm janin yg pengaruhi
ekspresi genetik janin (idiosinkrasi)

11. Metabolisme meningkat
akibat induksi enzim oleh
progesteron  tapi efek
individual bervariasi &
sulit diprediksi
 Metab.methado
ne & phenytoin
me pada
trimester III,
shg dosis perlu
di; Tapi metab
theophyllin
me,dosis perlu
di
Klirens  bbrp minggu
kehamilan GFR
meningkat 50 %, shg:
 Klirens obat yg
ekskresi
utama lwt
ginjal (lithium,
bbrp -lactam)
me-,
 Dosis rumatan
harus
ditingkatkan
PerubahanProfil
Farmakokinetika
11

12. Protein Plasma (Albumin
& acid -glycoprotein) me
, obat bebas me 
 Phenytoin
bebas me , tapi
metabolism me
; kadar obat
dlm plasma
bervariasi 
kontrol gejala
klinis kejang
Volume distribusi
wanita hamil me, shg
loading dose perlu di 
bila
 Dibutuhkan
efek obat yg
cepat, atau
 Efek obat tgt
kadar obat
puncak dlm
plasma
PerubahanProfil
Farmakokinetika(2)
12

13. FDA Category for Drug Use in Pregnancy
13
Category A:Controlled studies in women fail to demonstrate a risk to the fetus
in the first trimester, & possibility of fetal harm appears remote
Category B : Either animal studies do not indicate a risk to the fetus and there
are no controlled studies in pregnant women or animal studies have indicated
fetal risk but controlled studies in women fail to demonstrate a risk to the fetus
Category C : Either animal studies indicate a fetal risk and there are no
controlled studies in women or there are no available studies in women or
animal
Category D : There is positive evidence of fetal risk but there maybe certain
situation where the benefit outweigh the risk
Category X : There is definite fetal risk base on studies on animal or human or
base on human experienceand the risk clearly outweight any benefit to
pregnant women

14. Known
Drugs
Teratogens
- ACE Inhibitor
- Alcohol
- Androgens (Danazol)
- Anticonvulsant (carbamaze pine,
phenytoin, valproic acid)
- Antineoplastic (cyclophos phamide,
methotrexate,etc)
- Coccaine
- Diethylstilbesterol
- Iodides
- Isotretinoin
- Lithum
- Live Vaccine
- Tetracycline (especially weeks 24-26)
- Thalidomide
- Warfarin

15. Drugs Suspected
Teratogens
- Benzodiazepines (diazepam)
- Estrogens
- Methimazole
- Quinolones
- Progestins
- Oral hypoglycaemics
- Tricyclic antidepres-sants

16. Non Teratogenic
Drugs With
AdverseEffects
- Antithyroid agents
- Aminoglycosides
- Aspirin
- Barbiturates
- -blockers
- Benzodiazepines
- Caffeine
- Chloramphenicol
- Coccaine
- Diuretics
- Isoniazid
- Narcotics
- Nicotine
Drugs
- Nonsteroidal Antiinflama-tory
- Oral hypoglycemics
- Propylthiouracil
- Sulfonamides

17. Problem Kesehatan selama Kehamilan
 Anemia
 Konstipasi
 GERD (Gastroesophagial Reflux Disease)
 Nausea & Vomitting
 Gestational DM
 konstipasi
 Hipertensi (Pre-Eklampsia & Eklampsia)
17

18. Anemia
18
Tipe Anemia yang biasanya dialami ibu hamil:
1. Anemia Fisiologis: terjadi karena adanya
peningkatan volume darah selama kehamilan
2. Anemia Megalo sblastik: terjadi karena
defisiensi asam folat  diberikan supplemen s
3. Anemia Defisiensi Besi: Harus diberi
supplemen zat besi, dapat diberikan bersama
makan untuk mengurangi iritasi lambung

19. Konstipasi
19
Konstipasi terjadi karena penurunan gerakan peristaltik usus
Terapi pilihannya: menambah latihan fisik serta menambah
asupan cairan dan makanan berserat tinggi
Bila dibutuhkan laksansia: maka pilih yang cara kerjanya
meningkatkan massa faeces atau stool softener (pelunak
faeces) karena tidak diabsorbsi
Laksansia kuat dapat merangsang kontraksi rahim

20. 2
0
GERD
Terjadi pada usia kehamilan akhir2
Terapi non farmakologi: makan dalam jumlah
sedikit namun frekuensi diperbanyak, hindari
makanan/minuman yang memproduksi gas
Antasid pilihan pertama untuk kasus tersebut.
Karena sedikit diserap saluran cerna
Simetidin, ranitidin, sucralfat dapat juga digunakan

21. Mual & Muntah
21
 Direkomendasikan pengaturan diet yang baik,
kebutuhan cairan dan elektrolit terpenuhi]
 Antiemetik diperlukan ketika mual-muntah tak
dapat ditolerir sehingga mengganggu status gizi
dari ibu
 Dimenhydrinat dapat digunakan
 Pyridoxine (vitamin B6) 10-25 mg/hari sangat
membantu mengurangi mual-muntah

22. Hipertensi selama Kehamilan
22
 Manifestasi klinik: odema, hipertensi dan
proteinuria mulai minggu ke 20  pentingnya
terapi pre-
ANC (Ante Natal Care) yang rutin
 Eklampsia muncul biasanya jika
eklampsia tidak adekuat
 Nifedipin, biasanya digunakan untuk manajemen
hipertensi, sedang MgSO4 untuk manajemen
kejangnya

23. Mual & Muntah
23
 Direkomendasikan pengaturan diet yang baik,
kebutuhan cairan dan elektrolit terpenuhi]
 Antiemetik diperlukan ketika mual-muntah tak
dapat ditolerir sehingga mengganggu status gizi
dari ibu
 Dimenhydrinat dapat digunakan
 Pyridoxine (vitamin B6) 10-25 mg/hari sangat
membantu mengurangi mual-muntah

24. Wanita Hamil…(key point)
24
Obat hanya diberikan pd wanita hamil bila manfaat
lebih besar daripada risiko pada janin
Hindari penggunaan obat pd trimester pertama
Bila perlu obat pilih obat yg paling aman; dg dosis
efektif terendah & sesingkat mungkin
Diskusikan dg pasien utk penggunaan obat pd
penyakit kronis bila ingin hamil

25. DrugUseInLactation
25
C
O
N
C
L
U
S
I
O
N
S

26. Tranfers of Drugs Into
Milk
 Semua obat terdistribusi ke dalam ASI, difusi pasif;
 Yg penting  perkiraan jml obat yg msk dlm ASI
 Faktor yg pengaruhi laju difusi: Farmakokinetika ibu,
Sifat fisiologis ASI, Sifat fisikokimiawi obat;
 ASI berbeda dg plasma ibu: pH lebih rendah, kapa sitas
ikatan PP lebih rendah, kandg. lipid yg tinggi
 Obat basa lemah  “terjebak” dlm ASI;
 Obat dg ikatan PP tinggi  “trjebak” dlm Plasma
 Obat lipofilik  kadar dlm ASI tinggi
26

27. Ekspos
Estimasi
BayiviaASI
ASI
(pH = 7,0)
HA
BOH
B+ + OH-
IONISASI
Plasma Ibu
(pH = 7,4)
H+ + A-
BOH
X
X 27

28. Estimasi Ekspos
BayiviaASI(2)
Plasma Ibu ASI
1 %
0,999%+PP
X
Ibuprofen+PP
99 %
Ibuprofen (free)
1 %
IBUPROFEN Ikatan PP = 99 %
28
0,001% (free)

29. Estimating Infant Exposure
 Obat masuk ke ASI dg mekanisme difusi transeluler
(melalui membran biologis) derajat ionisasi
 “Fraksi obat tak-terionisasi dan bersifat lipofilik dapat
berdifusi melewati membran biologis”
 Dg mengetahui derajat ionisasi obat (pKa) dan per bedaan
pH antara plasma ibu dan ASI, maka Rasio M/P (Milk-
Plasma) secara teoritis dapat dihitung
 Nilai pH plasma + 7,4 dan pH susu + 7,0
29

30. Infant
Estimating
Exposure(2)
Salisilat pKa = 3,0
Milk (pH = 7,0)
Plasma (pH = 7,4)
(Unionized) 1
(Ionized)
Total 25.120
25.119 +
30
M/P > 1
1
10.000
Total 10.001
+
0,40
M = 10.001 =
P 25.120
PLASENTA
Variasi Rasio M/P
antara 0,1-1,5;
dengan pernyataan
umum :
Asam lemah
(sulfanilamid,
salisilat, penisilin,
dll) Rasio M/P < 1;
Basa lemah
(antipyrin,
linkomycin,
ephedrine, dll) Rasio

31. Estimating Infant Exposure (2)
Jika Rasio M/P dpt diketahui or dihitung teoritis, maka dpt
dihitung dosis obat yg diminum bayi:
Dosis bayi: Dinf = Cpmat x M/P x Vol.ASI yg diminum dimana
Cpmat adl rata2 konsentrasi obat plasma ibu; bila Vol.ASI
yang diminum bayi tidak diketahui maka digunakan angka
150 ml/kgBB/hari
Level Aman Expos Obat kpd bayi yg sdg menyu sui dilihat “%
dosis”, cara menghitung:
 Dinf (mg/kgBB/hari)
Dmat (mg/kgBB/hari) 3
1
Level aman bila “% dosis” dibawah 10 %

32. Pendekatan utk Meminimalisasi Expos bayi
1. Tidak Minum Obat; bbrp jenis obat spt: sakit kepala, obat
flu, dpt Tidak Minum Obat; bbrp jenis obat spt: sakit
kepala, obat flu, dpt dihindari dg kerjasama ibu.
2. Tunda Pemberian Obat; jika ibu ada rencana utk
menyapih ASI, maka penggunaan obat/pembedah-an
elektif dapat ditunda terlebih dahulu.
3. Pilih obat yg sedikit diekskresikan dlm ASI; utk klas
terapi yg sama dpt dipilih yg paling sedikit melewati ASI.
4. Pilih alternatif rute pemberian lainnya; utk ku-rangi
konst.obat dlm darah ibu maka digunakan sediaan lokal
32
(mis. Kortikosteroid inhalasi, dll)

33. Pendekatan utk Meminimalisasi Expos bayi (2)
5. Tidak menyusui bayi pd saat konstr. obat dlm ASI
maksimal; scr umum konstr.obat dlm ASI capai maks.: 1-3
jam setelah dosis oral sang ibu, menyusui tepat sebelum
minum obat dpt kurangi expos obat thd bayi,hanya u/ obat
dg waktu paruh pendek, tdk utk obat slow release. Juga,
jadwal bayi minum ASI sulit utk diatur scr tetap.
6. Minum obat sebelum bayi tidur lama; berguna utk obat
long acting yg diminum sekali sehari.
7. Berhenti menyusui; bila demi kesehatan ibu & utk obat yg
sangat toksis (khemoterapi kanker). 33

34. Pendekatan utk Meminimalisasi Expos bayi (3)
8. Tidak menyusui bayi utk sementara waktu; bila
digunakan obat jangka pendek stl prosedur operasi/prwtn
gigi, sblm tind.medis-ASI dipompa utk dpt diberikan pd
bayi. Memompa ASI (tapi tdk diberikan kpd bayi) selama
terapi obat tetap dilakukan utk menjaga aliran ASI. ASI
dpt diberi kan lagi segera setelah 1-2 x t½ eliminasi obat
(50-75% tereliminasi). Utk obat yg sangat toksis meski
dlm dosis kecil, pemberian kembali ASI setelah 4-5 kali
t½ eliminasi obat (94-97% obat telah tereliminasi
34

35. Drugs Contraindicated During
Breastfeeding
- Amiodarone
- Amphetamine
- Bromocriptine
- Coccaine
- Cyclophosphamide
- Cyclosporine
- Doxorubicin
- Ergotamine
- Heroin
- Isotretinoin
- Lithium
- Marijuana
- Methotrexate
- Nicotine (smooking)
- Phenylcyclidine

36. Drugs to be Use With Caution
DuringBreastfeeding
- Acebutolol
- Alcohol (large amounts)
- Alluminium antacids
- Amantadine
- Antidepresant:amytriptilin, amoxa-
pine,desipramine, domipramin,
doxapin,fluoxetin,fluvoxamin, imipramin
trazodone
- Antipsychotic:chlorproma-
zine,haloperidol,mezoridha zine,perphenazine
- Atenolol
- Chloramphenicol
- Benzodiazepin: diazepam,lora-
zepam,midazolam,prazepam,
quazepam,temazepam
- Clemastine
- Gold Salts
- Indomethacin
- Methadone (>20 mg/day)
- Metoclopramide
- Methimazole
- Metronidazol
- Nalidixic acid
- Nitrofurantoin
- Phenobarbital
- Primidone
- Phenytoin
- Salicylates
- Sulfonamide
- Sulfasalazine

37. DrugsAffectMilkProduction
- Bromokriptin
- Cabergoline
- Thiazide diuretic
- Combined Oral Contra
septive use progestin
- Ergotamine
Should be avoided in the breast-feeding!!

38. 38
Wanita Menyusui..(key point)
 Sdpt mungkin hindari gunakan obat pd wanita
menyusui atau hentikan pmberian ASI bila obat
akan lanjut
 Pilih obat dg ESO teraman terutama obat yg telah
direkomendasikan aman utk ibu menyusui
 Bila minum obat pantau ESO
 Waktu minum obat segera setelah menyusui

39. DrugsSafetyGSelection
Drug Class During Pregnancy During Lactation
Analgesic
Anticoagulant
Anticonvulsant
Antidiabetic
Antihypertensi
Anti-infection
Acetaminophen
Heparin, LMWH
Phenobarbital
Insulin
Methyldopa
Penicillin/Cephalo-
sporin
Acetaminophen
Heparin, Warfarin
Carbamazepin/Etho-
suximide/Valproic
Insulin,Tolbutamide
ACEI/Ca-antagonist
Penicillin/Cephalo-sporin

40. DrugsSafetyGSelection(2)
Drug Class During Pregnancy During Lactation
Corticosteroids
Decongestan
GI protection
Laxative/Stool
Softener
Prednisone
Oxymetholazide
drop/spray
MgOH, AlOH,Ca-
carbonat,ranitidin,
sucralfate
Psyllium/docusate
Prednisolone
Oxymetholazide
drop/spray
Sucralfate,famotidin
Psyllium/docusate

41. QuickRefference
Medscape can be
alternative choice for
recomendation 
pregnancy and lactation
consideration
BREASTFEEDING AND
MATERNAL MEDICATION
Recommendations for
Drugs in the
Eleventh WHO Model List
of Essential Drugs
41

42. QuickRefference
42